Первые рекомендации ESC по КМП, 2023

Определение КМП
КМП - заболевание миокарда, характеризующееся структурной и функциональной патологией при отсутствии ИБС, гипертензии, патологии клапанов и врожденного порока сердца, достаточных для того, чтобы приводить к наблюдаемой патологии миокарда
❗️Подчеркнуто, что КМП и выше описанные ССЗ могут сосуществовать и наличие одного не исключает другого.

Определение фенотипа КМП основано на 1) морфологических (гипертрофия, дилатация, неишемические рубцовые или иные изменения на МРТ) и 2) функциональных ( систолическая дисфункция глобальная и регионарная или рестриктивная диастолическая дисфункция) признаках

Фенотипы КМП:
- Гипертрофическая (ГКМП)
- Дилатационная (ДКМП)
- Недилатационная КМП левого желудочка (не-ДКМП ЛЖ)
- Аритмогенная КМП правого желудочка (АКПЖ)
- Рестриктивная (РКМП)

❗️Некомпактный миокард ЛЖ не рассматривается как отдельный фенотип КМП, скорее как фенотипический признак, который может быть самостоятельным или сочетаться с другими нарушениями развития, гипертрофией, дилатацией и/или систолической дисфункцией миокарда. Взамен рекомендуется использовать термин гипертрабекулярность (поскольку нет доказательств компактности миокарда у человека), особенно если данный феномен транзиторный и выявляется впервые во взрослом возрасте
❗️Синдром Такоцубо не рекомендуется классифицировать как вариант КМП ввиду транзиторности изменений

Системный подход в диагностике: клиническое обследование, анамнез личный и семейный, ЭКГ, ХМЭКГ, лабораторное обследование, мультимодальная визуализация – позволяет определить этиологию КМП и тактику лечения
❗️Представлены таблицы с «красными флагами», указывающими на этиологическую причину конкретного фенотипа КМП
❗️МРТ сердца c контрастным усилением рекомендовано пациентам с КМП при исходном обследовании (класс/уровень IB) и должно быть рассмотрено при наблюдении в динамике (IIaC)
❗️Генетическое тестирование рекомендовано (класс/уровень IB) пациентам с диагностическими критериями КМП в тех случаях, когда оно позволит поставить диагноз, оценить прогноз и терапевтическую тактику или планировать беременность у пациента, или когда оно позволит провести каскадное тестирование его родственников, которые в противном случае были бы включены в долгосрочное наблюдение.

Рекомендовано ведение в мультидисциплинарной команде специалистов
❗️Представлены общие и фенотип-специфичные принципы лечения КМП

📎https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Cardiomyopathy-Guidelines
📎ключевые схемы и таблицы в комментариях

#ESC2023
#оссн_полезное

🔥HOT Trials #ESC2023

❗️Очень важное исследование для клинической практики

FRAIL-AF – перевод пожилых хрупких пациентов с ФП с антагонистов витамина К (АВК) на прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) ассоциирован с более высоким риском кровотечений

Включали: амбулаторных пожилых (≥75 лет) хрупких (≥3 баллов по Гронингенскому опроснику хрупкости – см. таблицу в комментариях), с неклапанной ФП и СКФ ≥30 мл/мин

Рандомизация в 2 группы: перевод на любой ПОАК (выбор на усмотрение лечащего врача) vs продолжение АВК, длительность наблюдения 12 мес

Первичная КТ: 1) крупное кровотечение (в критически важных зоне/органе или приведшее к смерти или гемотрансфузии или снижению Нв на ≥1.25 ммоль/л (20 г/л)) ИЛИ 2) клинически значимое некрупное кровотечение (потребовавшее очной консультации, госпитализации или увеличение уровня помощи, медицинского вмешательства)

❗️Исследование завершено досрочно ввиду большей частоты кровотечений в группе ПОАК

Ключевые результаты:
– N=1,330, средний возраст 83 года, медиана CHADS2-VASC 4 балла, 23% – ХСН
ПОАК: 8.6% Дабигатран, 50.2% Рива-, 17.4% Апи-, 16.5% Эдоксабан; у 6.6% – необоснованное снижение дозы ПОАК
Медиана времени перехода с АВК на ПОАК от даты рандомизации – 52 (35-72) дня (см. на позднее расхождение кривых выживаемости для первичной КТ)

– Первичная КТ (крупное или клинически значимое кровотечение): чаще в группе ПОАК, чем АВК (15.3% vs 9.4%, ОР 1.69, 95% ДИ 1.23-2.32, p=0.00112; различия преимущественно за счет клинически значимого некрупного кровотечения)

– Отсутствие значимых различий между группами по частоте вторичных КТ:
Тромбоэмболические события (2.4% vs 2.0%)
Смерть от всех причин (6.7% vs 7.0%)

Вывод: без явных на то оснований не следует переводить пожилых хрупких пациентов с ФП с АВК на ПОАК

Важно, что исследование выполнено в Нидерландах с практически совершенной инфраструктурой сервисов тромбоза, обеспечивающих высокое среднее время в терапевтическом диапазоне МНО (65-74%) у пожилых при контроле на дому. Результаты исследования не могут быть экстраполированы на ситуации с невозможностью адекватного контроля МНО

❗️Почему результаты FRAIL-AF важны? Потому что они подчеркивают ценность рандомизированных клинических исследований (РКИ).
Согласно текущим клиническим рекомендациям назначением ПОАК предпочтительнее АВК при ФП (за исключением пациентов с механическими клапанами сердца и умеренным-тяжелым митральным стенозом) ввиду бо’льшей эффективности и безопасности ПОАК по сравнению с АВК с учётом данных РКИ и их мета-анализа (но в эти РКИ хрупкие и очень пожилые включались редко). Для хрупких пациентов Руководство EHRA по ведению аритмий 2023 года (!) согласно консенсусу экспертов (уровень рекомендаций - "можно выполнять") также постулирует : «Преимущества ПОАК по сравнению с АВК, вероятно, одинаковы у хрупких и не-хрупких пациентов с ФП, но у хрупких может быть большая абсолютная польза от ПОАК из-за более высокого абсолютного риска тромбоэмболических событий». Но специально спланированных исследований ОАК у хрупких до FRAIL-AF не проводилось.

Результаты FRAIL-AF дают нам убедительный ответ, что ПОАК не приносят больше пользы хрупким пожилым пациентам с ФП, а напротив приводят к более высокой частоте кровотечений.

🎥 https://www.aerjournal.com/video-index/esc-23-frail-af-non-vitamin-k-antagonist-anticoagulation-frail-elderly-patients-af
📎текст статьи и слайды в комментариях

#ESC2023
#оссн_полезное

🔥HOT Trials #ESC2023

Исследование CASTLE HTx: катерная аблация фибрилляции предсердий у пациентов с финальной стадией ХСН*
*включались стабильные пациенты (~ 30% NYHA II, ~70% NYHA III–IV) направленные на рассмотрение вопроса о целесообразности трансплантации сердца (ТС) (см критерии включения)

Цель работы: сравнить тактику контроля ритма при помощи аблации фибрилляции предсердий (ФП) в сравнение с медикаментозным контролем ритма или ЧСС.

Дизайн: одноцентровое, открытое, рандомизированное исследование

Пациенты:
- Симптоматическая ФП
- ХСН с NYHA ≥II
- ФВЛЖ ≤ 35%
- Имплантированный ИКД, СРТ или ЭКС
- Направление на рассмотрение вопроса о ТС или имплантации искусственного ЛЖ
Пациенты получали хорошую терапию по поводу ХСН (см слайды в комментариях). Пациенты с диаметром ЛП > 6см не включались

Рандомизация в 2 группы:
Контроль ритма путем проведения катетерной аблации vs
Медикаментозное ведение (контроль ритма или ЧСС)

Первичная КТ: Смерть от всех причин, имплантация искусственного ЛЖ или экстренная ТС
Медиана наблюдения – 18 мес

Результаты:
Первичная КТ: у 8 пациентов (8%) в группе аблации и у 29 пациентов (30%) в группе медикаментозного ведения (Отношение рисков (ОР) 0.24; 95% доверительный интервал (ДИ), 0.11 to 0.52; P <0.001). При этом в группе аблации также отмечалось меньшее число смертей 6 пациентов (6%) по сравнению с 19 пациентами (20%) в группе медикаментозного ведения (ОР 0.29; 95% ДИ, 0.12 to 0.72).

Вывод: катетерная аблация ФП среди стабильных ХСН с низкой ФВЛЖ, направленных на ТС, снижает риск смерти от всех причин, имплантации искусственного ЛЖ или срочной ТС по сравнению с медикаментозным контролем ритма или ЧСС.

Дискуссия: ограничением работы является ее небольшой размер и тот факт, что работа проводилась только в одном центре. Ранее проведенные РКИ также показали преимущество катетерной аблации над медикаментозным контролем ритма или ЧСС при ХСН с низкой ФВЛЖ и данный метод должен быть рассмотрен у пациентов, имеющих ХСН с низкой ФВЛЖ и ФП.

🎥 https://www.aerjournal.com/video-index/esc-23-castle-htx-catheter-ablation-af-pts-heart-failure
📎слайды в комментариях

#ESC2023
#оссн_полезное

🔥HOT Trials #ESC2023

PUSH-AHF: лечение острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН) под контролем натрийуреза увеличивает натрийурез и диурез в первые 24-48ч, но не снижает риск смерти и госпитализации с СН в течение 180 дней

📌Текущий алгоритм диуретической терапии включает оценку натрийуреза как критерия ответа на диуретическую терапию (согласно мнению экспертов)

📌 Рандомизация в 2 группы: диуретическая терапия под контролем натрийуреза vs стандартная терапия (в/в диуретик 2 раза в сутки)

📌 Первичная КТ: 1) натрийурез через 24 часа 2) общая смертность или госпитализация по поводу СН через 180 дней

📌Протокол диуретической терапии под контролем натрийуреза: оценка уровня натрия в разовой порции мочи 6 раз: после первого болюса диуретика через 2,6,12,18,24 и 36 часов. При недостаточном ответе на терапию (уровень натрийуреза <70 ммоль/л и/ или объёме диуреза <150 мл/ч) доза в/в диуретика удваивалась (до достижения максимальных суточных доз препарата (буметанид 5 мг, что эквивалентно фуросемиду 200 мг).
При достижении максимальной дозы и отсутствии адекватного диуретического ответа после 2 последовательных введений, добавляли и гидрохлортиазид, при отсутствии ответа назначали ацетазоламид или иНГТ2

📌Результаты:
N=310, средний возраст 74 года, средняя ФВ 35%
Кумулятивная доза буметанида была выше в группе вмешательства 26 [15.5–44], чем в группе стандартной терапии 15 [8.5–32] мг, p < 0.0001
При оценке ответа на терапию через 12 часов у 58% пациентов отмечался недостаточный ответ на терапию

Первичные КТ:
•Натрийурез через 24 ч: 409±178 vs 345±178 ммоль/л (p=0.006)
•Общая смертность или госпитализация с СН через 180 дней: 46/150 (31%) в группе вмешательства vs 50/159 (31%) в группе стандартной терапии (ОР 0.92 [95% ДИ 0.62–1.38], P = 0.69)

Вторичные КТ:
•Натрийурез через 48 ч: 653±249 vs 575±290 ммоль/л (p=0.024)
•Диурез через 24 ч 3900 мл vs. 3330 мл, p=0.005
•Диурез через 48 ч 6655 мл vs. 5915 мл, p= 0.01
•Длительность прибывания в стационаре: 6 [5-9] vs 7 [5-10] дней, p=0.14
•Снижение NTproBNP через 48 и 72 ч: -22 vs -18% (p=0.4) и -33 vs -33% (p=0.7), соответственно

Заключение: диуретическая терапия под контролем нитрийуреза у пациентов с ОДСН улучшает диуретический ответ, но не снижает риск смерти или госпитализации с СН

📎 https://www.nature.com/articles/s41591-023-02532-z

#ESC2023
#оссн_полезное

🔥HOT Trials #AHA2023

❓Нужно ли назначать оральные антикоагулянты при субклинической ФП, часто выявляемой у пациентов с имплантированными сердечными устройствами

На конгрессе #ESC2023 были представлены данные исследования NOAH-AFNET 6, завершенного досрочно ввиду отсутствия влияния на риск первичной КТ и повышенного риска кровотечений в группе эдоксабана по сравнению с плацебо (подробнее тут https://yangx.top/sshf2022/868)

ARTESIA – более крупное и длительное исследование, изучавшее эффективность и безопасность апиксабана по сравнению с АСК 81 мг/д у пациентов с субликлической ФП длительностью ≥6 мин до 24 часов, имеющих ФР тромбоэмболических событий (возраст ≥55 лет и ≥3 баллов по CHA2DS2-VASc или
возраст ≥75 лет или анамнез инсульта)

N=4012, средний возраст 77 лет, 36% женщины, средний балл по CHADS-Vasc 3.9, 9% c анамнезом инсульта, на терапии АСК 57%.
Средняя длительность наблюдения 3.5 ± 1.8 лет

Эффективность: снижение риска первичной КТ (инсульт или системная эмболия) – ОР 0.63 (0.45-0.88), p=007 (частота событий составила 0.78% vs 1.24% в год в группе апиксабана и АСК, разница = 31 событие).
При анализе тяжести инсульта в группе апиксабана наблюдалось меньше инвалидизирующего / фатального инсульта – ОР 0.51 (0.29-0.88).

Безопасность: увеличение риск крупных кровотечений в группе апиксабана - ОР 1.80 (1.26-2.57), p=0.001 (разница между группами 39 событий). Большинство кровотечений – несерьезные (устранимые поддерживающей терапией, гемотрансфузией), при этом в группе апиксабана число фатальных и внутримозговых кровотечений было численно меньше.

В метаанализе индивидуальных данных пациентов, включенных в исследования ARTESIA и NOAH-AFNET 6 получены согласующиеся данные о снижении риска инсульта и системных эмболий при увеличении риска кровотечений.
📎https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067512

Интерпретация: частота инсульта у пациентов с субклинической ФП низкая (около 1% в год), что существенно ниже, чем при симптомной ФП. Баланс польза/риск может быть перевешен в сторону большего риска кровотечений. Решение об инициации терапии антикоагулянтами должно приниматься с учетом индивидуальных особенностей и предпочтений пациента.

Полезные материалы(статья и слайдсет) в комментариях👇

#оссн_полезное