Прекрасная подборка материалов по педиатрической интубации на английском языке.

Включает лекции с фото- и видеоматериалами по темам:
- анатомия верхних дыхательных путей у детей;
- фармакологическое обеспечение интубации;
- техника выполнения, профилактика ошибок;
- альтернативные методы восстановления проходимости ВДП;
- хирургический доступ.

Это онлайн-руководство к курсу, который преподают в Royal Victoria Hospital в Монреале (НМО здорового человека), но к счастью эти материалы доступны даже тем, кто не платил. Курс, кстати, одобрен Обществом трудных дыхательных путей (DAS).

#9вызов_ПЕДИАТРИЯ #педиатрия #руководство #дыхательныепути #интубация #9вызов_АиР

http://www.paediatricemergencies.com/intubationcourse/course-manual/

Умные часы способны улучшить качество компрессий при СЛР

Умные часы завоевывают право служить чем-то большим, чем дополнительный источник отвлекающих напоминаний или лицемерный счётчик килокалорий.

Они комфортно сидят на запястье, они всегда с пользователем и в них есть акселерометр - все, что нужно для счетчика компрессий при непрямом массаже сердца. А экран и динамик помогут тебе правильно (с нужной частотой и глубиной) нажать сердечко.

Ученые из Тайваня проверили эффективность приложения, которое превращает умные часы отечественного производства с ОС Android Wear в помощник реаниматора.

80 врачей и медицинских сестер отделения экстренной медицинской помощи университетского госпиталя рандомизировали в 2 группы. 40 медиков отрабатывали базовую СЛР 30:2 на манекене с подсказками приложения, 40 - по-старинке (ну вы знаете, Feel the city breakin' and everybody shakin' And we're stayin' alive, stayin' alive).

Умные часы горят бирюзовым светом, если попадаешь в заданную частоту (можно менять от 100 до 120 в минуту, в эксперименте было 110) и глубину (50 - 60 мм) компрессий. Не попадаешь - загорается красный. Голос дает подсказки: "нажимай чаще, реже, жёстче, мягче" или одобряет "продолжай в том же духе".

Часы можно настроить как для СЛР с компрессиями и искусственными вдохами, так и в режим "без поцелуев".

В контрольной группе (без часов) компрессии оказались достоверно чаще и слабее с выходом за рекомендованные границы.
- Частота компрессий: с часами 112,0 в минуту ± 3,5; без часов 129,1 ± 14,9 (P < 0,001).
- Глубина компрессий: с часами 50,9 ± 6,6; без часов 39,0 ± 8,7 (P < 0,001).
- Доля качественной СЛР была значительно выше в экспериментальной группе, а в контрольной стремилась к нулю

ИСТОЧНИК

Lu T-Chien et al., Using a Smartwatch with Real-Time Feedback Improves the Delivery of High-Quality Cardiopulmonary Resuscitation by Healthcare Professionals, Resuscitation (2019),
doi 10.1016/j.resuscitation.2019.04.050

#слр #перваяпомощь #9вызов_АиР

Привет новым и старым подписчикам, всем нам будет полезно вспомнить, о чем мы здесь пишем. Все, что касается помощи при неотложных состояниях, травмах, несчастных случаях, чрезвычайных ситуациях, может появиться на страницах нашего канала. Довольно часто мы пишем о научных исследованиях в сфере экстренной медицины, кому-то это может показаться скучным, но время от времени мы разбавляем серые будни философскими рассуждениями, срываем покровы, разрушаем догмы, порождаем парадоксы и бьемся над неразрешимыми вопросами.

Чтобы мы с вами говорили на одном языке, обозначим некоторые базовые понятия. Вся помощь при неотложных состояниях и травмах делится на ПЕРВУЮ и МЕДИЦИНСКУЮ. Первая помощь - это простейшие действия по спасению жизни. Первую помощь оказывают специально обученные люди без медицинского образования или медики вне работы. Есть отдельная категория людей, которые обязаны оказывать первую помощь: это пожарные, спасатели, полиция и некоторые другие службы. Имеют право оказывать первую помощь (но не обязаны) те, кто прошел обучение - например, медицинские работники вне работы, водители. Набор мероприятий первой помощи строго ограничен. Можно делать базовую сердечно-легочную реанимацию, остановку кровотечения, иммобилизацию переломов, но нельзя давать никакие лекарственные средства и уж тем более делать инъекции. Теперь вы знаете, почему говорить "первая медицинская помощь" неграмотно.

Медицинскую помощь имеют право оказывать только медицинские работники на своем рабочем месте. Рабочее место вне стен больницы только у врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи. Поэтому медицинская помощь на месте происшествия - это всегда скорая медицинская помощь. В большинстве зарубежных государств скорая медицинская помощь продолжается в стенах стационара - в так называемом emergency department, про который, например, снят сериал "Скорая помощь". У нас же пациент либо сразу отправляется в операционную или реанимационное отделение, либо ждет своего врача в приемном отделении. Таких врачей-универсалов как американский emergency physician у нас пока нет.

Так или иначе, именно врачи экстренной помощи - наиболее активная часть медицинского сообщества: они пишут блоги, создают подкасты и видеолекции. Все это называется FOAMed - Free Open Access Medical education, что нас весьма вдохновляет, снабжает новыми знаниями и материалами для публикаций.

Вообще много всего интересного тут бывает, можно посерфить, посмотреть. Для этого есть система хештегов
#9вызов_АиР
#9вызов_КАРДИО
#9вызов_НЕВРО
#9вызов_ТРАВМА
#9вызов_ФАРМА
#9вызов_ТОКС
#9вызов_КЕЙС
#9вызов_ПРАВО
#9вызов_ПЯТНИЦА (в пятницу бывает забава и дивертисмент)
#ихнравы

Обсуждение всего перечисленного происходит в догоспитальном чате @prehospitalchat.

Почему важно читать статью целиком

Сейчас в медицинских группах с умеренной интенсивностью обсуждается свежая статья об оптимальной эффективности компрессий при закрытом массаже сердца. Мы с вами помним, что качественные непрерывные компрессии - залог успешной реанимации. Качественные - это значит руки реаниматора в нужной точке, обеспечивается оптимальная глубина и частота нажатий.

С 2015 года рекомендована частота более 100 и менее 120 компрессий в минуту с глубиной от 5 до 6 сантиметров. Но исследователи поставили задачу определить оптимальное сочетание частоты и глубины.

Так как в интернет-обсуждениях зачастую звучит только результат исследования, то понятно, чем статья привлекла внимание: оптимальное сочетание оказалось 4,7 см при частоте 107 в минуту - пациенты, для которых соблюдалось это условие, имели лучший показатель выживаемости с благоприятным неврологическим исходом. То есть рекомендуемая в настоящее время глубина компрессий не является оптимальной? Но мы начали читать статью целиком и вот что увидели.

Хотя результаты опубликованы в августе 2019, данные брали из базы данных пациентов с внебольничной остановкой кровообращения с июня 2007 по ноябрь 2009 года в 150 агентствах скорой помощи США и Канады. Тогда проводилось большое исследование ROC PRIMED, в ходе которого в единую базу регистрировалось множество параметров реанимационных мероприятий. При этом в статье честно указано, что в этот период и для этих агентств протокол СЛР подразумевал 80 - 100 компрессий в минуту с глубиной от 4 до 6 см. Таким образом, оптимальный результат показали парамедики, которые выполняли СЛР по глубине в середине диапазона, а по частоте - чуть быстрее. И действительно, в последующих рекомендациях 2010 и 2015 года диапазоны частоты и глубины были сдвинуты.

То есть если бы мы анализировали данные современных парамедиков, возможно, мы установили бы еще более оптимальное сочетание с лучшими результатами выживаемости.

Кстати, в исследовании также определяли эффективность вспомогательного устройства ResQPOD, которое создает отрицательное давление в грудной клетке в стадию ее расправления, что в теории должно увеличить приток крови к сердцу. Девайс показал себя полезным и состоит на оснащении в некоторых службах скорой помощи США, но действующие рекомендации относятся к нему довольно сдержанно.

Так что вникайте, анализируйте, применяйте с умом.

Источник

#9вызов_АиР #СЛР

Нужен ли врач в бригаде скорой медицинской помощи?
В англоязычных странах, как правило, персонал выездных бригад не имеет квалификации врача. Тем не менее, проводятся исследования о целесообразности включения в состав бригад врачебного персонала. Результаты одного из них опубликованы недавно в журнале Resuscitation.

Разберемся для начала с квалификацией медперсонала “скорой помощи” Соединенного Королевства, где проводилось исследование.
🔹 Community first responder - это житель малонаселенного района, за редким исключением доброволец, обученный минимальным мероприятиям первой помощи. Диспетчер скорой помощи направляет его, когда штатная бригада не успевает прибыть на вызов своевременно. До вызова он добирается, как правило, на своей машине.
🔹 Emergency medical technician (EMT, экстренный медицинский специалист) - штатный работник скорой помощи, обученный по программе Basic life support (BLS - базовые мероприятия по поддержанию жизни). Это примерно соответствует нашему понятию “первая помощь” (ЗМС, ИВЛ мешком и маской, временная остановка кровотечения, иммобилизация при травме) плюс работа с автоматическим наружным дефибриллятором.
🔹 Emergency care assistant (ECA, ассистент экстренной медицинской помощи) также проходит подготовку по программе BLS.
🔹 Paramedic (парамедик) - более квалифицированный специалист, имеющий в большинстве случаев университетское образование и подготовку по программе Advanced life support (ALS, расширенные мероприятия по поддержанию жизни). Помимо базовых вмешательств они также владеют навыками обеспечения проходимости дыхательных путей с помощью надгортанных устройств и интубации трахеи, катетеризации периферических вен и внутривенного введения лекарств, использующихся при реанимации. Парамедики принимают клиническое решение, проводить ли реанимацию на месте или начинать транспортировку в стационар с оказанием помощи в пути. Они работают на основании четких руководств (протоколов).

Эти четыре вида специалистов формируют стандартную структуру службы скорой медицинской помощи в Соединенном Королевстве и работают в обычных “линейных” бригадах. С 2008 года в некоторых регионах Англии также готовят специалистов догоспитальной медицины критических состояний (prehospital critical care) для работы в выездных бригадах, которые мы для краткости будем далее называть “реанимационными”.

🔸 Specialist paramedic in critical care - парамедик, который прошел дополнительную последипломную подготовку по медицине критических состояний. В его арсенале более широкий спектр диагностических и лечебных вмешательств.
🔸 Prehospital doctor - врач специальности экстренная медицинская помощь, анестезиология или интенсивная терапия с дополнительной подготовкой по работе на догоспитальном этапе.

#ихнравы #9вызов_АиР #9вызов_ОРГЗДРАВ

Исследование проводилось в Англии, изучалась работа двух географически близких служб скорой медицинской помощи на территории более 25 000 кв. миль с населением около 11,2 млн чел. (городские, пригородные и сельские местности). Каждая служба СМП направляла на вызовы “линейные” ALS бригады. Кроме того, на данной территории работали 6 центров догоспитальной медицины критических состояний. 4 из них располагали реанимационными бригадами (врач + парамедик с дополнительной подготовкой по медицине критических состояний) на вертолете или автомобиле, 1 центр с реанимационными бригадами только на автомобилях и 1 направлял на вызовы одного врача.

В исследование попадали пациенты с внебольничной нетравматической остановкой кровообращения старше 18 лет, которым оказывали помощь специалисты участвующих служб скорой помощи и центров догоспитальной медицины критических состояний. Исключались пациенты с остановкой кровообращения вследствие травмы, утопления, поражения электрическим током, травматической асфиксии.

Ко всем пациентам направляли линейную бригаду. Также диспетчер принимал решение о направлении реанимационной бригады, базируясь на информации, полученной от вызывающего, доступности реанимационной бригады, погодных условий, географической доступности, либо по запросу линейной бригады.

Таким образом, естественным путем сформировались 2 группы пациентов:
1) помощь в объеме ALS была оказана линейными бригадами;
2) ALS плюс реанимационная бригада.

С сентября 2016 по октябрь 2017 проведено реанимационное пособие в 8512 случаях внебольничной остановки кровообращения. После применения критериев исключения в исследовании осталось 8015 пациентов, из которых 9,1% дожили до выписки из стационара.
Реанимационная бригада была активирована 969 раз и оказывала помощь на месте вызова в 866 случаях (103 отмены в пути). Реанимационная бригада была направлена первично (по информации от вызывающего) в 616 случаях (71,1%) и по запросу линейной бригады в 238 случаях (27,5%), нет данных по 12 случаям. Реанимационная бригада прибывала на вертолете в 71% случаев. Медиана времени реагирования 28 минут от момента поступления вызова. Реанимационная бригада была укомплектована врачом в 68% случаев.

После статистической обработки результатов установлено, что участие в оказании помощи реанимационной бригады положительно повлияло на выживаемость до поступления в стационар, но не повлияло на выживаемость до выписки из стационара. Оригиналы статей выкладываем в догоспитальном чате.

#ихнравы #9вызов_АиР #9вызов_ОРГЗДРАВ

Источники
[1] Von Vopelius-Feldt, J., & Benger, J. (2013). Who does what in prehospital critical care? An analysis of competencies of paramedics, critical care paramedics and prehospital physicians. Emergency Medicine Journal, 31(12), 1009–1013. doi:10.1136/emermed-2013-202895 (https://doi.org/10.1136/emermed-2013-202895)
[2] Von Vopelius-Feldt, J., Morris, R. W., & Benger, J. (2019). The effect of prehospital critical care on survival following out-of-hospital cardiac arrest: a prospective observational study. Resuscitation. doi:10.1016/j.resuscitation.2019.08.008 (https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2019.08.008)

Как уменьшить время до первого разряда дефибрилляции при ИМпST

В 4% случаев инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) развивается внебольничная остановка кровообращения. Если она проходит по сценарию фибрилляции желудочков (ФЖ) или желудочковой тахикардии без пульса (ЖТ), шансы на восстановление спонтанного кровообращения сравнительно высоки. При этом чем меньше времени проходит от начала ФЖ/ЖТ до восстановления эффективного ритма сердца, тем лучше прогноз выживания с благоприятным неврологическим исходом. Базируясь на этих предпосылках, канадские ученые исследовали эффективность стратегии заблаговременного наложения клейких электродов дефибриллятора на грудную клетку сразу после постановки диагноза ИМпST.

Исследование проводилось в Канаде с января 2012 по июль 2016 путем анализа медицинской документации пациентов, которым диагноз ИМпST был установлен на догоспитальном этапе на основании ЭКГ в 12 отведениях. Включены взрослые пациенты с ИМпST и остановкой кровообращения через ФЖ/ЖТ в присутствии бригады парамедиков. В мае 2014 года был внедрен протокол ведения таких больных с рутинным наложением клейких электродов дефибриллятора (“pads-on” protocol).

В исследуемый период 446 пациентам установили диагноз ИМпST. 11 из них перенесли остановку кровообращения на догоспитальном этапе. 4 пациента были пролечены по протоколу с рутинным наложением электродов, среднее время до первой дефибрилляции у них составило 17,7 секунды. У 7 пациентов, пролеченных до внедрения протокола, среднее время до первой дефибрилляции составило 72,7 секунды.

Из 11 пациентов с ИМпST + ФЖ/ЖТ только один не дожил до выписки из больницы (из группы до внедрения протокола).

Авторы делают вывод, что стратегия рутинного наложения электродов позволяет сократить время до первой дефибрилляции.

От себя можем добавить, что изучаемый показатель является скорее суррогатным, так как напрямую не позволяет сделать вывод о пользе для пациента. Количество пациентов, попавших в исследование, невелико. Тем не менее, распространение практики рутинного наложения электродов на бОльший контингент пациентов может привести к увеличению количества выживших после ФЖ/ЖТ с благоприятным неврологическим исходом .

Что касается клинической практики в России, клейкие электроды можно признать сравнительно дефицитным и дорогостоящим расходником. При этом протоколы ведения пациентов с ИМпST нередко включают догоспитальный тромболизис и предполагают чрескожное коронарное вмешательство - процедуры, стоимость которых на порядки превосходит цену клейких электродов.

Оригинал статьи в догоспитальном чате.

#9вызов_КАРДИО #9вызов_АиР #ФЖ #ИМпST

Источник
Decreasing time to first shock: Routine application of defibrillation pads in prehospital STEMI. Sarah Felder, MD; Kristine VanAarsen, MSc; Matthew Davis, MD, MSc. CJEM 2019:1–4

Шансы женщин выжить в случае внебольничной остановки сердца ниже, чем у мужчин

В Нидерландах с 2006 по 2012 г. проводилось когортное исследование с анализом всех попыток сердечно-легочной реанимации, осуществленных бригадами скорой медицинской помощи. Было рассчитано отношение шансов (ОШ) на попытку реанимации в зависимости от половой принадлежности. Также вычисляли ОШ для того или иного начального ритма (дефибриллируемый / недефибриллируемый), выживаемости до поступления в стационар и выживаемости до выписки из стационара. Дополнительно была представлена зависимость общей выживаемости на всех этапах лечения от пола пациента.

Исследователи идентифицировали 5717 случаев, в которых бригады скорой медицинской помощи проводили реанимационные мероприятия при внебольничной остановке кровообращения, пациентами в 28% случаев были женщины.

Результаты показали, что при остановке сердца вероятность получения сердечно-легочной реанимации от очевидца (СЛР) для женщин ниже чем для мужчин (67,9% против 72,7%; P < 0,001), даже когда остановка сердца произошла непосредственно в его присутствии (69,2% против 73,9%; P < 0,001). 

Женщины, в сравнении с мужчинами, после успешной реанимации имели меньше шансов дожить до выписки из стационара, чем мужчины  (ОШ 0,57; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,48–0,67; 12,5% против 20,1%; P < 0,001), меньше шансов дожить до поступления в стационар  (ОШ 0,88; 95% ДИ 0,78–0,99; 33,6% против 36,6%; P = 0,033). В случае успешной госпитализации выживаемость до момента выписки из стационара в женской группе все равно ниже (ОШ 0,49; 95% ДИ 0,40–0,60; 33,1% против 51,7%).

Такое соотношение объясняют меньшей долей дефибриллируемых ритмов в женской группе в сравнении с мужской (33.7% vs. 52.7%; P < 0.001).

Доступность медицинской помощи напрямую зависит от своевременного распознавания и реагирования очевидца на внебольничную остановку сердца. Проведение СЛР очевидцами повышает шансы идентифицировать дефибриллируемый ритм при первом подключении монитора. 

Однако исследователи обнаружили, что даже в случае практически одинаковых обстоятельств остановки сердца и времени прибытия бригады скорой медицинской помощи, дефибриллируемый ритм в женской группе в сравнении с мужской встречался реже. Исследователи предположили, что причина такой разницы может скрываться в запоздалой реакции очевидцев и задержке вызова СМП, а также, возможно, в более быстром переходе ритма в асистолию в связи с биологическими особенностями женского организма. 

Некоторые наблюдения свидетельствуют, что в случае внебольничной остановки сердца у женщин, даже непосредственно на глазах у очевидца, оказание первой помощи запаздывает. С целью объяснения этого явления выдвигаются различные предположения. 

Возможно, сами женщины оставляют без должного внимания или неправильно расценивают жалобы, предшествующие остановке сердца. Например, при остром инфаркте миокарда (частая причина внебольничной остановки сердца) у женщины могут быть такие нетипичные жалобы, как усталость, рвота, обморок, боль в горле, в то время как мужчинам характерны типичные жалобы на боли в груди. Также есть предположение, что очевидцы просто не ожидают внезапной смерти у женщины.

#9вызов_АиР #перваяпомощь #слр

Источник

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz297/5492041

За помощь с переводом благодарим Викторию Оваденко, фельдшера скорой медицинской помощи из Риги.

Сообщество трудных дыхательных путей (DAS) выкатило рекомендации по интубации трахеи в сознании. Вадим Сизов, энтузиаст и просветитель во всем, что касается управления дыхательными путями, начал читать его уже ночью, а мы немножко переводим (вдруг кто заразится примером).

Аннотация

Эндотрахеальная интубация в сознании - манипуляция с высокой частотой удачных попыток и благоприятным профилем безопасности, но недостаточно часто используется в случаях ожидаемых трудных дыхательных путей. Это руководство - исчерпывающий документ в поддержку принятия решения об интубации трахеи в сознании, а также о подготовке и практическом осуществлении этой манипуляции. Мы выполнили систематический обзор литературы в поиске доступных научных данных по каждой составляющей интубации трахеи в сознании с целью создания рекомендаций. При отсутствии качественных научных данных мы использовали консенсус экспертов и метод "Дельфи".

Мы делаем акцент на ключевых моментах интубации трахеи в сознании, которые потребовали создания конкретных рекомендаций, в том числе: показания, подготовка к процедуре, чеклисты, оксигенация, аппликационная анестезия (топикализация) дыхательных путей, седация, подтверждение положения эндотрахеальной трубки, осложнения, действия при неудачной попытке интубации трахеи в сознании, пост-интубационное ведение пациента, получение информированного согласия и обучение манипуляции.

Мы осознаем, что существует диапазон эффективных техник и режимов, и одна из таких техник приведена в качестве примера. Выделение ключевых практических составляющих интубации трахеи в сознании (седация, топикализация, оксигенация, выполнение) поможет клиницистам планировать и выполнять манипуляцию, а также справляться с ее осложнениями. Данное руководство ставит перед собой цель поддержать клиническую практику и помочь снизить порог принятия решения об интубации трахеи в сознании при наличии показаний.

Рекомендации

1. Следует рассматривать интубацию трахеи в сознании как один из вариантов при наличии предикторов трудных дыхательных путей.

2. Когнитивная поддержка, например, чеклисты, рекомендуется как при подготовке, так и при проведении манипуляции.

3. При интубации трахеи в сознании всегда следует назначать дополнительный кислород.

4. Следует провести терминальную анестезию дыхательных путей и проверить ее эффективность. Максимальная доза лидокаина не должна превышать 9 мг/кг массы тела.

5. Предпочтительно с осторожностью использовать минимальную седацию. В идеале ее должен проводить отдельный медработник. Не следует использовать седацию как замену неадекватной местной анестезии.

6. Число попыток интубации не должно превышать 3, с одной последующей попыткой более опытным врачом.

7. Общую анестезию можно начинать только после визуального подтверждения положения трубки и капнографии (двойная проверка).

8. Все отделения должны поддерживать анестезиологов в процессе получения данной компетенции и поддержания навыков интубации трахеи в сознании.

#9вызов_АиР #дыхательныепути #интубация

Источник
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/anae.14904

Эти летом соотечественники наверняка предпочтут купаться в родных водоемах, и мы вспоминаем патофизиологию утоплений вместе с анестезиологом-реаниматологом Иваном Щепаревым, который перевел прекрасный обзор из Anesthesiology

#9вызов_OUTDOOR #9вызов_АиР

"Хватай и вези" хуже, чем "Стой и лечи" при остановке кровообращения: новое исследование в JAMA

При внезапной остановке кровообращения вне больницы нет единого мнения по вопросу о моменте начала транспортировки в стационар. В некоторых системах скорой помощи придерживаются тактики stay and play, то есть реанимация на месте вызова до стабилизации состояния или прекращения попыток; иные преследуют подход scoop and run: реанимационные мероприятия продолжаются в ходе медицинской эвакуации.

Приверженцы "стой и лечи" считают, что эффективная реанимация во время движения автомобиля невозможна. Сторонники "хватай и вези" отвечают: СЛР на месте не устранит причину клинической смерти. Большинство потенциально реанимабельных пациентов "останавливаются" вследствие окклюзии коронарной артерии, и устранить ее можно только в рентген-операционной либо с помощью системного тромболизиса.

Научный коллектив из Канады и США проанализировал данные из кардиологического регистра Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) Cardiac Epidemiologic Registry по 43 969 взрослым пациентам с нетравматической остановкой сердца с апреля 2011 по июнь 2015 в 10 регионах Северной Америки. В итоговом анализе 9 406 пациентов с интрареанимационной транспортировкой сопоставлены с 18 299 пациентами, которым помощь оказана на месте (всего 27 705).

Выживание до выписки из стационара составило 4,0% в группе интрареанимационной транспортировки против 8,5% у пролеченных на месте. Неврологически благоприятный исход 2,9% против 7,1% соответственно.

К сожалению, доля пациентов, получивших механическую поддержку кровообращения на догоспитальном этапе, в когорте данного исследования невелика. На наш взгляд, устройства автоматических компрессий могут значительно повысить эффективность реанимационных мероприятий в ходе транспортировки.

Оригинал статьи в догоспитальном чате @prehospitalchat

#9вызов_АиР

ИСТОЧНИК

Association of Intra-arrest Transport vs Continued On-Scene Resuscitation With Survival to Hospital Discharge Among Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest

Brian Grunau et al.

JAMA. 2020;324(11):1058-1067. doi:10.1001/jama.2020.14185

Новый гайдлайн по сердечно-легочной реанимации

Начало новой пятилетки: Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association - AHA) опубликовала обзор "Рекомендаций по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2020 года".

Сразу на русском языке!

Конечно, и на английском.

Кое-кто мог бы заподозрить ослабление позиций эпинефрина (адреналина) после исследования PARAMEDIC2, где после введения адреналина при СЛР наблюдалось больше неблагоприятных неврологических исходов по сравнению с группой плацебо. Однако AHA подчеркивает значение введения эпинефрина, особенно у пациентов с недефибриллируемыми ритмами.

Внутрикостный доступ "допускается", внутривенный предпочтителен. (А помните?..)

Препараты выбора при резистентной фибрилляции желудочков - амиодарон наравне с лидокаином, и неспроста. У нас пока действует рекомендация применять лидокаин только если амиодарон недоступен.

Также в протоколе расширенной сердечно-легочной реанимации усилено значение капнографии для контроля качества СЛР, проходимости ВДП и диагностики восстановления спонтанного кровообращения. У нас с капнографией ситуация не очень, так что от соответствия золотому стандарту ALS мы немножко отодвинулись.

Рекомендации, которые публикуются в России, обычно идейно ближе к гайдлайнам Европейского совета по реанимации, - думаю, они тоже не за горами (апдейт: черновик европейских рекомендаций доступен для общественного обсуждения).

#9вызов_АиР #СЛР #AHA

#BRKNG Новый препарат показал эффективность и безопасность при гиповолемическом шоке

На научном симпозиуме AHA представлены результаты небольшого рандомизированного контролируемого исследования сентахина (centhaquine). Его действие основано на перераспределении крови из венозных депо. Препаратов аналогичного действия в клинической практике в настоящее время нет.

Исследование III фазы проводилось в Индии, в него включено 105 пациентов с гиповолемическим шоком, разделенных на 2 группы: стандартное лечение плюс сентахин внутривенно и стандартное лечение плюс плацебо (раствор натрия хлорида).

Летальность через 28 дней в котрольной группе 12%, в группе сентахина 3%.

Через 24 часа после начала лечения:

- в контрольной группе систолическое АД поднялось с 90 мм рт ст и менее до 110 и более в контрольной группе у 59% пациентов, в группе сентахина у 81% пациентов;

- диастолическое АД выше 70 мм рт ст у 50% в контроле против 78% в группе сентахина.

Готовятся клинические исследования сентахина в США. В Индии он уже доступен для применения.

Если бы не авторитет организаторов симпозиума, мы бы в такое не поверили )))

#9вызов_ТРАВМА #9вызов_АИР #шок

Нам кажется, что произошла маленькая революция в сфере экстренной медицинской помощи

Дело в том, что вот уже много лет врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи в России учат проводить сердечно-легочную реанимацию в соответствии с рекомендациями Европейского совета по реанимации (ERC). Есть хороший перевод на русский, основные рекомендации включены в признанные учебные пособия по скорой помощи, и на кафедрах преподают в соответствии с подходами ERC. Это редкий случай, когда общемировые рекомендации внедрены в отечественную практику практически без изменений (те части света, которые не применяют ERC, применяют американские AHA, и они в целом эквивалентны).

Но есть один нюанс. При всей доказательности и практической применимости рекомендации ERC не имели под собой нормативной основы. А вот методические указания по СЛР № 2000/104 утверждены аж первым заместителем министра здравоохранения России в 2000 (!!!) году. Там и прекардиальный удар, и соотношение дыханий к компрессиям 1:5, в общем, полный анахронизм. Многие юристы (не говоря про преподавателей кафедр) при этом считают, что данные указания имеют юридическую силу.

С 1 января 2022 года ситуация начала меняться к лучшему. Вступили в силу Клинические рекомендации "Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть". Они содержат следующую рекомендацию:
При развитии клинической смерти рекомендуется выполнять основные и дополнительные реанимационные мероприятия в соответствии с алгоритмами, разработанными Европейским (ERC) и Национальным советом по реанимации (НСР)

В соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" № 323-ФЗ Медицинская помощь ... организуется и оказывается ... в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, ... на основе клинических рекомендаций ... с учетом стандартов медицинской помощи. Пусть пока только по ФЖ / ЖТ, пусть с косвенной отсылкой, но рекомендации по СЛР начинают получать нормативное обоснование. Которое, мы надеемся, получит продолжение в следующих клинреках.

#9вызов_АиР #клинреки

Механические компрессии плюс экстракорпоральное жизнеобеспечение при внебольничной остановке кровообращения: результаты после 30 месяцев работы в Милане

На страницах журнала Resuscitation опубликованы [1] результаты 30-месячного опыта работы (период с 2013 по 2016 годы) скорой помощи и экстренных стационаров Милана с протоколом реагирования на внебольничную остановку кровообращения, предполагающим применение LUCAS-2 на догоспитальном этапе и последующее экстракорпоральное жизнеобеспечение (extracorporeal life support, ECLS).

По протоколу эстракорпоральную оксигенацию получали пациенты от 12 до 75 лет, со временем от потери сознания до начала базовых реанимационных мероприятий не более 6 минут, ET-CO2 10 мм рт. ст. или больше после 20 минут сердечно-легочной реанимации, общим временем реанимации до доставки в стационар не более 45 минут.

Несмотря на отсутствие доказательств превосходства механических компрессий над ручными [2], применение устройств для компрессии позволяет безопасно транспортировать пациента в состоянии клинической смерти в стационар, где применение экстракорпоральной мембранной оксигенации дает время для устранения причины, вызвавшей остановку сердца.

В исследование включили всех пациентов от 12 до 75 лет с внебольничной остановкой кровообращения, временем до начала реанимации не более 20 минут, с обязательным оказанием помощи бригадами расширенной реанимации.

С 1 сентября 2013 по 29 февраля 2016 поступило 11783 вызова, связанных с остановкой кровообращения. На 8175 бригады расширенной реанимации не направлялись в связи с отсутствием свободных бригад, близостью стационара, явными признаками смерти, старческим возрастом, отказом от реанимации. Вызовы, отработанные бригадами расширенной реанимации, но исключенные из исследования: 946 случаев вне возрастного диапазона, 455 с длительным (более 20 минут) или неустановленным временем остановки кровообращения, 841 в связи с отказом от реанимации.

Из 1366 пациентов с остановкой кровообращения, отобранных в исследование, 305 получили механические компрессии. Выжили с благоприятным неврологическим исходом 10,8% пациентов, получивших механические компрессии, против 7,0% в группе ручных компрессий. Также после механических компрессий чаще удавалось осуществить донацию органов. Среди 108 пациентов, получивших экстракорпоральное жизнеобеспечение, выжили 10 (9,3%), в том числе 8 с благоприятным неврологическим исходом.

Исследование имеет недостатки: оно ретроспективное, рандомизация не использовалась. Авторы отмечают, что внедрение устройств для механических компрессий и экстракорпоральной оксигенации позволило дать шанс пациентам, которые не выжили бы: их смерть была бы констатирована на месте происшествия.

#9вызов_АИР #ЭКМО #ECLS #мехСЛР

[1]
Mechanical chest compression and extracorporeal life support for out-of-hospital cardiac arrest. A 30-month observational study in the metropolitan area of Milan, Italy. Giovanni Mistraletti et al. Resuscitation. Published: December 08, 2022
DOI: https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2022.11.025

[2]
Mechanical versus manual chest compression for out-of-hospital cardiac arrest (PARAMEDIC): a pragmatic, cluster randomised controlled trial. Prof Gavin D Perkins, MD et al. The Lancet. Published: November 16, 2014
DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61886-9

Самые наши любимые клинические рекомендации "Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть" будут обновлены (почему любимые, объясняем тут и даем ссылку на действующие клинреки).

Российское кардиологическое общество разместило проект новых рекомендаций и приглашает принять участие в обсуждении

Из проекта нельзя копипастить, самое интересное на страницах 36-37 (скриншот в комментах).

Участвуем в обсуждении следующими предложениями

1️⃣ Сохранить рекомендацию из предыдущей версии:

При развитии клинической смерти рекомендуется выполнять основные и дополнительные реанимационные мероприятия в соответствии с алгоритмами, разработанными Европейским (ERC) и Национальным советом по реанимации (НСР)

Эта рекомендация хорошая и правильная. Мы всегда так и делаем.

2️⃣ На странице 112 проекта дана рекомендация:

"При остановке кровообращения госпитализация требуется сразу же после купирования приступа и восстановления нормальной сердечной деятельности. Если реанимационные мероприятия не принесли необходимого эффекта, пациента транспортируют в стационар без сознания. При этом по дороге непрерывно выполняют искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца."

До того как госпитализировать, пациенту требуется медицинская эвакуация. Вообще по тексту желательно разграничить эти понятия: когда пациента везут на машине с мигалкой в больницу, это медицинская эвакуация (п. 5. ст. 35 323-ФЗ), а когда его из приемного отделения переводят на профильное, это госпитализация.

Если реанимационные мероприятия не принесли необходимого эффекта, пациента транспортируют в стационар не только без сознания, но и без дыхания, а еще без кровообращения. Возможно это только при наличии устройства механического непрямого массажа сердца. Проводить компрессии грудной клетки руками во время движения автомобиля скорой медицинской помощи опасно для медицинского работника. Было бы классно указать это в клинреках.

3️⃣ Поскольку при остановке кровообращения оказывается скорая медицинская помощь, а в тексте явным образом присутствуют рекомендации по ее оказанию, в целевую аудиторию данных клинических рекомендаций (Приложение А2, стр. 153) целесообразно включить врача скорой медицинской помощи и фельдшера скорой медицинской помощи. Ну и наверное согласовать клинреки с Российским обществом скорой медицинской помощи

#клинреки #9вызов_АиР #9вызов_КАРДИО

Вы только посмотрите, что вытворяют эти французы

В классической схеме быстрой последовательной индукции / интубации применяется комбинация гипнотика и миорелаксанта

В рамках многоцентрового рандомизированного исследования в 15 французских больницах пытались заменить быстродействующим опиоидом ремифентанилом препараты для нейромышечной блокады и сравнить с классической схемой. Результаты опубликованы в JAMA

В исследование попали 1150 пациентов с высоким риском аспирации (менее 6 часов от приема пищи, острая кишечная непроходимость, недавняя травма, тяжелый гастроэзофагеальный рефлюкс), которым была показана экстренная интубация трахеи в операционной. Пациентов поровну рандомизировали в группы миорелаксантов (1 мг/кг сукцинилхолина или рокурония) и ремифентанила (от 3 до 4 мкг/кг). Исследуемый препарат вводили сразу после гипнотика. Ослепление не проводилось. Исследование проводилось по дизайну noninferiority trial.

Первичный результат - успешная интубация с первой попытки без серьезных осложнений (аспирация, десатурация, гемодинамическая нестабильность, аритмия, остановка кровообращения, тяжелая анафилактическая реакция).

Группа ремифентанила: у 374 из 575 (66,1%) пациентов достигнут первичный результат,
группа миорелаксантов: 408 из 575 (71,6%).

В группе ремифентанила чаще наблюдали гемодинамическую нестабильность: 19 случаев (3,3%) против 3 (0,5%).

Критерий не меньшей эффективности (noninferiority) для ремифентанила не был выполнен.

От себя добавим, что комбинация опиоида с неким индуцирующим агентом для фармакологического обеспечения интубации не так уж безнадежна, если результат исследования опубликован в таком серьезном журнале. Пусть она не показала себя эффективной по сравнению с классической схемой, но доверительный интервал широкий, так что кто его знает, что там дальше наисследуют. Так мы и старый добрый диазепам + фентанил обоснуем!

#9вызов_АиР

Источник
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2800025

Если вы вдруг сомневались, то есть еще одно доказательство тому, что видеоларингоскопия обеспечивает больший процент интубаций с первой попытки, чем прямая ларингоскопия

В исследовании DEVICE [1] резиденты экстренной медицины (ординаторы скорой помощи? - ну типа) и феллоу интенсивной терапии (ближе к нашим реаниматологам в ОРИТ) интубировали в 17 отделениях экстренной помощи или реанимации (соответственно) 1417 взрослых пациентов в тяжелом состоянии. Пациентов рандомизировали в группы прямой и видеоларингоскопии.

Опыт интубации у докторов был сравнительно небольшой, наблюдался некоторый сдвиг в предшествовавшей практике в сторону видеоларингоскопии.

Первичный результат - доля интубаций с первой попытки.

Исследование даже не довели до конца, так как при промежуточном анализе стало понятно, что у видеоларингоскопии существенно выше доля интубации с первой попытки: 85% против 71% у прямой ларингоскопии. Серьезные осложнения наблюдались у примерно одинаковой доли пациентов - около 21% в обеих группах.

В связи с этим считаем весьма уместной ремарку блогера PulmCCM [2]: это исследование отвечает не на вопрос "Какой метод ларингоскопии лучше для интубации критических пациентов?", а скорее на "Становятся ли молодые поколения врачей менее опытными в прямой ларингоскопии?"

Тренируйте свои навыки гармонично, коллеги.

#9вызов_АиР #интубация

Источники
[1] Video versus Direct Laryngoscopy for Tracheal Intubation of Critically Ill Adults. Matthew E. Prekker, M.D., M.P.H et al
June 16, 2023
DOI: 10.1056/NEJMoa2301601
[2] PulmCCM. The Latest in Critical Care, 7/3/23 (Issue #7)

Часто обсуждаем тактику при внебольничной остановке кровообращения и даже в какой-то мере пропагандируем широкое применение устройств автоматических компрессий для как можно более раннего начала транспортировки в стационар.

Однако не будет лишним ознакомиться с научными данными, которые не поддерживают данный подход.

Американские исследователи сравнивали влияние выбора тактики "реанимация на месте до восстановления спонтанного кровообращения" против "незамедлительная транспортировка в стационар". Исследование проводилось на базе 192 агентств скорой помощи в США путем анализа реестра остановок кровообращения.

В исследование попали 43 969 пациентов с внебольничной остановкой кровообращения с 2011 по 2015 год. Из них 11 625 (26%) транспортировались на фоне остановки кровообращения и продолжающейся СЛР, 32 344 (74%) были пролечены на месте до восстановления кровообращения или прекращения реанимационных мероприятий.

Дизайн исследования предполагал сопоставление по ряду критериев пациентов из группы транспортировки пациентам из группы СЛР на месте. В итоге 9 406 пациентов из группы транспортировки были сопоставлены 18 299 пациентам из группы реанимации на месте, в итоге когорта с полным сопоставлением составила 27 705 человек.

При анализе всей совокупности пациентов получены следующие результаты: выжили до выписки из стационара 3,8% пациентов после транспортировки на фоне СЛР и 12,6% пациентов, которых реанимировали на месте происшествия. При анализе когорты с полным сопоставлением 4,0% против 8,5% соответственно.

Если взять подгруппу пациентов, у которых использовались устройства механических компрессий, то получим выживаемость до выписки у 19 из 505 (3,8%) против 47 из 832 (5,6%). То есть при транспортировке лукасы и автопульсы на выживаемость не влияли, а при СЛР на месте даже ее ухудшали.

Дополнительные данные

Источник (полный текст):
Association of Intra-arrest Transport vs Continued On-Scene Resuscitation With Survival to Hospital Discharge Among Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest
Brian Grunau et al.
JAMA. 2020;324(11):1058-1067. doi:10.1001/jama.2020.14185

#9вызов_АиР

Важные статьи по гиповолемическому шоку

Гиповолемический шок у взрослых. Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» Заболотских И.Б. и др. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. В Рубрикаторе данные рекомендации пока не опубликованы, но проект появлялся на портале общественного обсуждения.

Травматическое кровотечение и цепочка выживания. Перевод и графическая адаптация Науменко А.А., Общественная организация анестезиологов-реаниматологов Хабаровского края. Оригинал статьи (полный текст) Rana K. Latif et al. Traumatic hemorrhage and chain of survival. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine

Современное лечение травматической остановки сердца и состояний непосредственно до остановки сердца. Перевод Науменко А.А., Общественная организация анестезиологов-реаниматологов Хабаровского края. Оригинал статьи (полный текст) Luca Carenzo et al. Contemporary management of traumatic cardiac arrest and peri-arrest states: a narrative review. Journal of Anesthesia, Analgesia and Critical Care.

#9вызов_АиР #9вызов_ТРАВМА #шок #СЛР #ПроСМП