Альбуминурия и ХСН

☝️Альбуминурия (в том числе показатель альбумин/креатининовое отношение в моче - UACR), наряду с расчётной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) являются важнейшими маркерами не только для оценки тяжести ХБП, но и прогнозирования риска развития и прогрессирования СН.

📖В январе 2023 г в JACC был опубликован обзор, посвященный роли оценки альбуминурии у пациентов с ХСН.

📍Авторы напомнили, что в отличие от рСКФ, которая отражает анатомическое повреждение и нарушение скорости почечной фильтрации, альбуминурия свидетельствует о более ранней морфологической дисфункции почек (когда рСКФ еще сохранена) и может служить надежным индикатором для прогнозирования риска прогрессирования кардиоренального повреждения.

📍В крупных эдпидемиологических исследованиях (ARIC, MESA и др.) и некоторых РКИ (CHARM, RENAAL и др.) наблюдалась тесная взаимосвязь между показателем UACR и риском развития/прогрессирования СН, независимо от значения рСКФ.

📍Однако, не смотря на высокую прогностическую способность, UACR крайне редко применяют в качестве конечной точки в современных исследованиях по СН. Вместе с тем, авторы отмечают, что имеются ограниченные данные о влиянии терапии СН на снижение альбуминурии и связанного с ней неблагоприятного риска СН. Это было продемонстрировано и при терапии иSGLT2 (DAPA-CKD, EMPEROR-Preserved) и в исследованиях с АМКР (FIDELIO-DKD, TOPCAT).

☝️Таким образом, авторы обзора подчеркивают, что включение альбуминурии/UACR в модели прогнозирования риска СН может обеспечить дополнительную ценность и помочь в оценке прогноза 10-летнего риска СН у пациентов без СН.

📊Необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, могут ли проспективные вмешательства, снижающие альбуминурию, уменьшить риск развития и прогрессирования СН.

📎 Albuminuria and Heart Failure: JACC State-of-the-Art Review | Journal of the American College of Cardiology

#оссн_полезное

🤔Итак, один из наиболее интересующих всех вопросов – каков механизм кардиопротективных эффектов иНГКТ2 у пациентов с ХСН?

Профессор Milton Packer опубликовал очередную статью, посвященную гипотезе автора о прямом цитопротективном влиянии иНГКТ2 на миокард, которое не зависит от изменения функции почечных канальцев, а связано с усилением механизмов, характерных для состояния дефицита питательных веществ, и аутофагией

Ключевые положения гипотезы:
📍Циркулирующие уровни питательных веществ повышены у пациентов с ХСН, но миокард не может использовать их для производства АТФ из-за нарушенного внутриклеточного транспорта. Кроме того, из-за дисфункции митохондрий и нарушений процессов окисления и фосфорилирования нарушается утилизация поступающих нутриентов, что приводит накоплению продуктов промежуточного обмена внутри клетки.

📍Избыток продуктов обмена в цитозоле клетки - субстрат для оксидативного стресса и стресса эндоплазматического ретикулума, это еще больше нарушает функцию митохондрий и усиливает провоспалительные и профибротические механизмы, приводя к дисфункции кардиомиоцитов и их апоптозу. Параллельно подавляются цитопротективные пути, характерные для дефицита нутриентов (на заметку - дефицит энергетического субстрата в клетке является цитопротективным поскольку для продукции энергии в утилизацию идут в том числе токсичные побочные продукты обмена, а также собственные дисфункциональные органеллы (аутофагия), таким образом не остается субстрата для оксидативного стресса, что увеличивает выживаемость клеток)

📍иНГКТ2 восстанавливают клеточный гомеостаз и способствуют кардиопротекции за счет нескольких взаимодополняющих механизмов:
1. мимикрия состояния голода путем а) прямого связывания с сенсорами дефицита питательных веществ (SIRT1, SIRT3, PGC1α and AMPK) и ингибирования mTOR и б) за счет прямого ингибирования переносчика глюкозы типа 1 (GLUT1), что уменьшает цитозольное накопление токсичных побочных продуктов метаболизма глюкозы в клетке и обеспечивает одновременное увеличение окисления длинноцепочечных жирных кислот, сводя к минимуму накопление вредных промежуточных продуктов обмена липидов в клетке.
2. увеличение синтеза АТФ за счет улучшения функций митохондрий (опосредованно через усиление аутофагии) и, возможно, за счет уменьшения дефицита двухвалентного железа в цитозоле (про железо мы писали ранее https://yangx.top/sshf2022/356)
3. модуляция натриевого транспорта и натриевых каналов

Подробнее о тонких механизмах иНГКТ2 на уровне метаболических и клеточных сигналов в авторской статье
📎https://www.nature.com/articles/s41569-022-00824-4

#оссн_полезное

На сайте опубликован номер журнала Кардиология #1 2023

Глобальные и национальные тренды эволюции инфекционного эндокардита

Эффективность телемедицинских программ кардиореабилитации в отношении контроля факторов риска у пациентов с фибрилляцией предсердий после катетерной абляции

Сравнительная структура мужской смертности от кардиальных причин в пятилетних возрастных группах

Особенности тромбоза ушка левого предсердия у больных с персистирующей неклапанной фибрилляцией предсердий, перенесших COVID-19

Прогнозирование развития массивного коронарного тромбоза инфаркт-ответственной артерии при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST

Функционирование сердца у человека в прон-позиции

Взаимосвязь функции левого предсердия с вариабельностью артериального давления при амбулаторном измерении у больных с сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса

Поздние рецидивы мерцательной аритмии и трепетания предсердий у пациентов, направленных на плановую электрическую кардиоверсию

Возрождение «ишемического» подхода в диагностике ишемической болезни сердца: анализ крупных мировых исследований

Случай аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка, ассоциированной с воспалением миокарда

#оссн_журнал

11.02.2023 в 10.00 (МСК) состоится Вебинар «Практический мастер-класс по диагностике и лечению СНсФВ»

Лектор: Агеев Фаиль Таипович, д.м.н., профессор, Руководитель отдела амбулаторных лечебно-диагностических технологий, ФГБУ "НМИЦ КАРДИОЛОГИИ" МИНЗДРАВА РОССИИ

Баллы НМО не начисляются

Чтобы зарегистрироваться на мероприятие перейдите по ссылке http://congress.ossn.ru/events/W20230211Ageev

#оссн_вебинар

13.02.2023 в 16.30 (МСК) состоится Вебинар «Пациент с ХСН и НРС: какую терапию выбрать»

Лектор: Мареев Вячеслав Юрьевич, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник, МГУ ИМЕНИ М.В.ЛОМОНОСОВА

Баллы НМО не начисляются

Чтобы зарегистрироваться на мероприятие перейдите по ссылке http://congress.ossn.ru/events/W20230213Mareev

#оссн_вебинар

Нужна ли пациентам, имеющим #СНсФВ, более высокая ЧСС? - Данные исследования #myPACE

Исследование myPACE - это небольшое по размеру одноцентровое, двойное слепое #РКИ, в которое включались пациенты с ХСН с сохраненной ФВЛЖ (СНсФВ), имеющие имплантированные ранее приборы для стимуляции сердца (электрокардиостимуляторы (ЭКС) или приборы для проведения сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ)). В работе было проведено сравнение двух режимов установки базовой частоты стимуляции – то есть ЧСС, при снижении до которой ЭКС или СРТ начинает стимуляцию и тем самым предотвращает дальнейшее снижение ЧСС.
Пациенты были рандомизированы на группы:
1. Установка персонализированной базовой ЧСС стимуляции выше 60 уд в мин, подобранной по заранее опубликованному алгоритму - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35243443/
2. Контрольная группа (базовая ЧСС стимуляции 60 уд в минуту*)
Примечание: *пациенты, у которых врачи до попадания на скрининг установили базовую ЧСС стимуляции выше 60 уд в минуту, не включались в данный анализ, и результаты их наблюдения планируется опубликовать отдельно.
Гипотеза работы – пациенты будут иметь лучшее качество жизни при персонализированном подборе базовой ЧСС стимуляции.
! Важно, авторы учитывали, что правожелудочковая стимуляция может негативно сказываться на состояние сердца, в связи с чем в работу включались пациенты с бивентрикулярной стимуляцией, стимуляцией предсердий, пациентов имевших АВ блокаду и, соответственно, у которых не зависимо от запрограммированной ЧСС ожидалась постоянная стимуляция желудочков или пациентов, у которых проводилась стимуляция пучка Гиса.

Первичной точкой работы была динамика баллов по Миннесотскому опроснику качества жизни пациентов с ХСН (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) scores).
Результаты: работа показала, что у пациентов в группе индивидуально подобранной базовой ЧСС стимуляции отмечалось улучшение качества жизни через месяц и год наблюдения (уменьшение баллов на 10.9 и 15.0), а в группе контроля через месяц отмечалось снижение баллов на 0.6 и увеличение числа баллов (ухудшения качества жизни) на 3.5 через год наблюдения (см рисунок).
Также у пациентов в группе индивидуально подобранной базовой ЧСС стимуляции отмечались меньшие значения NTproBNP в динамике и меньшая вероятность развития фибрилляции предсердий по данным имплантированных приборов (Отношение рисков 0.73 95% ДИ 0.55–0.99; P = 0.04).
Ограничения исследования
1) работа не большая по размеру (что в том числе не позволяет оценить влияние подбора базовой ЧСС стимуляции на прогноз).
2) часть рандомизированных пациентов не попали в анализ (см рисунок со схемой работы)
3) В работу включались пациенты, у которых ранее были имплантированы ЭКС или СРТ. Работа ничего не говорит о целесообразности имплантации ЭКС/СРТ для лечения СНсФВ у пациентов без показаний к таким приборам.

Но при этом работа лишний раз поставила вопрос, а действительно ли пациентам с СНсФВ нужно назначение бета-блокаторов, если у них нет других показаний к их приему. Так, мета-анализ РКИ с бета-блокаторами при ХСН не показал улучшения прогноза у пациентов имеющих ФВЛЖ > 50% - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29040525/, а ранее проведенное (также небольшое по размеру РКИ - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34794685/) показало улучшение качества жизни у пациентов с СНсФВ и хронотропной недостаточностью, не имеющих других показаний к бета-блокаторам, на фоне отмены последних - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34794685/
Последующие работы дадут новую информацию по этому вопросу. Картинки, текст статьи и обсуждение в комментариях