Уважаемые коллеги!

🔥На Европейском Конгрессе Кардиологов 2023 (#ESC2023) традиционно пройдут HOT-line сессии с презентацией результатов наиболее ожидаемых клинических исследований.

🔥 Hot-line 1 - 25 августа

STEP HFpEF: once-weekly semaglutide in people with HFpEF and obesity

NOAH-AFNET 6: Oral anticoagulation in patients with atrial high rate episodes

COP-AF: Colchicine for the prevention of perioperative atrial fibrillation after major thoracic surgery

🔥 Hot-line 2 - 26 августа

Qiliqiangxin in patients with heart failure and reduced ejection fraction - the QUEST study

BUDAPEST CRT Upgrade: Cardiac resynchronisation therapy upgrade in heart failure with right ventricular pacing - a multicentre, randomised, controlled trial

HEART-FID: Ferric Carboxymaltose in Heart Failure with Iron Deficiency

Effects of FCM on recurrent HF hospitalizations: an individual participant data meta-analysis

🔥 Hot-line 3 - 26 августа

FIRE trial: Physiology-Guided Complete PCI in Older MI Patients

ECLS-SHOCK: venoarterial membrane oxygenation in cardiogenic shock

STOPDAPT-3: An Aspirin-Free antithrombotic strategy for percutaneous coronary intervention

🔥 Hot-line 4 - 27 августа

ILUMIEN IV: OCT Versus Angiography

OCT-guided or angiography-guided PCI in complex bifurcation lesions. The OCTOBER trial

OCTIVUS: OCT- vs. IVUS-Guided PCI

OCT vs. IVUS vs. angiography guidance: a real-time updated network meta-analysis

🔥 Hot-line 5 - 27 августа

ATTRibute-CM: acoramidis (AG10) in patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy

ARREST trial: Expedited transfer to a cardiac arrest center for OHCA

ADVENT: Pulsed Field Ablation vs Thermal Ablation (RF/Cryo) for Paroxysmal AF

🔥 Hot-line 6 - 27 августа

MULTISTARS AMI: Multivessel immediate versus staged revascularization in STEMI

CASTLE-HTx: Catheter Ablation versus Medical Therapy to Treat Atrial Fibrillation in End-stage Heart Failure

The FRAIL-AF randomized controlled trial

🔥 Hot-line 7 - 28 августа

Extended clopidogrel monotherapy versus DAPT in high-risk patients: the OPT-BIRISK trial

ARAMIS: Anakinra versus Placebo in Acute Myocarditis

DANPACE II: Reducing atrial pacing in Sinus Node Disease

🔥 Hot-line 8 - 28 августа

RED-CVD: Improving early diagnosis of cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes and COPD

NITRATE-CIN: Inorganic nitrate to prevent CIN after angiography for ACS

DICTATE-AHF: Early Dapagliflozin Initiation in Acute Heart Failure

PUSH-AHF: Natriuresis guided therapy in acute heart failure

🔥 Hot-line 9 - 28 августа

RIGHT: Prolongation of anticoagulation after Primary PCI

ONCO DVT Study: Optimal duration of anticoagulation therapy for isolated distal deep vein thrombosis in patients with cancer study

Prospective Meta-Analysis of SGLT2 Inhibitor Randomized Trials in COVID-19


📎 https://esc365.escardio.org/esc-congress/programme?q=XQAAAAJgAAAAAAAAAABEKQqGU_0GVjz0KqTTm431-wycxAZq-t_JgZi5l1NQJ9d4h2WcuV0ZfcAIBur1CRDspE10oNzxWhtHBSg3kIX5chphOLFl58qjoSQVj7jTT8QwmE0qx7S7mEhrP_8A7sAA

#оссн_полезное

Ключевые позиции обновленных рекомендаций ESC по сердечной недостаточности:

ХСН
📍IA класс рекомендаций для иНГКТ2 эмпаглифлозина и дапаглифлозина для СНунФВ и СНсФВ – c целью снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализации с СН (на основе данных исследований DELIVER и EMPEROR-Preserved и их мета-анализа)

ОСН
📍Новые рекомендации по ведению пациента перед выпиской после госпитализации по поводу СН с учетом данных исследования STRONG-HF - IB класс рекомендаций для интенсивного ведения с инициацией и быстрым титрованием дозы ОМТ перед выпиской и тщательным наблюдением во время повторных амбулаторных визитов в течение первых 6 нед после выписки (в 2021 году IC класс рекомендаций для назначения ОМТ перед выпиской и раннего амбулаторного визита через 1-2 нед после выписки).

Коморбидность
📍IA класс рекомендаций для иНГКТ2 эмпаглифлозина и дапаглифлозина (на основе данных мета-анализа ) и финеренона (на основе данных FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD и их объединенного анализа) у пациентов с ХСН и СД2 и ХБП

📍Повышение класса рекомендаций для в/в терапии железом у пациентов с СНнФВ и СНусФВ и дефицитом железа c целью снижения симптомов и улучшения качества жизни (с IIaA на IA) и с целью снижения риска госпитализаций с СН (с IIaB на IIaA) – на основе данных мета-анализов

📎https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehad195/7246292?login=true

#ESC2023
#оссн_полезное

🔥HOT Trials #ESC2023

STEP-HFpEF

📌 Семаглутид приводит к большей потере веса, чем плацебо и улучшает симптомы СН

📌 Семаглутид 2.4 мг/нед у пациентов с ХСНсФВ и ожирением (n=529)

📌 Достигнуты первичные конечные точки: изменение качества жизни (KCCQ-CSS) + изменение веса через 52 недель

📌 Семаглутид улучшает симптомы СН и приводит к большей потере веса, чем плацебо

📌 Повышает физическую активность (Т6МХ), снижает системное воспаление (СРБ) и уровень NTproBNP

📌Хорошо переносится

📌Семаглутид имеет
перспективы для лечения пациентов с СНсФН и ожирением

📎https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2306963

❗️ Полный текст статьи в комментариях

#ESC2023
#оссн_полезное

🔥HOT Trials #ESC2023

NOAH-AFNET 6: эдоксабан при эпизодах частого предсердного ритма по данным ЭКС/ИКД/CРТ

❓Что делать, если по данным имплантированных ЭКС/ИКД или СРТ регистрируются эпизоды частого предсердного ритма (ЭЧПР), но нет ФП, подтвержденной по ЭКГ

Приборы, используемые для лечения при ССЗ (электрокардиостимуляторы (ЭКС), имплантируемые кардиовертеры дефибрилляторы (ИКД) и сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ)) способны записывать эпизоды ЧПР. При этом чаще всего эпизоды ЧПР длительностью более 6 мин. являются ФП в случае, если они имеют высокую частоту предсердного ритма (более 170-190 импульсов в минуту). Возникает вопрос, надо ли при выявлении подобных эпизодов, но без подтвержденного данными ЭКГ диагноза ФП, давать пациенту антикоагулянты в случае высоко риска по CHA₂DS₂-VASc.

🔥HOT Trials #ESC2023

NOAH-AFNET 6: эдоксабан при эпизодах частого предсердного ритма по данным ЭКС/ИКД/CРТ

Цель: оценить эффективность и безопасность эдоксабана в профилактике инсульта у пациентов с выявленными эпизодами ЧПР длительностью более 6 мин.

Дизайн: двойное-слепое контролируемое исследование

Первичная точка эффективности: СС смерть или инсульт или системная эмболия.

Первичная точка безопасности: смерть или большое кровотечение.

Включались: пациенты >65 лет, имеющие эпизоды ЧПР с ЧСС> 170 импульсов в минуту длительностью более 6 мин и как минимум один дополнительный ФР инсульта. При этом у пациентов не было подтверждённых по ЭКГ эпизодов ФП.
❗️Исследование было закончено преждевременно в связи с повышенным риском кровотечений в группе эдоксабана.
Медиана времени наблюдения – 21 месяц.

Результаты:
Первичная КТ эффективности (СС смерть или инсульт или системная эмболия) – нет статистической значимой разницы между группами (3.2% vs 4.0% на пациента год; отношение рисков (ОР) 0.81; 95% ДИ 0.60–1.08).
При этом следует отметить не высокий риск ишемического инсульта в группах (около 1%)
Первичная КТ безопасности (смерть или большое кровотечение) – чаще наступала в группе эдоксабана за счет более высокого риска больших кровотечений - ОР 1.31; 95% ДИ 1.02–1.67. (увеличение риска на 31%).

Выводы: Применение эдоксабана не снижает риск инсульта у пациентов с эпизодами ЧПР в случае отсутствия подтверждения диагноза ФП по данным ЭКГ, но сопровождается увеличением риска больших кровотечений.

Рассуждение: Результат исследования в чем-то ожидаем, но при этом очень важен для практики. Ранее проведенные работы не дали однозначного ответа на вопрос, повышают ли эпизоды ЧПР длительностью менее 24 часов риск ТЭО. И если да, то при какой длительности они становятся потенциально опасными. В данной работе включались все эпизоды длительностью более 6 минут (медиана длительности составила 2.8 часа). При этом по данным субанализа не отмечалась разницы в эффекте эдоксабана в зависимости от длительности эпизодов. Следует отметить, что хотя в работу включались эпизоды длительностью более 24 часов, таких эпизодов не много, чтобы делать выводы. Ожидаем результатов текущих исследований, изучающих целесообразность применения прямых пероральных антикоагулянтов у пациентов с эпизодами ЧПР. А пока, с учетом этих данных, не подтверждена необходимость назначения ОАК у пациентов с эпизодами ЧПР более 6 минут для профилактики инсульта.

❗️ Полный текст статьи в комментариях

📎 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2303062

#ESC2023
#оссн_полезное

🔥HOT Trials #ESC2023

COP-AF: колхицин 0.5 мг за 4 часа до и 0.5 мг 2 р/д в течение 10 дней после торакального внесердечного хирургического вмешательства не снижает риск клинически значимой ФП и повреждения миокарда

Предпосылки: послеоперационная ФП и повреждение миокарда ассоциированы с неблагоприятным прогнозом. Воспаление играет роль при обоих состояниях. Колхицин - противовоспалительный препарат - снижал риск ФП после операции после в небольших исследованиях, и снижал риск крупных СС событий у пациентов с ИБС в исследованиях LoDoCo2 и COLCOT (в связи c чем вошел в клин. рекомендации по профилактике)

Исследуемая группа: 3209 пациентов, средний возраст 68 лет, ГБ – 52%, СД - 19%, ИБС - 9%, открытая торакальная хирургия = 24 (17% исходно + 7% конверсия с торакоскопической), 14 дней наблюдения

Результаты:
📍 Отсутствие различий между группами в частоте ФП, повреждения миокарда, вторичных комбинированных КТ (смерть, повреждение миокарда (или ИМ), инсульт), повреждения миокарда (не соответствующего критериям ИМ согласно 4му универсальному определению), ИМ

📍На фоне терапии колхицином - чаще неинфекционная диарея (8.3% vs 2.4%), которая однако не увеличивала среднюю длительность госпитализации

📍Поисковый анализ (интерпретируем только как гипотез-генерирующий!): 1) снижение риска комбинированной КТ - ФП + повреждение миокарда – ОР 0.84 (0.73-0.97) и 2) снижение риска комбинированной КТ – сосудистая смерть + ФП + повреждение миокарда + инсульт – ОР 0.83 (0.72-0.96)

📍Анализ подгрупп (интерпретируем только как гипотез-генерирующий!): снижение риска ФП и повреждения миокарда у подгруппе с торакоскопической, но не открытой хирургией

📎дизайн https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S000287032300025X
📎результаты ожидаются к публикации в Lancet

❗️Слайды и текст статьи (после публикации) в комментариях
❗️Критика ниже

#ESC2023
#оссн_полезное

COP-AF: разбор дискуссантом

📍Риск ФП после операции выше при старшем возрасте, с более обширным вмешательством, рассечением перикарда, наличием ИБС и/или патологии клапанов и при открытой хирургии (по сравнению с торакоскопической)

📍Проблемы с COP-AF
- Группа – cлишком молодые пациенты, слишком низкая частота ИБС, слишком мало открытой хирургии
- Расчет объема выборки и недостаточная мощность, чтобы продемонстрировать эффект – исходно завышенные частота ФП (9% против 7.5% в исследовании) и размер эффекта (снижение риска ФП на 30% против 14% по данным мета-анализа LoDoCo2 и COLCOT)
- Конечные точки: низкая частота послеоперационных ИМ и инсульта в COP-AF (сложно показать различия) и необоснованность поискового анализа (ФП и повреждение миокарда имеют разную патофизиологию и последствия)

📍Вывод: необходимы крупные исследования достаточной мощности для оценки влияния колхицина на риск ФП после хирургии и аблации. А пока колхицин остается препаратом выбора для лечения перикардита.

#ESC2023
#оссн_полезное

🔥HOT Trials #ESC2023

HEART-FID - влияние Железа карбоксимальтозата (ЖКМ) на клинические исходы у амбулаторных пациентов с СНнФВ

📍 Иерархическая комбинированная первичная КТ: общая смертность, госпитализация по поводу СН и изменение в Т6МХ

📍N=3014, средний возраст 69 лет, средняя ФВ 31%, NYHA II/III 54/48%, медиана NTproBNP 1450 пг/мл

📍 Эффективность ЖКМ vs плацебо
Смертность - 131 (8.6%) vs 158 (10.3%)
Госпитализации - 297 vs 332
Т6МХ - 8±60 vs 4±59 м
Показатель клинического превосходства (win ratio) 1.10; 99% ДИ 0.99 to 1.23, р=0.02 (при заранее предустановленном значимом значении р=0.01, основанном на более высоком нормативном пороге США (р=0,019)

📍 Безопасность
Сопоставимая частота серьезных НЯ в обеих группах (27.0% vs 26.2%)

В группе ЖКМ отмечалось меньшее число событий, но различия не были статистически значимыми

📎https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2304968?query=featured_home

❗️ Полный текст статьи и слайдсет в комментариях

#ESC2023
#оссн_полезное

🔥HOT Trials #ESC2023

QUEST study: применение Qiliqiangxin у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (СНнФВ)

💊Qiliqiangxin - препарат китайской традиционной медицины, экстракт из 11 видов трав.

Дизайн: двойное-слепое плацебо контролируемое РКИ

Комбинированная первичная точка эффективности: СС смерть и госпитализации по поводу СН.

Методы: 3110 пациентов с СНнФВ (ФВ≤40%), NTproBNP ≥450, на оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) ≥2 нед. до рандомизации: иРААС 82%, ББ 87%, АМКР 82%, АРНИ 56%, иНГТ2 9%.

Результаты: первичная комбинированная КТ эффективности: статистически значимое снижение в группе Qiliqiangxin в сравнении с плацебо (25,02% vs 30.03%; отношение рисков (ОР) 0.78; 95% ДИ 0.68–0.9, р<0.001). Влияние Qiliqiangxin на первичные исходы в целом было одинаковым в подгруппах и не зависило от возраста, исходного уровня NT-proBNP, а также приема ОМТ, в том числе АРНИ.

Анализ конечных точек безопасности не выявил существенных различий между двумя группами в отношении побочных эффектов, включая желудочно-кишечные симптомы, ухудшение функции почек и повышение активности печеночных ферментов.

Выводы: Qiliqiangxin был эффективен в снижении риска госпитализации по поводу СН и смерти от сердечно-сосудистых причин среди пациентов с СНнФВ при добавлении к стандартной терапии, при этом демонстрировал хорошую переносимость.

Рассуждение: несмотря на положительные результаты, остаётся много нерешенных вопросов:
📍Сохранится ли эффективность препарата в условиях квадротерапии/ достижения максимально переносимых доз ОМТ, а также в других популяциях
📍 Взаимодействие с другими препаратами, например дигоксином
📍Место QLQX в парадигме лечения СНнФВ

Ждём новых клинических исследований!

Обзор от ESC👇

📎 https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/First-randomised-trial-of-traditional-Chinese-medicine-for-heart-failure-shows-benefit

#ESC2023
#оссн_полезное

🔥HOT Trials #ESC2023

BUDAPEST CRT Upgrade: Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) у пациентов с СНнФВ и стимуляцией правого желудочка

📌 Пациенты с клинически значимой СНнФВ (ФВ<35%)+ ЭКС или ИКД (более 6 мес.), широким QRS (более 150 мс) или высоким процентом ПЖ стимуляции (до 20-100%), на терапии ХСН, но не имеющие ПБЛНПГ и показаний для СРТ (n=360)

📌Рандомизированы в две группы (в соотношении 3:2): СРТ с функцией дефибриллятора и ИКД (новая имплантация если ранее был ЭКС или продолжение наблюдения если был ИКД)

📌Первичная конечная точка комбинированная: госпитализации по СН+ общая смертность + снижение КСО ЛЖ<15%

📌Оптимизация до СРТ ассоциировалась со снижением общей смертности, частоты госпитализаций по поводу СН и приводило к снижению ремоделирования ЛЖ через 12 месяцев терапии

📌 Данное исследование впервые продемонстрировало безопасность и эффективность оптимизации до СРТ у пациентов с СНнФВ индуцированной ПЖ стимуляцией

#ESC2023 #оссн_полезное

🔥HOT Trials #ESC2023

ATTRibute-CM: Акорамидис у пациентов с транстиретиновым амилоидозом сердца

📌Акорамидис - экспериментальный низкомолекулярный стабилизатор транстиретина нового поколения

📌 632 пациента с ТТР-амилоидозом (NYHA I-III) рандомизированы (2:1) в группы Акорамидис vs Плацебо

📌 Иерархический анализ конечных точек: общая смертность, госпитализация по поводу сердечно-сосудистых причин, функциональный статус (Т6МХ) и NTproBNP

📌 Акромидис значимо улучшал исходы у пациентов ТТР-амилоидозом в сравнении с плацебо в основном за счет снижения общей смертности+госпитализации по поводу ХСН через 30 месяцев терапии

📌 Значимо улучшал качество жизни и толерантность к физической нагрузке

📌 При оценке влияния препарата на общую смертность эффекта отмечено не было

📌 Препарат имеет хороший профиль безопасности

📌Для определения места Акорамидиса в лечении ТТР-амилоидоза необходимы дальнейшие исследования по сравнительной эффективности данного препарата с Тафимидисом

#ESC2023
#оссн_полезное

🔥HOT Trials #ESC2023

STOPDAPT-3 - оставить пациента с ОКС или с высоким геморрагическим риском на монотерапии прасугрелом без аспирина сразу после стентирования - не самая лучшая идея.

❓Почему идея возникла? Потому что текущие рекомендации говорят лечить двойной антитромбоцитарной терапией пациента с ОКС и высоким геморрагическим риском хотя бы 1 мес. Однако в этот месяц в реальной практике наблюдается высокая частота кровотечений. Кроме того, предыдущие исследования подтвердили, что уменьшение длительности двойной терапии до 1-3 мес (с прекращением аспирина после 1-3 мес) не приводит к большей частоте ишемических событий, но характеризуется меньшей частотой кровотечений. Роль (и необходимость) аспирина в течение первого месяца ранее не исследовалась.

Ключевые результаты:
N=5966 (72 центра Японии), средний возраст 72 года, стент с покрытием эверолимусом (CoCr-EES, XienceTM), рандомизация после КАГ в 2 группы: монотерапия прасугрел 3.75 мг vs двойная терапия прасугрел 3.75 мг ➕аспирин 81-100 мг

Влияние на две первичные КТ в течение 1 мес наблюдения:
📍сопоставимая частота крупных кровотечений – 4,47% vs 4,71%; ОР 0,95; 95% ДИ 0,75–1,20 – не достигнут предустановленный критерий превосходства стратегии монотерапии vs ДАТ, p=0.66

📍сопоставимая частота комбинированной сердечно-сосудистой КТ (СС смерть, ИМ, тромбоза стента, ишемический инсульт – 4,12% vs 3,69%; ОР 1,12; 95% ДИ 0,87–1,45; достигнут предустановленный критерий не меньшей эффективности стратегии монотерапии vs ДАТ, p=0.01

❗️Но: на монотерапии прасугрелом чаще наблюдались определенный или вероятный тромбоз стента (острый или подострый тромбоз 0,71% vs 0,44%; ОР 1,62; 95% ДИ 0,81–3,23; подострый тромбоз 0,58% vs 0,17%; ОР 3,40; 95% ДИ 1,26–9,23 – все тромбозы случились у пациентов с ОКС) и любая незапланированная коронарая реваскуляризация (1,05% vs 0,57%; ОР 1,83; 95% ДИ 1,01-3,30).

Вывод: двойная терапия должна оставаться стандартом ведения пациентов после стентирования

🎥 https://www.icrjournal.com/video-index/esc-23-stopdapt-3-prasugrel-monotherapy-without-aspirin-acute-coronary-syndrome

📎слайды в комментариях

#ESC2023
#оссн_полезное

Первые рекомендации ESC по КМП, 2023

Определение КМП
КМП - заболевание миокарда, характеризующееся структурной и функциональной патологией при отсутствии ИБС, гипертензии, патологии клапанов и врожденного порока сердца, достаточных для того, чтобы приводить к наблюдаемой патологии миокарда
❗️Подчеркнуто, что КМП и выше описанные ССЗ могут сосуществовать и наличие одного не исключает другого.

Определение фенотипа КМП основано на 1) морфологических (гипертрофия, дилатация, неишемические рубцовые или иные изменения на МРТ) и 2) функциональных ( систолическая дисфункция глобальная и регионарная или рестриктивная диастолическая дисфункция) признаках

Фенотипы КМП:
- Гипертрофическая (ГКМП)
- Дилатационная (ДКМП)
- Недилатационная КМП левого желудочка (не-ДКМП ЛЖ)
- Аритмогенная КМП правого желудочка (АКПЖ)
- Рестриктивная (РКМП)

❗️Некомпактный миокард ЛЖ не рассматривается как отдельный фенотип КМП, скорее как фенотипический признак, который может быть самостоятельным или сочетаться с другими нарушениями развития, гипертрофией, дилатацией и/или систолической дисфункцией миокарда. Взамен рекомендуется использовать термин гипертрабекулярность (поскольку нет доказательств компактности миокарда у человека), особенно если данный феномен транзиторный и выявляется впервые во взрослом возрасте
❗️Синдром Такоцубо не рекомендуется классифицировать как вариант КМП ввиду транзиторности изменений

Системный подход в диагностике: клиническое обследование, анамнез личный и семейный, ЭКГ, ХМЭКГ, лабораторное обследование, мультимодальная визуализация – позволяет определить этиологию КМП и тактику лечения
❗️Представлены таблицы с «красными флагами», указывающими на этиологическую причину конкретного фенотипа КМП
❗️МРТ сердца c контрастным усилением рекомендовано пациентам с КМП при исходном обследовании (класс/уровень IB) и должно быть рассмотрено при наблюдении в динамике (IIaC)
❗️Генетическое тестирование рекомендовано (класс/уровень IB) пациентам с диагностическими критериями КМП в тех случаях, когда оно позволит поставить диагноз, оценить прогноз и терапевтическую тактику или планировать беременность у пациента, или когда оно позволит провести каскадное тестирование его родственников, которые в противном случае были бы включены в долгосрочное наблюдение.

Рекомендовано ведение в мультидисциплинарной команде специалистов
❗️Представлены общие и фенотип-специфичные принципы лечения КМП

📎https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Cardiomyopathy-Guidelines
📎ключевые схемы и таблицы в комментариях

#ESC2023
#оссн_полезное

🔥HOT Trials #ESC2023

❗️Очень важное исследование для клинической практики

FRAIL-AF – перевод пожилых хрупких пациентов с ФП с антагонистов витамина К (АВК) на прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) ассоциирован с более высоким риском кровотечений

Включали: амбулаторных пожилых (≥75 лет) хрупких (≥3 баллов по Гронингенскому опроснику хрупкости – см. таблицу в комментариях), с неклапанной ФП и СКФ ≥30 мл/мин

Рандомизация в 2 группы: перевод на любой ПОАК (выбор на усмотрение лечащего врача) vs продолжение АВК, длительность наблюдения 12 мес

Первичная КТ: 1) крупное кровотечение (в критически важных зоне/органе или приведшее к смерти или гемотрансфузии или снижению Нв на ≥1.25 ммоль/л (20 г/л)) ИЛИ 2) клинически значимое некрупное кровотечение (потребовавшее очной консультации, госпитализации или увеличение уровня помощи, медицинского вмешательства)

❗️Исследование завершено досрочно ввиду большей частоты кровотечений в группе ПОАК

Ключевые результаты:
– N=1,330, средний возраст 83 года, медиана CHADS2-VASC 4 балла, 23% – ХСН
ПОАК: 8.6% Дабигатран, 50.2% Рива-, 17.4% Апи-, 16.5% Эдоксабан; у 6.6% – необоснованное снижение дозы ПОАК
Медиана времени перехода с АВК на ПОАК от даты рандомизации – 52 (35-72) дня (см. на позднее расхождение кривых выживаемости для первичной КТ)

– Первичная КТ (крупное или клинически значимое кровотечение): чаще в группе ПОАК, чем АВК (15.3% vs 9.4%, ОР 1.69, 95% ДИ 1.23-2.32, p=0.00112; различия преимущественно за счет клинически значимого некрупного кровотечения)

– Отсутствие значимых различий между группами по частоте вторичных КТ:
Тромбоэмболические события (2.4% vs 2.0%)
Смерть от всех причин (6.7% vs 7.0%)

Вывод: без явных на то оснований не следует переводить пожилых хрупких пациентов с ФП с АВК на ПОАК

Важно, что исследование выполнено в Нидерландах с практически совершенной инфраструктурой сервисов тромбоза, обеспечивающих высокое среднее время в терапевтическом диапазоне МНО (65-74%) у пожилых при контроле на дому. Результаты исследования не могут быть экстраполированы на ситуации с невозможностью адекватного контроля МНО

❗️Почему результаты FRAIL-AF важны? Потому что они подчеркивают ценность рандомизированных клинических исследований (РКИ).
Согласно текущим клиническим рекомендациям назначением ПОАК предпочтительнее АВК при ФП (за исключением пациентов с механическими клапанами сердца и умеренным-тяжелым митральным стенозом) ввиду бо’льшей эффективности и безопасности ПОАК по сравнению с АВК с учётом данных РКИ и их мета-анализа (но в эти РКИ хрупкие и очень пожилые включались редко). Для хрупких пациентов Руководство EHRA по ведению аритмий 2023 года (!) согласно консенсусу экспертов (уровень рекомендаций - "можно выполнять") также постулирует : «Преимущества ПОАК по сравнению с АВК, вероятно, одинаковы у хрупких и не-хрупких пациентов с ФП, но у хрупких может быть большая абсолютная польза от ПОАК из-за более высокого абсолютного риска тромбоэмболических событий». Но специально спланированных исследований ОАК у хрупких до FRAIL-AF не проводилось.

Результаты FRAIL-AF дают нам убедительный ответ, что ПОАК не приносят больше пользы хрупким пожилым пациентам с ФП, а напротив приводят к более высокой частоте кровотечений.

🎥 https://www.aerjournal.com/video-index/esc-23-frail-af-non-vitamin-k-antagonist-anticoagulation-frail-elderly-patients-af
📎текст статьи и слайды в комментариях

#ESC2023
#оссн_полезное

🔥HOT Trials #ESC2023

Исследование CASTLE HTx: катерная аблация фибрилляции предсердий у пациентов с финальной стадией ХСН*
*включались стабильные пациенты (~ 30% NYHA II, ~70% NYHA III–IV) направленные на рассмотрение вопроса о целесообразности трансплантации сердца (ТС) (см критерии включения)

Цель работы: сравнить тактику контроля ритма при помощи аблации фибрилляции предсердий (ФП) в сравнение с медикаментозным контролем ритма или ЧСС.

Дизайн: одноцентровое, открытое, рандомизированное исследование

Пациенты:
- Симптоматическая ФП
- ХСН с NYHA ≥II
- ФВЛЖ ≤ 35%
- Имплантированный ИКД, СРТ или ЭКС
- Направление на рассмотрение вопроса о ТС или имплантации искусственного ЛЖ
Пациенты получали хорошую терапию по поводу ХСН (см слайды в комментариях). Пациенты с диаметром ЛП > 6см не включались

Рандомизация в 2 группы:
Контроль ритма путем проведения катетерной аблации vs
Медикаментозное ведение (контроль ритма или ЧСС)

Первичная КТ: Смерть от всех причин, имплантация искусственного ЛЖ или экстренная ТС
Медиана наблюдения – 18 мес

Результаты:
Первичная КТ: у 8 пациентов (8%) в группе аблации и у 29 пациентов (30%) в группе медикаментозного ведения (Отношение рисков (ОР) 0.24; 95% доверительный интервал (ДИ), 0.11 to 0.52; P <0.001). При этом в группе аблации также отмечалось меньшее число смертей 6 пациентов (6%) по сравнению с 19 пациентами (20%) в группе медикаментозного ведения (ОР 0.29; 95% ДИ, 0.12 to 0.72).

Вывод: катетерная аблация ФП среди стабильных ХСН с низкой ФВЛЖ, направленных на ТС, снижает риск смерти от всех причин, имплантации искусственного ЛЖ или срочной ТС по сравнению с медикаментозным контролем ритма или ЧСС.

Дискуссия: ограничением работы является ее небольшой размер и тот факт, что работа проводилась только в одном центре. Ранее проведенные РКИ также показали преимущество катетерной аблации над медикаментозным контролем ритма или ЧСС при ХСН с низкой ФВЛЖ и данный метод должен быть рассмотрен у пациентов, имеющих ХСН с низкой ФВЛЖ и ФП.

🎥 https://www.aerjournal.com/video-index/esc-23-castle-htx-catheter-ablation-af-pts-heart-failure
📎слайды в комментариях

#ESC2023
#оссн_полезное

🔥HOT Trials #ESC2023

PUSH-AHF: лечение острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН) под контролем натрийуреза увеличивает натрийурез и диурез в первые 24-48ч, но не снижает риск смерти и госпитализации с СН в течение 180 дней

📌Текущий алгоритм диуретической терапии включает оценку натрийуреза как критерия ответа на диуретическую терапию (согласно мнению экспертов)

📌 Рандомизация в 2 группы: диуретическая терапия под контролем натрийуреза vs стандартная терапия (в/в диуретик 2 раза в сутки)

📌 Первичная КТ: 1) натрийурез через 24 часа 2) общая смертность или госпитализация по поводу СН через 180 дней

📌Протокол диуретической терапии под контролем натрийуреза: оценка уровня натрия в разовой порции мочи 6 раз: после первого болюса диуретика через 2,6,12,18,24 и 36 часов. При недостаточном ответе на терапию (уровень натрийуреза <70 ммоль/л и/ или объёме диуреза <150 мл/ч) доза в/в диуретика удваивалась (до достижения максимальных суточных доз препарата (буметанид 5 мг, что эквивалентно фуросемиду 200 мг).
При достижении максимальной дозы и отсутствии адекватного диуретического ответа после 2 последовательных введений, добавляли и гидрохлортиазид, при отсутствии ответа назначали ацетазоламид или иНГТ2

📌Результаты:
N=310, средний возраст 74 года, средняя ФВ 35%
Кумулятивная доза буметанида была выше в группе вмешательства 26 [15.5–44], чем в группе стандартной терапии 15 [8.5–32] мг, p < 0.0001
При оценке ответа на терапию через 12 часов у 58% пациентов отмечался недостаточный ответ на терапию

Первичные КТ:
•Натрийурез через 24 ч: 409±178 vs 345±178 ммоль/л (p=0.006)
•Общая смертность или госпитализация с СН через 180 дней: 46/150 (31%) в группе вмешательства vs 50/159 (31%) в группе стандартной терапии (ОР 0.92 [95% ДИ 0.62–1.38], P = 0.69)

Вторичные КТ:
•Натрийурез через 48 ч: 653±249 vs 575±290 ммоль/л (p=0.024)
•Диурез через 24 ч 3900 мл vs. 3330 мл, p=0.005
•Диурез через 48 ч 6655 мл vs. 5915 мл, p= 0.01
•Длительность прибывания в стационаре: 6 [5-9] vs 7 [5-10] дней, p=0.14
•Снижение NTproBNP через 48 и 72 ч: -22 vs -18% (p=0.4) и -33 vs -33% (p=0.7), соответственно

Заключение: диуретическая терапия под контролем нитрийуреза у пациентов с ОДСН улучшает диуретический ответ, но не снижает риск смерти или госпитализации с СН

📎 https://www.nature.com/articles/s41591-023-02532-z

#ESC2023
#оссн_полезное

🔥HOT Trials #AHA2023

❓Нужно ли назначать оральные антикоагулянты при субклинической ФП, часто выявляемой у пациентов с имплантированными сердечными устройствами

На конгрессе #ESC2023 были представлены данные исследования NOAH-AFNET 6, завершенного досрочно ввиду отсутствия влияния на риск первичной КТ и повышенного риска кровотечений в группе эдоксабана по сравнению с плацебо (подробнее тут https://yangx.top/sshf2022/868)

ARTESIA – более крупное и длительное исследование, изучавшее эффективность и безопасность апиксабана по сравнению с АСК 81 мг/д у пациентов с субликлической ФП длительностью ≥6 мин до 24 часов, имеющих ФР тромбоэмболических событий (возраст ≥55 лет и ≥3 баллов по CHA2DS2-VASc или
возраст ≥75 лет или анамнез инсульта)

N=4012, средний возраст 77 лет, 36% женщины, средний балл по CHADS-Vasc 3.9, 9% c анамнезом инсульта, на терапии АСК 57%.
Средняя длительность наблюдения 3.5 ± 1.8 лет

Эффективность: снижение риска первичной КТ (инсульт или системная эмболия) – ОР 0.63 (0.45-0.88), p=007 (частота событий составила 0.78% vs 1.24% в год в группе апиксабана и АСК, разница = 31 событие).
При анализе тяжести инсульта в группе апиксабана наблюдалось меньше инвалидизирующего / фатального инсульта – ОР 0.51 (0.29-0.88).

Безопасность: увеличение риск крупных кровотечений в группе апиксабана - ОР 1.80 (1.26-2.57), p=0.001 (разница между группами 39 событий). Большинство кровотечений – несерьезные (устранимые поддерживающей терапией, гемотрансфузией), при этом в группе апиксабана число фатальных и внутримозговых кровотечений было численно меньше.

В метаанализе индивидуальных данных пациентов, включенных в исследования ARTESIA и NOAH-AFNET 6 получены согласующиеся данные о снижении риска инсульта и системных эмболий при увеличении риска кровотечений.
📎https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067512

Интерпретация: частота инсульта у пациентов с субклинической ФП низкая (около 1% в год), что существенно ниже, чем при симптомной ФП. Баланс польза/риск может быть перевешен в сторону большего риска кровотечений. Решение об инициации терапии антикоагулянтами должно приниматься с учетом индивидуальных особенностей и предпочтений пациента.

Полезные материалы(статья и слайдсет) в комментариях👇

#оссн_полезное