Нужна ли пациентам, имеющим #СНсФВ, более высокая ЧСС? - Данные исследования #myPACE

Исследование myPACE - это небольшое по размеру одноцентровое, двойное слепое #РКИ, в которое включались пациенты с ХСН с сохраненной ФВЛЖ (СНсФВ), имеющие имплантированные ранее приборы для стимуляции сердца (электрокардиостимуляторы (ЭКС) или приборы для проведения сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ)). В работе было проведено сравнение двух режимов установки базовой частоты стимуляции – то есть ЧСС, при снижении до которой ЭКС или СРТ начинает стимуляцию и тем самым предотвращает дальнейшее снижение ЧСС.
Пациенты были рандомизированы на группы:
1. Установка персонализированной базовой ЧСС стимуляции выше 60 уд в мин, подобранной по заранее опубликованному алгоритму - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35243443/
2. Контрольная группа (базовая ЧСС стимуляции 60 уд в минуту*)
Примечание: *пациенты, у которых врачи до попадания на скрининг установили базовую ЧСС стимуляции выше 60 уд в минуту, не включались в данный анализ, и результаты их наблюдения планируется опубликовать отдельно.
Гипотеза работы – пациенты будут иметь лучшее качество жизни при персонализированном подборе базовой ЧСС стимуляции.
! Важно, авторы учитывали, что правожелудочковая стимуляция может негативно сказываться на состояние сердца, в связи с чем в работу включались пациенты с бивентрикулярной стимуляцией, стимуляцией предсердий, пациентов имевших АВ блокаду и, соответственно, у которых не зависимо от запрограммированной ЧСС ожидалась постоянная стимуляция желудочков или пациентов, у которых проводилась стимуляция пучка Гиса.

Первичной точкой работы была динамика баллов по Миннесотскому опроснику качества жизни пациентов с ХСН (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) scores).
Результаты: работа показала, что у пациентов в группе индивидуально подобранной базовой ЧСС стимуляции отмечалось улучшение качества жизни через месяц и год наблюдения (уменьшение баллов на 10.9 и 15.0), а в группе контроля через месяц отмечалось снижение баллов на 0.6 и увеличение числа баллов (ухудшения качества жизни) на 3.5 через год наблюдения (см рисунок).
Также у пациентов в группе индивидуально подобранной базовой ЧСС стимуляции отмечались меньшие значения NTproBNP в динамике и меньшая вероятность развития фибрилляции предсердий по данным имплантированных приборов (Отношение рисков 0.73 95% ДИ 0.55–0.99; P = 0.04).
Ограничения исследования
1) работа не большая по размеру (что в том числе не позволяет оценить влияние подбора базовой ЧСС стимуляции на прогноз).
2) часть рандомизированных пациентов не попали в анализ (см рисунок со схемой работы)
3) В работу включались пациенты, у которых ранее были имплантированы ЭКС или СРТ. Работа ничего не говорит о целесообразности имплантации ЭКС/СРТ для лечения СНсФВ у пациентов без показаний к таким приборам.

Но при этом работа лишний раз поставила вопрос, а действительно ли пациентам с СНсФВ нужно назначение бета-блокаторов, если у них нет других показаний к их приему. Так, мета-анализ РКИ с бета-блокаторами при ХСН не показал улучшения прогноза у пациентов имеющих ФВЛЖ > 50% - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29040525/, а ранее проведенное (также небольшое по размеру РКИ - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34794685/) показало улучшение качества жизни у пациентов с СНсФВ и хронотропной недостаточностью, не имеющих других показаний к бета-блокаторам, на фоне отмены последних - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34794685/
Последующие работы дадут новую информацию по этому вопросу. Картинки, текст статьи и обсуждение в комментариях

📊 Данные нашего опроса продемонстрировали, что в клинической практике критерии присвоения ФК класса NYHA не стандартизированы.
При определении ФК СН важно учитывать, что ФК СН является показателем функционального состояния, которое классически определяется, как «способность пациента функционировать в повседневной жизни». Очевидно, что и само функционирование и его субъективная оценка  определяется различными личностными и социальными факторами, такими как индивидуальное восприятие симптомов и болезни, депрессивная симптоматика, социальная поддержка и т.д. Не удивительно, что оценка ФК разными врачами показывают низкую воспроизводимость.

📑В исследовании Goldman и соавт. два кардиолога проводили оценку ФК СН у 50 пациентов II и III классов по классификации NYHA. Результаты оценки совпадали только в 54% случаев. При этом "серая зона" лежала в основном в области II-III ФК https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7296795/

Так как ФК отражает "восприятие своего состояния пациентом", достоверность оценки повышается при прямом опросе пациентов. Интересные данные были получены в исследовании R. Holland и соавт. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2817782/, в котором пациентам предлагалось оценить ФК СН путем самооценки, выбрав одно из утверждений:    
📍Я могу выполнять любую физическую активность без одышки, усталости и сердцебиения.
📍У меня одышка, усталость или сердцебиение при выполнении более напряженных занятий. Например, ходьба по крутым склонам или подъем по нескольким лестничным пролетам.
📍У меня одышка, усталость или учащенное сердцебиение при выполнении повседневных дел. Например, ходьба по квартире.
📍В состоянии покоя у меня перехватывает дыхание, и в основном я прикован к дому. Я не могу заниматься какой-либо физической деятельностью без одышки, усталости или сердцебиения.  

ФК СН, оцененный самими пациентами, хорошо предсказывал госпитализации, ухудшение качества жизни в течение года и смертность.
Что касается теста с 6 минутной ходьбой (6МТХ), который относится к тестам, оценивающим субмаксимальные усилия и зависит от субъективного восприятия собственных возможностей пациентом. В метаанализе 2015 года, включившем 35 исследований и 5422 пациентов, показало значительную гетерогенность показателей 6МТХ во всех ФК СН https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26442458/

✔️В заключении можно сказать, что концепция функционального состояния отличается от родственных, но не тождественных ей понятий функциональной способности, которая измеряется КПНТ или тесты толерантности к физической нагрузке, такие как тест 6-минутной ходьбы.

#оссн_полезное

На сайте опубликован номер журнала Кардиология #2 2023

Оценка риска развития неблагоприятных исходов у пациентов с клинически проявляющейся артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса левого желудочка по алгоритму HFA-PEFF
Ж. Д. Кобалава, А. Ф. Сафарова, Х. М. Гудиева и др.

Сердечно-сосудистые эффекты применения омега-3 полиненасыщенных жирных кислот: позиция омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в Российских и международных рекомендациях. Совет экспертов
Ю. В. Мареев, М. В. Ежов, С. В. Виллевальде и др.

Эффективность и безопасность прямых оральных антикоагулянтов по сравнению с антагонистами витамина К при тромбозе левого желудочка: обновленный систематический обзор и мета-анализ
Е. З. Голухова, Б. Ш. Бердибеков, Е. В. Рузина

Кардиогемодинамические изменения и нарушения ритма сердца после перенесенной коронавирусной инфекции
М. В. Чистякова, А. В. Говорин, Д. Н. Зайцев и др.

Влияние нагрузочной дозы аторвастатина на риск возникновения контрастиндуцированной нефропатии у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
А. Д. Гаврилко, Е. М. Межонов, С. В. Шалаев и др.

Роль фактора дифференцировки роста-15 в оценке прогноза пациентов после неосложненного инфаркта миокарда
А. С. Галявич, А. А. Сабирзянова, Л. В. Балеева и др.

Comparative assessment of the effects of dobutamine and levosimendan on right ventricular ejection fraction in patients with biventricular heart failure
Mustafa Kaplangoray, Cihan Aydın

The association between cardiac mr feature tracking strain and myocardial late gadolinium enhancement in patients with hypertrophic cardiomyopathy
Ozge Ozden, Serkan Unlu, Dogu Ismail Kilic et al

Гиполипидемическая эффективность и профиль безопасности высоких доз аторвастатина и розувастатина
А. В. Сусеков

Блокада левой ножки пучка Гиса – дилатационная кардиомиопатия – сердечная недостаточность: общие звенья замкнутой цепи патогенеза
Е. М. Римская, Н. А. Миронова, С. Ф. Соколов и др.

#оссн_журнал

🔥Новости первого дня конгресса #ACC2023

TRILUMINATE

Открытое рандомизированное исследование - транскатетерное вмешательство на трикуспидальном клапане (TriClip) против оптимальной медикаментозной терапии у пациентов с тяжелой трикуспидальной регургитацией (ТР)

350 пациентов из 65 центров США, Канады и Европы, рандомизация 1:1

Достигнута иерархическая конечная точка, включавшая смерть от всех причин или вследствие хирургического вмешательства на ТК, госпитализация с СН и улучшение качества жизни по опроснику KCCQ через 1 год наблюдения. Коэффициент клинического превосходства - win ratio - 1.48, 95% ДИ 1.06-2.13; p=0.02.

Частота смерти и госпитализации с СН не отличались между группами. Преимущества вмешательства определялись разницей в динамике качества жизни - 12.3±1.8 баллов в группе TriClip против 0.6±1.8 в группе контроля (p<0.001)

📎https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2300525

#оссн_полезное

🔥Новости первого дня конгресса #ACC2023

STOP-CA

РКИ применения аторвастатина для профилактики систолической дисфункции у пациентов на химиотерапии

👥300 пациентов с лимфомой на терапии доксорубицином 300 мг/м2, рандомизация 1:1 в группу аторвастатина 40 мг и плацебо.

🎯Первичная конечная точка - снижение ФВ ЛЖ более чем на 10% через 12 месяцев

Результаты
Конечная точка была ниже в группе аторвастатина по сравнению с плацебо (9% vs 22%, P = 0,002). Однако, разница между средним снижением ФВ ЛЖ в группах аторвастатина и плацебо была минимальной (4% vs 5%). Не было различий по частоте случаев СН (всего 11 событий) и смертельным исходам (по 4 случая в каждой группе)

Оставшиеся вопросы
Имеет ли значение умеренное снижение ФВ ЛЖ без клинических последствий в долгосрочной перспективе? Достаточно ли этой конечной точки для рекомендации статинов?

Исследовательская группа соглашается, что необходимы более длительные исследования для ответов на эти вопросы. Но результаты обнадеживающие!

#оссн_полезное

🔥Продолжаем с новостями первого дня конгресса #ACC2023

Вторичный анализ данных исследования REVIVED-BSIC2 у пациентов с ишемической ХСНнФВ (≤35%), выраженным атеросклерозом коронарных артерий, наличием не менее 4 сегментов жизнеспособного миокарда и потенциальной возможностью реваскуляризации соответствующих бассейнов.

Напомним, что главное исследование не показало преимуществ ЧКВ над оптимальной медикаментозной терапией в отношении прогноза (смерти от всех причин и госпитализации с ХСН), а также в отношении динамики ФВ, NT-proBNP и качества жизни (доложено на #ESC2022, подробнее здесь 👉https://yangx.top/sshf2022/154).
Обсуждалось, что возможной причиной отсутствия эффекта от ЧКВ была реваскуляризация бассейнов, соответствующих зонам нежизнеспособного/рубцового миокарда.

Чтобы развеять все сомнения, авторы выполнили под-анализ с несколькими гипотезами (Н1-H4), в том числе, что жизнеспособность миокарда ассоциирована с прогнозом у пациентов с ишемической КМП и позволяет выявить пациентов, у кого ЧКВ будет улучшать прогноз и приводить к улучшению ФВ.

Главные результаты:
📍H1 - Не получено ассоциаций между объемом жизнеспособного и дисфункционального (гибернирующего) миокарда как непрерывной величиной в отношении прогноза. Напротив, увеличение объема рубцовой ткани достоверно ассоциировалось с более высоким риском смерти или повторной госпитализации с ХСН.
📍H2 - Увеличение объема жизнеспособного миокарда ассоциировано с более высокими шансами улучшения ФВ, увеличение объема рубцовой ткани – с более низкими шансами улучшения ФВ. Объем дисфункционального (гибернирующего) миокарда не влиял на вероятность улучшения ФВ.
📍H3 - В анализе по подгруппам в зависимости от объема полностью жизнеспособного, дисфункционального или рубцового миокарда не получено преимуществ ЧКВ в той или иной подгруппе в отношении 1) смерти или повторной госпитализации с СН 2) улучшения ФВ.
📍H4 - Улучшение ФВ (≥4.7%) спустя 6 мес достоверно ассоциировалось с меньшей кумулятивной частотой смерти или повторной госпитализации с ХСН.

Основная публикация
📎https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa2206606

📎Слайды в комментариях👇

#оссн_полезное

🔥Продолжаем освещать новости конгресса #ACC2023

COAPT

Открытое рандомизированное исследование - транскатетерная имплантация MitraClip против оптимальной медикаментозной терапией (ОМТ) у пациентов с СН и вторичной митральной регургитацией (МР).

👥614 пациентов с СН и вторичной МР средней или тяжелой степени, у которых сохранялись симптомы, несмотря на максимально переносимую ОМТ. Рандомизация 1:1 в группу MitraClip+ОМТ или только ОМТ. Через 2 года пациенты второй группы могли перейти в группу MitraClip (перекрестный дизайн)

Результаты
В течение 5 лет в группе имплантации MitraClip+ОМТ в сравнении с ОМТ снижался риск госпитализации по поводу СН (33,1% vs 57,2%, p<0.001),
смерти от всех причин (57,3% vs 67,2% , p<0.05). Осложнения, связанные с имплантацией MitraClip, регистрировались редко (1.4%). Пациенты, перешедшие после двух лет из контрольной группы в группу MitraClip, также имели лучший прогноз, хотя почти половина пациентов контрольной группы умерла в течение первых 2 лет.

☝️Однако, несмотря на эффективность имплантации MitraClip, неблагоприятные исходы продолжали накапливаться в обеих группах: 91,5% пациентов в контрольной группе и 73,6% пациентов в группе с устройством либо умерли, либо были госпитализированы по поводу СН в течение 5 лет. Это обусловливает поиск новых терапевтических возможностей у данной категории больных.

Оригинальная статья👇
📎 https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2300213?articleTools=true

Слайд-сет👇
📎 https://clinicaltrialresults.org/wp-content/uploads/2023/03/Stone_COAPT-5-Year-Outcomes.pptx

Слайды в комментариях к данному посту 👇

#оссн_полезное

🔥Новости третьего дня конгресса #ACC2023

Исследование LIVE-HCM основанное на данных регистра пациентов с ГКМП

Специализированные центры ГКМП в 5 странах, 1534 пациентов (40% женщин, возраст от 8 до 60 лет, 20% <25 лет, 126 (8%) - генетически подвержденная ГКМП без фенотипических проявлений (без ГЛЖ)

Пациенты включены в случае их согласия, опрашивали об их привычных физических упражнениях и симптомах каждые 6 месяцев и классифицировали как занимающихся интенсивными (42%) или умеренными (43%) нагрузками или неактивных (16%).

В течение 3 лет наблюдения не получено данных о более высоком риске на фоне интенсивных физических тренировок при ГКМП. Зарегистрировано суммарно 77 случаев смерти, остановки сердца, желудочковой аритмии, купированной ИКД, или предположительно аритмогенного обморока - все у пациентов с наличием ГЛЖ (фенотип +).

При этом 44 случая произошли у неактивных лиц, 33 - у занимающихся физическими упражнениями (ОР 1,01, 90% ДИ, 0,68-1,48; р=0,98).

При вторичном анализе сравнили частоту событий в зависимости от интенсивности упражнений. Различий не было:
интенсивные VS неактивные (ОР 0,77; 90% ДИ, 0,45–1,30; p = 0,41)
умеренные VS неактивные (ОР 0,69; 90% ДИ, 0,40–1,16; p = 0,24)
интенсивные VS умеренные (ОР 1,12, 90% ДИ, 0,73-1,71, p = 0,66).

Авторская интерпретация: «полученные данные не поддерживают ограничение/отказ от интенсивных физических упражнений у лиц с ГКМП. Поскольку в целом физические упражнения полезны и являются важной частью здорового образа жизни для многих людей, изменение наших представлений о практике упражнений может позволить людям с ГКМП получить долгосрочные преимущества от физических упражнений».

👇Слайды и обсуждение в комментариях, а так же текущая позиция рекомендаций

#оссн_полезное

Целесообразна ли имплантация электрокардиостимуляторов у пациентов имеющих ХСН с ФВЛЖ ≥ 40% и хронотропную недостаточность?
Исследование #RAPID HF #ACC2023

Цель: оценить, улучшит ли имплантация частотно-адаптивных электрокардиостимуляторов (ЭКС) у пациентов с ХСН, ФВЛЖ ≥ 40% и хронотропной недостаточностью* переносимость физических нагрузок.
Дизайн: двойное слепое, одноцентровое, рандомизированное, перекрестное исследование.
Примечание: 29 пациентам были имплантированы ЭКС, после чего они были рандомизированы в группу включенных или выключенных приборов. В последующем у пациентов из первой группы приборы были выключены и, наоборот, у пациентов из второй группы - включены (перекрест). Ни пациенты, ни врачи не знали, когда прибор был включен и когда выключен.
Включенные пациенты: Пациенты с ХСН с ФВЛЖ> 40% и синусовом ритмом, имеющие симптомы одышки и усталости (NYHA ≥ II) и хронотропную недостаточность (*недостаточное увеличение ЧСС во время нагрузки).
Первичная конечная точка: изменение в потреблении кислорода (Vo2) на анаэробном пороге по данным спировелоэргометрии на фоне стимуляции в сравнении с периодом, когда ЭКС были отключены.
Насколько адекватен размер выборки: Цель работы заключалась не в оценке твердых точек, а в оценке динамики Vo2. По расчетам авторов размер выборки позволит определить разницу в ≥ 0.70 мл/кг/мин. Тем самым работа позволяет оценить выраженную динамику V0o2.
Результаты: не было статистически значимой разницы в наступлении первичной конечной точки на фоне включенных ЭКС в сравнение с выключенными ЭКС (0.3 мл/кг/мин 95% доверительный интервал (ДИ), −0.5; 1.0 мл/кг/мин; P = 0.46). Также не было разницы в пике Vo2, качестве жизни и уровне NTproBNP. При этом при имплантации ЭКС у 6 из 29 пациентов (20.7%) были отмечены осложнения.
Выводы: Имплантация ЭКС не улучшает клиническое состояние у пациентов с ХСН с ФВЛЖ> 40% и хронотропной недостаточностью, не имеющих других показаний для ЭКС.
Ссылка на статью - https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2802148
Стоит отметить, что недавно мы уже обсуждали тут другое исследование #myPACE https://yangx.top/sshf2022/475
В #myPACE было проведено сравнение двух режимов установки базовой частоты стимуляции у пациентов с ранее имплантированными ЭКС (в связи с АВ блокадами или дисфункцией синусового узла) и ХСН с сохраненной ФВЛЖ. #myPACE показала преимущество персонализированной базовой ЧСС стимуляции выше 60 уд в мин над базовой ЧСС (60 уд в минуту).
Понятно, что очевидным отличием двух исследований является тот факт, что в исследование #myPACE включали пациентов, имевших показания к имплантации ЭКС, в то время как в #RAPID HF проверялась целесообразность имплантации ЭКС для лечения ХСН с ФВЛЖ> 40% у пациентов, не имевших других показаний к ним, кроме хронотропной недостаточности.