"Давным давно, когда сперматозоиды вашего отца боролись за первенство, тот самый успешный сперматозоид передал вам инстинкт лидерства. Вы удовлетворяли чувство собственной значимости как могли, и вот теперь вы - реаниматолог с эмоциональным выгоранием, и ни один пациент не может вспомнить ваше лицо".
Лекция по эмоциональному выгоранию
#диалоги_реанимации

Венозная КЩС женщины 50 лет с инсультом в клинической смерти. Ваши действия?
#задачи

Ответ на задачу
Данная пациентка успешно перенесла трансплантацию печени, но послеоперационный период осложнился геморрагическим инсультом. Пациентка находилась на ИВЛ в принудительном режиме, кома ШКГ 4, вазопрессорная поддержка 0,2 мкг/кг/мин по норадреналину. Остановке сердца предшествовала нестабильная гемодинамика - САД колебалось от 40 до 270 мм.рт.ст. На мониторе ритм, соответствующий постоянной форме фибрилляции предсердий, сменился ригидной брадикардией и остановкой сердца. Началась расширенная СЛР с асинхронной вентиляцией. Параметры ИВЛ скорректированы по протоколу ALS. На фоне введения адреналина эпизодически возникала синусовая брадикардия, что является показанием для введения атропина. На 7-й минуте СЛР началась инфузия раствора соды (off label история, основанная на мнении, что продолжительная СЛР всегда сопровождается метаболическим ацидозом).
А теперь о клинической пользе КЩС во время реанимационных мероприятий. Это обязательный элемент ALS. В анализах может содержаться информация о гиперкалиемии и других электролитных нарушениях. Вспомним о брадикардии в начале реанимации. Гиперкалиемия могла быть обратимой причиной смерти (наряду с практически необратимым вклинением головного мозга). На фоне инфузии "чудо-смеси" (глюкоза+инсулин+кальций) и реанимационных мероприятий ритм восстановился. Гемодинамика стабилизировалась. Прогноз же остался крайне неблагоприятным.
В чем смысл реанимационных мероприятий, когда дело движется к констатации смерти мозга? В перспективах органного донорства.
Увы, за это не любят и уважают трансплантологов. Для нас человек - интеграл функции органа.
#клинический_случай

Диагнозы и клинические исходы пациентов, вызывающих скорую помощь с жалобами на боли в груди

Боль в груди - частая жалоба при приеме вызова скорой помощи. Обычно вызывающий и диспетчер опасаются кардиалгии - сердечной причины боли в груди. Но боль в груди - это также симптом межреберной невралгии, остеохондроза позвоночника и других неугрожающих жизни диагнозов. В ряде случаев боль в груди является симптомом пневмонии.
Какова ситуация с телефонным триажом пациентов с болью в груди? С 2014 по 2018 год в Копенгагене (Дания) было проведено исследование статистики исходов у пациентов, звонивших в скорую помощь с такими жалобами. Оценивались как звонки в службу экстренной помощи, так и в службу неэкстренной помощи с выездом врача на дом (наш аналог "неотложки"). Из более чем 4 млн. зарегистрированных звонков 91671 имел поводом жалобы на боли в груди. 91,4% пациентов были отправлены в больницу. 75,8% - транспортом скорой помощи и 15,6% - самостоятельно отправились в больницу или получили помощь на дому. У 26,9% из выборки был поставлен диагноз сердечно-сосудистого заболевания, 5,2% имели заболевание легких, 52,8% получили другой диагноз, 15,1% не получили какого-либо диагноза. Чаще сердечно-сосудистые диагнозы выставлялись пациентам, доставленным машиной скорой помощи (32.1%) Среди пациентов, явившихся в больницу "самотеком" и оставленных дома, распространенность сердечно сосудистых заболеваний составила 2-13,4%. Среди пациентов моложе 40 лет распространенность сердечно-сосудистых заболеваний составила менее 10%
О чем нам говорят эти данные? Более половины пациентов, доставляемых в стационар с болью в груди не имеют сердечно-сосудистого или легочного заболевания. Это существенная и неоправданная нагрузка на систему здравоохранения.
Боль в груди является основным симптомом ОКС. Большинство протоколов требуют экстренного оказания помощи пациентам с болью в груди. В исследовании наблюдался повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов старше 40 лет и мужчин. При этом в когорте женщин наблюдался так называемый феномен Йетл - недостаточная настороженность, приводящая к недооценке тяжести.
Также среди пациентов, обратившихся в службу неотложной (НЕ экстренной помощи) 25% получили в итоге сердечно-сосудистый диагноз.
Как можно дифференцировать причину боли диспетчеру скорой помощи? Исследователи предлагают ориентироваться на анамнез, интенсивность, локализацию и иррадиацию боли, продолжительность и связанные с болью ощущения. Бригада скорой помощи должна зарегистрировать ЭКГ, измерить SPO2 и температуру. Экспресс-диагностика тропонина на догоспитальном этапе является достаточно надежным маркером ОКС.
Смертность среди пациентов с сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями в 3-6 раз выше, чем у пациентов с другими причинами боли в груди. Осознание этой ответственности не должно препятствовать разумной стратификации рисков персоналом скорой помощи.
Исследование опубликовано в International Journal of Emergency Medicine
#зарубежное

Пост-знакомство

На канале отмечается прирост подписчиков. Возникает необходимость пояснить, кто мы и чем тут занимаемся. Канал предназначен для профессиональной медицинской аудитории, интересующейся интенсивной терапией.
На канале внедрена система хештэгов:
#зарубежное - обзоры на иностранные гайдлайны и исследования
#задачи - головоломки для клиницистов из клинического опыта админа и научных статей
#диалоги_реанимации - цитатник золотых изречений интенсивистов
#дневная_охота юмористические заметки из практики админа
#трудовые_будни размышления о настоящем и будущем интенсивной терапии
#клинический_случай
#первая_помощь рубрика для немедиков
#вакансия странные вакансии в медицине
#история_безумия интересное из истории медицины
#мем
#лирика стихотворные откровения на дежурствах
#осознанная_реанимация о мифах и ошибках в реанимации
#ликбез откровения для ординаторов
Канал прошел большой и сложный путь вместе с автором. От циничных заметок про страдания скорой помощи до образовательной и просветительской миссии. У нас появился чат, где происходят дебаты интенсивистов.
Об админе. Малолетний врач-реаниматолог (всего год в профессии). В прошлом медсестра, врач СМП. В настоящем - широко известный в узких кругах писатель. Имеется книжка "Мой телефон 03". На подходе еще одна - роман в жанре современной прозы.
В общем, добро пожаловать на борт и удачной охоты!

Искусственный интеллект и аккредитация врачей

Может ли искусственный интеллект принять экзамен у врачей? Легко - демонстрирует нам статья в Resuscitation.
6 экспертов посмотрели видеозаписи 103 экзаменов по сердечно-легочной реанимации кандидатов на медицинскую лицензию и оценили видео по 5-бальной шкале. Оценивались: осмотр пациента, непрямой массаж сердца, искусственное дыхание. Затем оценку поручили модели GPT4o. Оценки GPTo с точностью совпали с оценками наиболее опытных экспертов.
Повторим на аккредитации?
#зарубежное

"Одна истеричка накрутила другую"

Я часто слышу подобные золотые цитаты от коллег-хирургов, когда вызываю на необычайно болезненный живот "исключать хирургическое". Так было и с пациенткой после герниопластики. Известно, что послеоперационные грыжи очень болезненны и часто требуют наркотических анальгетиков. В своей практике я использую ВАШ, чтобы определиться с выбором анальгетика: НПВС, трамадол или наркотики. Если причина боли ясна. Если нет - начинаю обследование. Но зачем, возражают мои коллеги, это же женщина, они все истерички?
По данным PNAS обращающиеся за неотложной помощью женщины в среднем ждут на полчаса дольше. Медсестры на 10% реже регистрируют жалобы на боль у женщин, чтобы врач мог оценить их. Мы уже цитировали недавно феномен Йентл, из-за которого женщины чаще умирают от неправильной диагностики ОКС.
Но в описанном случае все было прозаично. У пациентки развился послеоперационный гастростаз. Спазмолитики, метоклопрамид и прозерин, а также установка желудочного зонда справились с симптомами. Но я могла всем этим не заниматься, ведь, как известно, боли у женщин проходят сами собой, если не обращать на них внимание.
Читатели иногда жалуются в комментариях, что на канале слишком много "повесточки". Так вот, ее будет еще больше😉
#наказательная_медицина

"На КТ нет мозгов, но есть синусит. Его и будем лечить"
#диалоги_реанимации

Есть ли жизнь после ординатуры - практическое руководство для выпускников

Итак, вы - обладатель диплома специальности "анестезиолог-реаниматолог" и, возможно, уже аккредитации. Куда двигаться дальше? Вариантов несколько.
1. Пару лет назад вы заключили целевой договор. За это время вы осознали, что место вашего дальнейшего заключения отрабатывания не лучшее место на земле. Но поезд ушел - ближайшее 3-5 лет вы проведёте в депрессии и нищете. За редким исключением. В этом есть и плюсы - за эти три года можно стать опытным специалистом и планировать взрослую жизнь. Или нанять юриста. Или податься в бега. В весьма редких случаях место отработки оказывается достойным учреждением.
2. Вы не связаны целевым контрактом. Можно выбрать из множества вариантов!
- стационарная классика. Последнее время идет тенденция к разделению службы анестезиологии и реанимации. Возможно, придется делать выбор. Реаниматология - более дефицитная специальность, анестезиология - востребована в амбулаторном звене.
- детская или взрослая служба? После ординатуры АиР может работать как с детьми, так и со взрослыми. Предыдущий уровень образования на это не влияет. Только на неонатолога придется доучиться. Но это уже совсем другой род занятий.
- скорая помощь, медицина катастроф, санавиация. Романтично, но не слишком интеллектуально. В случае частных организаций еще и не пыльно. Но в стационаре такой опыт работы не особо цениться.
- нейрореанимация, сосудистый центр, трансплантология... В большом городе есть куда сужаться. Но начать лучше с хирургии.
Помните, что ординатура - это не конец неопределённости. Еще три года вас будут считать личинкой врача, потом согласно классификации "Интернов" вы перейдёте на стадию дельфиненка.
#ликбез

- у хорошего реаниматолога нет последних коек.
- последние койки есть всегда. Даже в ординаторской.
#диалоги_реанимации

#задача
Женщина 56 лет. В анамнезе сахарный диабет, ХСН (ФК 3 по NYHA). Жалобы на одышку, влияющую на повседневную деятельность, в течение 2 недель. Ухудшение состояния ни с чем не связывает. Постоянно принимает ситаглиптин 100 мг/сут.
Объективно: АД 100/70, Ps 75, ЧД 18, SPO2 93% на воздухе. Дыхание ослаблено, нижние конечности отечны.
В анализах NT-ProBNP 2970 пг/мл, гипергликемия, повышение печеночных ферментов, маркеров почечной функции, полиурия, протеинурия. Выполнена ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенография грудной клетки. По результатам дополнительно: МРТ сердца, биопсия костного мозга (см фото).
Во время госпитализации пациентка пожаловалась на усиление одышки и сердцебиение. На ЭКГ эпизод полиморфной желудочковой тахикардии. Введение мексилетина с эффектом. От установки кардиостимулятора пациентка отказалась.
Через два дня произошел эпизод потери сознания. Зарегистрирована желудочковая тахикардия без пульса. Сердечно-легочная реанимация была успешной.
Даже после этого пациентка отказалась от установки кардиостимулятора. Консультирована психиатром. Консервативная терапия: фуросемид 40 мг 2 раза/сут. Выписана с улучшением.
Какой диагноз у пациентки?

Ответ на задачу
У пациентки амилоидоз сердца
Амилоидоз - системное заболевание. Оно приводит к отложению нерастворимых белков во внеклеточном пространстве различных органов. Существует более 25 вариантов амилоидоза. Сердечная форма встречается редко. Это рестриктивная кардиомиопатия, вызванная аномальным отложением белков в миокарде. Другие синдромы: нефротический, желудочно-кишечные расстройства, патологии вегетативной нервной системы. Сердечный амилоидоз поражает 1 из 100 тыс. человек.
Поражение сердца является основной причиной смерти при системном амилоидозе. Задержка диагностики повышает вероятность летального исхода. Однако клинические признаки непостоянны: от случайных находок до выраженной сердечной недостаточности - одышки в покое, ортопноэ, отеков нижних конечностей, асцита. Другие симптомы: сердцебиение, боли в груди, обморок, вызванные левожелудочковой недостаточностью и снижением диастолической функции. При объективном осмотре обращают внимание периорбитальная пурпура, повышенное давление в яремных венах, хрипы в легких, снижение АД. Системные признаки: макроглоссия, невропатия, ортостатическая гипотензия, гепато-мегалия, желудочно-кишечное кровотечение.
Сердечный вариант системного амилоидоза является наиболее распространенной причиной рестриктивной кардиомиопатии. На втором и третьем месте: саркоидоз и гемохроматоз. Диагноз амилоидоза редко ставиться до острой клинической формы.
Диагностика. На ЭКГ характерно снижение вольтажа (до 1 мВ во всех прекардиальных отведениях и 0,5 мВ от конечностей). Однако снижение вольтажа обычно наступает на стадии, связанной с плохим прогнозом.
Отложение аномальных белков может быть выявлено при ЭХОКГ. Однако эти критерии обладают недостаточной чувствительностью и специфичностью. Обращает внимание: повышенное концентрическое утолщение стенок желудочков (более 12 мм), повышенная эхогенность, псевдогипертрофия перегородки (ранний признак - более 5 мм), уменьшение объема камер сердца. Другие признаки: увеличение толщины стенки правого желудочка, сердечных клапанов (аортальный стеноз, митральная и трикуспидальная регургитация), двусторонняя дилатация, перикардиальный и плевральный выпот.
Часто пациентам показана замена аортального клапана.
На МРТ сердца можно заметить отложение амилоида и утолщение клапанов. Межпредсердная перегородка утолщается более 6 мм, позднее повышение гадолиния в предсердиях и желудочках. Снижается интенсивность сигнала в T1 и Т2.
Лабораторные маркеры. Повышение NT-pro BNP, тропонина I и Т.
Биопсия может показать различные типы амилоидоза. Для снижения инвазивности процедуры подойдут биоптаты брюшной жировой ткани или слюнных желез.
Симптоматическая терапия. Консервативное лечение основано на устранении перегрузки объемом. Это ограничение жидкости и соли. Часто показан торакоцентез для удаления плеврального выпота. Пациентам с РКМП противопоказаны ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина (опасны гипотонией). Для лечения сердечной недостаточности используются диуретики и антагонисты альдостерона. Обязателен мониторинг СКФ.
Аритмии часто осложняют диагноз. Возможны бради- и тахи- варианты. Для пациентов с амилоидозом сердца дигоксин и бета-блокаторы могут быть токсичны! Лечение аритмии обычно амиодароном. При трепетании предсердий показана катетерная абляция, несмотря на высокий риск рецидива. В случае AV-блокады показана бивентрикулярная кардиостимуляция.
Показания к ЭКС:
1. Брадиаритмии с интервалом PR более 200 мс, QRS более 120 мс
2. Мерцательная аритмия
3. АВ-блокада
4. ATTR-подтип амилоидоза
5. Аритмия в сочетании с повышенным NTproBNP, тропонином Т, снижение СКФ, положительная проба с гадолинием или обмороки в анамнезе.
При AL-типе амилоидоза показана трансплантация стволовых клеток. Для ATTR типа показаны дифлунисал и тафамидис, патисиран. При AL-типе ортотопическая трансплантация сердца часто приводит к рецидиву. Однако химиотерапия плазмацитов может снизить его риск. Иммунотерапия используется в комбинированной терапии множественной миеломы.
#ликбез
Источник: International Journal of Emergency Medicine

Влияет ли пол врача-психиатра скорой помощи на его поведение на месте вызова?

Вот такое эксклюзивное исследование провели в University Hospital Ulm (Германия). Ретроспективный анализ был проведен на данных, собранных с 1 января 2015 по 31 декабря 2021 года. В выборку попали 2882 психиатрических вызова. Их разделили по поводам: последствия интоксикации (46,6%), суицидальное поведение (16,9%), острый психоз (9,8%), тревожное расстройство (9,1%) и другие состояния (8,5%). Госпитализированы 67,9% пациентов. Из них 20,3% - в психиатрический стационар.
Выводы. Мужчинам-психиатрам требовалось больше времени для обслуживания вызова (p=0.024). Мужчины-врачи намного чаще прибегали к внутривенной седации (p=0.001). В случаях недобровольной психиатрической госпитализации мужчины и женщины-врачи обычно действовали одинаково.
Какую эти различия несут пользу или риск для пациентов, нам представить довольно трудно. А как вы относитесь к гендерным исследованиям?
Источник: BMC Emergency Medicine
#зарубежное

Я и мой мозг на дежурстве
- так, мозг, у нас есть два часа написать дневники, потом...
- чипсеки.
- ладно, ого, два часа прошло уже. Надо подсчитать баланс.
- кофе.
- кофе сегодня уже было. Дышим свежим воздухом из окошка.
- мемчики.
- нет, у нас как раз пару часов, поспать, пока не привезли тяжелого больного.
- видосики.
- так, ладно, два часа прошли, пойдем лечить.
- спать.
- нет нельзя спать, мы опять прос... м сахара у этого диабетика
- на часочек
- надо совместить кровь...
- у нас такой замечательный диван
- написать дневники...
- и подушечка
- перебрать КЩСку...
- 30-минутный фитнес!!!
#диалоги_реанимации