Фатальная менингококцемия замаскировалась под “острый живот”

Мужчина 24 лет поступил в парижский Hôpital Beaujon с недавно возникшей острой болью в животе, ознобом, рвотой и лихорадкой 39 °C. Клиническое обследование не выявило неврологической симптоматики (в частности, напряжения задних мышц шеи) и кожных проявлений. Первичные результаты лабораторных исследований показали умеренную тромбоцитопению (102), в мазке крови редкие диплококки (рис. a - c). Через 4 часа после поступления, несмотря на лечение цефтриаксоном и гентамицином, развились тахикардия, снижение сатурации крови кислородом, тахипноэ; появилась сыпь. В коагулограмме признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания, тяжелая тромбоцитопения (15). В микроскопии мазка крови многочисленные диплококки локализованы внутри нейтрофилов (рис. d, e). Несмотря на интенсивную терапию, пациент скончался от полиорганной недостаточности через 8 часов после поступления. В посеве крови выявлен Neisseria meningitidis серогруппы W.

Наиболее часто менингококцемия проявляется ригидностью задних мышц шеи, угнетением сознания и геморрагической сыпью. Менингококцемия с абдоминальной симптоматикой - классический, хотя и исключительный по редкости вариант презентации, связанный с вирулентной серогруппой W. Это согласуется с нашим случаем, где тяжелый шок и ДВС осложняют молниеносную менингококцемию. Тем более, необычная микроскопическая картина крови с интра- и экстрацеллюлярными диплококками - плохой прогностический признак высокой бактериемии и скорейшего смертельного исхода.

ИСТОЧНИК
Intensive Care Med
https://doi.org/10.1007/s00134-017-5026-3
Fatal meningococcemia mimicking intra‑abdominal emergency
Madeleine Rousseaux, Marion Duprilot, Paer‑Selim Abback and Catherine Trichet
© 2017 Springer-Verlag GmbH Germany, part of Springer Nature and ESICM

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29260273

#9вызов_КЕЙС #FOAM #FOAMed #инфекция #менинкококцемия #сепсис #шок #ДВС

Врачу отделения экстренной помощи в штате Аризона пришлось "на коленке" восстанавливать целостность кабеля вспомогательного устройства кровообращения. Пациент случайно перерезал кабель и поступил в стационар в состоянии клинической смерти.

#9вызов_АиР #9вызов_КЕЙС #9вызов_ПЯТНИЦА #СЛР

http://telegra.ph/O-navykah-montazha-ehlektricheskoj-tehniki-v-praktike-ehkstrennoj-mediciny-02-01

В эту пятницу ничего особенного, просто колумбийские анестезиологи интубируют пострадавшего в положении "на животе". Мужчина 56 лет поступил с ножевым ранением позвоночника, с признаками повреждения нервных корешков (снижение чувствительности в левой половине тела; движения и мышечная сила сохранены). На КТ подтверждено положение лезвия между II и III грудными позвонками. Нож остается в спине, интубация в классическом положении не представляется возможной. Видеоларингоскопа в клинике нет.

Преоксигенация 100% кислородом в течение 3 минут. Орошение глотки лидокаиновым спреем. Индукция: пропофол 1,8 мг/кг, фентанил 3 мкг/кг и сукцинилхолин 1,25 мг/кг. Подтверждена адекватная вентиляция лицевой маской.

Сила тяжести способствовала смещению языка и нижней челюсти книзу, что облегчило визуализацию голосовой щели. В условиях небольшого разгибания шеи интубация успешно выполнена с первой попытки. Клинок Макинтош номер 3, ЭТТ 8.

Операция под общей ингаляционной анестезией выполнена успешно, пациент переведен в ОРИТ.

#9вызов_ПЯТНИЦА #9вызов_АиР #интубация #9вызов_КЕЙС

ИСТОЧНИК:
http://www.revcolanest.com.co/en/tracheal-intubation-in-prone-position/articulo/S2256208717300445/

Цианистые соединения - опасные яды, мало распространенные в быту, но содержащиеся в продуктах горения. Лабораторная диагностика отравлений цианидами недоступна в большинстве стационаров. В связи с этим при обоснованном подозрении лечение проводят эмпирически, не дожидаясь результатов лабораторных анализов. Такой клинический случай разобран в статье, опубликованной в Journal of Emergency Nursing в 2014 году. Также в статье разбирается патофизиология токсического действия цианидов и принципы антидотной терапии.

Авторы перевода:
- Дмитрий Алексеевич Большаков, пожарно-спасательная служба г. Москвы.
- Ник Кабелев, офицер и пожарный инструктор 246-ого пожарного подразделения 14 батальона округа Уэстчестер, Нью-Йорк.

#9вызов_ТОКС #9вызов_КЕЙС #перевод #FOAM #FOAMed

http://9thcall.ru/2018/02/18/cyanide/

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Ваши мысли и вопросы ждем в чате

Повод к вызову "Крановщик на рабочем месте без сознания".
По прибытии на адрес работники стройки сообщили бригаде СМП, что пострадавший, мужчина Т. примерно 30 лет, управлял строительным краном и внезапно перестал выходить на связь по рации. Коллеги увидели, что Т. выпал из кабины крана, запутался ногами в ступеньках и висит вниз головой без движения. Строители вызвали спасателей и скорую. Вместе со спасателями коллеги пострадавшего поднялись к кабине крана, вызволили пострадавшего из ступенек и привели в полусидячее положение. Сознание восстановилось, вступил в контакт. К бригаде "скорой" спустился самостоятельно при поддержке спасателей.

Жалобы: боль в области носа, кашель с пенистой мокротой с прожилками крови, общая слабость.

Анамнез заболевания: предположительно во время судорожного припадка ударился лицом, вывалился из кабины крана, повис вниз головой. Ориентировочное время подвешивания - 20 минут. Обстоятельства травмы амнезировал. Предшествовавшие события сегодняшнего дня помнит хорошо.

Анамнез жизни: в возрасте 20 лет тяжелая ЧМТ, краниотомия. Впоследствии развилась эпилепсия, по поводу которой принимает антиконвульсанты. Судорожные припадки 1 - 2 раза в год.

Объективно: сознание ясное, ориентирован, контактен. Очаговой, менингеальной неврологической симптоматики нет. Отмечается осиплость голоса.

АД = 130/80, пульс = 90 в 1 мин., ЧД = 20 в 1 мин., SpO2 = 88%
Кожа обычной окраски, выраженная инъекция склер.

Локальный статус: выраженный отек, болезненность при пальпации в области спинки носа, следы остановившегося носового кровотечения.

Дополнительное обследование?
Диагноз?
Тактика?
Лечение?

#9вызов_КЕЙС

Клинический случай от подписчика

Ж. 64. Повод к вызову: "бронхиальная астма".
По прибытии: положение откинувшись на спинку дивана (не ортопноэ) АД 140/90, PS = ЧСС = 101, ЧД = 22, SpO2 = 90-91%, t = 36.7°C. ЭКГ: без патологии. GCS = 15 баллов. Смутило: осиплость голоса, след от инъекции в локтевую вену малой давности.
Аускультативно: "запертые низы", множественные рассеянные сухие хрипы по остальным полям.

Предоставлены эпикризы: ДЭП, ГБ, ЦВБ, бронхиальная астма, тип смешанный. Получает Серетид, Беродуал при приступах, назначен также Эналаприл. Схему лечения соблюдает.

Начато: Ипратерол через небулайзер, Пульмикорт через 5 минут от начала ингаляции.

10 минут: без динамики состояния. Вернулся голос. Пациентка сообщает, что более часа назад обращалась к СМП с поводом "боли в грудной клетке", помощь оказана включая ЭКГ, выполнена инъекция. Наименование препарата пояснить не может. ЭКГ предыдущей бригады - без патологии.

В течение 30 минут появились жалобы, послужившие поводом обратиться вторично.

А теперь вишенка на торт: пациентка сообщает, что астма "аспириновая", и информация в эпикризах не соответствует действительности (шаблонный эпикриз под шаблонного пациента).

Динамическое наблюдение: АД 100/50, PS = ЧСС = 112, ЧД = 21, SpO2 = 90%. Аускультативно - снижение количества хрипов в лёгких, рассеянные сухие жужжащие хрипы "по низам". ЭКГ- мониторинг - без динамики.

Диагноз меняется на "анафилактический шок", помощь оказана в полном объёме. С динамическим улучшением состояния передана в ОАРИТ в состоянии средней тяжести.

Вывод: всегда собирать анамнез у пациента, невзирая на наличие тонн эпикризов - раз. И помнить о том, что при "аспириновой" астме возможна перекрестная сенсибилизация на НПВС от слова "все", включая анальгин.

Всех желающих приглашаем на обсуждение в наш догоспитальный чат @prehospitalchat

#9вызов_КЕЙС

Казалось бы, что может быть нового и удивительного в неотложной медицине. Любое на первый взгляд необычное и загадочное острое состояние по мере диагностики и обследования в стационаре получает скучный буквенно-цифровой код международной классификации болезней десятого пересмотра. Но вдруг однажды…

Представьте себя в роли врача приемного отделения, который принимает пациентку у бригады скорой медицинской помощи.

Девушка, 18 лет, доставлена в стационар после якобы "остановки дыхания", с установкой на госпитализацию. При осмотре Глазго 15. Жалобы на боль в пояснице и животе справа, головную боль, слабость. Физикально без патологии. Ходит самостоятельно на полусогнутых ногах, "припадает". Сухой непродуктивный кашель. В анамнезе консультации психиатра по поводу суицидальных намерений. Обследована, проконсультирована (в т.ч. КТ головы и поясничного отдела позвоночника): умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, фолликулярная киста справа, клинически не значимая протрузия межпозвоночного диска в поясничном отделе.

И внезапно -
на фоне введения преднизолона: фиксация взгляда и клиника обструкции верхних дыхательных путей (работа дыхательной мускулатуры без потока воздуха, рука на горле), со временем цианоз губ и снижение сатурации. После одного вдоха Амбушкой восстановление эффективного спонтанного дыхания, сознания.

Получив такой клинический случай в нашем догоспитальном чате @prehospitalchat, мы с коллегами долго размышляли над диагнозом. Для расстройств конверсионного спектра не характерна остановка дыхания вплоть до объективно проявляющейся гипоксемии. Если это была анафилаксия на преднизолон, то почему отек прошел так быстро? Наши догадки читайте в статье https://telegra.ph/Paradoksalnoe-dvizhenie-golosovyh-svyazok-03-11

Или на сайте

#9вызов_АиР #9вызов_КЕЙС

Привет новым и старым подписчикам, всем нам будет полезно вспомнить, о чем мы здесь пишем. Все, что касается помощи при неотложных состояниях, травмах, несчастных случаях, чрезвычайных ситуациях, может появиться на страницах нашего канала. Довольно часто мы пишем о научных исследованиях в сфере экстренной медицины, кому-то это может показаться скучным, но время от времени мы разбавляем серые будни философскими рассуждениями, срываем покровы, разрушаем догмы, порождаем парадоксы и бьемся над неразрешимыми вопросами.

Чтобы мы с вами говорили на одном языке, обозначим некоторые базовые понятия. Вся помощь при неотложных состояниях и травмах делится на ПЕРВУЮ и МЕДИЦИНСКУЮ. Первая помощь - это простейшие действия по спасению жизни. Первую помощь оказывают специально обученные люди без медицинского образования или медики вне работы. Есть отдельная категория людей, которые обязаны оказывать первую помощь: это пожарные, спасатели, полиция и некоторые другие службы. Имеют право оказывать первую помощь (но не обязаны) те, кто прошел обучение - например, медицинские работники вне работы, водители. Набор мероприятий первой помощи строго ограничен. Можно делать базовую сердечно-легочную реанимацию, остановку кровотечения, иммобилизацию переломов, но нельзя давать никакие лекарственные средства и уж тем более делать инъекции. Теперь вы знаете, почему говорить "первая медицинская помощь" неграмотно.

Медицинскую помощь имеют право оказывать только медицинские работники на своем рабочем месте. Рабочее место вне стен больницы только у врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи. Поэтому медицинская помощь на месте происшествия - это всегда скорая медицинская помощь. В большинстве зарубежных государств скорая медицинская помощь продолжается в стенах стационара - в так называемом emergency department, про который, например, снят сериал "Скорая помощь". У нас же пациент либо сразу отправляется в операционную или реанимационное отделение, либо ждет своего врача в приемном отделении. Таких врачей-универсалов как американский emergency physician у нас пока нет.

Так или иначе, именно врачи экстренной помощи - наиболее активная часть медицинского сообщества: они пишут блоги, создают подкасты и видеолекции. Все это называется FOAMed - Free Open Access Medical education, что нас весьма вдохновляет, снабжает новыми знаниями и материалами для публикаций.

Вообще много всего интересного тут бывает, можно посерфить, посмотреть. Для этого есть система хештегов
#9вызов_АиР
#9вызов_КАРДИО
#9вызов_НЕВРО
#9вызов_ТРАВМА
#9вызов_ФАРМА
#9вызов_ТОКС
#9вызов_КЕЙС
#9вызов_ПРАВО
#9вызов_ПЯТНИЦА (в пятницу бывает забава и дивертисмент)
#ихнравы

Обсуждение всего перечисленного происходит в догоспитальном чате @prehospitalchat.

Представляем вашему вниманию клинический случай успешной догоспитальной торакотомии по поводу остановки кровообращения у пациента с закрытой травмой сердца. Кейс опубликован в журнале Injury в сентябре 2019 года.

Мужчина 55 лет упал со строительных лесов высотой 2,5 метра в сельской местности Уэльса, время в пути до травмоцентра 90 минут. Очевидец немедленно начал сердечно-легочную реанимацию. Прибывшая на место авиамедицинская бригада (врач и парамедик экстренной помощи) обнаружили пациента в сознании. Он был возбужден и сопротивлялся осмотру. На центральных артериях определялся пульс, ритм сердца - синусовая тахикардия. Произведена быстрая последовательная индукция, за которой последовало стремительное ухудшение состояния, гипотензия и исчезновение пульса.

Пациенту перелито 4 единицы эритроцитарной массы, 4 единицы лиофилизированной плазмы, 30 мкг адреналина, в результате чего восстановлен сердечный выброс. По результатам ультразвукового исследования портативным сканером выявлена тампонада перикарда.

После очередной остановки кровообращения пациенту проведена торакотомия на месте происшествия. После вскрытия перикарда удалено большое количество крови и свертков, произведен прямой массаж сердца, в результате чего восстановилось спонтанное кровообращение. На задней поверхности сердца выявлен источник кровотечения, которое было частично остановлено кровоостанавливающим зажимом.
Хирургическая рана затампонирована перевязочными пакетами. Эвакуация вертолетом в центр сердечно-сосудистой и торакальной хирургии в условиях продолжающейся гемотрансфузии.

Примерная хронология событий:
0 мин. - прибытие бригады к месту происшествия.
12 мин. - остановка кровообращения.
Восстановление спонтанного кровообращения, УЗИ, повторная остановка.
61 мин. - торакотомия.
69 мин. - восстановление спонтанного кровообращения.

В операционной диагностирован и устранен наложением швов разрыв миокарда у основания ушка левого предсердия. Лигированы внутренние грудные артерии. На компьютерной томограмме множественные переломы ребер и перелом нижней челюсти.
Пациент оставался на ИВЛ в отделении интенсивной терапии в течение 6 недель. Течение послеоперационного периода осложнялось двусторонней пневмонией, септицемией, острой почечной недостаточностью и аритмиями. Отмечались суправентрикулярная тахикардия и эпизоды асистолии, по поводу которых был установлен постоянный кардиостимулятор.

Пациент выписан домой через 11 недель после травмы полностью неврологически сохранным, но на хроническом гемодиализе.

Закрытые травматические повреждения сердца часто выявляют при посмертном исследовании у погибших в результате падения с высоты, в некоторых случаях при отсутствии внешних повреждений. По некоторым данным, этот вид травмы представлен в 54% случаев падения с высоты 6 метров и более.

Механизмы возникновения разрыва неясны, но признают вклад следующих процессов:
- молниеносное увеличение давления в камерах сердца в результате прямого воздействия;
- увеличение давления в венах вследствие сдавления живота и нижних конечностей;
- сдавление сердца между грудиной и позвоночным столбом;
- силы, возникающие при резком замедлении движения, которые воздействуют на точки соединения подвижных и фиксированных анатомических структур.

В данном клиническом случае произведен хирургический доступ путем выполнения билатеральной переднебоковой торакотомии и поперечной стернотомии. Такая техника дает хороший доступ к обеим плевральным полостям и полости перикарда и обеспечивает возможность проведения прямого массажа сердца. Бригада имела опыт проведения одной такой операции в полевых условиях, а также прошла симуляционные и кадавер-курсы.

Данный случай является единственным полноценно документированным прецедентом догоспитальной торакотомии по поводу остановки кровообращения вследствие закрытой травмы с последующим полным неврологическим восстановлением.

#9вызов_ТРАВМА #9вызов_КЕЙС #торакотомия

Источник
Injury. 2019 Sep 16.
pii: S0020-1383(19)30540-6.
doi: 10.1016/j.injury.2019.09.023.