К длительному пребыванию в разреженном воздухе адаптируется система клеточного и внешнего дыхания. В клетках увеличивается количество митохондрий, в легких - альвеол и капилляров. Миокард гипертрофируется, активируется эритропоэз.
Быстрая акклиматизация обычно происходит в течение 4 дней. Рассчитать среднюю продолжительность полной акклиматизации можно, закладывая 11 дней на каждую 1000 м набора. При этом есть люди, которые вообще не могут акклиматизироваться. Заранее их определить невозможно.
Клиника горной болезни
Складывается из двух синдромов: мозгового и лёгочного. На развитие горной болезни влияют следующие факторы:
1. Скорость набора высоты.
2. Максимально достигнутая высота.
3. Атмосферное давление.
4. Высота лагеря (ночевки).
5. Длительность пребывания на высоте.
6. Степень утомления.
7. Высота постоянного проживания.
8. Наличие акклиматизации.
9. Горная болезнь в анамнезе.
10. Сопутствующая патология.
11. Принимаемые медикаменты.
#горняшка #ликбез #первая_помощь

Как запихнуть реанимационного пациента в аппарат МРТ?

В малооснащенных стационарах ответ будет, как правило, один - никак. Проблема очевидна: аппарат МРТ во время работы генерирует мощное магнитное поле, которое выводит из строя электроприборы и заставляет металлические предметы левитировать (чего я лично никогда не наблюдала, а хотелось бы). Реанимационный пациент как правило зависит от различных технологичных девайсов, отключение от которых стоит ему жизни. К счастью в более продвинутых стационарах появляются решения, которые позволяют решить эту проблему. Рассмотрим этапы этого решения.

1. Транспортабельность пациента. Я встречала в своей практике врачей, которые говорили "пациент на прессорах не транспортабельный, поэтому на МРТ/КТ мы его свозить не сможем". Это решение требует более вдумчивого подхода.
Здесь, как и всегда, мы сравниваем эффективность и безопасность исследования. Если мы ожидаем увидеть на КТ/МРТ что-то, что в корне поменяет нашу тактику, и никакими другими методами этот диагноз не поставить, поездка оправдана. Но существуют относительные противопоказания:
- вазопрессоры. Во время транспортировки препарат можно случайно "болюснуть" или прервать его подачу. В обоих случаях это может катастрофично отразиться на гемодинамике. Но если риск оправдан...
- нестабильная гемодинамика. Пока гемодинамику не удалось стабилизировать, реаниматологу явно есть чем заняться, помимо поездки на КТ/МРТ.
- не компенсирована дыхательная недостаточность / не защищены дыхательные пути. Если вы находитесь в раздумиях, пришло ли время интубации трахеи, а на носу поездка на КТ - время пришло. Ибо в дороге и в аппарате интубировать крайне неудобно.
2. Итак, допустим наш пациент на ИВЛ и прессорах прибыл в кабинет МРТ. Самое время подумать как не угробить всю эту технику, а с ней и пациента.
- аппарат ИВЛ. В продвинутых кабинетах есть аппараты, защищенные от магнитных полей. Но прежде чем вы отключите транспортный ИВЛ, приготовьте мешок Амбу и разберитесь в настройках незнакомого вам устройства.
- перфузоры. Они также бывают защищены от магнитного поля. Еще бывают специальные защитные ящики для перфузоров. Возможно для организации подачи вазопрессора придется удлинить инфузионную линию.
3. Мониторинг. Очевидно, ревнимационному пациенту нужен еще монитор. Существует также защищенные от магнитного поля мониторы, а показатели от них выводятся на экран в кабинете для врачей. Заранее подумайте, что вы будете делать, если в процессе исследования эти показатели испортятся.
4. Перед началом исследования постарайтесь вспомнить, не остались ли в пациенте другие девайсы, например, кардиостимулятор.
5. Помните , что МРТ занимает довольно много времени (обычно не менее 30 минут), но вы имеете право прервать процедуру в любой момент. Никакие диагностические данные не имеют большую важность, чем факт нарушения витальных функций пациента.
Теперь вы готовы к путешествию в аппарат МРТ!
#ликбез

Управление дыхательными путями как элемент ALS

ALS - advanced life support, это расширенный комплекс мероприятий жизнеобеспечения, доступный реанимационной бригаде. Управление дыхательными путями в рамках ALS включает два элемента: режим вентиляции и способы защиты дыхательных путей. В рамках СЛР режим вентиляции имеет следующие задачи: устранить гипоксию и не мешать компрессиям грудной клетки. Какие параметры ИВЛ оптимальны для выполнения этих задач?
1. Фракция кислорода. Так как задачей ИВЛ является устранение ацидоза, во время СЛР рекомендуется выставлять фракцию 100%
2. Минутный объем вентиляции. Так как ИВЛ не должна препятствовать компрессиям грудной клетки, принято использовать минимальную частоту дыхания: 10 в минуту.
3. Режим ИВЛ. В зависимости от наших возможностей мы можем использовать 3 варианта вентиляции:
- пассивная вентиляция во время массажа сердца - вариант для базовой СЛР, которая выполняется одним спасателем.
- вентиляция мешком Амбу - подходит для базовой СЛР, выполняемой двумя спасателями.
- аппаратная вентиляция - выбор ALS.
4. Варианты протекции дыхательных путей:
- масочная вентиляция и тройной прием Сафара
- ларингеальная маска/воздуховод
- эндотрахеальная трубка - золотой стандарт протекции
С пассивной вентиляции всегда начинается реанимация, так как обеспечение проходимости дыхательных путей не входит в стандарт "цепочки выживания". Но иначе обстоит ситуация с гипоксической остановкой сердца. Тем не менее, пока не пришла помощь, мы обычно сосредоточены на компрессиях, а затем к нам присоединяется помощник с мешком Амбу. Общеизвестное соотношение компрессий и вдохов для взрослого 30:2.
После установки интубационной/ларингеальной трубки и подключения аппарата ИВЛ можно перейти в асинхронный режим вентиляции. Почему нельзя проводить асинхронную вентиляцию до интубации? Потому что повышается риск аспирации. При этом некоторые исследования показывают, что первые 6 минут СЛР риск аспирации не очень велик. Так что точно не стоит идти на поводу у основного инстинкта реаниматолога - немедленно заинтубировать.
Сегодня аппарат ИВЛ нередко можно встретить в машинах скорой помощи и использование аппаратной ИВЛ предпочтительнее ручной хотя бы потому, что освобождает одну пару рабочих рук.
Интубация трахеи связана с лучшими прогнозами, но требует специального навыка, поэтому она остается уделом реаниматологов. Другие специалисты ALS, а также бригады скорой помощи чаще используют ларингеальные маски/воздуховоды.
Вспомогательный и принудительный режим вентиляции. Вспомогательный режим при СЛР не актуален, так как клиническая смерть всегда сопровождается апноэ. К тому же небольшие потоки газа, возникающие во время компрессий могут "обманывать" аппарат, который примет их за попытку вдоха и может нанести баротравму.
Проблема с выбором режима заключается в том, что компрессии грудной клетки зачастую не позволяют нагнетать в легкие достаточный объем без риска баротравмы. Плохие результаты показали режимы IPPV и BIPAP.
Вентиляция по давлению в таких случаях является более эффективной, чем вентиляция по объему. Использование PEEP улучшает вентиляцию без отрицательного влияния на гемодинамику.
С 2017 года разработан режим, синхронизированный с компрессиями грудной клетки: CCSV. В этом режиме триггер вдоха запускается при выполнении трех критериев:
1. Достижение давления в дыхательных путях 0,9-3,7 мбар выше PEEP.
2. Градиент давления не менее 25-375 мбар/с.
3. Декомпрессия не менее 200-340 мс.
На каждую компрессию грудной клетки приходится короткий вдох продолжительностью 0,2 с, пиковое давление 60 мбар и дыхательный объем 1-2 мл/кг. В настоящее время режим CCSV считается оптимальным для СЛР.
Многочисленные данные показывают, что режим вентиляции оказывает значительное влияние на среднее АД, перфузию головного мозга и уровень цитокинов.
Надеюсь, этот #ликбез будет полезен начинающим врачам.
Источник: https://janesthanalgcritcare.biomedcentral.com/articles/10.1186/s44158-024-00195-x

Сепсис-индуцированная коагулопатия и клинические шкалы

Уровень смертности от сепсиса остается высоким, а ДВС-синдром обычно подписывает пациенту смертный приговор. В 2017 году были сформированы критерии сепсис-индуцированной коагулопатии. И приняты Международным обществом по тромбозам и гемостазу в 2019 году. Целью внедрения критериев было выявление ранней стадии ДВС-синдрома и предотвращение развития его явной формы. Но эффективность антикоагулянтной терапии на неявной стадии ДВС-синдрома остается не доказанной.
Сепсис определяется как жизнеугрожающая полиорганная дисфункция из-за неадекватной реакции макроорганизма на инфекцию. В 2016 году концепция Сепсис-3 стала международным стандартом.
Системное воспаление и коагуляция совместно способствуют отказу органов. Тромбоз и воспаление при сепсисе запускаются тремя факторами: активированные лейкоциты, тромбоциты и повреждение эндотелия. Микротромбы в капиллярах нарушают тканевое кровообращение. Несмотря на значительные достижения в понимании патофизиологии процесса прогресс в его лечении не был достигнут. Циркуляторный шок и ДВС-синдром вызывают тканевую гипоксию. Ранняя диагностика и обратимость шока напрямую влияют на прогноз при сепсисе.
В ответ на инфекцию нарушается гомеостаз свертывающей системы, фибринолиза и антикоагуляции. Терминальная стадия ДВС-синдрома характеризуется распространенным микротромбозом, потреблением факторов свертывания и тромбоцитов. Из-за истощения факторов свертывания тромботические события и кровотечение происходит одновременно.
Критерии ISTH включают только два маркера коагуляции, которые могут быть измерены в отделении неотложной помощи. Эти тесты не являются дорогостоящими, поэтому их может позволить себе больница любого уровня, в том числе в режиме динамического измерения. Критерии демонстрируют адекватную чувствительность и специфичность, но требуют дифференциальной диагностики с циррозом, гепарин-индуцированной тромбоцитопенией и тромботической микроангиопатией.
Количество тромбоцитов, МНО и SOFA являются независимыми предикторами 28-дневной летальности. Критерии были протестированы на выборке из 1498 пациентов и являются обязательными для ежедневного скрининга у пациентов с сепсисом.
Согласно концепции сепсис-3 сепсис-индуцированная коагулопатия встречается в 22,1% случаев сепсиса. В 2 раза увеличивается 90-дневная летальность, при этом коагулопатия обычно развивается в течение 4 дней после постановки диагноза сепсис.
Поэтому Европейское общество кардиологов предлагает начинать комбинированную антиагрегантную и антикоагулянтную терапию всем пациентам с тяжелой инфекцией. Наряду с критериями ISTH используются японские критерии ДВС-синдрома JAAM и явные критерии ISTH (полная батарея тестов есть тут).
Анализ выборки из 2663 пациентов показал, что скрининг ДВС связан со снижением смертности. Критерии позволяют отобрать группу пациентов, которые нуждаются в антикоагулянтной терапии.
Критерии JAAM включают количество тромбоцитов, протромбиновое время, ПДФ и SIRS. Однако прогностическая точность Д-димера при подавленном фибринолизе невысока. Критерии JAAM не коррелируют с 28-дневной летальностью, что показано на выборке в 452 случая. Критерии СИК же по точности сопоставимы с оценкой SOFA.
Самый важный вопрос, на который пытаются ответить эксперты: какая шкала подходит для оценки начала антикоагулянтной терапии? В метаанализах сообщается об эффективности антитромбина у пациентов с сепсис-индуцированным ДВС-синдромом. Другие исследования не подтверждают эту связь. Наряду с критериями явного ДВС-синдрома ISTH рекомендует критерии неявного ДВС-синдрома. Однако необходимость определять антитромбин и протеин C делает диагностику затруднительной. Но диагностика ДВС на клинической стадии уже не влияет на исход.
Какую бы шкалу оценки вы не выбрали, обязательно приведите историю болезни в соответствие с клиническими рекомендациями. А на сайте dozator.io вы найдете большой выбор клинических шкал для АиР.
Источник Annals of Intensive Care
#ликбез

Почему важно внимательно читать статьи в научных журналах?

В European Journal of Anaesthesiology вышла статья под названием "Среднее артериальное давление и сердечный индекс для гемодинамического менеджмента повреждения миокарда после операций на печени и поджелудочной железе". По заголовку понятно, что будут сравнивать два метода мониторинга у определенной группы пациентов.
Очевидно, что проблема актуальная, так как повреждение миокарда может осложнить периоперационный период.
Авторы статьи приходят к выводам, что мониторинг сердечного индекса предупреждает повышение тропонина-Т, что является высокочувствительным маркером повреждения миокарда.
Смотрим на размер выборки: 91 пациент. Для проспективного РКИ это неплохо. Выборку поделили на две одинаковые группы, критерии включения: возраст старше 65 лет или старше 45 лет + факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.
А теперь смотрим, какие вмешательства проводились на пациентах. В группе мониторинга среднего артериального давления при снижении такового использовалась инфузионная нагрузка и/или норадреналин. А в группе мониторинга сердечного индекса при снижении индекса пациенты получали инфузию и/или добутамин (норадреналин использовался как препарат второй линии). И во второй группе наблюдалось снижение тропонина-Т и смертности от сердечно-сосудистых причин.
Так что авторы сравнивали: методы мониторинга или эффективность препаратов?
На основании этого исследования мы не можем утверждать, что мониторинг сердечного индекса лучше мониторинга среднего артериального давления, но имеем косвенные доказательства, что добутамин пациентам с повреждением миокарда заходит лучше, чем норадреналин. Впрочем мы и так это знали.
#ликбез

Мы привыкли, что Апгар - это что-то вроде натальной карты. Но Апгар - это фамилия врача, исследователя, пионера акушерской анестезиологии. И если вы еще не верите в нужность феминитивов, имейте ввиду, что Апгар - женщина и звали ее Вирджиния.
Ее биография - это иллюстрация борьбы женщин в мужских профессиях и зарождающейся анестезиологии с консервативной хирургией.
Оба брата Вирджинии страдали от неизлечимых тогда заболеваний. Возможно, это вдохновило ее интерес к медицине. Так как медицинское образование тогда было невероятно дорогим, Вирджинии пришлось довольствоваться дипломом зоолога.
На 20-м году жизни Апгар поступила в колледж терапии и хирургии Колумбийского университета. Ее наставник А. Уиппл был впечатлен успехами студентки, но обоснованно опасался, что карьера женщины в хирургии будет трудной. Он предложил ей заняться анестезиологией.
В то время анестезиология была сестринской специальностью. А Вирджиния стала первой женщиной- заведующей отделением в пресвитерианской больнице Нью-Йорка. Проблемы начались сразу же. Женщину на месте руководителя никто не воспринимал всерьёз, а хирурги относились к анестезиологам с пренебрежением (сегодня ничего не изменилось). Оплата труда анестезиолога как сестринской и "женской" специальности была низкой. Апгар была единственным сотрудником в своём отделении вплоть до середины 40-х! А потом в анестезиологии случился прорыв. Она стала врачебной специальностью, а Вирджиния - первой женщиной-профессором Колумбийского университета. И разумеется, вместе с престижем в анестезиологию ворвались мужчины. Апгар сместили с поста заведующего, ее место занял Э. Паппер.
Вирджиния продолжала развивать акушерскую анестезиологию. Ее интересовало снижение младенческой смертности - к началу 50-х она была все еще чрезвычайно высока.
Рассказывают, что однажды на обеде к профессору подошёл студент и спросил, как быстро оценить потребность в реанимации новорождённого. Профессор на салфетке быстро написала пять признаков. Так появилась знаменитая шкала Апгар.
В 1959 Апгар становится специалистом общественного здравоохранения. Она возглавляет отделение врожденных пороков развития March of Dimes. Она стала Амбассадором скрининга врожденных пороков развития.
Помимо успехов в науке Апгар имела множество увлечений, основным из которых была музыка. Уже в пожилом возрасте она освоила авиацию.
На мой взгляд одной из причин активной жизненной позиции госпожи Апгар было отсутствие мужа и детей.
Фамилия Апгар оказалась еще и удобной аббревиатурой ее шкалы:
Appearance - внешний вид
Pulse - пульс
Grimace - гримаса
Activity - активность
Respiration - дыхание
В 1995 году Апгар была включена в Национальный зал славы женщин США.
#ликбез #лирика

Пост-знакомство

На канале отмечается прирост подписчиков. Возникает необходимость пояснить, кто мы и чем тут занимаемся. Канал предназначен для профессиональной медицинской аудитории, интересующейся интенсивной терапией.
На канале внедрена система хештэгов:
#зарубежное - обзоры на иностранные гайдлайны и исследования
#задачи - головоломки для клиницистов из клинического опыта админа и научных статей
#диалоги_реанимации - цитатник золотых изречений интенсивистов
#дневная_охота юмористические заметки из практики админа
#трудовые_будни размышления о настоящем и будущем интенсивной терапии
#клинический_случай
#первая_помощь рубрика для немедиков
#вакансия странные вакансии в медицине
#история_безумия интересное из истории медицины
#мем
#лирика стихотворные откровения на дежурствах
#осознанная_реанимация о мифах и ошибках в реанимации
#ликбез откровения для ординаторов
Канал прошел большой и сложный путь вместе с автором. От циничных заметок про страдания скорой помощи до образовательной и просветительской миссии. У нас появился чат, где происходят дебаты интенсивистов.
Об админе. Малолетний врач-реаниматолог (всего год в профессии). В прошлом медсестра, врач СМП. В настоящем - широко известный в узких кругах писатель. Имеется книжка "Мой телефон 03". На подходе еще одна - роман в жанре современной прозы.
В общем, добро пожаловать на борт и удачной охоты!

Есть ли жизнь после ординатуры - практическое руководство для выпускников

Итак, вы - обладатель диплома специальности "анестезиолог-реаниматолог" и, возможно, уже аккредитации. Куда двигаться дальше? Вариантов несколько.
1. Пару лет назад вы заключили целевой договор. За это время вы осознали, что место вашего дальнейшего заключения отрабатывания не лучшее место на земле. Но поезд ушел - ближайшее 3-5 лет вы проведёте в депрессии и нищете. За редким исключением. В этом есть и плюсы - за эти три года можно стать опытным специалистом и планировать взрослую жизнь. Или нанять юриста. Или податься в бега. В весьма редких случаях место отработки оказывается достойным учреждением.
2. Вы не связаны целевым контрактом. Можно выбрать из множества вариантов!
- стационарная классика. Последнее время идет тенденция к разделению службы анестезиологии и реанимации. Возможно, придется делать выбор. Реаниматология - более дефицитная специальность, анестезиология - востребована в амбулаторном звене.
- детская или взрослая служба? После ординатуры АиР может работать как с детьми, так и со взрослыми. Предыдущий уровень образования на это не влияет. Только на неонатолога придется доучиться. Но это уже совсем другой род занятий.
- скорая помощь, медицина катастроф, санавиация. Романтично, но не слишком интеллектуально. В случае частных организаций еще и не пыльно. Но в стационаре такой опыт работы не особо цениться.
- нейрореанимация, сосудистый центр, трансплантология... В большом городе есть куда сужаться. Но начать лучше с хирургии.
Помните, что ординатура - это не конец неопределённости. Еще три года вас будут считать личинкой врача, потом согласно классификации "Интернов" вы перейдёте на стадию дельфиненка.
#ликбез

Ответ на задачу
У пациентки амилоидоз сердца
Амилоидоз - системное заболевание. Оно приводит к отложению нерастворимых белков во внеклеточном пространстве различных органов. Существует более 25 вариантов амилоидоза. Сердечная форма встречается редко. Это рестриктивная кардиомиопатия, вызванная аномальным отложением белков в миокарде. Другие синдромы: нефротический, желудочно-кишечные расстройства, патологии вегетативной нервной системы. Сердечный амилоидоз поражает 1 из 100 тыс. человек.
Поражение сердца является основной причиной смерти при системном амилоидозе. Задержка диагностики повышает вероятность летального исхода. Однако клинические признаки непостоянны: от случайных находок до выраженной сердечной недостаточности - одышки в покое, ортопноэ, отеков нижних конечностей, асцита. Другие симптомы: сердцебиение, боли в груди, обморок, вызванные левожелудочковой недостаточностью и снижением диастолической функции. При объективном осмотре обращают внимание периорбитальная пурпура, повышенное давление в яремных венах, хрипы в легких, снижение АД. Системные признаки: макроглоссия, невропатия, ортостатическая гипотензия, гепато-мегалия, желудочно-кишечное кровотечение.
Сердечный вариант системного амилоидоза является наиболее распространенной причиной рестриктивной кардиомиопатии. На втором и третьем месте: саркоидоз и гемохроматоз. Диагноз амилоидоза редко ставиться до острой клинической формы.
Диагностика. На ЭКГ характерно снижение вольтажа (до 1 мВ во всех прекардиальных отведениях и 0,5 мВ от конечностей). Однако снижение вольтажа обычно наступает на стадии, связанной с плохим прогнозом.
Отложение аномальных белков может быть выявлено при ЭХОКГ. Однако эти критерии обладают недостаточной чувствительностью и специфичностью. Обращает внимание: повышенное концентрическое утолщение стенок желудочков (более 12 мм), повышенная эхогенность, псевдогипертрофия перегородки (ранний признак - более 5 мм), уменьшение объема камер сердца. Другие признаки: увеличение толщины стенки правого желудочка, сердечных клапанов (аортальный стеноз, митральная и трикуспидальная регургитация), двусторонняя дилатация, перикардиальный и плевральный выпот.
Часто пациентам показана замена аортального клапана.
На МРТ сердца можно заметить отложение амилоида и утолщение клапанов. Межпредсердная перегородка утолщается более 6 мм, позднее повышение гадолиния в предсердиях и желудочках. Снижается интенсивность сигнала в T1 и Т2.
Лабораторные маркеры. Повышение NT-pro BNP, тропонина I и Т.
Биопсия может показать различные типы амилоидоза. Для снижения инвазивности процедуры подойдут биоптаты брюшной жировой ткани или слюнных желез.
Симптоматическая терапия. Консервативное лечение основано на устранении перегрузки объемом. Это ограничение жидкости и соли. Часто показан торакоцентез для удаления плеврального выпота. Пациентам с РКМП противопоказаны ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина (опасны гипотонией). Для лечения сердечной недостаточности используются диуретики и антагонисты альдостерона. Обязателен мониторинг СКФ.
Аритмии часто осложняют диагноз. Возможны бради- и тахи- варианты. Для пациентов с амилоидозом сердца дигоксин и бета-блокаторы могут быть токсичны! Лечение аритмии обычно амиодароном. При трепетании предсердий показана катетерная абляция, несмотря на высокий риск рецидива. В случае AV-блокады показана бивентрикулярная кардиостимуляция.
Показания к ЭКС:
1. Брадиаритмии с интервалом PR более 200 мс, QRS более 120 мс
2. Мерцательная аритмия
3. АВ-блокада
4. ATTR-подтип амилоидоза
5. Аритмия в сочетании с повышенным NTproBNP, тропонином Т, снижение СКФ, положительная проба с гадолинием или обмороки в анамнезе.
При AL-типе амилоидоза показана трансплантация стволовых клеток. Для ATTR типа показаны дифлунисал и тафамидис, патисиран. При AL-типе ортотопическая трансплантация сердца часто приводит к рецидиву. Однако химиотерапия плазмацитов может снизить его риск. Иммунотерапия используется в комбинированной терапии множественной миеломы.
#ликбез
Источник: International Journal of Emergency Medicine

POCUS и клинические исходы у шоковых пациентов

Мета-анализ 18 РКИ показал, что выполнение УЗИ-протокола POCUS влияет на тактику инфузионая терапия/вазопрессорная поддержка, снижает потребность в ЭХОКГ. POCUS-управляемая реанимация снижает 28-дневную летальность, потребность в вазопрессорах и заместительной почечной терапии.
Подробнее почитать можно здесь.
#ликбез

Бегущие по лезвию: эффективность и безопасность интраоперационной гипотонии

Контролируемая гипотония - очень удобная для хирургов стратегия. Она позволяет снизить кровопотерю и улучшить визуальный контроль операционного поля. Для анестезиолога это гипоперфузия органов и риск ввалиться в неконтролируемою гипотонию. Эта тема раскрывает фундаментальное противостояние интересов хирурга и анестезиолога.
Недавний мета-анализ поставил вопрос следующим образом: как различаются исследовательские подходы к интраоперационной гипотонии в анестезиологических и хирургических журналах? Были проанализированы 48 клинических исследований, из которых 37 были напечатаны анестезиологами, а 11 - хирургами. Все "хирургические" исследования были сосредоточены на эффективности метода и только половина "анестезиологических" - на безопасности. Все исследования показали, что при снижении давления на 23-30% кровопотеря уменьшается на 38-44% О безопасности интраоперационной гипотонии при этом известно очень мало; только наблюдательные анализы сообщают о рисках повреждения миокарда и почек.
Баланс, как обычно, в категориях пациентов. Контролируемая гипотензия хорошо заходит молодым пациентам с ASA 1-2. У пожилых коморбидных пациентов риск неконтролируемой гипотензии возрастает. Контролируемая гипотензия используется при операциях низкого риска: стоматологические, косметические, ортопедические кратковременные вмешательства. Неконтролируемая гипотензия возникает при операциях высокого риска (травматологических, сердечно-сосудистых) с большой продолжительностью.
Например, крупное исследование на 22109 пациентах с ASA 3-4 показало, что 88% этих пациентов перенесли интраоперационную гипотонию (СрАД менее 65 мм.рт.ст. в течение 1 мин и более). Контролируемая гипотония вызывается сосудорасширяющими препаратами и глубокой анестезией. Причинами неконтролируемой гипотонии могут быть гиповолемия, массивное кровотечение, сердечная недостаточность, легочная гипертензия и вазодилатация.
#ликбез
✊ - всегда использую интраоперационную гипотензию
🤞 - использую только у пациентов низкого риска
💯 - как бог даст
🤡 - как хирурги скажут

Послеоперационный делирий: что мы можем предпринять?

Систематический обзор 201 РКИ по профилактике послеоперационного делирия (POD) у взрослых в течение 7 дней после операции выявил следующие факторы:
1. Дексмедетомидин. 32 исследования на в общей сложности 8361 пациентах показали достоверную эффективность дексмедетомидина в профилактике POD.
2. Региональная блокада. В отличие от наркоза региональный блок не воздействует на психику пациента и не вызывает POD.
3. ЭЭГ-мониторинг. BIS и другие способы исследованы в 6 РКИ в общей сложности на 4506 пациентах. Часть этих исследований демонстрируют значительную роль ЭЭГ-управляемой анестезии в профилактике POD.
4. Мелатонин. Бессонница, связанная с режимом ОРИТ, часто вызывает POD. Фармакологическая профилактика циркадных нарушений может снизить риск.
5. Профилактика церебральной гипоперфузии. Грамотный гемодинамический мониторинг, инфузионная терапия позволят избежать множества проблем в послеоперационном периоде.
6. Стероиды. Многие используют дексаметазон для премедикации. Чтож, у него есть своя доказательная база.
7. Транскраниальная электростимуляция. Тема в обзоре не очень-то раскрывается. Как говорится, сомнительно, но окей.
8. Пропофол по-видимому хуже, чем дексмедетомидин влияет на риск POD, но зато его можно использовать для индукции.
9. Вентиляция. Лучшие параметры ИВЛ для профилактики POD: ПДКВ, FiO2 40%, протективные параметры ИВЛ, перемежающийся режим.
Крайне рекомендуем к ознакомлению этот обзор.
#ликбез

Выбор интраоперационной инфузии у детей

Заслуживающее доверие РКИ (365 детей 1-12 месяцев) рекомендует нам сбалансированный электролитный раствор с 1% содержанием глюкозы. Основные проблемы КЩС у детей при длительных (от 4 часов) вмешательствах - это гипогликемия, ацидоз и гипонатриемия.
Инфузия проводилась в объёме 4-8 мл/кг/ч. Анализы брали после индукции и в конце операции. Дополнительно контролировалась глюкоза крови.
Средняя концентрация глюкозы в течение анестезии увеличилась с 5,3 до 6,1 ммоль/л. Случаев гипогликемии не наблюдалось. Средняя концентрация натрия оставалась стабильной. Концентрация хлора несколько увеличилась, а дефицит оснований уменьшился, но в пределах референсных значений.
Сбалансированный электролитный раствор с 1% содержанием глюкозы в объёме, рассчитанном по Holliday and Segar - безопасный выбор детского анестезиолога.
Источник
Был ли абстракт полезен?
👍 - отличный формат
👎 - невкусно и грустно
#ликбез

Какой доступ выбрать при СЛР? Новый систематический обзор с неожиданными результатами

Последнее время внутрикостный доступ при внебольничной остановке сердца вызывает все больше доверия. 13 обсервационых исследований и РКИ оценивали 30-дневную выживаемость и неврологические исходы у пациентов после внебольничной остановки сердца.
Результаты наблюдательных исследований не совпали с результатами РКИ. РКИ не выявили разницы между двумя группами, а наблюдательные исследования демонстрировали худшие результаты в группе внутрикостного доступа. Вдумчивый читатель выявит здесь систематическую предвзятость. В наблюдательных исследованиях внутрикостный доступ осуществляется после неудачных попыток внутривенного и было потеряно время.
Вывод здесь такой: неважно, какой доступ вы используете, если он был обеспечен быстро. Но мы не в состоянии спрогнозировать, будет ли успешной попытка внутривенного доступа.
Выводы тут такие:
1. Доверяй РКИ, а не наблюдениям
2. Не уверен во внутривенном доступе - быстро выполни внутрикостный.
Ну а напоследок интервенционный вопрос: а не устарело ли рутинное введение медикаментов в протоколах СЛР?
#ликбез

Нет высокобелковым смесям: то самое EFFORT Protein

Это масштабное исследование изучило связь между высокобелковым питанием в ОРИТ и исходами полиорганной недостаточности.
Вторичный байесовский анализ продемонстрировал влияние на 60-дневную смертность от всех причин и продолжительность госпитализации в этом исследовании. Учитывалась SOFA, острое повреждение почек и уровень креатинина.
Высокие дозы белкового питания достоверно связаны с повышением смертности, продолжительности госпитализации. Особенно высокий риск при исходно высоком креатинине, SOFA и острой почечной недостаточности.
Подробный разбор метаболических эффектов нутритивной поддержки.
Источник
#ликбез

Вегетативный статус, смерть мозга и кома: в чем разница?

Вот обещала отказаться от популяризаторской работы, но всё-таки решила сделать пост о понятиях, которые все сплошь и рядом путают. Ну, допустим, это #ликбез для студентов.
А на написание поста меня сподвигло то, что на мои рассказы о трудовых буднях трансплантологов находятся люди, которые возражают "ну вот прям все ваши жертвы такие уж окончательные мертвецы, а я вот читал в газетах, как некто спустя н-ное количество лет вышел из комы в полном здравии". Поэтому надо разобраться, какое разнообразие ком существует в медицине, из каких можно выбраться, а когда это сделать никак не получится.
В самом общем смысле кома - это глубокое торможение в коре головного мозга с распространением на другие отделы центральной нервной системы. Причины у комы могут быть самые разные, последствия - тоже. Но как правило из комы просто так не выходят, она оставляет пациента с когнитивными нарушениями, галлюцинациями и т.д. Сам процесс комы включает отсутствие реакций, угасание рефлексов, нарушение дыхания, сосудистого тонуса и температурной регуляции. В основе любой комы лежит повреждение клеток центральной нервной системы.
Сложность подхода состоит еще в том, что существует более 30 видов ком. Особого внимания заслуживает первичная кома, когда сначала страдает мозг, а затем все остальное: травматическая, эпилептическая, апоплектическая, менингеальная, опухолевая и т.д. Среди эндокринных ком чаще всего встречается диабетическая. Кому также вызывает передозировка различных препаратов: инсулиновая, алкогольная, барбитуровая и т.д. отдельно еще можно выделить кому как последствия эклампсии, печеночной, почечной недостаточности и некоторых инфекций. Ну и конечно кома возникает в исходе гипоксии, например, при астме. Голод, выраженные потери воды и электролитов, а также гипертермия тоже вызывают кому.
Мы не будем сейчас углубляться в патологию процесса, а остановимся на стадиях.
Коме предшествует прекома: заторможенность, сонливость, дискоординация движений. Затем наступает кома 1 степени: торможение реакций на сильные раздражения, ослабление одних рефлексов и повышение других. При коме 2 степени контакту больной недоступен, отмечаются патологические типы дыхания, сужение зрачков. При коме 3 степени отсутствует сознание, реакции, рефлексы, реакция зрачков. Дыхание угнетено, артериальное давление снижается. Кома 4 степени называется запредельной и является синонимом смерти мозга: отсутствуют рефлексы, зрачки широкие, спонтанное дыхание отсутствует, артериальное давление резко снижено.
Все эти стадии и виды имеют свои прогнозы. Если при гипогликемической коме быстро ввести препарат глюкозы, больной очнётся и поползет себе дальше, а черепно-мозговая травма в сочетании с атонией - это фактически смертный приговор.
И вот мы подходим к феномену смерти мозга. При этом состоянии весь головной мозг как орган, а также первые шейные сегменты спинного мозга тотально отмирают. При этом если больному проводится искусственная вентиляция легких, а давление поддерживается медикаментозно, это создает видимость жизни. Сердце при этом как правило сокращается, а когда оно останавливается мы говорим о клинической смерти.
Вся медицинская наука считает лечение запредельной комы бессмысленным. Больной со смертью мозга по сути является "живым трупом". Нигде и никогда такие больные из комы не восставали.
И законодательство всех стран в деле оказания помощи таким больным солидарно: надо констатировать смерть мозга и отключать от аппаратов жизнеобеспечения. В некоторых случаях между первым и вторым пунктом существует еще органное донорство.
Как констатируется смерть мозга в России, я писала подробный гайд. Если коротко, нужен осмотр невролога, который констатирует кому, атонию, отсутствие стволовых рефлексов и т.д., а также реаниматолога, который проводит апноэ-тест: отключает на время аппарат ИВЛ и регистрирует попытки самостоятельного вдоха. Если до достижения критической концентрации углекислоты в крови ни одна попытка не зарегистрирована, тест пройден (или провален, зависит от того, с чей стороны смотреть).

Топ-3 самых несъедобных из всех несъедобных вещей

1. Магниты. Один проглоченный магнит - приемлемо. Два и более - нет. Дело в том что любой не слишком габаритный проглоченный предмет имеет шанс выйти из организма естественным образом. Но магниты, распределяясь в кишечном тракте, начинают притягиваться через кишечные стенки. Итог: странгуляционная кишечная непроходимость и множественные перфорации.
2. Батарейки. Попав в желудочно-кишечный тракт, батарейка начинает окисляться и прожигать слизистую оболочку. Чем дольше она там находится, тем глубже ожог. А если батарейка попала в желудок, то при определённых условиях она симулирует симптоматику инфаркта (боли в эпигастрии, подъёмы сегмента ST), что может вызвать затруднения в диагностике.
3. Монеты. В физических свойствах монет никакого подвоха нет. Как вошли , так и выйдут (если повезет). Но взятка врачу - уголовно наказуемое деяние!
#ликбез