Самая противоречивая прививка! Спасшая миллионы жизней, но одна из самых часто осложняющихся. Жаль, что мало кто знает и говорит о том, что осложнение осложнению рознь, и даже несмотря на частоту нежелательных явлений, игра стоит свеч, по крайней мере не в Швейцарии... Существует множество правил касательно этой вакцины, таких же противоречивых как она сама, нелогичных, имеющих разные варианты интерпретации. Хорошо, что многое меняется к лучшему.
Подробно новую инструкцию к вакцине разбирает @ninavaccina
О плюсах
О минусах

"Старина Кох" - партнёр АНО "Коллективный иммунитет", вместе против мифов.

Кто-то любит сложные загадки, непонятных пациентов, редкие болезни... Но нынче уж лето, так хочется хлебнуть холодненького нарзану и увидеть на приеме что-то вполне себе понятное, с разгадкой "по щелчку пальца" - пожалуй, мы так и поступим.

Итак, наш новый пациент - 53 года, мужчина. Был доставлен по СМП в инфекционную больницу.
Сообщает, что накануне прилетел из Бурятии к своим родственникам (совпадение?). Уже в течение полугода у мужчины периодически появляется боль в горле, а за последние месяцы он похудел. Примерно в это же время стал замечать, что появляется кашель, последние дни родственники обратили внимание, что стал тяжело дышать - эти жалобы у него сохраняются и сейчас, кроме того - периодически отходит желтоватая мокрота, одышка в основном беспокоит при нагрузке. Повышалась Т тела до 37-38С. Без особого эффекта сам принимал ибуклин и аспирин. С подозрением на пневмонию доставлен "скорой помощью" в инфекционную больницу. В приемном отделении АД 110/60 мм рт ст, Т тела 37,5С, ЧДД 23/мин, пульс 90 уд/мин. Сатурация на атмосферном воздухе 88%, уже в приемном отделении начата кислородотерапия через маску - 5 л/мин с повышением сатурации до 98%.

При аускультации - над всей поверхностью легких влажные хрипы, более слева. По ЭКГ – неполная блокада правой ножки пучка Гиса. ОАК – гб 91 г/л, гематокрит 27% (37-51), тромбоциты 207, лейкоциты 3,7, нейтрофилы 82,1 (47-72), общий белок 50,3 г/л (66-83), АЛТ, АСТ – норма, креатинин 155 мкмоль/л (72-129). СРБ 215 мг/л. АТ к микоплазме пневмония – отриц. В ОАМ – до 67 эритроцитов в поле зрения при микроскопии, а также бактерии, при этом моча прозрачная. Анализы на вирусы, бактерии – отриц. ВИЧ – в работе. Уже данные анамнеза и "лаборатории" позволяют задуматься, что перед нами не просто больной с банальной пневмонией, а длительно болеющий пациент с какой-то хронической инфекцией, которая сопровождается анемией, снижением уровня белка, при этом - отсутствует лейкоцитоз (ну как в книжке, честное слово!).

После КТ грудной клетки пациент стал еще более понятен - в легких диссеминированный процесс с гематогенными и бронхогенными очагами, очаги эти разнокалиберные, неоднородного расположения, местами сливаются в инфильтраты-консолидации, а в левом легком - неправильной формы полости и деструкции. Также в легких наблюдаются бронхоэктазы, часть из которых заполнена содержимым. И естественно, после такой КТ-картины на первое место у врачей выходит подозрение на туберкулез, а если быть более точным, то с учетом принятой у нас классификации - подострый диссеминированный туберкулез. Именно для него характерен волнообразный процесс с периодами обострения (да, это не милиарный туберкулез, но общие симптомы довольно выражены!), а на лучевых изображениях мы видим различные по размеру очаги, на фоне которых уже образуются инфильтраты и каверны - что не характерно для милиарной формы. Как правило, с такими полостями деструкции мы ожидаем бактериовыделения у пациентов, но даже не дожидаясь его результатов после консультации фтизиатра пациент переведен в туберкулезную больницу для инициации противотуберкулезной терапии.

А когда вам последний раз в стационаре общего профиля попадался такой распространенный туберкулезный процесс?

Всем доброго утра! Знаем, что некоторым читателям не хватает в этом блоге картинок всех оттенков серого.
Но мы знаем как это исправить;) подписывайтесь на канал "Практическая радиология" для обсуждения интересных кейсов!

Тем временем у автора канала Дмитрия Бойко вышел подкаст с участием Старины Коха!
Смотреть тут

Рентген-рентгеном, а всё-таки самая жаркая нынче тема - это Манту-диагностика. Сколько копий сломано о ту самую "пуговку", и сколько ещё впереди.
А пока представляю вам очередную интерпретацию вопроса о том, нужна ли проба Манту от прекрасной Шуры Жуковской.
Ее канал я давно и с удовольствием читаю не как врач, но как мама😊
И всегда радуюсь, когда о таких сложных и спорных темах удается рассказать верно, точно и с огоньком.

Навожу порядки в архивах перед началом учебного года. Говорят, рентгенография медленно но верно отходит в прошлое, особенно аналоговая... Но как отказаться от этой романтики? Негатоскопы, пленки, надписи серебряными чернилами...

И ещё артефакты, которыми хочется с вами поделиться. Мы собираем книги о туберкулёзе в доантибактериальную эру. Они милые, трогательные, написаны таким богатым языком, и порой поражаешься, насколько актуальные. Сегодняшняя находка: С.Е. Незлин, "Оздоровление быта и борьба с чахоткой", 1933 год, Ленинград.

Из раздела "питание туберкулёзного больного": "Лет двадцать назад врачи считали, что усиленное питание - главный способ лечения туберкулеза. В санаториях туберкулезные больных усиленно откармливали. Тогда считали, что если туберкулёзный больной начинает жиреть, то это - предвестник скорого выздоровления. В настоящее время такое чрезмерно усиленное питание считается неправильным и вредным".

И действительно, многие наши пациенты чувствуют себя вялыми не только из-за побочных реакций препаратов, но и из-за набора веса и недостатка движения. Потому что в больнице просто сложно организовать необходимый уровень физической активности, а тем, кто лечится амбулаторно, врачи нередко (ума палата) запрещают привычные тренировки. Про то, что надо есть побольше, твердят все, но не всегда делается акцент на том, что речь идёт не о тортах с кремом и жирных сортах мяса🐏🐖

По мотивам осени...
🍁 при "плохой Манту" не надо пить лекарства от паразитов

🍁 на диаскинтест может быть аллергия, как и на всякое вещество, введённое в организм. Да, это бывает редко.

🍁 мы не "пичкаем" и не "травим" детей химией, мы снижаем риски туберкулёза у тех (детей), чьи риски действительно высокие.

🍁 нет, не нужно прерывать курс профилактики, если заболел ОРВИ (реальная рекомендация, от которой у Старины топорщится борода). И печень прикрывать тоже не нужно.

🍁 нет, вакцинация по календарю не опасна для инфицированных детей, медотвод не нужен. Найдите врача, который разделяет мою позицию.

🍁 рентгенография не несёт значимой лучевой нагрузки для ребенка, в контексте естественного радиационного фона, в котором мы все находимся. По факту это самый быстрый способ для допуска в сад/школу. Но помните, что рентген/флг выявляет лишь активный туберкулёз и не даёт нам возможности туберкулёз предотвратить, в отличие от иммунных тестов.

🍁 при отрицательном Т-спот/квантиферон/ТБ-ферон НЕ НУЖНА консультация фтизиатра для допуска в сад/школу. Педиатр может интерпретировать тест и дать заключение, что дообследование не нужно.

Что забыла? Пишите в комментариях.

А более подробный разбор всех иммунных тестов на туберкулёз читайте в канале "Шура, выручай", мы с Александрой Жуковской на славу потрудились, пишет она просто восхитительно.

✨ Очаги & узелки. Встреча #1: «Снежная буря» ✨

Привет, друзья! Мы рады пригласить вас на первую встречу нашего сообщества «Очаги & узелки».

📅 Дата и время: 21 сентября 16:00, длительность 2,5-3 часа
📍 Место проведения: «Музей М.А. Булгакова» по адресу 121019, г. Москва, пер. Большой Афанасьевский, д. 35-37, стр. 4

Встреча начнется с лекции
Антона Винокурова по теме: Очаговые диссеминации в легких, помогать ему будет автор блога "Практическая радиология" Дмитрий Бойко, после мы обсудим несколько кейсов с диссеминациями. И в заключение мы будем разбирать ваши сложные кейсы, которые вы сможете прислать нам заранее.

Можно будет задать вопросы, поделиться опытом и обсудить важные темы с коллегами и завести новые знакомства!

Не упустите возможность узнать что-то новое! Приходите сами и зовите друзей. Встреча будет полезна не только рентгенологам, но и пульмонологам, фтизиатрам и терапевтам.

Стоимость участия:
Живая встреча оффлайн 2000р (всего 20 мест)
Онлайн участие в Zoom 500р

По поводу записи пишите @doctor_boiko

До встречи! 👋

Будущее медицины за генной инженерией 🧬 Правда? Ведь это уже самое настоящее!

Если вы, как и мы, давно хотели поглубже узнать эту область и понять, есть ли место генно-инженерной биологической терапии в вашей практике, присоединяйтесь к нам на Конгресс в сентябре!

✔️ Мы подготовили программу, где подробно расскажем, почему, кому показано и кто может работать с этим современным методом терапии многих серьезных заболеваний.

Вместе с руководителем направления аллергологии и иммунологии Клиники Фомина Ксенией Рябовой вы погрузитесь в таинственный мир ГИБТ и услышите уникальные лекции от ведущих экспертов 🔥

👉🏻 Для врачей каких специальностей будет полезна встреча?

— аллергологов-иммунологов
— отоларингологов
— дерматологов
— терапевтов и педиатров
— ревматологов
— неврологов
— гастроэнтерологов
— онкологов
И для всех, кого интересует тема ГИБТ 🙌🏻

▫️ Когда?
14 сентября 2024г, 10:00

▫️ Где?
Онлайн или очно (очные места уже все, но онлайн ЕЩЕ МОЖНО ПРИСОЕДИНИТЬСЯ!)
г. Москва, Мичуринский проспект, 15А, Клиника Фомина

___

Хотите узнать подробности о программе конгресса, форматах участия и спикерах? Переходите по ссылке 💜

А Старина Кох составил для участников конгресса вот такую брошюру, очень надеюсь, что она поможет не бояться туберкулёза, не бояться ГИБТ, и все же ничего не упускать!

Новый чёрно-белый пост!
Честно говоря, это тот самый случай, когда вопросов не меньше чем ответов! Так вот, наш пациент - 70 лет, плановая госпитализация в отделение пульмонологии. Сейчас его беспокоят одышка как при физической нагрузке, так и в покое, кашель с трудноотделяемой мокротой, общая слабость и отёки ног. У пациента довольно интересный трудовой анамнез, имел проф. вредности - работал аккумуляторщиком 15 лет, кроме того - на электрозаводе, а также с продуктами переработки нефти (2 года), сейчас на пенсии.

В 2010 году впервые после ингаляции паров дыма (не уточняет какого) появилась одышка, кашель со скудной мокротой, чувство удушья. В 2012 году выставлен диагноз бронхиальной астмы, тест на сенсибилизацию отрицательный. Получал симбикорт, спирива, потребность до 3 р/д. В 2018 г. - одышка усилилась, впервые выполнили КТ ОГК, где выявили "фиброзные изменения в лёгких". В 2019 г. госпитализирован в отделение пульмонологии, выполнено полноценное обследование (ОЕЛ 78%, ЖЕЛ 78%, DLсo 37%, по данным ЭХО - ФВ 59%, тест с 6-минутной ходьбой - десатурация до 87% с 94%. Биопсия лёгкого не проводилась. По итогу обследования выставлен диагноз легочный фиброз (ОИП).

Периодически продолжал ингаляционную терапию астмы (по требованию). Позже были исключены фоновые ревмо- заболевания. В 2022 г. трижды был госпитализирован в различные больницы в связи с декомпенсацией ХСН, по данным ЭХО-КГ - СДЛА 80-85 мм рт.ст., ФВ 55-60%, выявлена недостаточность МК, ТК 2 ст. При настоящей госпитализации сатурация кислорода 80% на атмосферном воздухе с подъёмом до 94% на масочном кислороде (3 л/мин).

Крепитация при аускультация в базальных отделах лёгких. Hb 120 г/л, СРБ 16,5 мг/л. В остальном, в пределах референсных значений. При ЭХО-КГ - ФВ 54%, СДЛА 55 мм рт.ст., расширение правых отделов сердца. В мокроте - лейкоцитоз (70-80 п/зр).

Данные КТ также достаточно интересные - с одной стороны, на фоне диффузного снижения воздушности лёгочной ткани ("матовость") имеются ретикулярные изменения, бронхо- и бронхиолоэктазы, а также субплевральные структуры по типу воздушных кист. Выраженность изменений нарастает к базальным отделам - здесь имеются очень большие подобные кисты - с одной стороны, все это похоже на "соты" при обычной интерстициальной пневмонии (UIP), с другой стороны - кисты очень крупные, не могут ли они быть на самом деле сочетанными буллами, т.е. пациент имеет интерстициальное заболевание с фиброзированием и сочетанную эмфизему - так называемый паттерн CPEF? И если бы это была типичная UIP - не слишком ли долго она прогрессирует, с учетом, что изменения были выявлены на КТ еще в 2019 г. и описаны как "соты". С другой стороны, если это UIP, не связанная с ИЛФ, а например, вызванная токсическим воздействием на легкие? Вопросы вызывает также наличие у пациенты бронхиальной астмы - насколько в действительности у больного был этот диагноз, либо он просто по факту получал симптоматическую терапию от ИЗЛ, которая какое-то время облегчала его симптомы, но затем произошла декомпенсация.

То, что пациент болеет ИЗЛ достаточно давно могут свидетельствовать и изменения в сердце - ХСН и достаточно выраженная лёгочная гипертензия (обратите внимание на расширение сердца, легочной артерии, а также асцит на КТ) - в настоящее время у пациента на первое место выходят кардиологические жалобы, однако, сохраняется и потребность в кислороде - постоянные увлажненные ингаляции. Во время нахождения в больнице пациент был компенсирован по ХСН, скорректирована терапия, кроме того - пациент отправлен на комиссию по назначению антифибротической терапии. Мы бы хотели узнать ваш опыт - как вести данных больных?

Встречали ли вы подобные крупные "соты" при легочном фиброзе? И сильно ли будет различаться тактика ведения пациента с UIP и CPEF? Не стесняйтесь, пишите ответы в комментарии! #друзья_коха