Кратко об атопическом дерматите (АтД).
ℹ️ АтД – хроническое воспалительное заболевание кожи, которым страдает около 5% населения, чаще встречается у детей, живущих в промышленно развитых странах, и затрагивает около 15-20% лиц детского возраста.
Начало заболевания в 2/3 случаев приходится на первые годы жизни.
▶️Патогенез:
генетические предпосылки;
иммунологические сдвиги;
влияние окружающей среды.
⚪️В патогенезе АтД задействованы: кератиноциты, фибробласты, дендритные клетки, филаггрин, антимикробные пептиды, нейропептиды, микробиом кожи и т.д.
▶️Характеризуется изменённой реактивностью кожи, определенными морфологическими проявлениями в определенные возрастные периоды с разной расположением сыпи (сухость кожи, мокнущие элементы, папулы, шелушение, расчесы, лихенизация и т.д.), главным проявлением является зуд кожи.
▶️Триггеры: пот, сухой горячий воздух, вода, трение, инфекции, эмоциональные нагрузки, воздействие аллергенов, контакт с раздражающими веществами и т.д.
▶️Обследование: анамнез, осмотр, наблюдение и оценка в динамике; анализы требуются не всегда; аллергообследование может требоваться при среднетяжелом и тяжелом течении.
Для оценки тяжести могут применяться шкалы SCORAD, EASI.
▶️Рекомендации:
🔰Общие:
✔️избегание триггеров, на сколько возможно,
✔️использование эмолиентов,
✔️морской климат, высокогорный климат,
✔️обучение пациентов (уход за кожей, изменение образа жизни, своевременное обращение к врачу),
✅изменение диеты (не в качестве основной меры, в большинстве случаев не требуется).
🔰Терапия:
◻️Ведение АтД зависит от возраста пациента, тяжести заболевания, ответа на лечение.
👉Первая линия:
⏺местные глюкокортикостероиды
⏺местные ингибиторы кальциневрина (пимекролимус, такролимус)
👉Другие варианты:
⏺антибактериальные, противогрибковые, антисептические препараты
⏺ванны с гипохлоритом натрия
⏺ингибитор фосфодиэстеразы 4 (в РФ не зарегистрирован)
⏺системные антигистаминные препараты (со снотворным эффектом, напр., гидроксизин)
⏺системные глюкокортикостероиды
⏺в некоторых случаях циклоспорин А, азатиоприн
⏺биологические препараты (большая часть проходит испытания)
⏺фототерапия
⏺психологическая помощь
Используемые материалы:
https://link.springer.com/referenceworkentry/10.1007/..
https://dermnetnz.org/topics/easi-score/
https://plasticsurgerykey.com/29-atopic-dermatitis-sc..
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/ddg...
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6327672/
⠀
#evidencebasedmedicine #doctor_gushchin_АтД #doctor_gushchin_дерматит #doctor_gushchin_болезни #врач #врачаллергологиммунолог #врачпедиатр #медицина #болезни #дети #аллергия #сыпь #реакция #аллергология #иммунология #педиатрия #дерматит #обследование #эмоленты #уходзакожей
ℹ️ АтД – хроническое воспалительное заболевание кожи, которым страдает около 5% населения, чаще встречается у детей, живущих в промышленно развитых странах, и затрагивает около 15-20% лиц детского возраста.
Начало заболевания в 2/3 случаев приходится на первые годы жизни.
▶️Патогенез:
генетические предпосылки;
иммунологические сдвиги;
влияние окружающей среды.
⚪️В патогенезе АтД задействованы: кератиноциты, фибробласты, дендритные клетки, филаггрин, антимикробные пептиды, нейропептиды, микробиом кожи и т.д.
▶️Характеризуется изменённой реактивностью кожи, определенными морфологическими проявлениями в определенные возрастные периоды с разной расположением сыпи (сухость кожи, мокнущие элементы, папулы, шелушение, расчесы, лихенизация и т.д.), главным проявлением является зуд кожи.
▶️Триггеры: пот, сухой горячий воздух, вода, трение, инфекции, эмоциональные нагрузки, воздействие аллергенов, контакт с раздражающими веществами и т.д.
▶️Обследование: анамнез, осмотр, наблюдение и оценка в динамике; анализы требуются не всегда; аллергообследование может требоваться при среднетяжелом и тяжелом течении.
Для оценки тяжести могут применяться шкалы SCORAD, EASI.
▶️Рекомендации:
🔰Общие:
✔️избегание триггеров, на сколько возможно,
✔️использование эмолиентов,
✔️морской климат, высокогорный климат,
✔️обучение пациентов (уход за кожей, изменение образа жизни, своевременное обращение к врачу),
✅изменение диеты (не в качестве основной меры, в большинстве случаев не требуется).
🔰Терапия:
◻️Ведение АтД зависит от возраста пациента, тяжести заболевания, ответа на лечение.
👉Первая линия:
⏺местные глюкокортикостероиды
⏺местные ингибиторы кальциневрина (пимекролимус, такролимус)
👉Другие варианты:
⏺антибактериальные, противогрибковые, антисептические препараты
⏺ванны с гипохлоритом натрия
⏺ингибитор фосфодиэстеразы 4 (в РФ не зарегистрирован)
⏺системные антигистаминные препараты (со снотворным эффектом, напр., гидроксизин)
⏺системные глюкокортикостероиды
⏺в некоторых случаях циклоспорин А, азатиоприн
⏺биологические препараты (большая часть проходит испытания)
⏺фототерапия
⏺психологическая помощь
Используемые материалы:
https://link.springer.com/referenceworkentry/10.1007/..
https://dermnetnz.org/topics/easi-score/
https://plasticsurgerykey.com/29-atopic-dermatitis-sc..
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/ddg...
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6327672/
⠀
#evidencebasedmedicine #doctor_gushchin_АтД #doctor_gushchin_дерматит #doctor_gushchin_болезни #врач #врачаллергологиммунолог #врачпедиатр #медицина #болезни #дети #аллергия #сыпь #реакция #аллергология #иммунология #педиатрия #дерматит #обследование #эмоленты #уходзакожей
Поговорим сегодня о таком проявлении как зуд кожи.
ℹ️ Зуд – общий симптом, а не конкретное заболевание, которое возникает при различных кожных заболеваниях, а также и при других заболеваниях и состояниях (системные, неврологические, психические).
▶️Зуд часто классифицируют в зависимости от его причины, продолжительности, сопутствующих клинических проявлений.
⏺Острый зуд определяется как зуд, продолжающийся менее 6 недель.
⏺Хронический зуд относится к более продолжительным симптомам. Он часто трудно поддается лечению, может быть изнурительным; методы лечения, обеспечивающие временное облегчение, обычно не устраняют основные причины хронического зуда.
☑️ Многие дерматологические заболевания проявляются зудом, большинство из которых характеризуется наличием видимого воспаления кожи.
✔️Ксероз кожи (сухость, шелушение кожи)
✔️Экзематозный дерматит (атопический дерматит, контактный дерматит)
✔️Крапивница
✔️Папулосквамозные заболевания (псориаз, красный плоский лишай, красный волосяной лишай и др.)
✔️Кожные инфекции и инвазии (грибковые инфекции, фолликулит; чесотка, педикулез, укусы других членистоногих)
✔️Простой хронический лишай (часто отмечается при атопическом дерматите, невропатических формах зуда или психопатологии)
✔️Узловатое пруриго (Prurigo nodularis) (характеризуется множественными плотными зудящими папулами с симметричным распределением; возникает на фоне хронического зуда, часто у пациентов с атопическим дерматитом в анамнезе)
✔️Рубцы после ожогов, келоидные рубцы
✔️Заболевания, характеризующиеся образованием пузырей (буллезный пемфигоид, герпетиформный дерматит, мастоцитоз).
▶️Про другие возможные причины зуда см. карусель.
♻️Конечно, количество причин зуда может быть больше, чем указано в списке.
👉 Про причины зуда в анальной области есть отдельный пост.
◻️Иногда причину зуда определить не удается.
🔰Зуд, как, напр., кашель, является проявлением чего-то. Помним, что частое встречается часто, редкое – редко, но не забываем и о нем.
Используемые материалы:
https://www.uptodate.com/contents/pruritus-etiology-a..
https://dermnetnz.org/topics/pruritus/
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmcp1208814
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/itchy-..
https://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/dise..
https://emedicine.medscape.com/article/1098029-overvi..
https://www.nhs.uk/conditions/itchy-skin/
https://www.aafp.org/afp/2003/0915/p1135.html
https://www.nhsinform.scot/illnesses-and-conditions/s..
https://www.aad.org/public/everyday-care/itchy-skin/i..
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5925168/
https://www.bad.org.uk/shared/get-file.ashx?id=121..
https://www.jpsmjournal.com/article/S0885-3924(00)002..
https://www.msdmanuals.com/professional/dermatologic-..
https://www.racgp.org.au/afp/2014/october/pruritus-in..
https://www.dermcoll.edu.au/atoz/pruritus-rash/
https://bcmj.org/articles/itching-skin-children
https://www.nature.com/articles/s41398-018-0097-7
⠀
#evidencebasedmedicine #doctor_gushchin_зуд #doctor_gushchin_дерматит #doctor_gushchin_болезни #врач #врачаллергологиммунолог #врачпедиатр #медицина #болезни #дети #аллергия #сыпь #реакция #аллергология #иммунология #педиатрия #дерматит #обследование #зуд #кожа
ℹ️ Зуд – общий симптом, а не конкретное заболевание, которое возникает при различных кожных заболеваниях, а также и при других заболеваниях и состояниях (системные, неврологические, психические).
▶️Зуд часто классифицируют в зависимости от его причины, продолжительности, сопутствующих клинических проявлений.
⏺Острый зуд определяется как зуд, продолжающийся менее 6 недель.
⏺Хронический зуд относится к более продолжительным симптомам. Он часто трудно поддается лечению, может быть изнурительным; методы лечения, обеспечивающие временное облегчение, обычно не устраняют основные причины хронического зуда.
☑️ Многие дерматологические заболевания проявляются зудом, большинство из которых характеризуется наличием видимого воспаления кожи.
✔️Ксероз кожи (сухость, шелушение кожи)
✔️Экзематозный дерматит (атопический дерматит, контактный дерматит)
✔️Крапивница
✔️Папулосквамозные заболевания (псориаз, красный плоский лишай, красный волосяной лишай и др.)
✔️Кожные инфекции и инвазии (грибковые инфекции, фолликулит; чесотка, педикулез, укусы других членистоногих)
✔️Простой хронический лишай (часто отмечается при атопическом дерматите, невропатических формах зуда или психопатологии)
✔️Узловатое пруриго (Prurigo nodularis) (характеризуется множественными плотными зудящими папулами с симметричным распределением; возникает на фоне хронического зуда, часто у пациентов с атопическим дерматитом в анамнезе)
✔️Рубцы после ожогов, келоидные рубцы
✔️Заболевания, характеризующиеся образованием пузырей (буллезный пемфигоид, герпетиформный дерматит, мастоцитоз).
▶️Про другие возможные причины зуда см. карусель.
♻️Конечно, количество причин зуда может быть больше, чем указано в списке.
👉 Про причины зуда в анальной области есть отдельный пост.
◻️Иногда причину зуда определить не удается.
🔰Зуд, как, напр., кашель, является проявлением чего-то. Помним, что частое встречается часто, редкое – редко, но не забываем и о нем.
Используемые материалы:
https://www.uptodate.com/contents/pruritus-etiology-a..
https://dermnetnz.org/topics/pruritus/
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmcp1208814
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/itchy-..
https://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/dise..
https://emedicine.medscape.com/article/1098029-overvi..
https://www.nhs.uk/conditions/itchy-skin/
https://www.aafp.org/afp/2003/0915/p1135.html
https://www.nhsinform.scot/illnesses-and-conditions/s..
https://www.aad.org/public/everyday-care/itchy-skin/i..
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5925168/
https://www.bad.org.uk/shared/get-file.ashx?id=121..
https://www.jpsmjournal.com/article/S0885-3924(00)002..
https://www.msdmanuals.com/professional/dermatologic-..
https://www.racgp.org.au/afp/2014/october/pruritus-in..
https://www.dermcoll.edu.au/atoz/pruritus-rash/
https://bcmj.org/articles/itching-skin-children
https://www.nature.com/articles/s41398-018-0097-7
⠀
#evidencebasedmedicine #doctor_gushchin_зуд #doctor_gushchin_дерматит #doctor_gushchin_болезни #врач #врачаллергологиммунолог #врачпедиатр #медицина #болезни #дети #аллергия #сыпь #реакция #аллергология #иммунология #педиатрия #дерматит #обследование #зуд #кожа
▶️Контактный дерматит является распространенной проблемой, встречающейся в дерматологических клиниках. Из всех случаев контактного дерматита 80% вызваны раздражающим (ирритантным) контактным дерматитом (ИКД) и 20% вызваны аллергическим контактным дерматитом (АКД). Эти две разные формы контактного дерматита трудно различить. Несмотря на то, что патч-тестирование является золотым стандартом для диагностики АКД, многие клиники вообще не предлагают патч-тестирование или предлагают тестирование только ограниченного количества аллергенов.
▶️АКД – это иммунологическая реакция, которая возникает у генетически восприимчивых людей, которые ранее были сенсибилизированы к аллергену.
ИКД же может возникнуть у любого человека, если количество и продолжительность воздействия раздражителя достаточны для прямого повреждения эпидермиса.
✔️Известно, что более 3000 химических веществ вызывают АКД. Конечно, патч-тестирование 3000 химикатов не практично. К счастью, небольшой процент из этих 3000 химикатов составляет большой процент случаев АКД.
⁉️🤔Патч-тесты при атопическом дерматите (АтД): когда и как?
🔸Распространенность АКД повышена среди пациентов с АтД и стоит знать об их основных источниках риска.
🔸При изучении 74 опубликованных работ исследователи обнаружили, что вероятность АКД была в 1,5 раза выше у взрослых и детей с АтД, чем у здоровых людей из общей популяции.
🔸Исследователи также провели ретроспективное исследование более 500 взрослых, протестированных на расширенную серию аллергенов с помощью патч-тестов, с целью выявления распространенных аллергенов, вызывающих обострения у пациентов с АтД.
👉Ключевой вывод: пациенты с АтД значительно чаще имели положительные реакции при патч-тестировании на ингредиенты своих повторно используемых средств личной гигиены, местных кортикостероидов и местных антибиотиков, чем люди без АтД. Вероятное объяснение этого результата состоит в том, что нарушение и повреждение кожного барьера, присущее АтД, позволяет легче проходить через кожу потенциальным аллергенам.
⁉️Продолжение см. в карусели▶️▶️▶️
Используемые материалы:
https://www.mdedge.com/dermatology/article/200428/ato..
https://insights.ovid.com/crossref?an=01206501-201607..
https://www.jaad.org/article/S0190-9622(18)32316-8/fu..
https://www.jaad.org/article/S0190-9622(17)30152-4/fu..
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21496733/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2958195/
https://www.fda.gov/media/83084/download
https://www.dermnetnz.org/topics/baseline-series-of-p..
https://www.uptodate.com/contents/patch-testing
https://ctajournal.biomedcentral.com/articles/10.1186..
https://www.contemporarypediatrics.com/view/patch-tes..
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7016841/
https://www.the-dermatologist.com/article/improving-p..
http://www.allergya.ru/portal.php?page=30
https://cyberleninka.ru/article/n/allergiya-na-metally
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27763855/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1535626/
http://www.destaing.com/en/dermatology-epicutaneous-t...
https://www.chemotechnique.se/products/misc/chemo-nic..
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21957996/
#evidencebasedmedicine #doctor_gushchin_АтД #doctor_gushchin_дерматит #doctor_gushchin_болезни #врач #врачаллергологиммунолог #врачпедиатр #медицина #болезни #дети #аллергия #сыпь #реакция #аллергология #иммунология #педиатрия #дерматит #металлы #эмоленты #косметика #контактныйдерматит
▶️АКД – это иммунологическая реакция, которая возникает у генетически восприимчивых людей, которые ранее были сенсибилизированы к аллергену.
ИКД же может возникнуть у любого человека, если количество и продолжительность воздействия раздражителя достаточны для прямого повреждения эпидермиса.
✔️Известно, что более 3000 химических веществ вызывают АКД. Конечно, патч-тестирование 3000 химикатов не практично. К счастью, небольшой процент из этих 3000 химикатов составляет большой процент случаев АКД.
⁉️🤔Патч-тесты при атопическом дерматите (АтД): когда и как?
🔸Распространенность АКД повышена среди пациентов с АтД и стоит знать об их основных источниках риска.
🔸При изучении 74 опубликованных работ исследователи обнаружили, что вероятность АКД была в 1,5 раза выше у взрослых и детей с АтД, чем у здоровых людей из общей популяции.
🔸Исследователи также провели ретроспективное исследование более 500 взрослых, протестированных на расширенную серию аллергенов с помощью патч-тестов, с целью выявления распространенных аллергенов, вызывающих обострения у пациентов с АтД.
👉Ключевой вывод: пациенты с АтД значительно чаще имели положительные реакции при патч-тестировании на ингредиенты своих повторно используемых средств личной гигиены, местных кортикостероидов и местных антибиотиков, чем люди без АтД. Вероятное объяснение этого результата состоит в том, что нарушение и повреждение кожного барьера, присущее АтД, позволяет легче проходить через кожу потенциальным аллергенам.
⁉️Продолжение см. в карусели▶️▶️▶️
Используемые материалы:
https://www.mdedge.com/dermatology/article/200428/ato..
https://insights.ovid.com/crossref?an=01206501-201607..
https://www.jaad.org/article/S0190-9622(18)32316-8/fu..
https://www.jaad.org/article/S0190-9622(17)30152-4/fu..
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21496733/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2958195/
https://www.fda.gov/media/83084/download
https://www.dermnetnz.org/topics/baseline-series-of-p..
https://www.uptodate.com/contents/patch-testing
https://ctajournal.biomedcentral.com/articles/10.1186..
https://www.contemporarypediatrics.com/view/patch-tes..
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7016841/
https://www.the-dermatologist.com/article/improving-p..
http://www.allergya.ru/portal.php?page=30
https://cyberleninka.ru/article/n/allergiya-na-metally
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27763855/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1535626/
http://www.destaing.com/en/dermatology-epicutaneous-t...
https://www.chemotechnique.se/products/misc/chemo-nic..
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21957996/
#evidencebasedmedicine #doctor_gushchin_АтД #doctor_gushchin_дерматит #doctor_gushchin_болезни #врач #врачаллергологиммунолог #врачпедиатр #медицина #болезни #дети #аллергия #сыпь #реакция #аллергология #иммунология #педиатрия #дерматит #металлы #эмоленты #косметика #контактныйдерматит
Сыпь (или экзантема) – одна из самых частых причин обращения к педиатру.
▶Существует множество возможных причин сыпи, включая в основном вирусы и, реже, бактериальные токсины, лекарства, аллергены и другие заболевания (напр., аутоиммунные заболевания, болезнь Кавасаки).
▶После реализации комплексных программ иммунизации в младенчестве классические формы вирусной экзантемы стали менее распространенными, а частота атипичных экзантем увеличилась.
✔Тщательный клинический анамнез (продромальные симптомы, контакт, хронология развития экзантемы в зависимости от графика приема препарата, распространение и внешний вид сыпи, сезонность, зуд) и осмотр важны для установления причины экзантемы.
✅Гематологические, биохимические исследования и гистология обычно не выполняются и не всегда помогают дифференцировать два типа экзантем.
✅Анализ специфических антител к вирусам и ПЦР могут быть полезным в диагностике, хотя сопутствующая острая инфекция не исключает гиперчувствительность к лекарствам.
▶Вирусная экзантема может клинически имитировать экзантему, вызванную лекарствами, и часто появляется, когда дети принимают лекарство в ходе вирусной инфекции. В такой ситуации экзантема воспринимается как лекарственная аллергия примерно в 10% случаев.
✅Чаще всего назначают нестероидные противовоспалительные препараты, а также бета-лактамные антибиотики (хотя при вирусной инфекции антибиотики и не применяют), поэтому они являются наиболее часто подозреваемыми препаратами.
◻Истинная лекарственная аллергия (ЛА) не распространенна у детей, а гипердиагностика ЛА – проблема для педиатрической популяции, приводящей к увеличению затрат на здоровье и устойчивости бактерий из-за использования альтернативных антибиотиков.
▶Диагностика (в РФ с этим сложности, особенно у детей) включает кожные аллергопробы с лекарствами, а золотой стандарт диагностики лекарственной экзантемы – провокационный тест с лекарством.
✅Тест активации базофилов и тест трансформации лимфоцитов имеют низкую чувствительность и специфичность, и их значение спорно.
⛔Не занимайтесь самодиагностикой.
🔰Для врачей: ниже ссылка на статью, где подробно расписана диф.диагностика вирусной и лекарственной экзантем.
Используемые материалы:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/pai.1..
#evidencebasedmedicine #doctor_gushchin_ЛА #doctor_gushchin_сыпь #doctor_gushchin_болезни #врач #врачаллергологиммунолог #врачпедиатр #медицина #болезни #дети #аллергия #сыпь #реакция #аллергология #иммунология #педиатрия #лекарства #лекарственнаяаллергия
▶Существует множество возможных причин сыпи, включая в основном вирусы и, реже, бактериальные токсины, лекарства, аллергены и другие заболевания (напр., аутоиммунные заболевания, болезнь Кавасаки).
▶После реализации комплексных программ иммунизации в младенчестве классические формы вирусной экзантемы стали менее распространенными, а частота атипичных экзантем увеличилась.
✔Тщательный клинический анамнез (продромальные симптомы, контакт, хронология развития экзантемы в зависимости от графика приема препарата, распространение и внешний вид сыпи, сезонность, зуд) и осмотр важны для установления причины экзантемы.
✅Гематологические, биохимические исследования и гистология обычно не выполняются и не всегда помогают дифференцировать два типа экзантем.
✅Анализ специфических антител к вирусам и ПЦР могут быть полезным в диагностике, хотя сопутствующая острая инфекция не исключает гиперчувствительность к лекарствам.
▶Вирусная экзантема может клинически имитировать экзантему, вызванную лекарствами, и часто появляется, когда дети принимают лекарство в ходе вирусной инфекции. В такой ситуации экзантема воспринимается как лекарственная аллергия примерно в 10% случаев.
✅Чаще всего назначают нестероидные противовоспалительные препараты, а также бета-лактамные антибиотики (хотя при вирусной инфекции антибиотики и не применяют), поэтому они являются наиболее часто подозреваемыми препаратами.
◻Истинная лекарственная аллергия (ЛА) не распространенна у детей, а гипердиагностика ЛА – проблема для педиатрической популяции, приводящей к увеличению затрат на здоровье и устойчивости бактерий из-за использования альтернативных антибиотиков.
▶Диагностика (в РФ с этим сложности, особенно у детей) включает кожные аллергопробы с лекарствами, а золотой стандарт диагностики лекарственной экзантемы – провокационный тест с лекарством.
✅Тест активации базофилов и тест трансформации лимфоцитов имеют низкую чувствительность и специфичность, и их значение спорно.
⛔Не занимайтесь самодиагностикой.
🔰Для врачей: ниже ссылка на статью, где подробно расписана диф.диагностика вирусной и лекарственной экзантем.
Используемые материалы:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/pai.1..
#evidencebasedmedicine #doctor_gushchin_ЛА #doctor_gushchin_сыпь #doctor_gushchin_болезни #врач #врачаллергологиммунолог #врачпедиатр #медицина #болезни #дети #аллергия #сыпь #реакция #аллергология #иммунология #педиатрия #лекарства #лекарственнаяаллергия