Сломанные ребра после СЛР больше не мейнстрим
С тех пор, как на смену кожаным мешкам пришли машины, сердечно-легочная реанимация проводится не руками медиков, а устройствами для автоматических компрессий (например, в описываемом случае использовался LUCAS3). Исследователи описывают ссадины и гематомы, оставляемые поршнем устройства (руками такие травмы нанести трудно). Впрочем, это мелочи по сравнению с шансом на выживание. А вот у 68-летней пациентки на груди появились келоидные рубцы круглой формы - следы от присоски LUCAS, в простонародье называемом "вантузом". 7 месяцев назад она поступила в отделение неотложной помощи с рефрактерной остановкой сердца, вызванной ТЭЛА. Ей провели тромболизис и 42 минуты проводили расширенные реанимационные мероприятия. И вот спустя 7 месяцев реабилитации женщина обратила внимание, что кроме постинтенсивного синдрома (PICS) получила еще и косметический дефект. Келоидные рубцы легко устраняются лазером, но женщина решила сохранить следы своего загробного опыта и отказалась от направления к дерматологу.
Случай опубликован в International Journal of Emergency Medicine
#осознанная_реанимация #зарубежное

Женщина 37лет, после кардиотренировки нырнула в бассейн. Вытащили не сразу, тренер в зале "со страху качнул-потому что синяя", ближайшие скоряки привезли в РСЦ, оно было рядом. t тела 34,3. Ад 70/34, ЧСС 58.
КТ гол мозга массивное субарахноидальное кровоизлияние. ШКГ 4б.
ИВЛ, норик, бради, собираю анамнез на донорство.
Рентген и нейрохирурги против всех правил согласились на поиск аневризмы. При контрастировании аневризма идеальна для клипирования. Клипировали. Оставшиеся 16 часов своей смены я реально работала только с этой пациенткой. Честно и непрерывно. В 5ч утра прервала седацию. В 6ч30 мин стандартный осмотр нейрореаниматолога. ШКГ 9б, пациентка открыла глаза. Да, потом был ишемический инсульт на вазоспазме. Но та которая должна была умереть и оставить 3х детей включая 3месячного малыша- жива. Ходит, разговаривает. Это не в чистом виде СЛР. Это о том, что делай, что должен, даже когда не веришь в результат.
#конкурс #осознанная_реанимация #клинический_случай

Женщина 50 лет, лимфома Ходжкина в ремисии. Поступает из приёмного покоя в выраженном психомоторном возбуждении. Витальные функции стабилины. Госпитализирована в ОАР за неврологоческой койкой с диагнозом эпилепсия, эпиприступ. В течение дня похожие приступы, то психомоторит, то теряет сознание, судорог нет. Присупы купируются сибазоном. Между приступами сознание ясное. Выполенно МРТ ГМ - без патологии. К утру развивается экстремальная брадикардия. Консультировна кардиологами, диагноз трансформировался в ИБС, НРС по типу АВ-блокады 3 степени, приступы МЭС. По линии санавиации ставится вопрос о установке временного ЭКС, но так как на УЗИ сердца гидроперикард до 400мл, было рекомендовано его полечить фуросемидом микроструйно. К ночи второго дня развивается следующая ситуация: угнетение сознания до комы, единичные спонтанные вдохи на фоне асистолии (очень удивительная картина, вдохи нечастые, но глубокие, а на мониторе изолиния и пульса нет на магистральных ариериях). В итоге ИВЛ, 6 успешных реанимаций с полтычка и ампулы адреналина. На следующий день областными специалистами выполнена установка временного ЭКС. В конечном итоге пациентка в сопоре на ивл уезжает в мед учреждение третьего уровня. Слава богу.
Комментарий ред. При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения жизнеугрожающей блокады (атропин) и возможности немедленно установить "времянку", показана наружная ЭКС, что позволяется некоторыми моделями дефибрилляторов. Наружный ЭКС может поставить даже СМП. Похоже, в стационаре не было таких технологий.
#осознанная_реанимация #клинический_случай #конкурс

Мужчина чуть за 50 пошёл сдавать анализы на плановую госпитализацию. Упал. Рядом кабинет ЭКГ. Пока бежал из отделения реанимации, успели наложить ЭКГ и медсестра начала реанимацию. На ЭКГ фибрилляция желудочков. Дефибрилляция успешна. В отделении норадреналин, ИВЛ. Повторный приступ фибрилляции. Реанимация. Дефибрилляция. Амиодарон. Несколько дней на ИВЛ. Перевели на следующий уровень. Выписан без неврологического дефицита.
Установили в дальнейшем имплантируемый дефибриллятор. И стент в трахею (осложнения после трахеостомии).
#конкурс #клинический_случай #осознанная_реанимация

Женщина, 49 лет, боль за грудиной. Боли с 9 утра, вызов примерно в 12 дня. Типичная картина ангинозного приступа с иррадиацией в левую руку. На ЭКГ элевация по передней стенке. Плавикс, АСК, гепарин, метопролол, морфин. Только набрал кардиолога, дабы запросить место-дернулась и потеряла сознание. ФЖ. Клиентку на пол. Фельдшер на ЗМС, я озадачиваю супруга клиентки, что сказать водителю, чтобы он выдал снаряжение из машины-дефибриллятор, ремнабор, кислород и вызываю реанимацию (мы врачебной бригадой были). На мониторе крупноволновая ФЖ. выстрел -синус с выходом в психомоторное возбуждение. Повторная ФЖ. Держи ещё выстрел. О, синус. С восстановлением ясного сознания. Пациентка: "а как я оказалась на полу?" Как в кино ) кордарон на глюкозе капельно. Передана реанимационной бригаде в сознании и на своем давлении. Зашёл на следующей смене, поздравил со вторым днём рождения)
Комментарий ред. Вопрос об информировании пациента о перенесенной клинической смерти с этической точки зрения остается дискутабельным. Я предпочитаю оставить это на усмотрение пациента. Захочет - в выписке прочитает.
#осознанная_реанимация #клинический_случай #конкурс

Заходит своими ногами по стеночке в нашу палату реанимации, серый, мокрый, держится за сердце, прохрипел "чето болит грудь" и сполз. Медсестра из палаты зовёт реаниматолога, надевает ЭКГ, там подъемы ST, давления нет, прессоры, тромболизис, ФЖ, дефибрилляция, ИВЛ, опять ЖТ-ФЖ, стучали раз 6, качали, опять срывал, но всеж ритм восстановили, прессоры на минималке, кое-как отправляют в сосудистый центр на коронарку, на седации на ИВЛ, там стентируют, инфаркт, на утро седацию снимают, приходит в ясное сознание, без прессоров, днём экстубируют, через 3 дня переводят из реанимации в отделение.
Из неврологического дефицита: в листах назначений пишет "ЦИфтриаксон". Шутка). Наш реаниматолог, было ему тогда 39 лет. 5 лет прошло, работает там же. Сама лично не застала, рассказали коллеги, которые его тогда и спасали) вот что значит оказался в удачное время в удачном месте (дежурил он тогда анестезиологом, спасибо из лифта до палаты реанимации дойти успел).
#конкурс #клинический_случай #осознанная_реанимация
Комментарий ред. Выполняя протокол расширенной СЛР, всегда помните о 8 обратимых причинах смерти. Именно их коррекция спасет вашего пациента. В описанном случае его спас именно тромболизис.

Пост-знакомство

На канале отмечается прирост подписчиков. Возникает необходимость пояснить, кто мы и чем тут занимаемся. Канал предназначен для профессиональной медицинской аудитории, интересующейся интенсивной терапией.
На канале внедрена система хештэгов:
#зарубежное - обзоры на иностранные гайдлайны и исследования
#задачи - головоломки для клиницистов из клинического опыта админа и научных статей
#диалоги_реанимации - цитатник золотых изречений интенсивистов
#дневная_охота юмористические заметки из практики админа
#трудовые_будни размышления о настоящем и будущем интенсивной терапии
#клинический_случай
#первая_помощь рубрика для немедиков
#вакансия странные вакансии в медицине
#история_безумия интересное из истории медицины
#мем
#лирика стихотворные откровения на дежурствах
#осознанная_реанимация о мифах и ошибках в реанимации
#ликбез откровения для ординаторов
Канал прошел большой и сложный путь вместе с автором. От циничных заметок про страдания скорой помощи до образовательной и просветительской миссии. У нас появился чат, где происходят дебаты интенсивистов.
Об админе. Малолетний врач-реаниматолог (всего год в профессии). В прошлом медсестра, врач СМП. В настоящем - широко известный в узких кругах писатель. Имеется книжка "Мой телефон 03". На подходе еще одна - роман в жанре современной прозы.
В общем, добро пожаловать на борт и удачной охоты!

Топ-5 этических проблем интенсивной терапии
1. Эвтаназия. Она же ассистированный суицид. Мучительное умирание в реанимации в основном связано с плохим уходом. Но даже при полном комплексе противопролежневых мероприятий и достаточном обезболивании наблюдение месяцами медленно разлагающегося, но дышащего тела наносит как минимум психическую травму персоналу и посетителям. Оценить степень страданий пациента при этом трудно, да и представлять тяжело. Дозволен ли ассистированный суицид, кто имеет право на него согласиться, а кто предложить и не является ли эвтаназия торжеством факта безграмотности врачей?
2. Отказ от терапевтической настойчивости. Менее радикальный вариант эвтаназии. Оставляем уходовые мероприятия и при этом избегаем болезненных процедур, осознавая инкурабельность пациента. В эту стратегию входит отказ от применения дорогостоящих препаратов, не влияющих в данной ситуации на прогноз и компонентов донорской крови.
3. Информированное согласие и информированный отказ от реанимации. Сегодня ситуация обстоит так: если пациент в состоянии, он должен подписать согласие. Если нет - решение принимает консилиум. В пользу пациента разумеется. Если пациент хочет выразить отказ, он должен иметь силы подписать его. И даже в этом случае стоит ему потерять сознание, как все отказы потеряют юридическую силу (консилиум!) Еще сложнее с информированностью. Простыня, которую подписывает пациент или консилиум, составлена юристами, и даже врач не понимает, что там написано. Суть процедур объясняется на словах. И тут возникает пространство для манипуляций. Словами можно заставить пациента принять любое решение. Но обычно устными разъяснениями никто не занимается.
4. Госпитализация в ОРИТ. Это проблема скорой помощи. Дано: умирающий хронический пациент. Может и должен быть доставлен в реанимацию, ибо подключенный к нему монитор генерирует случайные числа. Но есть однозначный прогноз: в реанимации он обречен на безрадостное существование см. Пункт 1, а дома протянет от силы несколько дней, зато в окружении родных. Современное законодательство не предоставляет родным такой выбор, а надо бы.
5. ОРИТ-асоциированный делирий. Пациент раздет, зачастую привязан (чтобы случайно не выдернуть важный девайс из организма). Круглосуточный шум и свет мешают сну. На соседней койке кто-то умер. Так получается психиатрическое расстройство. Решения: одноместные палаты (что требует увеличение ставок сестринского персонала), не оставлять надолго в отделении пациентов SOFA 0.
#осознанная_реанимация

Как вырастить биологическую бомбу в домашних больничных условиях

Берем пациента с тяжелой поли/органной патологией. Кладем в реанимацию. Желательно чтобы с иммунитетом у пациента были проблемы (химиотерапия, иммуносупрессия, ГКС в анамнезе). По тяжести состояния или иным соображениям переводим пациента на ИВЛ. Через некоторое время у пациента развивается пневмония. Возбудитель Acinetobacter, Klebsiella или то, что обосновалось у вас в отделении.
Пришло время накачивать пациента антибиотиками. Будет лучше, если вы назначите 3-5 перекрывающих друг друга антибиотиков из группы резерва. Но и при соблюдении рекомендаций клинфармаколога результат гарантирован, если пациент пролежит у вас достаточно долго.
Через две недели вы получите в посевах абсолютно резистентную бактерию. А дальше начнется самое интересное.
Все пациенты "на роздыхе" и "до понедельника", то есть стабильные больные с SOFA 0, оказавшись рядом с этой койкой (к тому времени на ней уже сепсис и микроорганизмы просто летят во все стороны) начинают заболевать пневмонией. Прямо на следующий день.
В отделении начинается эпидемия. Половина пациентов с пневмонией, четверть в сепсисе. Через месяц нулевой пациент отмучается и переведется в ПАО, прихватив с собой еще несколько человек. Остальные потихоньку поправятся (или нет). Как только все эти организмы из отделения куда-то денутся, напасть прекратится.
Эпидемиологи давно предупреждали о "тихой пандемии". Пора относится к внутрибольничной инфекции именно так. Масочно-перчаточного режима недостаточно. Нужны боксированные палаты, "чистая" и "грязная" зоны реанимации. Понимание, что внутрибольничная флора сеется повсюду, но живет - внутри пациента. Каждый год плановая "помывка" отделения. И наконец, иное отношение к "носительству". Ты носитель, пока здоров. А когда болен - уже пострадавший.
В заключение процитирую одного красноречивого профессора: "в плохих реанимациях умирают от всего подряд. В хороших - только от сепсиса".
#осознанная_реанимация

Продолжаем рубрику #осознанная_реанимация
Ранее мы обозревали методику балонной окклюзии аорты в рамках протокола ALS, а еще изучали проблему рефрактерных желудочковых аритмий. Сегодня у нас обзор блокады левого звездчатого ганглия у пациентов с вне/внутрибольничной остановкой сердца.
Блокада левого звездчатого ганглия является новым методом восстановления ритма. Появляется все больше доказательств ее эффективности у пациентов с рефрактерными желудочковыми аритмиями. Применение бета-блокаторов (ландиолол) сопровождается повышенным риском брадикардии и асистолии. Из этого следует вывод, что нам необходимы методы, воздействующие на вегетативную нервную систему, не угнетая функцию синусового узла, как это происходит при системном введении бета-блокаторов.
Amino and col. выполнили блокаду 11 пациентам с внебольничной остановкой сердца и рефрактерной ФЖ. Несмотря на то, что с момента остановки сердца прошло много времени, процедура увеличивала вероятность успешной дефибрилляции.
В исследовании STAR с июля 2017 по апрель 2024 14 пациентам была выполнена блокада левого звездчатого ганглия во время рецидивирующей/рефрактерной фибрилляции желудочков и внутрибольничной остановки сердца. Всего было выполнено 19 процедур (некоторым пациентам - неоднократно). Средний возраст пациентов 56,5 лет, из них 64% - мужчины. 4 процедуры выполнены при поддержке ЭКМО, 17 при рефрактерной ФЖ и 2 во время беспульсовой электрической активности для предотвращения рецидива ФЖ.
Методика блокады. На уровне бугорка каротидного синуса вводится болюс лидокаина (200 мг) или бупивокаин 50 мг+лидокаин 200 мг.
После проведения блокады выживаемость составила 78%. 50% пережили остановку сердца без неврологического дефицита. На результат не влияла предшествующая антиаритмическая терапия.
Пока еще гипотеза не проверялась в РКИ с большими выборками. Как думаете, станет ли блокада рутинным этапом протокола ALS?

Так можно ли ломать ребра во время реанимации?

Сломанные ребра - основной персонаж мифов о первой помощи. От "ребра не сломаны - реанимация неэффективна" до "не буду реанимировать, а то еще ребра сломаю и меня посадят". Так надо ли ломать рёбра ?
В некоторых манекенах симуляционных центров присутствует функция "сломанное ребро". Когда студент смещается с предусмотренной протоколами точки приложения компрессий, раздаётся характерный щелчок и экзаменатор дает штрафной балл.
И тем не менее ребра ломаются часто. При сопутствующем остеопорозе - с вероятностью 100%. Если точнее отрываются реберные хрящи от грудины. Так возникает характерный хруст.
Что касается некоей уголовной ответственности, то прецедентов подобных нет. Ни при базовой, ни при расширенной СЛР.
Уголовная ответственность не наступит если вы не будете:
- вводить внутрисердечно адреналин
- пунктировать напряженный пневмоторакс и выполнять коникотомию неподходящими для этого предметами
- проводить дефибрилляцию нештатными средствами⚡️
- выходить за рамки протоколов первой помощи, не являясь медицинским работником
Ставь ❤️ если любишь хруст французской булки
#осознанная_реанимация

Дифференциальная диагностика судорог у детей

Обычно скорая, обнаружив у ребёнка судороги без эпилепсии в анамнезе, ставит диагноз "фебрильные судороги". А если ребенок еще и температурит, то никакая дифдиагностика не проводится. Тем временем фебрильные судороги - самая доброкачественная причина судорожного синдрома. Чтобы поставить этот диагноз, требуется исключить:
- ЧМТ
- отравление
- электролитные нарушения
- гипогликемию
- жизнеугрожающую аритмию.
Поэтому ребенку с судорожным синдромом на этапе скорой помощи выполняется глюкометрия и ЭКГ.
В приемном отделении врач должен взять КЩС. Если нет электролитных нарушений - исключить внутричерепное кровоизлияние, выполнив КТ головы. Судороги на фоне температуры могут навести на мысли о дегидратации или инфекции ЦНС.
А фебрильные судороги у соматически сохранного ребёнка встречаются очень редко. Обычно этому предшествует патология нервной системы.
Наконец судороги могут быть дебютом эпилепсии или гормонопродуцирующей опухоли. Но обо всем этом мы подумаем, когда проведем посиндромную терапию:
- нарушений ритма
- электролитных нарушений
- гипогликемии.
#осознанная_реанимация

Результаты опроса: более половины (59%) опрошенных работников реанимации никогда не имели дела с констатацией смерти мозга. 27% проводили констатацию мозга при предстоящем заборе органов. Только 14% проводят констатацию смерти мозга при отсутствии показаний к органному донорству.
#осознанная_реанимация

Почему мы используем транспульмональную термоделюцию (TPTD) и катетеризацию легочной артерии (PAC) при тяжелом шоке?

Хотя сердечный выброс (СВ) является основным фактором, определяющим клинику сердечной недостаточности и его мониторинг рекомендован у пациентов с рефрактерным шоком, далеко не все интенсивисты заинтересованы в этом.
Почему мониторинг СВ полезен и почему для этого используется TPTD и PAC?
Сердечный выброс определяет доставку кислорода к тканям, что делает его ключевой переменной при шоке. Измерение СВ помогает определить тип шока. При гиповолемическом и кардиогенном шоке СВ как правило снижен. При септическом повышен, особенно после восполнения волемии. Преднагрузка и сократимость сердца также помогает охарактеризовать гемодинамику.
СВ определяет потребность в жидкости и инотропной поддержке. Например, позволяет определить неэффективность инфузии и прекратить дальнейшую нагрузку жидкостью.
Большинство клиницистов используют такие суррогатные показатели, как диурез. Диурез не коррелирует с изменениями сердечного выброса! ЧСС тоже не позволяет оценить реакцию на нагрузку жидкостью. Чаще всего мы используем мониторинг АД, но и на него влияют слишком много переменных. Пульсовое давление еще более непредсказуемо реагирует на болюс инфузии и норадреналин. Для тяжелых пациентов с сосудистой недостаточностью такой мониторинг неэффективен.
ЭХОКГ показана при первичном осмотре всех шоковых пациентов. Но повторять ее чаще двух раз в день (при каждом гемодинамическом тесте) невозможно.
TPTD и PAC надежно оценивают сердечный выброс. Менее инвазивные тесты не так надежны. Например, некалиброванный анализ пульсовой волны не позволяет оценить сердечный выброс при повышении периферического сосудистого сопротивления, например, на фоне норадреналина. При этом калиброванный анализ пульсовой волны позволяет отследить реакцию СВ на болюс жидкости и другие тесты с преднагрузкой.
Преимущество TPTD и PAC в том, что они предлагают не только мониторинг сердечного выброса. TPTD измеряет внесосудистую воду в легких и индекс проницаемости легочных сосудов, которые ограничивают инфузионную терапию при ОРДС. Они предсказывают исходы и отражают диффузное альвеолярное повреждение. TPTD оценивает сократимость сердца, непрерывно измеряет сердечный выброс, что позволяет легко оценить реакцию на преднагрузку.
PAC остаётся надежным инструментом, который предоставляет исчерпывающую информацию о гемодинамике. Это единственная достоверная оценка давления в левом предсердии. Он позволяет измерить сосудистое сопротивление в легочной артерии и потому важен при правожелудочковой сердечной недостаточности и ОРДС, для установки значения ПДКВ. PAC также оценивает истинные значения смешанной венозной сатурации и PaCO2, которые имеют решающие значения для оценки тканевого метаболизма.
Гемодинамический мониторинг основывается не только на измерении сердечного выброса. Например, толерантность к инфузионной нагрузке значимо влияет на инфузию. TPTD и PAC позволяют мониторить и это. К тому же конечная цель наших манипуляций - улучшение перфузии и оксигенации тканей, а не повышение сердечного выброса. Однако без сердечного выброса большинство показателей нельзя надежно интерпретировать. Например, если время капиллярного наполнения не улучшается после наращивания объёма инфузии, это означает что сердечный выброс не реагирует на нагрузку. Но сердечный выброс может увеличится, а микроциркуляция остаться прежней.
TPTD и PAC должны быть зарезервированы для самых тяжелых случаев шока, особенно при сепсисе, сердечной недостаточности, ОРДС, внутрибрюшной гипертензии, когда шок резистентен к инфузии и низким дозам вазопрессоров.
Этим пациентам особенно показан расширенный гемодинамический мониторинг. Хотя многие устройства непрерывно измеряют СВ, PAC и TPTD предоставляют другие гемодинамические переменные, которые нельзя получить иным способом. Конечно, выбор зависит от клинической ситуации и опыта реаниматолога.
Источник
#осознанная_реанимация

Осторожно: гемосорбция! Несколько слов о гемосорбции при сепсисе

Мы с большим интересом ознакомились с материалом, любезно представленным Святым Патриком и вдогонку публикуем следующее.
Наверное, самый свежий и заслуживающий внимания обзор экстракорпоральной гемосорбции при сепсисе был опубликован Bottari et al. Анализ был тщательный и сбалансированный, но... клиническое применение гемосорбции пока не подтверждается надежными доказательствами. Данный обзор по мнению некоторых исследователей является слишком оптимистичным и может привести к беспечному использованию процедуры и непреднамеренному вреду. Вот несколько примеров.
Недавние исследования сигнализируют о вреде данных процедур. Имеются значительные проблемы в знаниях о времени, дозировании процедур, мониторинге иммунного ответа. На основании этих предположений можно даже поставить под вопрос использование экстракорпоральной гемосорбции в клинической практике и продолжать клинические испытания. В наше время персонализированной медицины мы не можем оправдать такое клиническое применение, когда у нас нет даже понимания целевых эффектов процедуры.
Предлагаются такие критерии эффективности как снижение вазопрессорной поддержки, баллы SOFA, уровень лактата и концентрации IL-6 при гемосорбции цитокинов у пациентов с сепсом. Однако их пороговые значения получены из неконтролируемых ретроспективных и обсервационных исследований, а не из РКИ. Эти критерии не оправдывают требований персонализированной медицины. В это же время в большом анализе у пациентов, демонстрирующих хорошую адсорбцию цитокинов, одновременно наблюдался тяжелый рефрактерный шок: нарастание вазопрессорной поддержки (средняя доза норадреналина 0,48 мкг/кг/мин) и лактата (средняя концентрация 6,4 ммоль/л). Одновременно два перспективных исследования демонстрируют быструю гемодинамическую стабилизацию после плазмообмена. Интересно, что в этих исследованиях исходная концентрация лактата была значимым предиктором реакции на процедуру. Тем не менее отбор пациентов в исследование с помощью биомаркеров пока остается недостижимым. Будущие исследования должны быть сосредоточены на специфических для пациента подходах, например, на биомаркерной идентификации фенотипов сепсиса (воспалительный ответ, коагулопатия и т.д.)
Еще одно спорное предположение - интервал смены сорбента, который Bottari et al. предлагает менять каждые 12-24 часа, но для этого нет никаких подтверждающих данных. Недавняя статья "Matters Arising" в Critical Care описывает явление десорбции молекул-мишеней из насыщенных адсорберов. И если это не актуально для пациентов с уровнем IL-6 500 пг/мл (что является обычно критерием включения), то как быть с пациентами, у которых IL6 превышает 10 000 пг/мл?
Еще одним объектом, заслуживающим комментария, является сочетание плазмообмена и плазмосорбции. Эти две технологии имеют мало общего, кроме термина "плазма" в названии. В то время как плазмасорбция является стратегией удаления веществ из плазмы (что является вредным для пациента, как показало преждевременно остановленное РКИ), плазмообмен основан на принципиально другой теории. Плазма больных не только удаляется, но и заменяется плазмой здорового донора в эквивалентном объёме, что позволяет восполнить дефицит факторов антипроницаемости, антитромботических и факторов защиты гликокаликса, а также дефицит иммуноглобулинов. На самом деле этот двойной терапевтический принцип делает плазмообмен уникальным среди всех экстракорпоральных методов при сепсисе. Это единственный метод, который доказал свою эффективность в РКИ.
Таким образом "биологическая правдоподобность" гемосорбции при сепсисе долгое время сбивала нас с толку. Или, цитируя Р. Кеннеди “Our future may lie beyond our vision, but it is not completely beyond our control.” А на сегодняшний день мультицентровые РКИ, такие как ACYSS и Exchange-2, играют ключевую роль в формировании нашего видения экстракорпоральной гемосорбции при септическом шоке.
Источник
#осознанная_реанимация

"Нет кремации без гемофильтрации" - сорбционная терапия у ожоговых пациентов с септическим шоком на непрерывной заместительной почечной терапии

С прискорбием заметили небольшое количество реакций на предыдущий пост о гемосорбции и рекомендуем с ним внимательно ознакомиться. Далее - продолжение. Авторы работ обращают внимание на сложности с демонстрацией эффектов этих методов в крупных РКИ. В этих исследованиях первичной конечной точкой является смертность. Практика же показывает, что у тяжелобольных пациентов некоторые терапевтические методы (восполнение волемии, стимуляция диуреза, заместительная почечная терапия и т.д.) демонстрируют самые различные эффекты. Они могут принести пользу одному пациенту и вред другому. Лечение должно быть направлено на персонализированные целевые критерии, которые уместны не для всех пациентов.
Среди этих методов адсорбция-фильтрация плазмы была впервые исследована у пациентов с острым повреждением почек на непрерывной ЗПТ, а затем у ожоговых пациентов в отделении интенсивной терапии на ЗПТ. 39 ожоговых пациентов, получавших ЗПТ и адсорбцию-фильтрацию плазмы, демонстрировали значимое снижение смертности по сравнению с группой из 87 пациентов, получавших только ЗПТ (51,3% и 77,1% соответственно). Исследование Compact-2 сравнивало пациентов в септическом шоке на ЗПТ+плазмосорбция-плазмофильтрация. Контрольная группа плазмасорбцию-фильтрацию не получала. В этом исследовании пользу процедуры подтвердить не удалось. Исследование было прекращено из-за повышения ранней смертности в экспериментальной группе, особенно у пациентов без почечной недостаточности и показаний к ЗПТ. В качестве объяснения такого результата была выдвинута гипотеза о том, что экстракорпоральная терапия может выводить значительную часть антибиотиков, особенно если имеет абсорбционный компонент. Так например концентрация колистина после картриджа вообще не определялась. Метод может нанести вред пациентам с септическим шоком и сохраненной функцией почек. Некоторые антибиотики, получаемые в обычной дозе, будут с высокой скоростью выводиться из организма. Одним из перспективных сорбентов, доступных для лечения септического шока является CytoSorb. У ожоговых пациентов в септическом шоке на ЭКМО плазмасорбция с CytoSorb улучшала клинические показатели, снижала внутрибольничную смертность по сравнению с контрольной группой. Мы обращаем внимание на небольшой размер выборки этого исследования: из 11 пациентов 7 получали ЗПТ и плазмасорбцию, а 2 пациентам плазмасорбция проводилась как отдельная процедура. Однако вполне возможно, что сорбционные технологии в качестве экстренной терапии могут преодолеть микроциркуляторные нарушения при септическом шоке, стабилизировать гемодинамику и выиграть время для других вмешательств у пациентов с ожогами (операция и эффект от антибиотиков). Как уже подчерикивалось, фенотип пациента и время вмешательства имеют решающее значение. В этом случае ожоговая болезнь пациента может быть охарактеризована по степени тяжести, риску сепсиса и смерти. В крупных исследованиях, где технология испытывается на пациентах в ОРИТ с самыми разными диагнозами, на результат влияют демографические характеристики, сопутствующие заболевания, медикаментозная терапия, длительность заболевания, источник инфекции и продолжительность лечения. Разумное применение новых методов в контролируемых условиях для определенных групп пациентов может быть единственным правильным решением.
Источник
#осознанная_реанимация