Кашель, одышка и физикальное исследование легких

🫁При простуде наличие небольшого кашля настолько естественно, что пациент обычно и не жалуется на него; на первом плане стоит общее недомогание, слабость, мышечные боли, чувство жара или познабливание.

🫁Кашель приобретает значимость, когда становится очень сильным или частым; если сочетается с заложенностью в груди и с плохим отхождением мокроты; если сопровождается обильной мокротой или кровохарканьем.

🫁Нередко приходится видеть больных, у которых единственная или главная жалоба – приступообразный мучительный кашель, иногда по интенсивности напоминающий коклюш.

🫁При этом самая тщательная аускультация не обнаруживает никаких патологических признаков.

🫁И только спустя некоторое время у такого пациента развивается типичная бронхиальная астма.

💚Что делать, чтобы предотвратить это, а также два #клинических_случая и о проверке легких и отдышке читайте в архивном номере Non Nocere

#status_praesens

Псевдомембранозный колит как результат усердной лекарственной терапии SARS-COV-2

Однако нерациональное и необоснованное антибактериальных средств использование ведет к росту устойчивости бактерий к антибиотикам и увеличению этиологической роли микроорганизмов, ранее не встречавшихся в структуре основных возбудителей, таких как Clostridium difficile.

Токсигенный штамм C. difficile (CDI) – этиологический агент псевдомембранозного колита (ПМК).

Но сложность по контролю за внутрибольничным инфицированием пациентов Clostridium difficile в том, что, прежде всего, контроль за обсемененностью спорами бактерии в стационарах не проводится, а применение антибиотиков или же одновременное применение 2 и более антибактериальных препаратов еще больше повышает риск развития псевдомембранозного колита.

Споры C. difficile устойчивы к воздействию химических и физических факторов и могут оставаться жизнеспособными в условиях окружающей среды. Факторами патогенности C. difficile являются токсины А и В, которые в организме человека проявляют синергизм действия. Токсин А – энтеротоксин, нарушающий барьерную функцию слизистой оболочки кишечника. Токсин В – цитотоксин. Он сильнее токсина А в 1000 раз и обязателен для развития инфекции.

К доказанным факторам риска развития C. difficile-ассоциированной болезни относят:

✅пожилой возраст (> 65 лет);
✅наличие конкурирующей патологии, в том числе воспалительные заболевания кишечника, ВИЧ, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая почечная недостаточность;
✅хирургические вмешательства на органах ЖКТ;
✅энтеральное питание, в том числе через назогастральный зонд;
✅снижение кислотности желудочного сока, в первую очередь при приеме ингибиторов протонной помпы (ИПП), H2-блокаторов, прием иммуносупрессивных (глюкокортикостероиды, такролимус) и противоопухолевых препаратов;
✅поступление больных из других стационаров;
✅пребывание больного в отделении интенсивной терапии.

💚Продолжение - в архивном номере журнала Non Nocere

#anamnesis_morbi

Проверяем легкие

🫁Практикующему врачу нетрудно разувериться в самостоятельной ценности перкуссии и аускультации, благо теперь есть рентген и другие точные методы.

🫁Однако среди множества физикальных признаков есть такие, которые оказываются поистине драгоценным, иногда незаменимым средством для выяснения диагноза.

🫁Например, фибринозный («сухой») плеврит проявляется патогномоничным шумом трения плевры, и никакой другой метод, кроме разве что торакоскопии, не может его обнаружить. Перкуссия легких позволяет обнаружить всего несколько, но зато очень информативных и надежных признаков.

🫁Главный из них – «бедренная», или абсолютная тупость – почти бесспорное доказательство наличия жидкости в плевральной полости. Вспоминаю, как работая в одиночку молодым врачом в деревне, я ужасно боялся сделать свой первый прокол при экссудативном плеврите, хотя тупость доходила спереди до третьего ребра: а вдруг это не плеврит, а пневмония, и я пораню иглой легкое?

🫁Однако зоне тупости было очень хорошо – прямо под ухом – слышно громкое бронхиальное дыхание. А ведь в учебнике было написано, что жидкость в плевральной полости ослабляет дыхательные шумы.

💚О том, что произошло дальше - читайте в архивном номере Non Nocere

#status_praesens

Установлен механизм проникновения ботокса в клетки головного мозга

🧠Исследователи открыли молекулярный механизм, с помощью которого смертельно опасный ботулинический нейротоксин типа А, более известный как ботокс, проникает в нейроны.

🧠«Мы использовали микроскопию сверхвысокого разрешения, чтобы показать, что рецептор под названием Synaptotagmin 1 связывается с двумя другими обнаруженными ранее рецепторами клостридиального нейротоксина, образуя крошечный комплекс, который находится на плазматической мембране нейронов», – руководитель исследования Фредерик Менье.

🧠«Токсин захватывает этот комплекс и проникает в синаптические везикулы, в которых хранятся нейротрансмиттеры, необходимые для связи между нейронами. Затем ботокс прерывает связь между нервами и мышечными клетками, вызывая паралич», – добавил он.

🧠Благодаря этому открытию могут быть определены новые терапевтические мишени для разработки эффективных методов лечения ботулизма – редкой, но потенциально смертельной бактериальной инфекции.

🧠«Теперь мы знаем, как этот комплекс обеспечивает интернализацию токсина, мы можем блокировать взаимодействие между любыми двумя из трех рецепторов, чтобы предотвратить попадание смертельных токсинов в нейроны», – отметил Менье.

🧠Инъекционный препарат Ботокс был первоначально разработан для лечения людей с косоглазием, но вскоре стало известно, что он облегчает мигрень, хроническую боль и уменьшает спастичность.

💚Больше новостей медицины в новом номере Non Nocere

#новости_медицины

⚡️Коллеги, специально для наших подписчиков мы подготовили бонусы. Вы можете скачать их совершенно бесплатно!

💥полный перечень клинических рекомендаций, которые стали обязательными в 2022-2023 годах, и (внимание!) станут обязательными с 1 января 2024 года! Список рассортирован по нозологиям.
👉Скачать

💥три зарубежных гайда, которые наши эксперты перевели на русский язык, сделали удобными и наглядными: их темы – артериальная гипертензия, острая и хроническая сердечная недостаточность, анафилактический шок.
👉Скачать

💚Если вы еще не стали нашим подписчиком – обязательно присоединяйтесь! Каждый день мы раскрываем множество тем, разбираем клинические случаи, проверяем эрудицию и наслаждаемся увлекательными фильмами на выходных – о медицине и не только!

💚Подписывайтесь на канал Non Nocere – держите руку на пульсе вместе с нами!

История вентиляции легких

🫁Археологами обнаружены древнеегипетские глиняные таблички (около 3600 лет до н.э.), в которых, по всей вероятности, изображался процесс трахеостомии.

🫁Интубацию трахеи в целях проведения вентиляции легких описывали Гиппократ (460– 370 гг. до н.э.), Гален (129–217 гг.) и Авиценна (980–1037 гг.).

🫁Первоначально вентиляцию легких использовали для спасения младенцев, родившихся с асфиксией, реже – для оживления внезапно умерших людей, либо поддержания жизни при остановке дыхания.

🫁Несмотря на то что вентиляцию легких практиковали в Античности, в Средние века ее не использовали, считая слишком опасной. И лишь с наступлением эпохи Возрождения о ней вспомнили, стали активно практиковать и развивать новые методы.

💚Увлекательную историю развития вентиляции легких читайте в архивном номере Non Nocere

#медицина_в_искусстве

Жанна Дюбарри | Фильм на вечер

Незаконнорожденная Жанна Бекю выбирается из нищеты благодаря своему очарованию, постепенно меняя любовников на все более богатых.

В конце концов ее покровителем становится граф Дюбарри. Вместе с маршалом Ришелье Дюбарри решает представить Жанну королю Людовику XV. Но тот не на шутку увлекается обаятельной куртизанкой. Он уже немолод и сильно устал от дворцовых интриг, а Жанна кажется ему отрадой. Та фиктивно выходит замуж за Дюбарри, становится официальной фавориткой Людовика XV и селится во дворце.

В Версале Жанна мгновенно вызывает ненависть всех обитателей, включая монаршее семейство и приближенных, не понимающих, почему дама без роду и племени крутит королем, как хочет.

Смотреть трейлер

#на_досуге

Новый номер - уже здесь!

"Каждому сердцу!" - лозунг сентябрьского номера журнала Non Nocere.

В не по-осеннему теплом выпуске затронуты следующие темы:

✅Пациент с алкогольной зависимостью на приеме у кардиолога
✅Диагностика гипертрофии левого желудочка
✅Особенности ССЗ у женщин
✅Острый коронарный синдром
✅Молекулярногенетическое исследование материала тонкоигольных биопсий щитовидной железы
✅Поддержка маленьких пациентов с буллезным эпидермолизом

- и многое другое!

А, может быть, вы хотите найти ответ на вопросы "как связан сон и ожирение" и "Что такое синдром самозванца, чем он опасен и как с ним бороться?"?

Тогда переходите по ссылке и приобретайте новый номер журнала Non Nocere

#анонс

Ашкеназы чаще страдают болезнью Альцгеймера

🧬Болезнь Альцгеймера (БА) поражает людей всех национальностей и рас, но большая часть генетических исследований БА была проведена на людях европейского происхождения при ограниченном количестве крупномасштабных генетических исследований в других популяциях.

🧬На протяжении веков ашкеназы были почти полностью генетически изолированы от своих соседей-неевреев, поэтому некоторые варианты предрасположенности к БА более часты и с большей вероятностью демонстрируют статистически значимые ассоциации в этой группе по сравнению с гораздо более крупными и генетически гетерогенными когортами людей европейского происхождения.

🧬Такие сообщества, как ашкеназы, ведут свою родословную от относительно небольшой группы предков.

🧬И в таких сообществах варианты, связанные с заболеванием, могут быть гораздо более частыми по сравнению с образцами, полученными из больших смешанных популяций.

🧬Учёные провели полногеномное исследование предрасположенности к БА в выборке из 3500 человек, чьи предки были почти исключительно ашкеназскими евреями, включая примерно равное количество людей с БА и когнитивно нормальных людей, которые были идентифицированы в гораздо большем количестве.

🧬Авторы выявили несколько генетических факторов риска развития БА: ранее известные (APOE, TREM2) и несколько новых (RAB3, SMAP2, ZNF890P, SPOCK3, GIPR).

💚Источник

#новости_медицины

Таргетная биологическая терапия тяжелой бронхиальной астмы

🫁Таргетная терапия тяжелой бронхиальной астмы (ТБА) открыла новую эру и дала новые возможности в лечении самых тяжелых пациентов.

🫁Сегодня доступно пять биологических препаратов моноклональных антител для лечения ТБА с учетом фенотипов и эндотипов БА, а также характерных специфических биомаркеров. К ним относятся, прежде всего, уровень эозинофилии в крови и в мокроте, уровень общего и специфических иммуноглобулинов Е (IgE), уровень FeNO в выдыхаемом воздухе и периостин.

🫁Моноклональные антитела применяют для лечения ТБА с Т2 типом воспаления (аллергическим и неаллергическим) у пациентов, которые находятся на 5-й ступени терапии согласно рекомендациям GINA.

🫁Эти пациенты получают высокие дозы ингаляционных люкокортикостероидов (ИГКС) в комбинации с длительно действующими β2-агонистами (ДДБА), также используют другие группы препаратов: теофиллины, антилейкотриеновые препараты и пероральные глюкокортикостероиды (ПГКС).

🫁Однако при этом, по данным валидированных опросников, отсутствует контроль симптомов астмы, у пациентов отмечают обострения 2 и более раз в год, в том числе с госпитализацией.

🫁В развитии Т2 воспаления участвует большое количество цитокинов. Основным цитокином, регулирующим весь жизненный цикл эозинофила, является IL­5. Кроме того, важную иммунологическую роль играют другие Т2 цитокины, как IL­4 и IL­13. При наличии атопии вырабатываются общий и специфические IgE.

🫁Роль моноклональных антител заключается в блокировании основных цитокинов, таким образом тормозится каскад реакций, способствующих активации клеток воспаления и развитию основных симптомов бронхиальной астмы.

💚Основные характеристики биологических таргетных препаратов для лечения ТБА, а также результаты сравнительного непрямого анализа исследований МАТ и исследования биологической терапии читайте в архивном номере Non Nocere: https://www.mediasphera.ru/issues/non-nocere/2020/10/

#thema_principale

Жирно не будет

❗Распространенность гиперхолестеринемии среди пациентов амбулаторного звена была 62% (2014 г.). А выраженная гиперхолестеринемия регистрировалась у 44% пациентов высокого риска.

❓Но когда же следует начинать прием препаратов? Как мотивировать пациента? Нужно ли рекомендовать диету? Как понять, кому нужны статины, а кому достаточно побегать на беговой дорожке?

✅Отталкиваться нужно от индивидуального риска сердечно-сосудистых заболеваний.

✅При первичной диагностике гиперхолестеринемии следует сдать анализ повторно натощак. Так мы сможем исключить влияние внешних факторов диеты и случайной ошибки. Обязательно следует провести диагностический поиск возможных причин для повышения липидов крови.

✅Возможные причины для вторичной гиперлипидемии:

💥Гипотиреоз;
💥Сахарный диабет;
💥Заболевания печени;
💥Беременность;
💥Нефротический синдром;
💥Нервная анорексия;
💥Системная красная волчанка;
💥Некоторые онкологические заболевания.

💚Расчет индивидуального риска и определение целевых знаний, категории риска по рекомендациям европейского общества кардиологов (2016), рекомендации по коррекции образа жизни ищите в архивном номере Non Nocere

Коммуникация в педиатрии

✅Педиатр – не просто врач, который лечит ребенка. В идеале это – соратник родителей в непростом и очень важном деле поддержания здоровья, и это сотрудничество будет продолжаться много лет.

Сложности, с которыми сталкиваются врачи-педиатры, схожи:

📍мало времени на прием и подробный сбор анамнеза;
📍родители не хотят слушать рекомендации врача, предпочитают обсуждать лечение своего ребенка с «Доктором Гуглом» или другими родителями;
📍врачу не удается переубедить родителей.

Какова природа этих сложностей?

❌Отчасти это связано с негативным личным опытом обращения к врачам в прошлом, отчасти – с эмоциональной реакцией на «страшные истории из Интернета». Культурный контекст тут тоже не помогает: традиция своевременного обращения к врачу в России только зарождается.

❌Иногда родители полагают, что сам факт обращения к врачу способен сотворить чудо, ребенок выздоровеет – и расстраиваются, когда этого не происходит.

❌Низкая медицинская грамотность родителей при большом количестве плохого контента. При кажущемся разнообразии статей, передач, YouTube-каналов, постов в Инстаграм и т. п. хорошего контента для медицинского просвещения родителей крайне мало. Родители оказываются в информационном вакууме при внешне значительном объеме информации.

💚Калгари-кембриджская модель медицинской консультации, а также то, как строить общение в ходе терапевтического приёма - в архивном номере Non Nocere

#status_praesens

Узловой момент - лимфаденопатия

Основными этиологическими факторами, вызывающими лимфаденопатию, являются:

❗️инфекции;
❗️опухолевые поражения (первичные и метастатические);
❗️иммунопролиферативные заболевания;
❗️дисметаболические заболевания.

✅Инфекционная лимфаденопатия
Может быть обусловлена как прямым инфекционным поражением лимфатических узлов (инфекционные лимфадениты), так и реактивным воспалением (реактивные лимфадениты).

✅Реактивные лимфадениты
Возникают на фоне инфекционного очага (при панариции на руках – подмышечный лимфаденит, при рожистом воспалении нижних конечностей – паховый лимфаденит, при ротоглоточной инфекции – подчелюстной лимфаденит). Лечение таких пациентов осуществляется в хирургическом стационаре, при ротоглоточной инфекции – в отделении челюстно-лицевой хирургии.

✅Инфекционные лимфадениты

Могут быть:
❗️бактериальными (гнойный лимфаденит);
❗️вирусными (инфекционный мононуклеоз, краснуха, гепатит, ЦМВ, ВИЧ-инфекция, болезнь кошачьих царапин);
❗️грибковыми (актиномикоз, кокцидиомикоз, гистоплазмоз);
❗️паразитарными (токсоплазмоз);
❗️микобактериальными (туберкулез, лепра).

✅Гнойный лимфаденит проявляется увеличением лимфатических узлов, местной болезненностью, признаками интоксикации, повышением температуры тела. Чаще поражаются подчелюстные, шейные и подмышечные лимфатические узлы, однако возможно поражение лимфоузлов и других локализации.

❗️Процесс может быстро распространяться – с развитием аденофлегмоны и даже сепсиса, поэтому лечение должно начинаться максимально рано. Необходима срочная консультация хирурга. Лечение хирургическое – вскрытие, дренирование и санация, проводятся антибиотикотерапия и дезинтоксикационная терапия.

💚Классификацию опухолевого поражения лимфатических узлов и о иммунопролиферативных лимфаденопатиях - в номере Non Nocere

#anamnesis_morbi

Коммуникация в педиатрии | Часть 1

Для понимания, как строится общение в ходе педиатрического приема, можно воспользоваться Калгари-Кембриджской моделью коммуникации.

В упрощенном виде Калгари-Кембриджская модель медицинской консультации будет состоять из следующих шагов:

1. Начало консультации

✅Отложите предшествующую работу, успокойтесь и займите удобное положение.
✅Посмотрите на пациента и улыбнитесь.
Зрительный контакт в первые 3 секунды способствует установлению доверия между врачом и пациентом.

✅Установление первоначального контакта

✨Поздоровайтесь с пациентом, представьтесь. Попросите пациента представиться: «Как я могу Вас называть? Ольга Петровна, очень приятно».
✨Называйте родителя так, как он вам представился. Не обращайтесь усредненно – «папа», «мамочка» – это снижает доверие к врачу и комплаенс.

✅Объясните свою роль и суть консультации

✨Позаботьтесь об удобстве пациента: «В кабинете не прохладно? Я могу закрыть окно, хотите? Вы можете положить вещи вот на эту кушетку».

✅Выяснение повода для обращения

✨Выясните, что привело пациента на прием, задав вступительный вопрос: «В связи с чем Вы обратились в нашу клинику?» «О чем Вы хотите сегодня поговорить?» «Ответы на какие вопросы Вы хотели бы услышать?»

✅Внимательно выслушайте вступительные слова пациента, не перебивая и не направляя его ответ.

✨Перечислите жалобы или вопросы пациента, выясните, есть ли другие: «Вас беспокоят головная боль и вялость Пети – а что еще?», «Есть какие-нибудь еще вопросы, которые Вы хотели бы обсудить?»
✨Договоритесь о повестке консультации, принимая во внимание потребности и врача, и пациента.

💚Калгари-кембриджская модель медицинской консультации, а также то, как строить общение в ходе терапевтического приёма - в архивном номере Non Nocere

#status_praesens

Скорость метаболизма может достигать максимального значения раньше, чем принято было считать

🔥Учёные проанализировали усредненное количество калорий, которые сжигали более 6600 человек в повседневной жизни. Возраст участников варьировал от одной недели до 95 лет.

📈Чтобы вычислить общее дневное потребление энергии, исследователи обратились к методу «воды с двойной меткой».

✅Это – анализ мочи человека, выпившего воду, в молекулах которой водород и кислород заменены их тяжелыми изотопами, с определением скорости вымывания такой воды по изотопным меткам. Но предыдущие исследования были ограничены по охвату из-за высокой стоимости меченой воды.

✅Оказалось, что самый высокий уровень метаболизма у младенцев. Потребность в энергии резко возрастает в течение первых 12 месяцев жизни. К первому дню рождения младенцы сжигают калории на 50% быстрее для своего размера тела, чем взрослые.

❗После первоначального всплеска в младенчестве метаболизм человека замедляется примерно на 3% каждый год до 20-летия, когда выходит на новый уровень. От 20 до 50 лет обмен веществ стабилен, и не снижается до 60-лет.

❓Замедление происходит постепенно, всего на 0,7% в год. Но человеку в возрасте 90 лет нужно на 26% меньше калорий каждый день, чем человеку среднего возраста.

💚Источник

#новости_медицины

Мифы об ацетилсалициловой кислоте

Миф 1: пациент регулярно принимает АСК после назначения препарата врачом

🧪Повседневная клиническая практика по-прежнему чревата неадекватным или ненадлежащим использованием методов лечения с доказанной пользой.

🧪Исследования по приверженности к АСК при вторичной профилактике показали, что доля людей, регулярно принимающая препараты, драматически снижается со временем: через 2 года после старта терапии постоянно принимали препараты 58,3– 67,5% пациентов, через 5 лет – 47–58%, а через 10 лет – 35,2–46,8%.

🧪При этом наблюдалась тенденция к увеличению количества последовательных перерывов в лечении и их продолжительности с течением времени.

🧪Установлено, что в течение в среднем 3 лет наблюдения при отмене АСК наблюдалось повышение риска развития сердечно-сосудистых событий на 46%, причем риск увеличился вскоре после прекращения приема АСК и не уменьшался со временем.

🧪Несоблюдение режима приема АСК или его отмена имеет угрожающие прогностические последствия, поэтому следует прилагать усилия, направленные на разъяснение пациенту важности терапии АСК и непрерывного ее приема, поскольку это может улучшить долгосрочную приверженность и позволит снизить бремя ССЗ.

Другие мифы - в новом номере Non Nocere

#thema_principale

Врач, изменивший мир

Москва, 1872 г. У дома одного из замоскворецких купцов останавливается карета, из которой высаживается господин в темном, слегка помятом сюртуке и стоптанных валенках.

Он неторопливо идет к воротам купеческой усадьбы, постукивая тростью по московской мостовой. За ним следует молодой помощник со стулом в руках.

Суровый господин похож на ученого, но старенький саквояж выдает в нем врача, который почему-то не спешит к больному. Напротив, доктор останавливается перед калиткой и начинает внимательно осматривать поместье.

Никто и не подозревает, что этот врач уже начал собирать анамнез.

"Лечение – процесс творческий, и формальный подход в нём недопустим" - так считал врач, о котором пойдёт речь в архивном номере Non Nocere: https://www.mediasphera.ru/issues/non-nocere/2018/11/

#медицина_в_искусстве

Коммуникация в педиатрии | Часть 2

2. Сбор информации

Исследование проблем пациента

✅Попросите пациента рассказать своими словами о его проблемах от появления жалоб и до момента обращения к врачу.

✅Если возраст ребенка позволяет ему общаться с педиатром, начните расспрос с него. «Петя, расскажи о себе. Что тебя привело ко мне?» «Ольга Ивановна, что Вас беспокоит в Петином состоянии?»

✅Если пациент старше 11–12 лет, предпочтительно называть его «на Вы».

✅Внимательно слушайте, не перебивая. Позвольте пациенту заканчивать предложения и дайте время подумать перед ответом и продолжать после паузы.

✅Проясните неясные или требующие уточнения высказывания пациента: «Что Вы имеете в виду, говоря, что Петя ведет себя необычно?»

❗Обратите внимание на вербальные и невербальные сигналы.

✅Периодически обобщайте, чтобы проверить свое понимание сказанного пациентом; просите, чтобы пациент поправлял Ваши истолкования или сообщал дополнительную информацию.

✅Используйте краткие, понятные комментарии и вопросы; избегайте профессионального жаргона или доступно его объясните: «Судя по анализам, у ребенка низкий уровень гемоглобина» – звучит пугающе и непонятно.

❗Сообщив симптом или диагноз, поясните его.

💚Калгари-кембриджская модель медицинской консультации, а также то, как строить общение в ходе терапевтического приёма - в архивном номере Non Nocere

#status_praesens

Фильм на вечер | Моё преступление

Париж, 1935 год. Юная актриса Мадлен Вердье приглашена в гости к продюсеру Монферрану, посулившему ей роль и сразу распустившему руки. В гневе Мадлен сбегает из гостей. Из квартиры, которую они с лучшей подругой Полин снимают на двоих, их вот-вот выставят за неуплату.

А тут еще жениха Мадлен – Андреа – батюшка решает женить на выгодной партии, и тот, на горе Мадлен, соглашается. Вишенка на торте – полиция обвиняет девушку в убийстве Монферрана, застреленного аккурат после ее визита.

Однако Полин работает адвокатом и предлагает Мадлен неожиданное решение – устроить громкий судебный процесс, чтобы заявить о нелегкой судьбе беззащитных женщин, которых домогаются типы вроде Монферрана. Предстоит беготня по судам и множество интервью газетчикам, а главное еще даже не начнется.

Смотреть трейлер

#на_досуге