На приеме у терапевта женщина 45 лет, с жалобами на боли в межлопаточной области, ощущение нехватки воздуха при физических нагрузках (подниматься по лестнице с тяжелой сумкой).
Из хронических заболеваний пациентка упоминает только мочекаменную болезнь. Предыдущее флюорографическое исследование 2 года назад. Контактов с больными туберкулезом не было. Потери веса, повышения температуры тела не отмечала, однако в последний год стала часто болеть, после ОРВИ - затяжной кашель.
Цель обращения - выяснить причину недомогания. При рутинном осмотре, пальпации и аускультации никаких особенностей выявлено не было.
В день обращения выполнен клинический анализ крови (без отклонений), ЭКГ (без отклонений), рентгенография органов грудной клетки (обнаружено расширение корней легких, множественные фокусные тени с размытыми контурами в верхних отделах обоих легких)
Давайте обсудим, на что стоит обратить внимание при повторном визите по результатам обследования? (акцент на физикальные данные, уточнения по анамнезу)
Какие 3 наиболее вероятные нозологии встают перед вашими глазами?
Из хронических заболеваний пациентка упоминает только мочекаменную болезнь. Предыдущее флюорографическое исследование 2 года назад. Контактов с больными туберкулезом не было. Потери веса, повышения температуры тела не отмечала, однако в последний год стала часто болеть, после ОРВИ - затяжной кашель.
Цель обращения - выяснить причину недомогания. При рутинном осмотре, пальпации и аускультации никаких особенностей выявлено не было.
В день обращения выполнен клинический анализ крови (без отклонений), ЭКГ (без отклонений), рентгенография органов грудной клетки (обнаружено расширение корней легких, множественные фокусные тени с размытыми контурами в верхних отделах обоих легких)
Давайте обсудим, на что стоит обратить внимание при повторном визите по результатам обследования? (акцент на физикальные данные, уточнения по анамнезу)
Какие 3 наиболее вероятные нозологии встают перед вашими глазами?
#вопросыНМО
Сегодня говорим непосредственно о периодической аккредитации и ответим на 3 вопроса, волнующих врачей:
«Неужели придётся сдавать тесты?»
Нет, периодическая аккредитация не подразумевает прохождение тестов или экзаменов. Только оценка портфолио с результатами за 5 лет рабочей деятельности. Оценка портфолио проводится аккредитационной комиссией заочно, личное присутствие не требуется. Главная задача - составить портфолио и верно собрать необходимый пакет документов.
«Из чего состоит портфолио?»
Портфолио состоит из двух частей:
• отчёт о профессиональной деятельности, включая описание выполняемой работы и анализ профессиональной деятельности за отчётный период
• сведения об освоении программ повышения квалификации на необходимое количество часов (сведения об обучении должны быть подтверждены на сайте ФИС ФРДО, если в реестре сведений пока нет, можно предоставить надлежащим образования заверенные копии документов о квалификации).
«Сколько нужно часов/баллов для успешного прохождения периодической аккредитации?»
На данный момент действует приказ, согласно которому необходимо минимальное количество часов обучения - 144 ак.часа, из них на программах ПК (повышение квалификации) не менее 74, остальные 70 часов могут быть набраны с помощью системы НМО другими образовательными элементами.
Хотим обратить внимание: на данный момент порядок и сроки прохождения периодической аккредитации регламентируются приказом, который действует только до 1 марта 2023 года!
Об изменении правил и требований прохождения периодической аккредитации будем вас информировать в нашей регулярной рубрике, оставайтесь с нами 😉
Сегодня говорим непосредственно о периодической аккредитации и ответим на 3 вопроса, волнующих врачей:
«Неужели придётся сдавать тесты?»
Нет, периодическая аккредитация не подразумевает прохождение тестов или экзаменов. Только оценка портфолио с результатами за 5 лет рабочей деятельности. Оценка портфолио проводится аккредитационной комиссией заочно, личное присутствие не требуется. Главная задача - составить портфолио и верно собрать необходимый пакет документов.
«Из чего состоит портфолио?»
Портфолио состоит из двух частей:
• отчёт о профессиональной деятельности, включая описание выполняемой работы и анализ профессиональной деятельности за отчётный период
• сведения об освоении программ повышения квалификации на необходимое количество часов (сведения об обучении должны быть подтверждены на сайте ФИС ФРДО, если в реестре сведений пока нет, можно предоставить надлежащим образования заверенные копии документов о квалификации).
«Сколько нужно часов/баллов для успешного прохождения периодической аккредитации?»
На данный момент действует приказ, согласно которому необходимо минимальное количество часов обучения - 144 ак.часа, из них на программах ПК (повышение квалификации) не менее 74, остальные 70 часов могут быть набраны с помощью системы НМО другими образовательными элементами.
Хотим обратить внимание: на данный момент порядок и сроки прохождения периодической аккредитации регламентируются приказом, который действует только до 1 марта 2023 года!
Об изменении правил и требований прохождения периодической аккредитации будем вас информировать в нашей регулярной рубрике, оставайтесь с нами 😉
Акция в рамках открытия Центра поддержки периодической аккредитации!
Мы очень любим радовать вас приятными подарками и полезными бонусами!
Именно поэтому хотим подарить 2 места на индивидуальное сопровождение периодической аккредитации!
Что включает индивидуальное сопровождение:
• поможем составить портфолио
• проверим готовый пакет документов перед отправкой
• подскажем при возникновении технических трудностей
Условия просты: срок действия вашего сертификата истекает в ближайшие полгода - до марта/июня 2023 года
Напишите в комментариях, когда заканчивает срок действия вашего сертификата и вашу специальность, мы выберем 2 победителей в воскресенье, 25 сентября!
#конкурс #аккредитация #вопросыНМО
Мы очень любим радовать вас приятными подарками и полезными бонусами!
Именно поэтому хотим подарить 2 места на индивидуальное сопровождение периодической аккредитации!
Что включает индивидуальное сопровождение:
• поможем составить портфолио
• проверим готовый пакет документов перед отправкой
• подскажем при возникновении технических трудностей
Условия просты: срок действия вашего сертификата истекает в ближайшие полгода - до марта/июня 2023 года
Напишите в комментариях, когда заканчивает срок действия вашего сертификата и вашу специальность, мы выберем 2 победителей в воскресенье, 25 сентября!
#конкурс #аккредитация #вопросыНМО
Всем добрый день. Коллеги, 19 сентября прошел интереснейший вебинар по разбору клинического случая с повышением трансаминаз.
За 10 шагов мы провели диагностический поиск и обосновали диагноз лекарственного поражения печени на месалазин.
Познакомились со шкалой RUCAM, и как с ней работать.
Приобрели уверенность в принятиии клинических решений в подобных ситуациях.
Рассказали про курс ПК "Гастроэнтерология 72 часа"
Участники вебинара получили в подарок чек листы "под стекло", опросники по определению отношений пациента с алкоголем. Они должны быть под рукой у каждого клинициста. А их результаты, необходимо освещать в амб.карте.
Полечили нашу пациентку, и вся история закончилась благополучно.
У кого остались вопросы по этой теме и кейсу? Пишите в комментариях, и там же выложу ответы, на Ваши вопросы, которые Вы задали в ходе вебинара🤗
Спикер курса, врач-гастроэнтеролог, терапевт и диетолог, Евдокименко Виктория
За 10 шагов мы провели диагностический поиск и обосновали диагноз лекарственного поражения печени на месалазин.
Познакомились со шкалой RUCAM, и как с ней работать.
Приобрели уверенность в принятиии клинических решений в подобных ситуациях.
Рассказали про курс ПК "Гастроэнтерология 72 часа"
Участники вебинара получили в подарок чек листы "под стекло", опросники по определению отношений пациента с алкоголем. Они должны быть под рукой у каждого клинициста. А их результаты, необходимо освещать в амб.карте.
Полечили нашу пациентку, и вся история закончилась благополучно.
У кого остались вопросы по этой теме и кейсу? Пишите в комментариях, и там же выложу ответы, на Ваши вопросы, которые Вы задали в ходе вебинара🤗
Спикер курса, врач-гастроэнтеролог, терапевт и диетолог, Евдокименко Виктория
Дорогие друзья! Спасибо за ваше активное участие в разборе! Действительно, в описанной клинической ситуации наиболее важно выделить три заболевания - злокачественые новообразования, саркоидоз, туберкулез.
Разумеется, имеющиеся жалобы могут быть связаны и с сопутствующими заболеваниями: одышка - с ХОБЛ, боль между лопаток - с дорсопатией.
Но если поразмыслить, все проявления - как клинические, так и лучевые, могут быть симптомами одного заболевания.
Попробуем же его установить!
Чаще всего коллеги предлагали для уточнения делать КТ ОГК.
Ниже пара наиболее информативных сканов.
Давайте обсудим, какую информацию в нашем дифряду нам даёт компьютерная томография?
Разумеется, имеющиеся жалобы могут быть связаны и с сопутствующими заболеваниями: одышка - с ХОБЛ, боль между лопаток - с дорсопатией.
Но если поразмыслить, все проявления - как клинические, так и лучевые, могут быть симптомами одного заболевания.
Попробуем же его установить!
Чаще всего коллеги предлагали для уточнения делать КТ ОГК.
Ниже пара наиболее информативных сканов.
Давайте обсудим, какую информацию в нашем дифряду нам даёт компьютерная томография?
Добрый вечер, коллеги!
Действительно, на современном этапе диагностики предпочтительнее морфолгическая верификация, для онкопроцесса она жизненно необходима для определения дальнейшей тактики. Биопсию призывают и в неопределенных случаях с саркоидозом. А этим примером я хотела показать - чтобы поставить диагноз саркоидоза, достаточно, порой, КТ-исследования.
И некоторые из читателей (браво!) узнали одну из типичных картин саркоидоза (вообще-то он многолик).
На первом скане мы видим лимфаденопатию всех групп внутригрудных лимфоузлов.
Важно, что поражение симметричное (значит, не туберкулез), преимущественно в бронхопульмональных группах (в то время как при лимфогрануломатозе идёт массивное поражение паратрахеальных лимфоузлов с образованием конгломератов). Обращаем внимание и на то, что увеличенные ВГЛУ не вызывают визуальную компрессию бронхов, хотя пациенты с саркоидозом 1 стадии (только лимфоаденопатия) предъявляют жалобы на сухой кашель и боль за грудиной, а значит, воздействие на корень легкого все-таки есть.
Обратимся ко второму скану.
Когда мы видим множество разнокалиберных очагов в легочной ткани (диссеминацию) необходимо снова исключать уже названные состояния - диссеминированный туберкулез, метастазы при онкопроцессе и саркоидоз.
На данном изображении можно различить симптом галактики, с центральным "ядром" и узелками на периферии, патогномоничный для саркоидоза.
Это лишь один из вариантов заболевания, в других случаях можно встретить мелкие перилимфатические очаги по типу чёток, реже встречаются такие проявления как полости или кальцинаты, что затрудняет дифференциальный диагноз с туберкулезом.
Всем хорошего вечера!
Завтра порассуждаем о дальнейшей тактике ведения нашей пациентки.
Действительно, на современном этапе диагностики предпочтительнее морфолгическая верификация, для онкопроцесса она жизненно необходима для определения дальнейшей тактики. Биопсию призывают и в неопределенных случаях с саркоидозом. А этим примером я хотела показать - чтобы поставить диагноз саркоидоза, достаточно, порой, КТ-исследования.
И некоторые из читателей (браво!) узнали одну из типичных картин саркоидоза (вообще-то он многолик).
На первом скане мы видим лимфаденопатию всех групп внутригрудных лимфоузлов.
Важно, что поражение симметричное (значит, не туберкулез), преимущественно в бронхопульмональных группах (в то время как при лимфогрануломатозе идёт массивное поражение паратрахеальных лимфоузлов с образованием конгломератов). Обращаем внимание и на то, что увеличенные ВГЛУ не вызывают визуальную компрессию бронхов, хотя пациенты с саркоидозом 1 стадии (только лимфоаденопатия) предъявляют жалобы на сухой кашель и боль за грудиной, а значит, воздействие на корень легкого все-таки есть.
Обратимся ко второму скану.
Когда мы видим множество разнокалиберных очагов в легочной ткани (диссеминацию) необходимо снова исключать уже названные состояния - диссеминированный туберкулез, метастазы при онкопроцессе и саркоидоз.
На данном изображении можно различить симптом галактики, с центральным "ядром" и узелками на периферии, патогномоничный для саркоидоза.
Это лишь один из вариантов заболевания, в других случаях можно встретить мелкие перилимфатические очаги по типу чёток, реже встречаются такие проявления как полости или кальцинаты, что затрудняет дифференциальный диагноз с туберкулезом.
Всем хорошего вечера!
Завтра порассуждаем о дальнейшей тактике ведения нашей пациентки.
Итак, мы остановились на том, что по данным КТ, в ряде случаев, можно с уверенностью говорить о саркоидозе.
Как быть, если этой уверенности нет?
Здесь, разумеется, на помощь к нам приходит патоморфологическое исследование, а материал можно получить с помощью тонкоигольной пункции под контролем эндосонографии (при поражении ВГЛУ трудностей с забором информативного материала быть не должно), в случае необходимости получить образец легочной ткани для исследования спектр эндоскопических и хирургических методик может быть расширен.
Какие косвенные критерии будут "в плюс" диагнозу "саркоидоз"?
- гиперкальциемия и гиперкальцийурия (помните? У нашей пациентки мочекаменная болезнь, возможно, это взаимосвязано)
- увеличение уровня АПФ (исследование, которым часто пренебрегают в ходе диагностического поиска), клинически значимым будет повышение на 150% от верхней границы нормы
- воспалительные маркеры крови, такие как СОЭ или СРБ во-первых, неспецифичны, а во-вторых, проявляют себя, как правило, при остром саркоидозе, который клинически ярче выражен и вызывает меньше трудностей в дифференциальной диагностике.
- учитывая схожие в первом приближении КТ признаки - синдром лимфаденопатии и синдром диссеминации, как правило, проводятся и иммунологические тесты на туберкулез. Туберкулиновая анергия считается для саркоидоза весьма характерной, то же можно отнести и к остальным методам (Диаскинтест, IGRA тесты)
Вернемся к пациентке, у которой саркоидоз 2 стадии был установлен по клинико-лучевым данным. Напомню, что её беспокоила одышка при довольно-таки выраженной физической нагрузке, умеренные периодические боли в межлопаточной области. На КТ объем поражения - множественная лимфаденопатия ВГЛУ, диссеминированные очаги преимущественно в верхних отделах легких.
Какие критерии будут значимы для клинициста в выборе дальнейшей тактики: лечить или наблюдать?
Если лечить, то следует сразу начинать иммуносупрессивную терапию, либо можно использовать иные группы препаратов?
P.s. завтра в качестве бонуса покажу картинки других пациентов с различными стадиями саркоидоза
Как быть, если этой уверенности нет?
Здесь, разумеется, на помощь к нам приходит патоморфологическое исследование, а материал можно получить с помощью тонкоигольной пункции под контролем эндосонографии (при поражении ВГЛУ трудностей с забором информативного материала быть не должно), в случае необходимости получить образец легочной ткани для исследования спектр эндоскопических и хирургических методик может быть расширен.
Какие косвенные критерии будут "в плюс" диагнозу "саркоидоз"?
- гиперкальциемия и гиперкальцийурия (помните? У нашей пациентки мочекаменная болезнь, возможно, это взаимосвязано)
- увеличение уровня АПФ (исследование, которым часто пренебрегают в ходе диагностического поиска), клинически значимым будет повышение на 150% от верхней границы нормы
- воспалительные маркеры крови, такие как СОЭ или СРБ во-первых, неспецифичны, а во-вторых, проявляют себя, как правило, при остром саркоидозе, который клинически ярче выражен и вызывает меньше трудностей в дифференциальной диагностике.
- учитывая схожие в первом приближении КТ признаки - синдром лимфаденопатии и синдром диссеминации, как правило, проводятся и иммунологические тесты на туберкулез. Туберкулиновая анергия считается для саркоидоза весьма характерной, то же можно отнести и к остальным методам (Диаскинтест, IGRA тесты)
Вернемся к пациентке, у которой саркоидоз 2 стадии был установлен по клинико-лучевым данным. Напомню, что её беспокоила одышка при довольно-таки выраженной физической нагрузке, умеренные периодические боли в межлопаточной области. На КТ объем поражения - множественная лимфаденопатия ВГЛУ, диссеминированные очаги преимущественно в верхних отделах легких.
Какие критерии будут значимы для клинициста в выборе дальнейшей тактики: лечить или наблюдать?
Если лечить, то следует сразу начинать иммуносупрессивную терапию, либо можно использовать иные группы препаратов?
P.s. завтра в качестве бонуса покажу картинки других пациентов с различными стадиями саркоидоза
Заново влюбить в медицину - можем, умеем, практикуем!
Все наши курсы построены так, чтобы любимая медицина заиграла новыми красками для Вас!
#отзывы
Все наши курсы построены так, чтобы любимая медицина заиграла новыми красками для Вас!
#отзывы
This media is not supported in your browser
VIEW IN TELEGRAM
Коллеги, здравствуйте!
Время подводить итоги розыгрыша!
Сначала мы хотели вручить 2 призовых места на сопровождением периодической аккредитации, но в процессе было решено добавить еще один бонусный приз!
Итого: помощь и поддержку при прохождении периодической аккредитации получают трое наших коллег!
Подробности розыгрыша призовых мест в записи.
Благодарим всех, кто написал свои комментарии. Мы очень ценим вашу активность!
Поздравляем коллег с выигрышем!
Мы свяжемся с вами в ближайшее время😉
Время подводить итоги розыгрыша!
Сначала мы хотели вручить 2 призовых места на сопровождением периодической аккредитации, но в процессе было решено добавить еще один бонусный приз!
Итого: помощь и поддержку при прохождении периодической аккредитации получают трое наших коллег!
Подробности розыгрыша призовых мест в записи.
Благодарим всех, кто написал свои комментарии. Мы очень ценим вашу активность!
Поздравляем коллег с выигрышем!
Мы свяжемся с вами в ближайшее время😉
Добрый вечер! С вами снова я, Ольга Винокурова, фтизиатр и пульмонолог, и сегодня заключительный эпизод про саркоидоз.
После того, как установлен диагноз саркоидоза легких необходимо принять важное решение о тактике: лечить или наблюдать?
Дело в том, что саркоидоз известен как заболевание с высоким процентом спонтанных ремиссий, иными словами, в большинстве случаев прогноз благоприятен, даже если не лечить. А само лечение может нести серьёзные риски для здоровья, быть токсичным или приводить к вторичным инфекционным заболеваниям за счёт иммуносупрессивного эффекта.
Первым доводом в пользу начала терапии будет наличие внелегочных локализаций.
Сердце, головной мозг, глаза, кожа - именно поражение этих органов несёт в себе либо риск смерти, либо необратимых изменений, значительно снижающих качество жизни.
* про кожу добавлю, что здесь речь идёт не об узловатой эритеме, а о непосредственном появлении саркоидных гранулем в коже, по данным биопсии, например, ознобленная волчанка.
Поэтому предлагаю консультацию кардиолога, невролога, окулиста, несмотря на отсутствие жалоб и ярко выраженных симптомов, чтобы исключить внелегочный саркоидоз.
Вторая причина начать терапию саркоидоза - выраженная симптоматика - к примеру, у пациента постоянный мучительный кашель либо одышка, мешающие ему жить полноценно. Симптоматическая терапия в данном случае не может оказать желаемого эффекта, поэтому скорее всего, присогласии пациента, будет начат курс ГКС.
* симптоматическая терапия в виде НПВС допустима при остром саркоидозе с целью купировать артралгию и лихорадку, когда мы рассчитываем на спонтанные регресс в скором времени
Жалобы, требующие назначения терапии, могут быть не только локализованными. К примеру, большинство больных саркоидозом могут испытывать утомляемость, выраженную в разной степени.
Значительная утомляемость (troublesome fatigue) расценивается как симптом, снижающий качество жизни и требующий терапии.
Ещё одна ситуация, в которой терапия будет назначена - это прогрессирование саркоидоза, о чем наши читатели напомнили в комментариях к прошлому посту, спасибо!
Для нашего кейса говорить о прогрессировании преждевременно, т.к. лучевое исследование было единственным.
Оценить, насколько быстро ухудшается картина в легких, и ухудшается ли вообще, поможет динамическое наблюдение (повтор КТ через 3 месяца).
К прогрессированию будет относится увеличение размеров либо количества увеличенных лимфоузлов, появление новых очаговых элементов в лёгких, переход из одной стадии в другую.
Прогрессирование несёт в себе опасность развития легочного фиброза - необратимых изменений легочной ткани и интерстиция, влекущих за собой инвалидизацию и высокий риск летального исхода.
После того, как установлен диагноз саркоидоза легких необходимо принять важное решение о тактике: лечить или наблюдать?
Дело в том, что саркоидоз известен как заболевание с высоким процентом спонтанных ремиссий, иными словами, в большинстве случаев прогноз благоприятен, даже если не лечить. А само лечение может нести серьёзные риски для здоровья, быть токсичным или приводить к вторичным инфекционным заболеваниям за счёт иммуносупрессивного эффекта.
Первым доводом в пользу начала терапии будет наличие внелегочных локализаций.
Сердце, головной мозг, глаза, кожа - именно поражение этих органов несёт в себе либо риск смерти, либо необратимых изменений, значительно снижающих качество жизни.
* про кожу добавлю, что здесь речь идёт не об узловатой эритеме, а о непосредственном появлении саркоидных гранулем в коже, по данным биопсии, например, ознобленная волчанка.
Поэтому предлагаю консультацию кардиолога, невролога, окулиста, несмотря на отсутствие жалоб и ярко выраженных симптомов, чтобы исключить внелегочный саркоидоз.
Вторая причина начать терапию саркоидоза - выраженная симптоматика - к примеру, у пациента постоянный мучительный кашель либо одышка, мешающие ему жить полноценно. Симптоматическая терапия в данном случае не может оказать желаемого эффекта, поэтому скорее всего, присогласии пациента, будет начат курс ГКС.
* симптоматическая терапия в виде НПВС допустима при остром саркоидозе с целью купировать артралгию и лихорадку, когда мы рассчитываем на спонтанные регресс в скором времени
Жалобы, требующие назначения терапии, могут быть не только локализованными. К примеру, большинство больных саркоидозом могут испытывать утомляемость, выраженную в разной степени.
Значительная утомляемость (troublesome fatigue) расценивается как симптом, снижающий качество жизни и требующий терапии.
Ещё одна ситуация, в которой терапия будет назначена - это прогрессирование саркоидоза, о чем наши читатели напомнили в комментариях к прошлому посту, спасибо!
Для нашего кейса говорить о прогрессировании преждевременно, т.к. лучевое исследование было единственным.
Оценить, насколько быстро ухудшается картина в легких, и ухудшается ли вообще, поможет динамическое наблюдение (повтор КТ через 3 месяца).
К прогрессированию будет относится увеличение размеров либо количества увеличенных лимфоузлов, появление новых очаговых элементов в лёгких, переход из одной стадии в другую.
Прогрессирование несёт в себе опасность развития легочного фиброза - необратимых изменений легочной ткани и интерстиция, влекущих за собой инвалидизацию и высокий риск летального исхода.
Все необходимые вопросы, связанные со стартом терапии, режимами, длительностью и сроками наблюдения разобраны в новейших клинических рекомендациях ERS, можно пользоваться) https://erj.ersjournals.com/content/58/6/2004079
European Respiratory Society
ERS clinical practice guidelines on treatment of sarcoidosis
Evidence-based guidelines for the treatment of sarcoidosis are presented. The ERS Task Force committee used the GRADE approach and specific recommendations are made. A major factor in treating patients is the risk of loss of organ function or impairment of…
P.S. Нужно отметить, что список препаратов, изложенные в российских клинических рекомендациях по саркоидозу несколько шире.
Традиционно, там, где клиницист, полагающийся на международные стандарты, предложит наблюдать, клиницист с нац. рекомендациями назначит препарат с недоказанной эффективностью (поскольку и врач, и пациент будут хотеть "что-то предпринять" для лечения выявленных изменений на КТ).
К таким средствам будут относиться витамин Е в высокой дозировке или пентоксифиллин.
Их часто назначают пациентам, когда ещё не ясна скорость прогрессирования и по остальным критериям обстоятельства недостаточно веские, чтобы назначить ГКС. Что думаете о такой тактике, коллеги?
Традиционно, там, где клиницист, полагающийся на международные стандарты, предложит наблюдать, клиницист с нац. рекомендациями назначит препарат с недоказанной эффективностью (поскольку и врач, и пациент будут хотеть "что-то предпринять" для лечения выявленных изменений на КТ).
К таким средствам будут относиться витамин Е в высокой дозировке или пентоксифиллин.
Их часто назначают пациентам, когда ещё не ясна скорость прогрессирования и по остальным критериям обстоятельства недостаточно веские, чтобы назначить ГКС. Что думаете о такой тактике, коллеги?