В клинических рекомендациях указано советовать избегать чрезмерного (более 5 г/сут) употребления соли.

В специально спланированном исследовании SODIUM-HF у амбулаторных пациентов с ХСН диета со сниженным содержанием натрия (<1,5 г) не снижала риск смерти или госпитализаций/экстренных обращений по поводу СС причин в течение года

📎https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)00369-5/fulltext

Также отсутствие благоприятного влияния на прогноз при жестком ограничении соли показано в ряде поданализов РКИ (пример тут 👉 https://yangx.top/sshf2022/110).

#оссн_полезное

🔥 в Journal of Cardiac Failure опубликованы результаты российского многоцентрового наблюдательного исследования ортостатических реакций при сердечной недостаточности GRAVITY-HF
📎 https://onlinejcf.com/article/S1071-9164(24)00013-7/fulltext

У амбулаторных (N=208) и госпитализированных (N=87) пациентов повторно выполнялась активная ортостатическая проба (суммарно 637 раз).

📍Классическая ортостатическая гипотония (ОГипо) на 1 и 3 минутах хотя бы однократно выявлена у 44% и 33% госпитализированных и 24% и 14% амбулаторных пациентов, соответственно. Не получено ассоциаций между наличием ОГипо и болезнь-модифицирующей терапией СН

📍Отмечена высокая индивидуальная вариабельность ортостатического ответа, даже при стойкой нормотонии в положении сидя. Напротив, ОГипо чаще отмечалась при неконтролируемой артериальной гипертонии по данным измерения АД сидя

📍Во время ортостатической пробы пациенты отмечали разнообразные симптомы, однако не менее половины случаев ОГипо были бессимптомны

📍У амбулаторных пациентов ОГипо ассоциировалась с более высоким риском смерти или госпитализации с СН

Выводы: ортостатическая проба - важное дополнение к стандартному физическому обследованию пациента с СН. Определение гемодинамического ответа в ортостазе может быть полезным в профилировании пациента и выборе тактики ведения.

❗️В действующих клинических рекомендациях подчеркивается необходимость выполнения ортостатический пробы у всех пациентов 60 лет и старше, у всех лиц с артериальной гипертонией при первом посещении и при повторных визитах в группах риска (в частности, при сахарном диабете), а также у пациентов с болезнью Паркинсона.

#оссн_полезное

🔥🔝 1️⃣0️⃣ статей в области сердечной недостаточности и кардиомиопатий 2️⃣0️⃣2️⃣3️⃣года по мнению европейских экспертов
📎 https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article-abstract/doi/10.1093/eurheartj/ehad878/7577349?redirectedFrom=fulltext

👉PUSH-AHF https://yangx.top/sshf2022/890
👉MONITOR-HF https://yangx.top/sshf2022/662
👉STEP-HFpEF https://yangx.top/sshf2022/866
👉HEART-FID https://yangx.top/sshf2022/872
👉TRILUMINATE https://yangx.top/sshf2022/490
👉STRONG-HF https://yangx.top/sshf2022/809
👉TRANSFORM-HF https://yangx.top/sshf2022/320
👉COACH https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2211680
👉DAPA-Resist https://yangx.top/sshf2022/696
👉ESC GLs HF Focused Update https://yangx.top/sshf2022/865

#оссн_полезное

⁉️ Эффективность и безопасность назначения базисной терапии СН (иРААС, ББ, АМКР, иНГЛТ-2) у пациентов с амилоидозом сердца остается неизвестной. Данные препараты могут плохо переноситься такими пациентами. Походы докторов к выбору терапии СН у пациентов с амилоидозом сердца мало изучены.

В ретроспективном кагорном исследовании 2371 пациента с транстиретиновым амилоидозом сердца изучались частота назначения/ отмены терапии СН (ББ, иАПФ/БРА и АМКР) и влияние терапии на прогноз.
📎 https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/31/2893/7175263?login=false

Результаты:
📍ББ, иАПФ/БРА и АМКР получали 55%, 57% и 39% пациентов соответственно

📍За период наблюдения 27.8 месяцев, ББ, иАПФ/БРА и АМКР были отменены у 21%, 32% и 7.5% пациентов

📍Назначение АМКР независимо ассоциировалось со снижением смертности во всей когорте больных ОР 0,77 (95% ДИ 0.66–0.89), p <0.001

📍В подгруппе пациентов ФВ ЛЖ <40% назначение ББ независимо ассоциировалось со снижением смертности ОР 0.61 (95%ДИ 0.45–0.83), p = .002
📍Назначение иАПФ/БРА не оказывало влияния на прогноз

❗️Полученные данные требуют подтверждения в рандомизированных клинических исследованиях

#оссн_полезное

Амилоидоз сердца сопровождается развитием выраженной рестрикции из-за отложения амилоида в миокарде, что обусловливает снижение ударного объема и как следствие - снижение сердечного выброса и узкое эуволемическое окно. Нарушении автономной регуляции за счет отложения амилоида в нервных ганглиях приводит к гипотонии и ортостатической гипотонии. Всё это определяет сложности в назначении базовой терапии СН и диуретиков у таких пациентов.

В настоящее время вопрос терапии СН у пациентов с амилоидозом сердца рассматривается в нескольких международных консенсусах и рекомендациях, включая:
📍Экспертный консенсус Американского колледжа кардиологов (АКК) 2023
📍Консенсус Рабочей группы по заболеваниям миокарда и перикарда Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2021
📍Рекомендации ЕОК по сердечной недостаточности 2021 и кардиомиопатиям 2023

Все документы согласуются в следующем:

1️⃣ Диуретики необходимо назначать всем пациентам с признаками застоя (следует соблюдать осторожность при выраженной рестрикции, чтобы не усиливать снижение пред-нагрузки и еще большее снижение сердечного выброса)

2️⃣ Нет данных об эффективности/безопасности назначения иАПФ/АРА/АРНИ, кроме того эти препараты могут усиливать гипотонию у пациентов. Согласительный документ ЕОК рекомендует избегать эти препараты.

3️⃣ Данные о назначении АМКР также отсутствуют. Консенсус АКК рекомендует рассматривать этот класс препаратов. Важно, что АМКР потенцируют диуретический эффект петлевых диуретиков.

4️⃣ ББ и ндБКК могут плохо переноситься, даже в низких дозах. Они снижают и так низкий сердечный выброс, который при этом сильно зависит от ЧСС. Согласительный документ ЕОК рекомендует избегать эти препараты и отменять у тех пациентов, кому они были назначены.

5️⃣ У пациентов с AL- амилоидозом опасно назначать ндБКК, поскольку эти препараты связываются с фибриллами амилоида и могут приводить к развитию с полной АВ-блокады.

6️⃣ Назначение иНГКТ-2 экспертный консенсус АКК рекомендует рассматривать, основываясь на результатах РКИ при СНсФВ

О проспективных данных о иНГКТ-2 в лечении амилоидоза сердца в нашем следующем сообщении😊

В рамках обсуждения тактики ведения пациентов с амилоидозом сердца представляется

👨🏻Мужчина 76 лет c анамнезом АГ, дислипидемии, СД 2 типа, синдрома запястного канала и недавно диагностированного TTR амилоидоза сердца (фракция выброса 51%).
В течение месяца одышка при наклонах вперед и обычной работе по дому. Боли в груди, сердцебиение или обмороки отрицает.

Объективно: Отеки стоп, набухание шейных вен (12 см), хрипы в базальных отделах легких. АД 100/65 мм рт.ст., ЧСС 68 в минуту, ритм правильный. Живот увеличен, без явных признаков асцита.

Постоянная терапия: амлодипин 10 мг, метопролола сукцинат 50 мг, фуросемид 20 мг, эмпаглифлозин 10 мг, метформин 1000 мг 2р/сут, спиронолактон 25 мг, розувастатин 10 мг.

Правильный ответ – метопролола сукцинат и амлодипин

Обоснование: Пациенты с амилоидозом сердца обычно имеют небольшой размер полости ЛЖ и рестриктивный тип наполнения, что приводит к низкому фиксированному ударному объему. С целью увеличения сердечного выброса у таких пациентов компенсаторно развивается тахикардия.

У пациента на фоне терапии метопрололом ЧСС 68 в минуту, что может быть недостаточным для него в условиях физической активности и способствовать текущему клиническому ухудшению. Также у данного пациента нормальная ФВЛЖ (и нет информации о том, что раньше она была ниже), а нет данных об эффективности применения бета-блокаторов у пациентов с ХСН с сохраненной ФВЛЖ, и у данного пациента не было других показаний к назначению ББ (таких как ОИМ в анамнезе, ФП/ТП, стенокардия напряжения). Это позволяло снизить дозу и отменить метопролол. Кроме того, в недавнем небольшом исследовании пациентов с TTR амилодизом сердца (средняя ФВ 45%±15%) прекращение ББ ассоциировалось с улучшением выживаемости.

Амлодипин не противопоказан при амилоидозе, но у данного пациента низкое АД в связи с чем препарат можно отменить.

Если говорить про другие препараты, которые принимает пациент:
- Эмпаглифлозин также не противопоказан и может оказывать благоприятные эффекты, как в плане ХСН с сохраненной ФВЛЖ, так и в связи с СД 2 типа.

- Прием спиронолактона также можно продолжить, учитывая наличие застойных явлений. Так в под-анализе исследования TOPCAT в подгруппе с ЭхоКГ признаками амилоидоза сердца прием препарата ассоциировался с улучшением прогноза.

- Фуросемид следует продолжить пациенту, в связи с наличием застойных явлений.

- Прием метаформина должен быть продолжен в связи с СД2 типа.

- Причин для прекращения розувастатина у пациента также нет.

Ключевые положения рекомендаций по ведению пациентов с амилоидозом сердца здесь

#оссн_полезное