Коллеги, мы готовим большой банк-атлас ЭКГ с детскими и взрослыми пленками с пояснениями и описанием!

Очень скоро сообщим о открытии)

Спасибо всем за активное участие в викторине от Виктории по гепатологии🤗 В комментариях разместила пояснения по каждому вопросу. Обязательно вернитесь и прочитайте их.

С уважением, врач-гастроэнтеролог, спикер курса "Гастроэнтерология" 72 ЗЕТ
Виктория Евдокименко.

Сегодня вечером разберем интересный кейс.
Не пропустите!

Коллеги, ну что, устроим мозговой штурм в субботний вечер? В комментариях Выше просили случаи у коморбидных пациентов. Ваши пожелания услышаны👌

Итак, представьте что Вы врач терапевт/гастроэнтеролог, и к Вам по дежурству попадает пациент 58 лет с жалобами на: дискомфорт в верхних отделах живота, преимущественно в правом подреберье, пожелтение кожных покровов, склер, слабость, одышку смешанного характера при физической нагрузке.

Вы его осматриваете в приемном покое.

Из анамнеза известно: Ранее жалоб со стороны желудочно-кишечного не предъявлял, у гастроэнтеролога на учете не состоял. Со слов за 3 месяца до обращения находился на лечении в кардиологическом диспансере. Выписки с собой нет. Из принимаемых препаратов называет: метопролол, аспирин, торасемид, периндоприл,дигоксин.

Объективно: Кожа, склеры желтушного цвета, одышка смешанного характера при минимальной физической нагрузке, тоны сердца аритмичны, ЧСС 100 в мин, пульс 95 в мин. В легких дыхание жесткое, хрипов нет, живот при пальпации мягкий, болезненный в верхних отделах. АД 105/60.

Ваша первоначальная тактика? С чего начнете свой диагностический поиск?

Коллеги, время подводить итоги розыгрыша.

Благодарим всех, кто написал свои отзывы и пожелания. Очень ценим вашу обратную связь!

Поздравляем коллег с выигрышем!
Мы свяжемся с вами в ближайшее время.

Вам будет начислено 2000 рублей на бонусный счёт.
Можете воспользоваться ими при оплате любых курсов от Docstarclub.

В настоящее время идет набор на курсы:
Терапия 36/144 ЗЕТ
Гастроэнтерология 72 ЗЕТ
Телемедицина 36 ЗЕТ
Эффективный менеджмент врача 36 ЗЕТ

Подробности на сайте:
https://docstarclub.ru/docstarclub

Будем рады видеть Вас на обучении!

Коллеги, добрый день.
Продолжаем разбор клинического случая, который начали вчера. Первая часть опубликована выше.
Итак, пациента обследовали на уровне приемного покоя, выявили повышение трансаминаз до 100 норм. Общего билирубина до 80 мкмоль/л. По УЗИ ОБП выявлена ЖКБ, осмотрен хирургом, данных за о.хир.патологию не выявлено. Осмотрен кардиологом, на консилиуме решено обследовать в рамках гастроэнтерологического отделения.

Имеющиеся рез.обследования:
Рост 170, вес 98 кг. 
Сатурация кислородом воздуха 94-95%
Доп.к анамнезу: последние 3 мес употребление алкоголя отрицает. До этого выпивал до 3-6 дринков за раз, 2-3 раза в неделю на протяжении многих лет.
Стаж курения 30 лет, до 1-1,5 пачки в день. Не курит последние 3мес.

ОАК Эритроциты 5,2. Нб 172 г/л. Тромбоциты 252. Остальные показатели в пределах референса, лейкоформула без особенностей.

ОАМ б/о. 

ЭКГ- Фибрилляция предсердий с частотой желудочков 106-115 в минуту. 

БАК: Креатинин 120 ммоль/л. Мочевина 7 ммоль/л. СКФ 57 мл/мин/1,73 кв.м.

Тропонины I и T отр. 

АЛТ 4200 ед. АСТ 500 Ед. ЛДГ 18000. ЩФ 150. ГГТП 105 Ед. Общий билирубин 80 мкмоль/л. Прямой 24 мкмоль/л. Общий белок 74 г/л. Альбумин 42. Белковые фракции без особенностей. 
Общий IgG, об.IgA норма. 
СРБ 6
Ферритин 60
Сыв железо 15 мкмоль/л
ПТИ 82. Фибриноген 2,5.
K 4.2. Na 140
ТТГ, Т4св в пределах референса. 

Кровь на вирусные гепатиты А, В, С отр.  
Ат к ВИЧ не обнаружены. 

ФГДС - О.язвы желудка и ДПК. ВРВП не обнаружено. 

УЗИ ОБП- диффузные изменения печени, поджелудочной железы, калькулезный холецистит (2 конкремента 0.8 см, 1.0 см), свободная жидкость в брюшной полости. 

КТ ОБП- калькулезный холецистит, жидкость в брюшной полости, в полости малого таза. 

КТ грудной полости- Инфильтративных и очаговых изменений не выявлено. Признаки легочной гипертензии и хр.бронхита.  

ЭХО-КГ. Уплотнена аорта, митральные, трикуспидальные створки. Относительная недостаточность МК 4 ст. ТК 3-4 ст. АК 1 ст. Дилатация всех полостей сердца. Систоло-диастолическая дисфункция ЛЖ. Легочная гипертензия 1 ст. Снижение сократительной способности миокарда, ФВ 37%. Зона гипокинеза в области нижней стенки ЛЖ.


Кал на скр.кровь +.
Кал на я/г отр. 

Пациент предоставил последнею выписку (за 3 мес до текущей госпитализации (представленный клинический случай из архива наблюдений за 2016 год):

ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда неуточненного срока давности. Селективная лево и правосторонняя коронарография в апреле 2016 г. Атеросклероз аорты. Относительная недостаточность митрального клапана 3 ст., трикуспидального клапана 2 ст. Легочная гипертензия 1 ст. Артериальная гипертензия 3 ст, риск 4. ХСН 2А (3 ФК). Постоянная мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Гипертоническая нефропатия. ХБП С3аА1. 

Давайте определим:
1. Предварительный диагноз?
2. Какой вид желтухи?
3. Какой дифф.ряд Вы предложите?
4. Предлагаю так же подключиться кардиологам- что делать с антикоагулянтами? Какую терапию ХСН Вы предложите, с учетом результатов БАК?
5. С чего начнете терапию?

Жду Ваши ответы в комментариях.

С уважением, врач-гастроэнтеролог, спикер курса "Гастроэнтерология" 72 ЗЕТ
Виктория Евдокименко.

Внимание! Информация предназначена только для медицинских работников!

Коллеги, добрый день.
Ну, что готовы к кульминации и разгадке кейса, который вызвал колоссальный отклик и вовлеченность?

Все кто участвовал в дискуссии, высказывали верный диф.ряд и предположительные диагнозы.

Скажу, что диагностический поиск даже очно был не простой. Но с коллегами пришли к мнению, что "Ишемический гепатит" представляется наиболее вероятным, учитывая острый характер заболевания, наличие у пациента выраженной декомпенсации недостаточности кровообращения по обоим кругам, быстрое нарастание трансаминаз ( до 100 норм), увеличение ЛДГ, соотношение АЛТ/ЛДГ до 0,2 ( что характерно для гипоксического поражения печени), а также отсутствие других этиологических факторов, способствующих развитию острого гепатита, и быстрый регресс состояния и нормализации состояния на фоне коррекции ХСН.

Факторы риска в виде длительного стажа употребления алкогольсодержащих напитков и имеющейся полипрагмазии, тоже внесли свою лепту, но выраженность цитолиза не характерна для этих состояний.

Пациент переведен в кардиологическое отделение, для подбора терапии по основной патологии.

На этот раз он покинул ЛПУ в стабильном состоянии.

Коллеги, хочу предложить Вам наглядную таблицу, по уровню трансаминаз и предположительному диагнозу.

И поделюсь с Вами подборкой от UEG 2017г. "Ошибки при диагностике нарушенных функций печени и как их избежать".

https://ueg.eu/a/174

Доброго дня, коллеги! На связи Ольга Винокурова, фтизиатр, пульмонолог, известная многим по проекту о туберкулезе "Старина Кох".

На этой неделе мы поговорим о таком редком нередком заболевании, как саркоидоз.

А пока я готовлю пациента к демонстрации, разомнемся немного! Перед вами небольшая викторина по саркоидозу.

А что мы вообще знаем об этом "великом притворщике"?

Спасибо всем за участие!

Итак, саркоидоз - системное заболевание, при котором в пораженных органах развиваются воспалительные гранулемы, содержащие в себе клетки Пирогова-Лангханса, эпителиоидные клетки, лимфоциты. Иными словами, это почти точь-в-точь туберкулезные гранулемы, не хватает лишь присутствия казеозного некроза (казеоз - это продукт взаимодействия микобактерий туберкулеза с иммунными клетками).

Саркоидоз похож на туберкулез не только на клеточном уровне, но и клинически - при обоих заболеваниях чаще всего поражаются легкие, также встречается утомляемость, боль в груди, сухой кашель, одышка. Самыми частыми внелегочным мишенями саркоидоза являются кожа, лимфоузлы и глаза, а самыми опасными и редкими - сердце и головной мозг.

Факторы риска: чаще всего саркоидозом страдают скандинавы и африканцы. Саркоидоз немного чаще встречается у женщин средних лет, чем у всех остальных, известны также случаи семейного саркоидоза.

Самое интересное - это причина заболевания! За пару веков изучения она так и не стала известна. Судя по всему, любой агент, как инфекционный, так и неинфекционный, может стать триггером, и запустить иммунную реакцию образования гранулем у предрасположенного человека. Именно поэтому среди причин саркоидоза называют и бактерии, и грибы, и вирусы, и различные химические вещества.

Существует даже термин интерферон-индуцированный саркоидоз, то есть развившийся после приема интерферона-альфа в ходе лечения гепатита С.

А теперь давайте порассуждаем, по каким признакам мы можем заподозрить у пациента саркоидоз?

Всем привет! Вчера ответов было не так уж и много, поэтому я надеюсь, вам будет полезно то, что я собираюсь рассказать.

Есть "золотая классика", картина, по которой вы можете узнать саркоидоз буквально с первого взгляда! Но, к сожалению, такие случаи редки.
Более вероятно, что клиницист столкнётся с малосимптомным течением саркоидоза, либо клиника будет выражена, но крайне неспецифична, а подозрение возникнет уже на основании лучевого исследования.

Итак, первая узнаваемая ситуация - это синдром Лёфгрена. У пациента присутствует лихорадка, боли в суставах (чаще голеностопных), двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия (как правило, хорошо заметная на рентгеновском снимке) и узловатая эритема. Синдром Лёфгрена ассоциируют с острым течением саркоидоза, а это означает, что скорее всего, можно будет обойтись симптоматической терапией и дождаться спонтанного регресса заболевания.
За счет увеличения ВГЛУ пациент может испытывать трудности с дыханием из-за компрессии бронхов - кашель, одышку и боль за грудиной либо в межлопаточной области.

Вторая ситуация - синдром Хеерфордта-Вальденстрёма, или увеопаротидная лихорадка. Это тоже острое и тяжёлое состояние, которое проявляется повышением температуры тела, увеличением околоушных желез, увеитом и параличом лицевого нерва (чаще всего обратимым).

Если вы столкнулись с подобной клинической картиной, дифференциальный диагноз может быть достаточно прост. Интересно, что за счёт множественных проявлений над пациентом будут "колдовать" врачи самых разных специальностей.

А теперь перейдём к менее очевидным симптомам саркоидоза - скоро я представлю вам своего пациента!

Закончился первый блок "Современная профилактическая медицина" в курсе "Терапия" 36/144 часа.

В чате царит особая атмосфера стремления разобраться и понять, получить ответы на свои вопросы.

А мы в свою очередь дарим подарки тем, кто вовремя выполняет домашние задания!

Трансатлантический перелет "Терапия" продолжается!
Впереди много интересного!