Новое руководство ACG по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита
В новых клинических рекомендациях Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG) по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита отражен десятилетний прогресс в изучении этого заболевания. В чем-то новый документ наследует версии руководства от 2013 года, но, в отличие от нее, существенно расширяет знания врачей о факторах риска ЭоЭ, патогенезе заболевания, его мониторинге, ЭоЭ у детей, биологических препаратах, одобренных для лечения, etc. Дополнительно здесь даны рекомендации по ряду аспектов диагностики и лечения ЭоЭ, которые пока не подкреплены надлежащей доказательной базой, но часто встречаются в клинической практике.
Диагностика:
- характерные для болезней пищевода симптомы (дисфагия, ощущение застревания пищи, изжога, чрезмерная отрыжка, боль в груди) — особое внимание следует уделять выявлению дисфагии, поскольку пациенты могут избегать определенных продуктов, модифицировать их, ограничивать прием пищи. В дополнение к этим симптомам наличие других атопических заболеваний, включая пищевую аллергию с реакцией немедленного типа, астму, экзему (атопический дерматит) и аллергический ринит, а также наличие семейного анамнеза ЭоЭ должны усилить подозрение на ЭоЭ;
- ЭГДС с биопсией пищевода — не менее 6 биоптатов из дистального и среднего/проксимального отделов пищевода, патоморфологическое подтверждение эозинофильной инфильтрации пищевода (не менее 15 эозинофилов в поле зрения при большом увеличении);
- дифф. диагноз (ГЭРБ, болезнь Крона, лекарственно-индуцированный эзофагит, гиперэозинофильный синдром, ахалазия кардии и др.).;
- использование эталонной эндоскопической шкалы оценки ЭоЭ EREFS, которая описывает его пять главных эндоскопических признаков: edema (отек), rings (пищеводные кольца), exudate (белый экссудат), furrows (линейные продольные борозды), strictures (стриктуры).
* Также следует количественно определять пиковое количество эозинофилов в биоптатах пищевода, полученных при каждой эндоскопии, выполненной по поводу ЭоЭ, что поможет при последующих лечении и мониторинге.
Лечение:
- ингибиторы протонной помпы (калий-конкурентные блокаторы кислоты изучались при ЭоЭ, но данные остаются ограниченными; блокаторы гистаминовых H2-рецепторов, по-видимому, при ЭоЭ неэффективны);
- кортикостероиды местного действия для приема внутрь (будесонид, флутиказон);
- эмпирическая элиминационная диета — наиболее изучена диета с исключением 6 продуктов (6FED): молока, пшеницы, сои, яиц, орехов/арахиса и рыбы/моллюсков, продемонстрировала эффективность у взрослых и детей, обеспечила клиническое и гистологическое улучшение ЭоЭ. Вместе с тем диеты с меньшими ограничениями или поэтапные подходы могут считаться для пациентов более приемлемыми. Не рекомендуются элиминационные диеты, основанные на тестах на аллергию (прик-тесты, патч-тесты, определение концентрации Ig в сыворотке крови): поскольку ЭоЭ не связан с реакциями гиперчувствительности немедленного типа, они, как правило, имеют ограниченную эффективность в прогнозировании пищевых триггеров ЭоЭ;
- биологическое лечение — дупилумаб в качестве лечения ЭоЭ детям в возрасте ≥12 лет и взрослым, которые не реагируют на терапию ИПП; детям в возрасте 1–11 лет, которые не реагируют на терапию ИПП, на основании данных предыдущих клинических исследований и одобрения дупилумаба FDA для этого возраста (в феврале 2024 года).
* В этой обновленной версии руководства авторы отказались давать рекомендации (за или против) относительно других биологических препаратов (цендакимаб, бенрализумаб, лирентелимаб, меполизумаб, реслизумаб), они также рекомендовали не использовать омалюзумаб в качестве лечения ЭоЭ.
#гастроэнтерология #эозинофильныйэзофагит #ACG #рекомендации
В новых клинических рекомендациях Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG) по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита отражен десятилетний прогресс в изучении этого заболевания. В чем-то новый документ наследует версии руководства от 2013 года, но, в отличие от нее, существенно расширяет знания врачей о факторах риска ЭоЭ, патогенезе заболевания, его мониторинге, ЭоЭ у детей, биологических препаратах, одобренных для лечения, etc. Дополнительно здесь даны рекомендации по ряду аспектов диагностики и лечения ЭоЭ, которые пока не подкреплены надлежащей доказательной базой, но часто встречаются в клинической практике.
Диагностика:
- характерные для болезней пищевода симптомы (дисфагия, ощущение застревания пищи, изжога, чрезмерная отрыжка, боль в груди) — особое внимание следует уделять выявлению дисфагии, поскольку пациенты могут избегать определенных продуктов, модифицировать их, ограничивать прием пищи. В дополнение к этим симптомам наличие других атопических заболеваний, включая пищевую аллергию с реакцией немедленного типа, астму, экзему (атопический дерматит) и аллергический ринит, а также наличие семейного анамнеза ЭоЭ должны усилить подозрение на ЭоЭ;
- ЭГДС с биопсией пищевода — не менее 6 биоптатов из дистального и среднего/проксимального отделов пищевода, патоморфологическое подтверждение эозинофильной инфильтрации пищевода (не менее 15 эозинофилов в поле зрения при большом увеличении);
- дифф. диагноз (ГЭРБ, болезнь Крона, лекарственно-индуцированный эзофагит, гиперэозинофильный синдром, ахалазия кардии и др.).;
- использование эталонной эндоскопической шкалы оценки ЭоЭ EREFS, которая описывает его пять главных эндоскопических признаков: edema (отек), rings (пищеводные кольца), exudate (белый экссудат), furrows (линейные продольные борозды), strictures (стриктуры).
* Также следует количественно определять пиковое количество эозинофилов в биоптатах пищевода, полученных при каждой эндоскопии, выполненной по поводу ЭоЭ, что поможет при последующих лечении и мониторинге.
Лечение:
- ингибиторы протонной помпы (калий-конкурентные блокаторы кислоты изучались при ЭоЭ, но данные остаются ограниченными; блокаторы гистаминовых H2-рецепторов, по-видимому, при ЭоЭ неэффективны);
- кортикостероиды местного действия для приема внутрь (будесонид, флутиказон);
- эмпирическая элиминационная диета — наиболее изучена диета с исключением 6 продуктов (6FED): молока, пшеницы, сои, яиц, орехов/арахиса и рыбы/моллюсков, продемонстрировала эффективность у взрослых и детей, обеспечила клиническое и гистологическое улучшение ЭоЭ. Вместе с тем диеты с меньшими ограничениями или поэтапные подходы могут считаться для пациентов более приемлемыми. Не рекомендуются элиминационные диеты, основанные на тестах на аллергию (прик-тесты, патч-тесты, определение концентрации Ig в сыворотке крови): поскольку ЭоЭ не связан с реакциями гиперчувствительности немедленного типа, они, как правило, имеют ограниченную эффективность в прогнозировании пищевых триггеров ЭоЭ;
- биологическое лечение — дупилумаб в качестве лечения ЭоЭ детям в возрасте ≥12 лет и взрослым, которые не реагируют на терапию ИПП; детям в возрасте 1–11 лет, которые не реагируют на терапию ИПП, на основании данных предыдущих клинических исследований и одобрения дупилумаба FDA для этого возраста (в феврале 2024 года).
* В этой обновленной версии руководства авторы отказались давать рекомендации (за или против) относительно других биологических препаратов (цендакимаб, бенрализумаб, лирентелимаб, меполизумаб, реслизумаб), они также рекомендовали не использовать омалюзумаб в качестве лечения ЭоЭ.
#гастроэнтерология #эозинофильныйэзофагит #ACG #рекомендации