🔥 Рекомендации ESC 2024 по лечению хронического коронарного синдрома (ХКС)

📍🆕 Определение с фокусом на функциональное поражение коронарного русла и микроциркуляцию

📍🆕 Шкала оценки клинической вероятности обструктивного поражения коронарных артерий, основанная не только на симптомах, но и на количестве факторов риска ИБС (семейный анамнез, курение, дислипидемия, АГ и СД)

Преимущество: по результатам оценки около половины лиц будут иметь очень низкую вероятность ИБС (≤5%), у кого не требуется дальнейшее обследование (для сравнения - по шкале рекомендаций 2019 года - только у 19%).

Рекомендуется использовать дополнительные клинические данные (например, исследование периферических артерий, ЭКГ в покое, ЭхоКГ в покое, наличие сосудистых кальцификатов при ранее проведенных визуализирующих исследованиях) для корректировки оценки, полученной с помощью шкалы клинической вероятности (IC).

📍🆕 Оптимальный выбор и последовательность современных неинвазивных и инвазивных тестов - в зависимости от вероятности ХКС по шкале и от доступности и наличия опыта проведения КТ-КАГ, стресс-ЭХО, МРТ сердца, ОФЭКТ или (предпочтительнее) ПЭТ с перфузией миокарда.

Если вероятность:
Очень низкая (≤5%) - отложить дальнейшие диагностические исследования

Низкая (>5-15%)
- КТ-КАГ для переоценки вероятности в сторону очень низкой вероятности (IIaB);
- ЭКГ с физической нагрузкой и выявление атеросклероза в некоронарных артериях (IIbC)

Низкая-умеренная (>5%–50%) - КТ-КАГ для диагностики обструктивной ИБС и прогнозирования крупных СС событий

Умеренная-высокая (>15%–85%)
- стрессЭХО для диагностики ишемии миокарда и прогнозирования крупных СС событий (IB);
- ОФЭКТ или пред ПЭТ с перфузией миокарда для диагностики и количественной оценки ишемии миокарда и/или рубцов, оценки риска крупных СС событий, количественной оценки коронарного кровотока (ПЭТ) (IB)
- МРТ сердца с перфузией (IB)

Очень высокая (>85%) - инвазивная КАГ

📍🆕 Медикаментозная терапия ХКС
Антиангинальная:
Ивабрадин – как дополнительная терапия у пациентов с ХКС и ФВ ЛЖ <40% при плохом контроле симптомов или как начальное лечение у отобранных пациентов (IIaB).
Не рекомендован пациентам с ХКС, ФВ ЛЖ >40% без симптомов СН (IIIB). Не рекомендован с недигидропиридиновыми БКК и другими сильными ингибиторами CYP3A4 (IIIB)

иНГТ2 с доказанными СС преимуществами - пациентам с СД2 и ХКС независимо от исходного и целевого HbA1c для снижения СС событий (IA)

Семаглутид - пациентам с ХКС и избыточной массой тела или ожирением (ИМТ >27 кг/м2) для снижения СС смертности, ИМ и инсульта

Монотерапия клопидогрелом 75 мг/сут пациентам с анамнезом ИМ или ЧКВ как безопасная и эффективная альтернатива аспирину (IA)

📍🆕Внимание к ANOCA (стенокардия без обструктивного поражения КА) и INOCA (ишемия без обстуруктивного поражения КА). Подчеркивается, что пациенты с постоянными симптомами и подозрением на ANOCA/INOCA, которые не реагируют на рекомендованную оптимальную медикаментозную терапию, должны пройти инвазивное коронарное функциональное тестирование для определения основного эндотипа и назначения соответствующей терапии
- Эндотелиальная дисфункция - ИАПФ (IIaB)
- Микроваскулярная стенокардия - ББ (IIaB)
- Вазоспастическая стенокардия - БКК (IA) и нитраты (IIaB)

👇Слайдсет и pdf рекомендаций в комментариях

#ESC2024 #оссн_полезное

🔥 HOT-trials#ESC2024

RESHAPE HF 2: Новое исследование по применению МитраКлип для лечения вторичной митральной регургитации (МР)

Стало ли яснее место данной процедуры в лечении пациентов с ХСН?

Введение
МитраКлип – способ инвазивного лечения вторичной МР у пациентов с ХСН. Ранее с методом было сделано два РКИ: Mitra-FR и COAPT, при этом первое не показало снижения риска смерти или госпитализации из-за ХСН, а во втором был показан такой эффект. По ссылкам можно посмотреть видео разборы исследований COAPT и MitraFR на канале ОССН.

📍Целью нового исследования RESHAPE HF 2 стала проверка, улучшает ли МитраКлип исходы у пациентов с ХСН и функциональной МР. 🚧При этом следует отметить, что в данную работу входили пациенты с менее выраженной МР, чем в предыдущих (рисунок 1).

Дизайн
📍многоцентровое, открытое РКИ.
Рандомизация 1:1 в группы МитраКлип и контроля. N = 505 человек.
Все пациенты также получали медикаментозную терапию и по показаниям СРТ.

📍В работе было три первичные конечные точки:
1. Первая или повторная госпитализация из-за ХСН или сердечно-сосудистая смерть в течение 24 месяцев.
2. Первая или повторная госпитализация из-за ХСН в течение 24 месяцев.
3. Динамика баллов по опроснику качества жизни KCCQ-OS в сравнении с исходными данными за 12 месяцев

📍Примечание: так как ПКТ было три, авторы запланировали поправку на множественные сравнения процедурой Hochberg. Чуть больше о дискуссии вокруг конечных точек в комментариях.

Результаты:
📍Отмечалось снижение риска всех трех ПКТ, в том числе после поправки на множественность сравнения.

📍Rate ratio для первичной или повторной госпитализации или смерти от сердечно-сосудистых смертей - 0.64; 95% ДИ 0.48 to 0.85; P=0.002.

📍Rate ratio для первичной или повторной госпитализации из-за ХСН -0.59; 95% ДИ, 0.42 to 0.82; P=0.002. NNT (число пациентов, которых надо пролечить) – 5 человек.

📍Средняя разница увеличения баллов по KCCQ-OS составила 10.9 балла ; 95% ДИ, 6.8 to 15.0; P<0.001)

Заключение: Среди пациентов с умеренно-тяжелой МР, получающих медикаментозную терапию, применение МитраКлип приводит к снижению комбинированной точки смерть или госпитализации из-за ХСН и также госпитализации из-за ХСН.

☝️ Дискуссия: Параллельно с публикацией RESHAPE HF 2 был опубликован мета-анализ, включающий как RESHAPE HF 2, так и ранее проведенные COAPT и MITRA HF. Мета-анализ показал, что применение МитраКлип у пациентов с ХСН и МР снижает риск госпитализации из-за ХСН. Но следует учитывать, что исследование RESHAPE HF 2 проводилось у пациентов с менее выраженной МР, чем в предыдущих работах (рисунок 1), тем самым вопрос об эффективности МитраКлип у пациентов с тяжелой МР остается открытым, и данные RESHAPE HF 2 в идеале надо проверить в новом РКИ.

👇статьи с дизайном и результатами RESHAPE HF 2 и мета-анализом в комментариях

#ESC2024 #оссн_полезное