📣📣📣Начинаем регистрацию на третий поток обучающего курса по иммунопрофилактике для среднего медперсонала! Курс не имеет русскоязычных аналогов по информативности и концентрации знаний.

✔️Когда? 
с 3 октября по 4 ноября 2022.

✔️Где? 
В закрытом телеграм-канале курса (ссылку участники получают после регистрации).

✔️Сколько стоит? 
Курс создан на средства Фонда президентских грантов и при поддержке Ассоциации медицинских медсестер России (РАМС), поэтому для участников это бесплатно! Но мы будем рады, если участники курса сделают пожертвование в АНО “Коллективный иммунитет”.

✔️А баллы НМО будут? 
В этот раз нет — только знания. Поэтому приглашаем к учебе тех, кто заинтересован разобраться во всех нюансах.

🧐А мне можно? 
Если вы медсестра с высшим или средним медицинским образованием или фельдшер — можно и нужно! Неважно, какая специальность, — главное, чтобы был интерес и желание учиться. Немедиков просьба не регистрироваться, для вас будут доступны записи вебинаров, но позже.

👩‍⚕️А врачам можно?
В этот раз можно — но только тех, кто приведет на курс как минимум двух представителей среднего медперсонала. Отчитываться мы будем по количеству обученных людей именно из этой категории.

👨‍🎓А студентов берете?
Берем! Лучше сразу научиться, как правильно, чем потом переучиваться.

🙃 Что нужно будет делать?
Каждый будний день участникам нужно будет посмотреть видеолекцию на 20-30 минут, в конце каждой недели пройти небольшой тест по пройденной теме, а в конце последней недели — финальный тест. В процессе курса будут ответы на вопросы и работа над ошибками.

Всем, кто успешно пройдет курс, разошлем сертификаты о пройденном обучении, а лучших участников будут ждать еще и подарки.

Более подробные условия — в прикрепленном файле.

Ждем вас!

Регистрация продлится до 08:00 по московскому времени 26 сентября.

Начать регистрацию: https://forms.gle/yVLTUbYNY6VvPnzs5
(Там три гуглформы! Первая — сама длинная. Общее время заполнения всех трёх форм — ☝️40-60 минут).

Сегодня меня спросили о том, как диагностируется мочеполовой туберкулез, мол, урологи думают о нем в последнюю очередь. И это недалеко от истины, несмотря на то, что это одна из самых частых внелегочных локализаций туберкулеза (ну а оценить частоту туберкулеза среди всех случаев мочеполовой инфекции не представляется возможным 🤔)
Переношу сюда свою давнюю заметку из некой соцсети.

ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧЕК.  ЖАНР - ДЕТЕКТИВ.
Думали ли вы когда-нибудь о том,  как сложно подтвердить диагноз внелегочного туберкулеза? После получения положительных результатов Т-спот или Диаскинтест и "чистых" легких,  у врача невольно появляется соблазн поставить диагноз "латентная туберкулезная инфекция" и не искать дальше. А искать иногда все же стоит.
Сегодня поговорим о туберкулезном воспалении почек,  или нефротуберкулезе.

-туберкулезная палочка попадает в почку также,  как и в большинство других органов,  с током крови, а первичное внедрение как правило в легких. Если у человека уже есть (или был) диагноз туберкулеза или контакт с больным,  туберкулез почек гораздо проще заподозрить.
⠀Воспаление может выглядеть совсем по-разному, есть 4 формы(стадии)  в зависимости от степени разрушения органа. К сожалению,  на УЗИ/КТ можно с уверенностью говорить о ТБ уже достаточно поздно,  с появлением деструкции (каверн).
⠀Подтверждением диагноза будет обнаружение МБТ в моче путем ПЦР или посева.
Однако не всегда МБТ выделяются с мочой.
Иногда принимают решение "выгнать" их из почки и делают провокационные пробы,  то есть вызывают мини-обострение процесса (см карусель). Кстати для тех, кто считает пробу Манту опасной - при пробе Коха вводят в 25 раз больше дозу туберкулина.
Эта методика давно отошла в прошлое при легочном ТБ,  но здесь еще остается оправданной.
⠀У кого же мы будем искать туберкулез почек?
⠀🌼у пациентов с малыми признаками интоксикации (слабость,  утомляемость)  и положительными иммунными тестами. -при лихорадке или субфебрилитете (37-37.9)  с невыясненной причиной.
⠀🌼при явлениях цистита/пиелонефрита (дизурия - учащенное или болезненное мочеиспускание) и так называемой "стерильной мочой" - когда бактерии обычно вызывающие воспаление не высеваются.
⠀🌼даже если разные бактерии есть,  но пиелонефрит не поддается лечению 2-3 курсами антибиотиков - нужно исключать ТБ.
⠀🌼если есть значительная лейкоцитурия в анализах мочи без жалоб.
⠀🌼если есть кровь в моче.

Лечение - самое обычное,  как при туберкулезе легких. Главное - найти...
#старинакох_почки

⬆️ отечественные клинические рекомендации по урогенитальному туберкулезу.


Да, поражения часто множественные, затрагивают и мочевые пути, и половые органы. Для подтверждения используются те же методы (микроскопия, ПЦР, посев, гистологическое исследование), только на анализ берут не мочу, а эякулят/менструальную кровь/биоптат простаты или стенки матки.

Началась осень, пора приема в детские сады, и время плановых проверок на туберкулез.

В эту пору "антимантуисты" пытаются всячески обойти необходимость делать ребенку кожные пробы, при этом не тратя на это 7 тысяч рублей. И частные лаборатории их в этом стремлении поддерживают.
"Зачем колоть всякую гадость в ребенка, если можно просто сдать кровь?"

Но утвержденные международными и российскими клиническими рекомендациями тесты на туберкулез - Т-спот и квантиферон не входят в ОМС и многим не по карману.
На сайтах некоторых частных клиник и лабораторий можно видеть альтернативное предложение -
ПЦР крови либо анализ на противотуберкулезные антитела. Стоимость этих исследований приятнее, чем IGRA.

Разберемся, почему это плохая альтернатива для наших детей.

Что такое ПЦР? Это анализ, определяющий наличие ДНК (генетического материала) возбудителя инфекции в жидкости.
Чтобы найти ДНК микобактерии в крови нужно, чтобы микобактерия плавала в крови.
Однако ни при активном туберкулезе, ни, тем более, при латентной форме, которую может показать иммунологическая проба (Манту, Диаскин или IGRA), бактерии не находятся в крови постоянно.
Даже если ей понадобилось перебраться из легких в почки или мозг, зацепить ее в этот момент будет довольно трудно. Ну а в большинстве  случаев микобактерии оседают в лимфоузлах, легочной ткани, забираются внутрь иммунных клеток... как при этом их определить в крови?
Исследования на тему ПЦР крови на туберкулез все равно ведутся, и на небольших выборках пока что показывают невысокую чувствительность.
То есть примерно у 40-50% людей без ВИЧ с туберкулезом легких этот анализ все же будет положительным. Но пока результаты таковы - метод не может считаться эффективным и быть утвержден в алгоритме диагностики или скрининговой программе.
 
Теперь об антителах. Смысл анализа тот же, что и у пробы Манту - если возбудитель инфекции есть в организме, на него развивается иммунный ответ и соответственно вырабатываются антитела. Проблема в том, что этот механизм работает преимущественно при вирусных инфекциях. При туберкулезе гуморальное звено иммунитета (то есть выработка антител) крайне слабое и на него нельзя полагаться. Основной рабочий механизм при туберкулезе - клеточный иммунитет, именно его ответ мы и регистрирует при иммунодиагностике (считаем активные Т-лимфоциты при Т-спот или наблюдаем клеточную инфильтрацию кожи при Манту/Диаскинтесте).
 
Именно поэтому, ни ПЦР крови, ни тест на антитела не являются информативными и медработники детских учреждений не имеют права принимать их результаты в качестве обследования ребенка на туберкулез.
Если у вас приняли такой анализ - скорее всего, не захотели конфликтовать и потому пошли на нарушение. Либо сами были не в курсе, что принимают в ДУ необследованного ребенка.
 
Поделюсь личным опытом, в бытность врачом-фтизиатром в НИИ, наблюдала, что иммуно-ферментный анализ на антитела IgG, IgM выполнялся всем поступавшим в наши отделения. То есть работа по изучению антител при туберкулезе ведется, и не только у нас, судя по некоторым зарубежным статьям. Однако ни разу результат этого анализа не использовался мной или моими коллегами для подтверждения или исключения туберкулеза в спорных случаях. Нам это просто было не нужно с учетом других доступных нам методов диагностики.

Привет, друзья! Приглашаю вас в канал "Прогрессивный клиницист" https://yangx.top/progressivnyj_klinicist, где на этой неделе я делаю клинический разбор и отвечаю на вопросы любознательных коллег. Подписывайтесь и участвуйте в дискуссиях, буду рада!

Сегодня пост для коллег, детских врачей.
Очень часто на прием к педиатру приходят с жалобами родители малышей до года - плачет, кричит, тужится, запор, колики... Часто это функциональные нарушения, но важная задача педиатра - отличить возрастные особенности и функциональные состояния от манифестации серьезных заболеваний.

В эту субботу, 24 сентября в 12.00 МСК пройдет открытый урок для педиатров по гастроэнтерологии, где в формате клинического разбора будет освещена тема младенческой дисхезии.

Регистрация на вебинар:

https://docstarclub.ru/y/c45ba46


На вебинаре узнаете:
✳️Что такое дисхезия?
✳️Как правильно оценить состояние и не пропустить органическую патологию?
✳️Как успокоить маму и какие рекомендации действительно эффективны?
✳️Диагностические критерии и тактика ведения пациентов

🎁Всех участников ждет чек-лист по теме урока.
А также живое обсуждение темы и ответы на вопросы, знакомство с форматом обучения в виде клинических разборов в рамках презентации курса повышения квалификации для педиатров с баллами НМО.


Присоединяйтесь!

https://docstarclub.ru/y/c45ba46
https://docstarclub.ru/y/c45ba46
https://docstarclub.ru/y/c45ba46

Сегодня в рубрике #кох_пациентам я хотела бы поднять тему снижения слуха.
Это одно из самых страшных и часто необратимых следствий пооивотуберкулезной терапии.

Основные препараты, которые могут привести к снижению слуха и даже полной глухоте - это амикацин, канамицин, капреомицин. Все они инъекционные, применяются в интенсивной фазе лечения, то есть это ежедневные уколы в течение минимум 8 месяцев.
По статистике около 50% людей, получающих аминогликозиды имеют проблемы со слухом.
Терять слух можно начать уже с первых доз, а можно при длительном применении.
Конечно, это не повод отказываться от лечения, если вам его назначили, но важно уметь распознать первые тревожные признаки и сказать о них врачу, при необходимости настоять на дополнительном обследовании или самостоятельно организовать его.
Уже несколько лет в мире много говорят о необходимости создать полностью безинъекционные режимы лечения туберкулеза, и это связано не только с желанием сократить срок нахождения в стационаре, но прежде всего - с их небезопасностью.
Потерю слуха невозможно спрогнозировать или предотвратить, защищая чем-то слуховые нервы, её можно лишь распознать на ранних этапах.

Основные признаки того, что амикацин или его аналоги повреждают орган слуха:
- снижение слуха (вам трудно разобрать слова, сказанные негромко или вдалеке, вы не слышите, если кто-то вас окликает из-за спины)
- звон в ушах или иные "помехи"
- головокружение (не связанное со снижением артериального давления, не проходящее в горизонтальном положении)

Если вы заметили такие симптомы, нужно сразу рассказать об этом лечащему врачу. В небольшом проценте случаев допустимо наблюдение, остальные требуют отмены препарата.

И об эффективности - ошибочно думать, что если вы отмените препарат из-за побочки, то туберкулез не вылечится. Обычно можно подобрать альтернативную схему, да и самым супер-эффективным средством амикацин назвать нельзя.

Если принято решение не отменять препарат, необходимо отслеживать, усиливаются вышеуказанные симптомы или же остаются слабо выраженными.

Независимо от того, отменили препарат или нет, необходима консультация ЛОР-врача, аудиограмма, в отдельных случаях консультация сурдолога.

Очень жаль, но аудиограмма мало где доступна, и лоры часто ограничиваются тестами с шёпотной речью.

К слову, клинические рекомендации "Туберкулез у взрослых" 2022 предусматривают ежемесячную аудиометрию для пациентов, получающих аминогликозиды и их аналоги для МОНИТОРИНГА, т.к. клинически потеря слуха может быть вначале незаметна.

В качестве помощи при незначительной выраженности жалоб тот же источник предлагает интермиттирующий режим (3 раза в неделю) и замену амикацина/канамицина на капреомицин, как менее ототоксичный.

ЛОР в случае лекарственного снижения слуха назначает бетагистин, различные "сосудистые препараты", не показывающие доказанной эффективности, и витамины группы В.
Кто сталкивался со снижением слуха после препаратов? Поделитесь, пожалуйста, опытом.

Если недоступна профессиональная аудиограмма, можно использовать приложения на телефоне, для самоконтроля в том числе. Например https://play.google.com/store/apps/details?id=mobile.eaudiologia

Добрый день. Сегодня история от врача, который оказался пациентом. Спасибо, что делитесь!

#истории_коха

Моё знакомство с тбс началось чуть раньше, чем мне поставили диагноз. В январе 2019 я устроилась на должность врача-инфекциониста в крупную больницу ЛО. Моё отделение для взрослых пациентов с инфекционной патологией находилось в 30 км от основной базы. Я молодая амбициозная, только закончила ординатуру по инфекции и переподготовку по кдл. Отделение было новое, только после косметического ремонта. Пациенты постепенно стали поступать и заполнять коечный фонд. Я действительно получала удовольствие от своей работы, потому что я была ответственной за все,что происходило на моем отделении и мне нравилось видеть положительную динамику моих пациентов. Медперсонал писал и звонил мне в любое время. Первые месяцы работы я приезжала домой в 9-10 часу вечера, спала и снова на работу. С таким графиком я ела только дома вечером 1 раз. Пациенты были с разными инфекционными заболеваниями от орви до вич-инфекции с сопутствующими заболеваниями. Много было и непрофильных заболеваний. Как я всегда говорила, все, что плохо лежит, едет в инфекцию. Туберкулёзные больные на отделении тоже бывали и вич+, и вич-. Иногда пациенты знали о своём диагнозе, кто-то говорил, а кто-то молчал. У многих были диссеминированные формы туберкулёза. По логике вещей, пациенты, у которых подтверждается тбс, переводят в профильные отделения/учреждения сразу, но здесь была всегда загвоздка. Пациент поступает на отделение, анализы и обследование пару дней. Подозрительные рентгены сразу анализ мокроты, а это ещё пару дней. Если что-то находят, то общение на удаленке с фтизиатром, назначается кт, диаскин-тест. Если все подтверждается, то нужен результат анализа на вич, в зависимости от его результата пациента переводят в специализированное учреждение. В результате от момента поступления пациента до его перевода может уйти до 2 недель, а если праздники, то ещё больше. В этот момент пациенты получают антимикробное лечение, но это не то лечение, которое должно быть. В сентябре 2019 у меня был пациент, с первые выявленой вич-инфекцией и диссеминированным туберкулёзом в придачу. Я как раз должна была съездить к нашему фтизиатру по поводу этого пациента, перевода и тд. А за день до этого похода я прошла флг, потому что прошёл год с последнего исследования. Как сейчас помню, что я села за рабочий компьютер, открыла свою карту,чтобы найти свое заключение по флг. Я была в шоке от того,что там было написано ( на уровне 2 межреберья очаг, небольшой уровень жидкость ?). Сразу поняла,что это туберкулёз. Я отправилась к фтизиатру уже не только по поводу пациента, но и по поводу моего флг. Она посмотрела снимок, предположила ,что да ,возможно, туберкулёз, но надо сдать мокроту, диаскин и тд. После этого я поехала на работу, потому что не могла оставить отделение, заведующая была в отпуске, и никто не посмотрит отделение и тд. Пока я ехала эти 30 км, тихо сходила с ума, еле сдерживала слезы. Помню,как кто-то в автобусе закашлял , а меня всю передернуло даже. Доехала до работы, сказала медперсоналу про мою ситуацию, чтобы они обязательно сделали рентген. Конечно, я не смогла в этот день работать, сделала назначения, работу организационного характера и уехала домой. Я старалась не показывать персоналу свои эмоции и слезы. Меня посадили на больничный, но пару дней мне все равно пришлось заниматься организацией перевода другого пациента и другими вопросами. А дома в 4х стенах я рыдала и не понимала ,почему именно я. Ведь я занимаюсь основательно спортом, не курю, не пью. И у меня не было никакой клиники заболевания, я не похудела, не было температуры, не было кашля , совершенно ничего. Мокроты у меня не было даже после стимуляции отхаркивающими средствами. Диаскин отрицательный. Лечение на месяц левофлоксацином как атипичную пневмонии. Небольшая динамика была, но это потому,что левофлоксацин резервный антибиотик для лечения тбс. По идее с него нельзя начинать лечить, могут быть потом проблемы с чувствительностью. Только по кт мне поставили диагноз инфильтративный туберкулёз.➡️➡️➡️

#истории_коха

В НИИ пульмонологии я сделала бронхоскопию с прицельным смывом, но позже и там ничего тоже не нашли. Из-за отсутствия должного лечения меня отправили в санаторий. Так как санаторий это федеральное учреждение, то необходимые препараты для лечения там были ( в моем случае это 1 режим самый лайт). По приезду мне сразу назначили нормальные дозы препаратов, потому что до этого дозы были намного меньше, чем должны быть. Через недели 2 моя печень "сдалась". Аппетит снизился, активность упала. И только когда появилась рвота, мне отменили терапию до результатов анализов. Естественно, что алт и аст были высокими, печень страдала, но до токсического гепатита ещё не дошло. Неделю была без препаратов, полегчало сразу. Потом снова препараты и печень уже больше не беспокоила. В санатории я находилась с ноября 2019 по март 2020. Где-то в феврале начала замечать ,что стала забывать, как называются некоторые слова, более эмоциональная стала, а мысли в негативном ключе цеплялись и крутились в голове. Просила,чтобы назначили хотя бы ноотропы, стало легче после них. После долгожданной выписки из санатория , я жила у сестры, так как 5 тысяч ,которые мне платили по больничному, мне не хватало на съем жилья. У меня была дикая потребность в работе, но при такой ситуации вас никто не возьмёт. Здесь ещё начался ковид. И по идее я должна была работать в красной зоне, получать деньги, но вместо этого я сидела на больничном и ела горстям таблетки. Было обидно,когда мне звонили и предлагали работу по специальности ( даже с Москвы, когда там построили под ковид госпиталь), а я отказывалась. Мои знакомые писали мне, спрашивали про обстановку с ковидом или консультировались, но они не знали,что я болею и не работаю с ковидом. По счастливой случайности, на меня вышел человек,который набирал команду врачей для удалённой работы по консультированию с ковид ( докдок). Таким образом, я месяца 2 работала в телемедицине. Летом 2020 на фоне терапии у меня стали выпадать волосы, все 3 ростка просели( эритроциты, лейкоциты и тромбоциты), а ещё появилась нейропатия нижних конечностей ( чувствительность была нарушена). Фтизиатру я об этом говорила, но она только разводила руками, что делать. Ведь действительно выбираешь из 2х зол меньшее. В сентябре ещё и зрение с -1 село до -2. Тогда я уже настояла ,чтобы мне отменили этамбутол, который больше всего влияет на зрение. После этого через неделю зрение восстановилось до прежних значений. В сентябре стоял вопрос уже о продлении больничного через мсэ , инвалидность или закрытие больничного. Из-за отсутствия местной прописки, документы о продлении забраковали (слава богу). Я была этому рада,потому что инвалидность мне не дали бы с хорошей динамикой. У них выход был только закрыть мне больничный. В итоге мне закрыли больничный с договорённостью, что я на месяц уезжаю в санаторий и продолжаю пить терапию. Я уехала в санаторий и там уже общалась с врачами по поводу отмены препаратов, так как на общий анализ крови без слез нельзя было и взглянуть. По всем 3 росткам( эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) показатели снизились намного ниже нижней границы нормы. Практически любое прикосновение к коже вызывало образование синяков. Мы предполагали,что это была не только терапия, но и частое КТ ,которое делали мне каждые 2 месяца на протяжении года и ещё несколько рентгенов. Слишком большая лучевая нагрузка может угнетать кроветворение. В итоге я съездила в НИИ и там мне отменили терапию, сказали,что не надо больше делать КТ ( на тот момент) и допустили до работы. Областной диспансер не пошёл против НИИ. В конце октября 2020 я вышла на работу, но перевелась в лабораторию, чтобы меньше был риск. Из-за того, что я врач ,на учёте стоять надо 3 года. 2 раза в год как положено рентген лёгких, первый год пила весна/осень противорецидивную терапию. За эти 2 года нейропатия нижних конечностей не полностью ушла, кровь восстановилась через полгода где-то. Ковид перенесла нормально и все прививки тоже. Где-то внутри все равно сидит страх.. сложно говорить иногда про такой опыт. ➡️➡️➡️
#истории_коха

Некоторые люди отвалились, а кто-то об этом даже и не знает. Всю болезнь я пыталась контролировать лечащих врачей, потому что видела их выгорание, как мне казалось. В НИИ и санатории врачи были более дружелюбны и прислушивались к моему мнению по поводу терапии. До сих пор остался страх серьёзных анализов. Страшно ждать результат каждый раз, помогает только то, что я как врач все по полочкам себе объясняю. Важны близкие и стремление поправиться. Трудно было свыкнуться с диагнозом. Поначалу считала себя изгоем. Для меня время остановилось ,когда я узнала диагноз, и снова пошло,когда закрыли больничный. Я на своём опыте знаю, каково быть пациентом. #истории_коха