Острая печеночная недостаточность — новые практические рекомендации от ACG
Поскольку острая печеночная недостаточность (ОПеН) относится к редким состояниям, данных по ней не так много: проводились только ретроспективные и проспективные исследования, рандомизированные контролируемые исследования не проводились вовсе. Крайне важно, чтобы клиницисты могли распознавать ОПеН на ранних стадиях, это позволяет вовремя начать лечение (включая трансплантацию). Американский колледж гастроэнтерологии (ACG) собрал группу экспертов, чтобы подробнее изучить этот вопрос, результатом работы стали новые практические рекомендации, обобщающие существующие данные по диагностике и лечению пациентов с ОПеН.
ОПеН — редкое острое состояние, возникающее внезапно, без продромальных симптомов и предшествующего заболевания печени, которое может привести к тяжелому поражению печени, коагулопатии и печеночной энцефалопатии. Состояние развивается быстро (максимум до 26 недель) и может вызвать опасные осложнения: отек мозга и полиорганную недостаточность.
⭕️ Ключевые моменты
- Комплексное тестирование для уточнения диагноза и исключения основного хронического заболевания печени имеет важное значение при оценке ОПеН.
- Биомаркеры (этилглюкуронид или фосфатидилэтанол (PEth)) следует использовать в дополнение к психосоциальной оценке при подозрении на заболевание печени, вызванное алкоголем.
- Энцефалопатия 2 степени требует перевода в отделение интенсивной терапии, при 3 и 4 степени следует рассмотреть возможность интубации для защиты дыхательных путей.
- Направлять пациента на консультацию гепатолога или гастроэнтеролога необходимо незамедлительно при подозрении на ОПеН.
- Биопсия печени может помочь исключить инфильтративное заболевание и злокачественное новообразование, а также выявить пациентов с противопоказаниями к трансплантации.
- Биопсия печени может помочь диагностировать аутоиммунный гепатит, поддающийся иммуносупрессивной терапии, при которой можно потенциально избавить пациентов от долгосрочных осложнений трансплантации.
- Рутинное использование биопсии печени не рекомендовано. Недостаточно доказательств.
- Следует предпочесть трансъюгулярную биопсию печени другим методам.
Также даны рекомендации по наблюдению и лечению энцефалопатии, коагулопатии, гипотонии, инфекционных заболеваний при ОПеН; пищевой и метаболической поддержке. Подробно обсуждается тема лекарственных поражений печени, а также поражений печени, связанных с гепатитами, редкими вирусными инфекциями, отравлениями, ОПеН, связанной с беременностью; болезни Вильсона, аутоиммунного гепатита, синдрома Бадда — Киари, прогрессировавших до ОПеН; вторичных причин ОПеН — ишемического повреждения печения, злокачественной инфильтрации; даются рекомендации по трансплантации.
🔗 Ссылка
#гепатология #опен #ACG #рекомендации
Поскольку острая печеночная недостаточность (ОПеН) относится к редким состояниям, данных по ней не так много: проводились только ретроспективные и проспективные исследования, рандомизированные контролируемые исследования не проводились вовсе. Крайне важно, чтобы клиницисты могли распознавать ОПеН на ранних стадиях, это позволяет вовремя начать лечение (включая трансплантацию). Американский колледж гастроэнтерологии (ACG) собрал группу экспертов, чтобы подробнее изучить этот вопрос, результатом работы стали новые практические рекомендации, обобщающие существующие данные по диагностике и лечению пациентов с ОПеН.
ОПеН — редкое острое состояние, возникающее внезапно, без продромальных симптомов и предшествующего заболевания печени, которое может привести к тяжелому поражению печени, коагулопатии и печеночной энцефалопатии. Состояние развивается быстро (максимум до 26 недель) и может вызвать опасные осложнения: отек мозга и полиорганную недостаточность.
⭕️ Ключевые моменты
- Комплексное тестирование для уточнения диагноза и исключения основного хронического заболевания печени имеет важное значение при оценке ОПеН.
- Биомаркеры (этилглюкуронид или фосфатидилэтанол (PEth)) следует использовать в дополнение к психосоциальной оценке при подозрении на заболевание печени, вызванное алкоголем.
- Энцефалопатия 2 степени требует перевода в отделение интенсивной терапии, при 3 и 4 степени следует рассмотреть возможность интубации для защиты дыхательных путей.
- Направлять пациента на консультацию гепатолога или гастроэнтеролога необходимо незамедлительно при подозрении на ОПеН.
- Биопсия печени может помочь исключить инфильтративное заболевание и злокачественное новообразование, а также выявить пациентов с противопоказаниями к трансплантации.
- Биопсия печени может помочь диагностировать аутоиммунный гепатит, поддающийся иммуносупрессивной терапии, при которой можно потенциально избавить пациентов от долгосрочных осложнений трансплантации.
- Рутинное использование биопсии печени не рекомендовано. Недостаточно доказательств.
- Следует предпочесть трансъюгулярную биопсию печени другим методам.
Также даны рекомендации по наблюдению и лечению энцефалопатии, коагулопатии, гипотонии, инфекционных заболеваний при ОПеН; пищевой и метаболической поддержке. Подробно обсуждается тема лекарственных поражений печени, а также поражений печени, связанных с гепатитами, редкими вирусными инфекциями, отравлениями, ОПеН, связанной с беременностью; болезни Вильсона, аутоиммунного гепатита, синдрома Бадда — Киари, прогрессировавших до ОПеН; вторичных причин ОПеН — ишемического повреждения печения, злокачественной инфильтрации; даются рекомендации по трансплантации.
🔗 Ссылка
#гепатология #опен #ACG #рекомендации
Алкогольная болезнь печени: новые клинические рекомендации от ACG
Эксперты Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG) проанализировали данные, основанные на формуле «лечение-вмешательство-сравнение-результат», в результате чего были сформулированы 34 ключевые концепции или утверждения и 21 рекомендация по диагностике и лечению алкогольной болезни печени (АБП).
⭕️ Ключевые концепции/заявления/рекомендации ACG.
📍 Все виды алкоголя повышают риск заболеваний печени, однако ограниченные данные позволяют предположить, что риск может быть ниже при употреблении пива или вина.
📍 АБП часто встречается в семейном анамнезе, что позволяет предположить влияние генетических факторов (например, недостаточность альфа-1-антитрипсина, генетические варианты PNPLA3, TM6SF2 и MBOAT7 связаны с риском развития АБП).
📍 Пациентам, злоупотребляющим алкоголем, рекомендуется воздерживаться от употребления табака в любом виде, учитывая связанный с этим более высокий риск развития цирроза печени.
📍 Избегать употребления алкоголя необходимо людям с ожирением, хроническим гепатитом C, гепатитом B и желудочным шунтированием в анамнезе.
📍 Рекомендуется использовать такие «быстрые» инструменты скрининга, как тест для выявления расстройств, обусловленных употреблением алкоголя (Alcohol Use Disorders Identification Test-Consumption tool, AUDIT).
📍 Пациентам с компенсированной АБП в качестве вариантов лечения расстройства, связанного с употреблением алкоголя, рекомендуется назначать баклофен (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности), акампросат или налтрексон (условная рекомендация, очень низкий уровень доказательности), габапентин или топирамат (условная рекомендация, очень низкий уровень доказательности), не следует применять дисульфирам (условная рекомендация, очень низкий уровень доказательности).
📍 Алкогольный абстинентный синдром (синдром отмены) следует оценивать и лечить в соответствии с CIWA-AR (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale, Revised, Шкала оценки состояния отмены алкоголя Клинического института фонда исследования зависимостей, пересмотренная). Клиницисты должны знать, как дифференцировать его с печеночной энцефалопатией и признавать, что эти два состояния могут сосуществовать.
📍 Неинвазивные методы оценки фиброза и/или методы лучевой диагностики (фибротест, эластометрия печени) следует использовать для оценки тяжести фиброза у лиц с бессимптомным течением АБП. Для определения стадии фиброза биопсия печени не требуется, но может быть выполнена, если существует диагностическая неопределенность.
📍 Пациентов с циррозом печени, вызванным АБП, следует лечить так же, как и пациентов с циррозом печени, вызванным другими причинами.
📍 У пациентов с алкогольным гепатитом показатель MELD >20 может использоваться для стратификации тяжести заболевания, прогнозирования риска смерти и определения необходимости назначения кортикостероидной терапии.
📍 У госпитализированных пациентов с тяжелым течением алкогольного гепатита не рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности).
📍 Пациентам с тяжелым течением алкогольного гепатита (MELD >20) рекомендуется терапия кортикостероидами при отсутствии противопоказаний (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности). Пациенты с MELD от 25 до 39 получают максимальную пользу от применения кортикостероидов. При рассмотрении вопроса о назначении кортикостероидов пациентам с MELD >50 необходима тщательная оценка рисков и преимуществ.
Ссылка на рекомендации
#гепатология #АБП #ACG #рекомендации
Эксперты Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG) проанализировали данные, основанные на формуле «лечение-вмешательство-сравнение-результат», в результате чего были сформулированы 34 ключевые концепции или утверждения и 21 рекомендация по диагностике и лечению алкогольной болезни печени (АБП).
⭕️ Ключевые концепции/заявления/рекомендации ACG.
📍 Все виды алкоголя повышают риск заболеваний печени, однако ограниченные данные позволяют предположить, что риск может быть ниже при употреблении пива или вина.
📍 АБП часто встречается в семейном анамнезе, что позволяет предположить влияние генетических факторов (например, недостаточность альфа-1-антитрипсина, генетические варианты PNPLA3, TM6SF2 и MBOAT7 связаны с риском развития АБП).
📍 Пациентам, злоупотребляющим алкоголем, рекомендуется воздерживаться от употребления табака в любом виде, учитывая связанный с этим более высокий риск развития цирроза печени.
📍 Избегать употребления алкоголя необходимо людям с ожирением, хроническим гепатитом C, гепатитом B и желудочным шунтированием в анамнезе.
📍 Рекомендуется использовать такие «быстрые» инструменты скрининга, как тест для выявления расстройств, обусловленных употреблением алкоголя (Alcohol Use Disorders Identification Test-Consumption tool, AUDIT).
📍 Пациентам с компенсированной АБП в качестве вариантов лечения расстройства, связанного с употреблением алкоголя, рекомендуется назначать баклофен (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности), акампросат или налтрексон (условная рекомендация, очень низкий уровень доказательности), габапентин или топирамат (условная рекомендация, очень низкий уровень доказательности), не следует применять дисульфирам (условная рекомендация, очень низкий уровень доказательности).
📍 Алкогольный абстинентный синдром (синдром отмены) следует оценивать и лечить в соответствии с CIWA-AR (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale, Revised, Шкала оценки состояния отмены алкоголя Клинического института фонда исследования зависимостей, пересмотренная). Клиницисты должны знать, как дифференцировать его с печеночной энцефалопатией и признавать, что эти два состояния могут сосуществовать.
📍 Неинвазивные методы оценки фиброза и/или методы лучевой диагностики (фибротест, эластометрия печени) следует использовать для оценки тяжести фиброза у лиц с бессимптомным течением АБП. Для определения стадии фиброза биопсия печени не требуется, но может быть выполнена, если существует диагностическая неопределенность.
📍 Пациентов с циррозом печени, вызванным АБП, следует лечить так же, как и пациентов с циррозом печени, вызванным другими причинами.
📍 У пациентов с алкогольным гепатитом показатель MELD >20 может использоваться для стратификации тяжести заболевания, прогнозирования риска смерти и определения необходимости назначения кортикостероидной терапии.
📍 У госпитализированных пациентов с тяжелым течением алкогольного гепатита не рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности).
📍 Пациентам с тяжелым течением алкогольного гепатита (MELD >20) рекомендуется терапия кортикостероидами при отсутствии противопоказаний (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности). Пациенты с MELD от 25 до 39 получают максимальную пользу от применения кортикостероидов. При рассмотрении вопроса о назначении кортикостероидов пациентам с MELD >50 необходима тщательная оценка рисков и преимуществ.
Ссылка на рекомендации
#гепатология #АБП #ACG #рекомендации
ACG и ASGE назвали 5 ключевых мер по обеспечению качества колоноскопии
Рабочая группа, объединившая два ведущих профессиональных сообщества — Американский колледж гастроэнтерологии (ACG) и Американское общество по гастроинтестинальной эндоскопии (ASGE), выпустила обновленные рекомендации, в которых среди прочего перечислила наиболее приоритетные показатели проведения высококачественной колоноскопии.
Это третья итерация документа Quality Indicators for Colonoscopy, предыдущая версия публиковалась 9 лет назад, с тех пор было получено огромное количество новых данных о качестве колоноскопии.
Впервые в приоритетный список включены адекватная подготовка кишечника к исследованию и SSLDR (показатель обнаружения зубчатых образований на широком основании). Показатель выявленных аденом (Adenoma Detection Rate — ADR), показатель интубации слепой кишки (Cecal Intubation Rate — CIR) и показатель использования рекомендуемых интервалов скрининга и наблюдения также вошли в группу 5 приоритетных показателей. Всего же рабочая группа определила 15 показателей качества колоноскопии, разделенных на предпроцедурные, интрапроцедурные и постпроцедурные.
Рекомендации:
- адекватная подготовка толстой кишки: балл ≥ 2 по шкале оценки Boston Bowel Preparation Scale в каждом из трех сегментов толстой кишки или описание подготовки как отличная, хорошая или адекватная (целевой показатель эффективности >90%);
- SSLDR (имеет прогностическую ценность при профилактике КРР, независимую от ADR, известно, что зубчатые аденомы являются предшественниками КРР): рекомендуется текущий минимальный порог в 6%, ожидается, что этот показатель будет пересмотрен в сторону повышения по мере появления доказательств увеличения числа случаев обнаружения SSL;
- ADR (рассчитывается как отношение числа колоноскопий, при которых выявлена хотя бы одна гистологически подтвержденная аденома к общему числу выполненных колоноскопий): рекомендуется измерять, начиная с возраста 45, а не 50 лет, установить минимальный порог ADR в 35% (40% у мужчин и 30% у женщин);
- CIR (показатель интубации слепой кишки, определяемый как число колоноскопий, при которых эндоскоп был заведен в купол слепой кишки с обязательным предоставлением фотодокументации основных ориентиров): остается приоритетным показателем качества колоноскопии с целевым показателем эффективности ≥ 95%;
- показатель использования рекомендуемых интервалов скрининга и наблюдения: целевой показатель эффективности ≥ 90%.
Ознакомиться с руководством Quality Indicators for Colonoscopy
#колоноскопия #качество #новыерекомендации #ACG #ASGE
Рабочая группа, объединившая два ведущих профессиональных сообщества — Американский колледж гастроэнтерологии (ACG) и Американское общество по гастроинтестинальной эндоскопии (ASGE), выпустила обновленные рекомендации, в которых среди прочего перечислила наиболее приоритетные показатели проведения высококачественной колоноскопии.
Это третья итерация документа Quality Indicators for Colonoscopy, предыдущая версия публиковалась 9 лет назад, с тех пор было получено огромное количество новых данных о качестве колоноскопии.
Впервые в приоритетный список включены адекватная подготовка кишечника к исследованию и SSLDR (показатель обнаружения зубчатых образований на широком основании). Показатель выявленных аденом (Adenoma Detection Rate — ADR), показатель интубации слепой кишки (Cecal Intubation Rate — CIR) и показатель использования рекомендуемых интервалов скрининга и наблюдения также вошли в группу 5 приоритетных показателей. Всего же рабочая группа определила 15 показателей качества колоноскопии, разделенных на предпроцедурные, интрапроцедурные и постпроцедурные.
Рекомендации:
- адекватная подготовка толстой кишки: балл ≥ 2 по шкале оценки Boston Bowel Preparation Scale в каждом из трех сегментов толстой кишки или описание подготовки как отличная, хорошая или адекватная (целевой показатель эффективности >90%);
- SSLDR (имеет прогностическую ценность при профилактике КРР, независимую от ADR, известно, что зубчатые аденомы являются предшественниками КРР): рекомендуется текущий минимальный порог в 6%, ожидается, что этот показатель будет пересмотрен в сторону повышения по мере появления доказательств увеличения числа случаев обнаружения SSL;
- ADR (рассчитывается как отношение числа колоноскопий, при которых выявлена хотя бы одна гистологически подтвержденная аденома к общему числу выполненных колоноскопий): рекомендуется измерять, начиная с возраста 45, а не 50 лет, установить минимальный порог ADR в 35% (40% у мужчин и 30% у женщин);
- CIR (показатель интубации слепой кишки, определяемый как число колоноскопий, при которых эндоскоп был заведен в купол слепой кишки с обязательным предоставлением фотодокументации основных ориентиров): остается приоритетным показателем качества колоноскопии с целевым показателем эффективности ≥ 95%;
- показатель использования рекомендуемых интервалов скрининга и наблюдения: целевой показатель эффективности ≥ 90%.
Ознакомиться с руководством Quality Indicators for Colonoscopy
#колоноскопия #качество #новыерекомендации #ACG #ASGE
Helicobacter pylori: новые клинические рекомендации от ACG
Американский колледж гастроэнтерологии (ACG) представил новую версию руководства по лечению инфекции Helicobacter pylori.
В своем предыдущем (2017 г.) гайдлайне ACG в качестве основного варианта лечения H. pylori предлагал использовать тройную терапию: ингибитор протонной помпы + кларитромицин + амоксициллин. В новом руководстве рекомендацией номер один для пациентов, ранее не получавших лечение, является висмутовая квадротерапия (BQT): ингибитор протонной помпы + тетрациклин + препарат висмута трикалия дицитрата + нитроимидазол в течение 14 дней. Одна из причин «увольнения» кларитромицина — рост резистентности к нему и другим основным антибиотикам, используемым для лечения инфекции.
Всего в руководстве 12 рекомендаций по лечению пациентов в различных ситуациях.
В качестве варианта терапии первой линии пациентам, ранее не получавшим лечения, рекомендуется тройная терапия: ИПП + рифабутин + амоксициллин.
Еще один вариант лечения первой линии — двойная терапия: вонопразан (мощный калий-конкурентный блокатор секреции соляной кислоты) + амоксициллин.
Предлагается избегать схем лечения, включающих кларитромицин и левофлоксацин, при отсутствии доказанной чувствительности к макролидам и хинолонам соответственно.
Всем пациентам, прошедшим лечение H. pylori, рекомендуется проверить его эффективность не позднее, чем через 4 недели после завершения терапии (уреазный дыхательный тест, определение антигена H. pylori в кале или лабораторное исследование биопсийного материала).
Ознакомиться с руководством (лечение пациентов с персистирующей инфекцией, применение пробиотиков —не улучшают ни эффективность, ни переносимость терапии , данные последних исследований).
#хеликобактер #ACG #руководство
Американский колледж гастроэнтерологии (ACG) представил новую версию руководства по лечению инфекции Helicobacter pylori.
В своем предыдущем (2017 г.) гайдлайне ACG в качестве основного варианта лечения H. pylori предлагал использовать тройную терапию: ингибитор протонной помпы + кларитромицин + амоксициллин. В новом руководстве рекомендацией номер один для пациентов, ранее не получавших лечение, является висмутовая квадротерапия (BQT): ингибитор протонной помпы + тетрациклин + препарат висмута трикалия дицитрата + нитроимидазол в течение 14 дней. Одна из причин «увольнения» кларитромицина — рост резистентности к нему и другим основным антибиотикам, используемым для лечения инфекции.
Всего в руководстве 12 рекомендаций по лечению пациентов в различных ситуациях.
В качестве варианта терапии первой линии пациентам, ранее не получавшим лечения, рекомендуется тройная терапия: ИПП + рифабутин + амоксициллин.
Еще один вариант лечения первой линии — двойная терапия: вонопразан (мощный калий-конкурентный блокатор секреции соляной кислоты) + амоксициллин.
Предлагается избегать схем лечения, включающих кларитромицин и левофлоксацин, при отсутствии доказанной чувствительности к макролидам и хинолонам соответственно.
Всем пациентам, прошедшим лечение H. pylori, рекомендуется проверить его эффективность не позднее, чем через 4 недели после завершения терапии (уреазный дыхательный тест, определение антигена H. pylori в кале или лабораторное исследование биопсийного материала).
Ознакомиться с руководством (лечение пациентов с персистирующей инфекцией, применение пробиотиков —
#хеликобактер #ACG #руководство
Новое руководство ACG по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита
В новых клинических рекомендациях Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG) по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита отражен десятилетний прогресс в изучении этого заболевания. В чем-то новый документ наследует версии руководства от 2013 года, но, в отличие от нее, существенно расширяет знания врачей о факторах риска ЭоЭ, патогенезе заболевания, его мониторинге, ЭоЭ у детей, биологических препаратах, одобренных для лечения, etc. Дополнительно здесь даны рекомендации по ряду аспектов диагностики и лечения ЭоЭ, которые пока не подкреплены надлежащей доказательной базой, но часто встречаются в клинической практике.
Диагностика:
- характерные для болезней пищевода симптомы (дисфагия, ощущение застревания пищи, изжога, чрезмерная отрыжка, боль в груди) — особое внимание следует уделять выявлению дисфагии, поскольку пациенты могут избегать определенных продуктов, модифицировать их, ограничивать прием пищи. В дополнение к этим симптомам наличие других атопических заболеваний, включая пищевую аллергию с реакцией немедленного типа, астму, экзему (атопический дерматит) и аллергический ринит, а также наличие семейного анамнеза ЭоЭ должны усилить подозрение на ЭоЭ;
- ЭГДС с биопсией пищевода — не менее 6 биоптатов из дистального и среднего/проксимального отделов пищевода, патоморфологическое подтверждение эозинофильной инфильтрации пищевода (не менее 15 эозинофилов в поле зрения при большом увеличении);
- дифф. диагноз (ГЭРБ, болезнь Крона, лекарственно-индуцированный эзофагит, гиперэозинофильный синдром, ахалазия кардии и др.).;
- использование эталонной эндоскопической шкалы оценки ЭоЭ EREFS, которая описывает его пять главных эндоскопических признаков: edema (отек), rings (пищеводные кольца), exudate (белый экссудат), furrows (линейные продольные борозды), strictures (стриктуры).
* Также следует количественно определять пиковое количество эозинофилов в биоптатах пищевода, полученных при каждой эндоскопии, выполненной по поводу ЭоЭ, что поможет при последующих лечении и мониторинге.
Лечение:
- ингибиторы протонной помпы (калий-конкурентные блокаторы кислоты изучались при ЭоЭ, но данные остаются ограниченными; блокаторы гистаминовых H2-рецепторов, по-видимому, при ЭоЭ неэффективны);
- кортикостероиды местного действия для приема внутрь (будесонид, флутиказон);
- эмпирическая элиминационная диета — наиболее изучена диета с исключением 6 продуктов (6FED): молока, пшеницы, сои, яиц, орехов/арахиса и рыбы/моллюсков, продемонстрировала эффективность у взрослых и детей, обеспечила клиническое и гистологическое улучшение ЭоЭ. Вместе с тем диеты с меньшими ограничениями или поэтапные подходы могут считаться для пациентов более приемлемыми. Не рекомендуются элиминационные диеты, основанные на тестах на аллергию (прик-тесты, патч-тесты, определение концентрации Ig в сыворотке крови): поскольку ЭоЭ не связан с реакциями гиперчувствительности немедленного типа, они, как правило, имеют ограниченную эффективность в прогнозировании пищевых триггеров ЭоЭ;
- биологическое лечение — дупилумаб в качестве лечения ЭоЭ детям в возрасте ≥12 лет и взрослым, которые не реагируют на терапию ИПП; детям в возрасте 1–11 лет, которые не реагируют на терапию ИПП, на основании данных предыдущих клинических исследований и одобрения дупилумаба FDA для этого возраста (в феврале 2024 года).
* В этой обновленной версии руководства авторы отказались давать рекомендации (за или против) относительно других биологических препаратов (цендакимаб, бенрализумаб, лирентелимаб, меполизумаб, реслизумаб), они также рекомендовали не использовать омалюзумаб в качестве лечения ЭоЭ.
#гастроэнтерология #эозинофильныйэзофагит #ACG #рекомендации
В новых клинических рекомендациях Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG) по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита отражен десятилетний прогресс в изучении этого заболевания. В чем-то новый документ наследует версии руководства от 2013 года, но, в отличие от нее, существенно расширяет знания врачей о факторах риска ЭоЭ, патогенезе заболевания, его мониторинге, ЭоЭ у детей, биологических препаратах, одобренных для лечения, etc. Дополнительно здесь даны рекомендации по ряду аспектов диагностики и лечения ЭоЭ, которые пока не подкреплены надлежащей доказательной базой, но часто встречаются в клинической практике.
Диагностика:
- характерные для болезней пищевода симптомы (дисфагия, ощущение застревания пищи, изжога, чрезмерная отрыжка, боль в груди) — особое внимание следует уделять выявлению дисфагии, поскольку пациенты могут избегать определенных продуктов, модифицировать их, ограничивать прием пищи. В дополнение к этим симптомам наличие других атопических заболеваний, включая пищевую аллергию с реакцией немедленного типа, астму, экзему (атопический дерматит) и аллергический ринит, а также наличие семейного анамнеза ЭоЭ должны усилить подозрение на ЭоЭ;
- ЭГДС с биопсией пищевода — не менее 6 биоптатов из дистального и среднего/проксимального отделов пищевода, патоморфологическое подтверждение эозинофильной инфильтрации пищевода (не менее 15 эозинофилов в поле зрения при большом увеличении);
- дифф. диагноз (ГЭРБ, болезнь Крона, лекарственно-индуцированный эзофагит, гиперэозинофильный синдром, ахалазия кардии и др.).;
- использование эталонной эндоскопической шкалы оценки ЭоЭ EREFS, которая описывает его пять главных эндоскопических признаков: edema (отек), rings (пищеводные кольца), exudate (белый экссудат), furrows (линейные продольные борозды), strictures (стриктуры).
* Также следует количественно определять пиковое количество эозинофилов в биоптатах пищевода, полученных при каждой эндоскопии, выполненной по поводу ЭоЭ, что поможет при последующих лечении и мониторинге.
Лечение:
- ингибиторы протонной помпы (калий-конкурентные блокаторы кислоты изучались при ЭоЭ, но данные остаются ограниченными; блокаторы гистаминовых H2-рецепторов, по-видимому, при ЭоЭ неэффективны);
- кортикостероиды местного действия для приема внутрь (будесонид, флутиказон);
- эмпирическая элиминационная диета — наиболее изучена диета с исключением 6 продуктов (6FED): молока, пшеницы, сои, яиц, орехов/арахиса и рыбы/моллюсков, продемонстрировала эффективность у взрослых и детей, обеспечила клиническое и гистологическое улучшение ЭоЭ. Вместе с тем диеты с меньшими ограничениями или поэтапные подходы могут считаться для пациентов более приемлемыми. Не рекомендуются элиминационные диеты, основанные на тестах на аллергию (прик-тесты, патч-тесты, определение концентрации Ig в сыворотке крови): поскольку ЭоЭ не связан с реакциями гиперчувствительности немедленного типа, они, как правило, имеют ограниченную эффективность в прогнозировании пищевых триггеров ЭоЭ;
- биологическое лечение — дупилумаб в качестве лечения ЭоЭ детям в возрасте ≥12 лет и взрослым, которые не реагируют на терапию ИПП; детям в возрасте 1–11 лет, которые не реагируют на терапию ИПП, на основании данных предыдущих клинических исследований и одобрения дупилумаба FDA для этого возраста (в феврале 2024 года).
* В этой обновленной версии руководства авторы отказались давать рекомендации (за или против) относительно других биологических препаратов (цендакимаб, бенрализумаб, лирентелимаб, меполизумаб, реслизумаб), они также рекомендовали не использовать омалюзумаб в качестве лечения ЭоЭ.
#гастроэнтерология #эозинофильныйэзофагит #ACG #рекомендации