Страховые представители – кто они?

▶️Каждый застрахованный в системе ОМС должен знать, что в случае возникновения спорных ситуаций, связанных с получением медпомощи, он вправе обратиться к страховым представителям. Служба страховых представителей состоит из трех уровней. Специалисты контакт-центра отвечают по телефону на популярные вопросы, связанные с получением полиса ОМС и медицинских услуг. Что же делают страховые представители?

💬Они организовывают информирование и сопровождение застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе индивидуальную рассылку приглашений в мессенджерах, смс-сообщениях, писем на электронную почту. Специалисты регулярно напоминают всем гражданам о необходимости прохождения профилактических мероприятий, а состоящим на диспансерном учете – о сроке очередного визита к врачу с целью диспансерного наблюдения.

Одной из задач страховых представителей является работа по сопровождению застрахованных лиц по выданным направлениям в стационар, контроль своевременности госпитализаций.

📱Связаться со страховым представителем можно по номеру телефона страховой компании, указанной на вашем полисе ОМС. В дополнении к этому, специалисты осуществляют дежурство на постах, установленных в поликлиниках. С перечнем медицинских организаций, в которых располагаются посты, и графиком работы можно ознакомиться на сайте ТФОМС Оренбургской области в разделе «Пациенту».

#оренбург #СМО #ТФОМС56 #ОМС #страховойпредставитель #медпомощь

Более 15 млрд рублей направлено на оказание медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационара в Оренбургской области

🪙Эти средства перечислены ТФОМС Оренбургской области за период с января по сентябрь 2024 года на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС.

🤩Всего за указанный период медицинская помощь в условиях дневного стационара предоставлена оренбуржцам в объеме 97 618 случаев. Общая стоимость лечения составила более 3 млрд рублей. В том числе свыше 1,3 млрд рублей направлено на оказание медпомощи онкологическим пациентам, 96 млн рублей – на проведение процедур ЭКО, 102 млн рублей – на медицинскую реабилитацию. По сравнению с аналогичным периодом прошлого года объем помощи, оказываемый в дневном стационаре, вырос на 7%, ее финансирование – на 11%.

🤩В рамках круглосуточного стационара за 9 месяцев текущего года выполнено 245 706 госпитализаций на сумму более 12 млрд рублей. Из них порядка 1,4 млрд рублей затрачено на лечение пациентов по профилю «Онкология» и 391 млн рублей – на оказание услуг по реабилитации, способствующих
восстановлению здоровья после перенесенных травм и заболеваний. Рост суммы финансирования в круглосуточном стационаре составил 12% по сравнению с 2023 годом.

Следует отметить, что стабильное финансовое обеспечение лечения пациентов в круглосуточном и дневном стационаре способствует качественному и доступному оказанию помощи жителям Оренбургской области.

#финансирование #ОМС #дневнойстационар #круглосуточныйстационар #ТФОМС56 #медпомощь

ТФОМС Оренбургской области провел заседание Координационного совета

🎧29 ноября состоялось заседание Координационного совета по организации защиты прав застрахованных лиц, основной темой которого стали результаты контрольно-экспертных мероприятий по случаям медицинской помощи, оказанной пациентам с внебольничной пневмонией.

🫂В мероприятии приняли участие представители регионального Минздрава, Территориального фонда ОМС, лечебных учреждений области, а также эксперты страховых медицинских организаций.

▶️Более подробная информация - в сюжете телеканала ОРТ.

#ТФОМС56 #медпомощь #защитаправ #корсовет #качество

Независимый арбитр в спорах между врачом и пациентом

Иногда человеку трудно разобраться в назначенном обследовании, у него могут возникнуть сомнения в правильности поставленного диагноза или проводимом лечении. В таких ситуациях застрахованным лицам помогают специалисты-эксперты. Они разбирают спорные случаи оказания медицинской помощи и делают экспертные выводы, которые оформляются в виде заключений страховых медицинских организаций.

👨‍⚕️ Проводить экспертизы качества могут только специалисты, включенные в реестр экспертов качества медицинской помощи. В настоящее время в реестре Оренбургской области состоят 198 врачей-экспертов по 38 специальностям. Они имеют высшее профессиональное образование, стаж работы по соответствующему направлению не менее 10 лет.

↪️За 9 месяцев 2024 года специалисты оценили качество оказания медицинской помощи по 1 155 случаям, указанным в обращениях пациентов.

🤩 Экспертные мероприятия проводятся не только по жалобам застрахованных. Ежемесячно врачи оценивают своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, реабилитации на основании данных, полученных из реестра счетов.

📌 Если у вас во время лечения или после него возникла спорная ситуация, требуется независимое мнение специалиста-эксперта, вы можете направить обращение в свою страховую компанию, наименование которой указано на полисе ОМС и в личном кабинете на портале «Госуслуги» в разделе «Здоровье».

Напоминаем, что служба страховых представителей состоит из трех уровней: специалисты контакт-центра, которые отвечают на самые популярные вопросы о системе ОМС, страховые представители, информирующие о необходимости прохождения профилактических мероприятий и осуществляющие индивидуальное сопровождение, и специалисты-эксперты.

#оренбург #СМО #ТФОМС56 #ОМС #эксперт #медпомощь

Сколько ждать медицинскую помощь в 2025 году?

Согласно Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Оренбургской области, установлены предельные сроки ожидания медицинской помощи по полису ОМС на 2025 год:

📌При оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме:

🔘Не более 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию – срок приема врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача).

🔘14 рабочих дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию – срок проведения консультаций врачей-специалистов.

🔘14 рабочих дней со дня назначения – срок проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, УЗИ) и лабораторных исследований.

🔘14 рабочих дней со дня назначения – срок ожидания проведения компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ангиографии.

🔘14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию – срок ожидания медицинской помощи в дневном и круглосуточном стационаре.

📌В случае возникновения подозрения на онкологическое заболевание и после постановки диагноза назначаются следующие сроки ожидания:

🔴3 рабочих дня – срок проведения консультаций врачей-специалистов.

🔴7 рабочих дней со дня назначения исследований – сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований.

🔴7 рабочих дней со дня гистологической верификации опухоли или со дня установления предварительного диагноза заболевания (состояния) – срок ожидания медицинской помощи в стационаре.

🔴3 рабочих дня со дня постановки диагноза онкологического заболевания – срок установления диспансерного наблюдения врача-онколога за пациентом с выявленным онкологическим заболеванием.

📌При оказании экстренной и неотложной медицинской помощи:

Время доезда до пациента бригад скорой медицинской помощи при оказании помощи в экстренной форме:

➡️в городах и районных центрах – не более 20 минут с момента вызова;
➡️в сельских населенных пунктах, относящихся к г. Оренбургу (с. Пруды Ленинского района, пос. Нижнесакмарский Дзержинского района), и дачных массивах – не более 30 минут с момента вызова;
➡️в прочих сельских населенных пунктах – не более 60 минут с момента вызова.

Неотложная медицинская помощь должна быть оказана в течение 2 часов с момента вызова.

‼‼‼Ветераны боевых действий имеют право на оказание необходимой медицинской помощи (профилактических мероприятий, диспансерного наблюдения, медицинской реабилитации, медико-психологического консультирования в поликлинике) во внеочередном порядке.

#сроки #медпомощь #ОМС #ТФОМС56 #здоровье