Медикаментозное лечение биполярной мании в острой фазе.

В 2021 году вышел большой мета-анализ, который включал в себя 72 РКИ и более 16000 участников.

Ссылка на исследование 👈🏻

На прикрепленной картинке мы можем увидеть графическое отражение эффективности различных препаратов в купипровании симптомов мании (реакции на лечение). Я рекомендую заглянуть в оригинал статьи и подробно всё изучить. Там ещё много интересных графиков.

Если кратко, то:

▪️Лучший баланс эффективности и приемлемости был у арипипразола, оланзапина, кветиапина, рисперидона.

▪️Тамоксифен (известен как препарат для лечения рака молочных желез) потенциально является самым эффективным решением на сегодняшний день, но... Он имеет специфические и тяжёлые побочные эффекты в виде злокачественных новообразований матки, тромбоэмболии, эмбриофетальной токсичности. Плюс ещё очень мало данных, подтверждающих его эффективность. Требует дальнейшего изучения.

▪️Литий с вальпроатом тоже хороши, но не в лидерах.

Автор: Барышев Артём
Ваш PsyDocMed ❤️

С наступающим Новым годом! 🎉✨

Коллеги, пусть этот год станет для вас временем новых возможностей, ярких впечатлений и свершений! Желаем вам здоровья, счастья и вдохновения в 2025 году. Профессиональной реализации и поменьше выгорания.

Спасибо, что вы были с нами! Мы ценим ваше участие и поддержку. В новом году мы продолжим радовать вас полезными материалами и новыми образовательными программами.

Пусть 2025 год будет полон ярких событий и положительных эмоций. С Новым годом!

С любовью, Алексей Прибытков и Барышев Артём

Ваш PsyDocMed ❤️

Случай из практики

Молодой человек, 19 лет. Около года отчетливые проявления депрессии. Через несколько месяцев после развития симптомов обращается к психиатру. В качестве назначения получает эсциталопрам 10 мг (разумный вариант) и ламотриджин 100 мг (непонятно на основании чего)

До настоящего времени результата терапии нет, состояние с ухудшением, тяжесть депрессии нарастает, хотя доза эсциталопрама уже увеличена до максимальной (20 мг).

Для уточнения диагноза врач направляет на патопсихологическую диагностику - набор «тестов» на особенности мышления, эмоций, воли, которые проводит психолог. Заключение: «шизофренический патопсихологический симптомокомплекс»

После этого заключения врач уточняет о наличии «голосов» (галлюцинаций), получает отрицательный ответ, но говорит (со слов пациента, заключения не видел) о «вялотекущей шизофрении» и назначает 10 мг оланзапина.

Результат применения оланзапина: депрессия без изменений, выраженная сонливость, набор веса + 20 кг за несколько месяцев.

Случай на самом деле не столь прост для диагностики, и я не уверен в окончательном диагнозе. Но твердо скажу, что ни одного критерия шизофрении нет, зато присутствуют две важные детали из-за которых захотелось описать.

1️⃣ Лет 15-20 назад мой приятель с гордостью говорил, что у них в больнице психологи не просто описывают результаты тестов, а обязательно выводят «патопсихологический синдром» и таким образом помогают врачам с диагнозом. Прошли годы, ситуация не изменилась.

Помогает ли патопсихологическое исследование уточнить диагноз? Реальность в том, что диагноз – клиническое понятие, и в его критериях НЕТ патопсихологических тестов. Те методики, которые применяются для подобных заключений, разработаны 40-60 лет назад и не имеют научного обоснования. Не могут и не должны быть использованы для диагностики.

Уважаемые клинические психологи, это никоим образом не личный выпад против специальности, а критический взгляд на сложившийся подход к обучению и практике. Как среди врачей регулярно диагностируется несуществующая и ВСД и вялотекущая шизофрения, так среди психологов – «шизофренический патопсихологический синдром». За такие исследования пациенты частных клиник платят деньги, но результата по умолчанию быть не может, а вред - вполне (ВСД и вялотекущая шизофрения - аналогично)

2️⃣При первом назначении эсциталопрама появился подъем настроения, «переоценил жизнь», «вернулся к учебе, устроился на работу», «помимо учебы работал 6 часов в день, мало ел, но практически не уставал», «было отличное настроение и ощущение, что жизнь налаживается», со слов мамы «никогда не видела его в таком хорошем настроении».

Подъем продолжался 1,5 месяца и вновь депрессия. Типичное описание гипомании, спровоцированной приемом антидепрессанта. Очень подозрительно на биполярное аффективное расстройство. Но этот эпизод полностью проигнорирован. Ламотриджин назначен до развития такого состояния (и не эффективен в мании, но может быть при БАР), доза его слишком низкая.

Предложил нарастить ламотриджин до 200 мг, отменить эсциталопрам, дополнительно луразидон (рекомендован при депрессии в рамках БАР).

О чем история?

Для диагноза нужно не патопсихологическое исследование (не имеет оснований), а клинический анализ симптомов. Назначение препаратов должно быть обосновано клинически, дозы – соответствовать рекомендациям. Да, в сложных случаях есть вероятность ошибиться, но «диагнозы от балды и назначения с потолка» - это не вариант

PS: не путаем клинические шкалы/ опросники, прошедшие валидацию, и "традиционное" (глубоко устаревшее) патопсихологическое исследование о котором речь

PPS: мне тоже больно было осознавать, что 80% информации, полученной в институте и ординатуре не применимо в жизни и наносит вред. Но когда осознал - появились перспективы (ремарка для психологов)

Автор: Алексей Прибытков
Ваш PsyDocMed ❤️

ПТСР, КПТСР и другие расстройства, специфически связанные со стрессом

Расстройства, специфически связанные со стрессом, являются одной из диагностических категорий, которые весьма часто, но не всегда точно, используются в современной психиатрии и психотерапии. И наша задача - закрыть все пробелы в этой области. Мы приглашаем специалистов разобраться во всех тонкостях и нюансах этой темы на нашем онлайн-семинаре "ПТСР, КПТСР и другие расстройства, специфически связанные со стрессом".

Подробная информация по ссылке:
https://psydocmed.ru/ptsr

На семинар мы приглашаем:
- психиатров, психотерапевтов и врачей других специальностей
- психологов и клинических психологов
- клинических ординаторов и студентов старших курсов

Где и когда?
Семинар будет проходить онлайн 1-2 февраля с 10.00 до 17.00 по мск и включает в себя 8 вебинаров, в ходе которых мы разберём аспекты диагностики и лечения расстройств, специфически связанных со стрессом. На семинаре будут современные алгоритмы диагностики и лечения, обоснованные современными научными данными, а также разборы клинических случаев. Плюс ответим на все ваши вопросы по теме.

‼️ После прохождения семинара вы получите сертификат участника. Также вам будет доступна запись на протяжении 90 дней, если вы не сможете принять участие онлайн.

🎓 Ведущие:
▪️Алексей Прибытков
▪️Артём Барышев
▪️Михаил Березин

Узнать подробности и записаться на участие 👉 по ссылке

Благодарим за рекомендации и репосты!
Ваш PsyDocMed ❤️

Фармакологические, психологические и нейростимулирующие вмешательства при СДВГ у взрослых

Спешим поделиться с вами данными систематического обзора и метаанализа января 2025 года, который охватывает 113 РКИ (14 887 участников). Ссылка на оригинал исследования, опубликованного в журнале The Lancet Psychiatry 👈

Если кратко, то:
▪️Стимуляторы и атомоксетин оказались эффективнее чем плацебо.
▪️Когнитивно-поведенческая терапия, осознанность, психообразование и транскраниальная стимуляция постоянным током были лучше, чем плацебо, только по показателям, о которых сообщали врачи, но не по данным испытуемых. Т.е. эффект весьма противоречив.
▪️Переносимость и приемлемость, в целом, были хорошими (как у плацебо). Но не для атомоксетина и, в особенности, гуанфацина.

Автор: Барышев Артём
Ваш PsyDocMed ❤️

О диагностике кПТСР

Коллеги, хочу предостеречь от «прямой диагностики» в форме «травмирующая ситуация в детстве = кПТСР»

Сложная ситуация в детстве ("родители пили, не обращали на меня внимания, не поддерживали меня") может быть фактором риска ПРЛ, иных личностных расстройств, депрессии, тревожных расстройств и так далее. Чтобы диагностировать кПТСР мы должны увидеть тяжелую, выходящую за рамки «обычного опыта» травму, выявить ключевые симптомы ПТСР (симптомы вторжения, избегание, сверхнастороженность), а также симптомы собственно комплексного ПТСР: нарушения регуляции аффекта, стойкие негативные представления о себе, трудности в поддержании отношений. Только в этом случае («катастрофический» уровень травмы и типичные симптомы кПТСР) мы можем говорить про обоснованный диагноз и соответствующую терапию.

⛔️ Т.е. не должно быть такого: есть личностные особенности и тяжелое детство = кПТСР (часто наблюдаю на практике именно такой подход к диагностике).

На днях случайно открыл историю пациентки, которую консультировал ранее и диагностировал кПТСР. Вижу краткую запись, которую оставил в карточке:

Алкоголизм родителей, грубое физическое насилие со стороны отца в отношении матери. Кроме того, присутствовало сексуальное насилие со стороны родственников в отношении пациентки. Были и другие выходящие за рамки «обычного» ситуации: например, «прихожу из школы, а родители съели мою собаку». В дальнейшем родителей лишили прав, находилась в детдоме. В детдоме травля со стороны ровесников, избиения, унижения

В детском возрасте могут быть различные варианты травмирующей обстановки в родительской семье: постоянное обесценивание достижений ребенка, безнадзорность, чрезмерная строгость, дефицит поддержки и безопасной привязанности, и многое другое. Подобный опыт имеет важное значение и может приводить к психологическим сложностям в будущем, а также являются значимым фактором риска формирования психических расстройств. Соответственно, человек, столкнувшийся с такой ситуацией в детстве, может нуждаться в помощи пси-специалистов. Но всё же описанные сложности детского периода не приводят к формированию кПТСР.

Это ещё раз к вопросу о том, что при кПТСР это не просто "родители меня не любили, игнорировали" (такое может приводить к личностным особенностям или некоторым другим расстройствам психики, но не кПТСР). Для кПТСР нужно нечто выходящее за рамки "обычного" (пусть и отрицательного) опыта. И помним: особый вариант травмы + типичные симптомы.

Появление нового диагноза (как произошло с кПТСР) зачастую улучшает наши возможности уточнить состояние пациента и лучше ему помочь. Если мы точнее диагностируем, то и лучше можем подобрать верную тактику терапии. В вопросах диагностики важен баланс: видим нарушения там, где они есть (в соответствии с текущими критериями) и не «приписываем диагноз» там, где его нет. Конечно, всегда остаются случаи «на грани», где нет «идеального» соответствия критериям диагноза, но это особые и довольно редкие ситуации.

P.s.: в данной заметке про кПТСР написано через призму детского травмирующего опыта, но такие ситуации (длительный катастрофический опыт) могут быть и у взрослого. «Художественный образ» кПТСР – история Теона Грейджоя из «Игры Престолов»: рабство и пытки в плену у Рамси Болтона приводят к тяжелым изменениям психики.

Автор: Алексей Прибытков
Ваш PsyDocMed ❤️

Расстройства питания и пищевого поведения: диагностика и лечение

Расстройства питания и пищевого поведения (РП и РПП) имеют весьма широкую распространенность и социальную значимость, а также высокие риски для здоровья и уровень смертности. Однако осведомленность о данной группе расстройств остается недостаточной как среди специалистов, так и среди населения.  Мы приглашаем специалистов разобраться в тонкостях и нюансах этой темы на нашем онлайн-семинаре "Расстройства питания и пищевого поведения: диагностика и лечение".

Подробная информация по ссылке:
https://psydocmed.ru/rpp

На семинар мы приглашаем:
- психиатров, психотерапевтов и врачей других специальностей
- психологов и клинических психологов
- клинических ординаторов и студентов старших курсов

Где и когда?
Семинар будет проходить онлайн 1-2 марта с 10.00 до 17.00 по мск и включает в себя 8 вебинаров, в ходе которых мы разберём аспекты диагностики и лечения РП и РПП. На семинаре будут алгоритмы диагностики и лечения, обоснованные современными научными данными, а также разборы клинических случаев. Плюс ответим на все ваши вопросы по теме.

‼️ После прохождения семинара вы получите сертификат участника. Также вам будет доступна запись на протяжении 90 дней, если вы не сможете принять участие онлайн.

🎓 Ведущие:
▪️Сергей Климчук
▪️Алексей Прибытков
▪️Артём Барышев

Узнать подробности и записаться на участие 👉 по ссылке

Благодарим за рекомендации и репосты!
Ваш PsyDocMed ❤️

Об актуальности проблемы подходов к терапии РПП

2014 год. Прохожу интернатуру в областной психиатрической больнице. Старшие коллеги сообщают мне о том, что на стационарное лечение поступила пациентка с нервной анорексией. Мол, пообщайся и собери анамнез. Для развития в профессии будет полезно. Я так и сделал.

У неё была классическая клиническая картина и её диагноз не вызывал никаких сомнений. Да и на лечение она поступала далеко не в первый раз. Спрашиваю у доктора:

- А как лечить планируете?
- Назначим оланзапин с сульпиридом.
- Ну так, эээ...
- Они стимулируют аппетит и способствует прибавке веса. У неё всё равно нет мотивации на лечение. Так хоть вес наберёт.

Я обескураженный и в печали пошёл заниматься своими интернскими делами. Я уже тогда понимал, что такой вариант лечения мало того, что не даст результата. Так ещё и в большей степени вреден.

Спустя какое-то время я узнаю, что пациентку из общепсихиатрического женского отделения переводят в палату интенсивной терапии. Причина - не помогает лечение и вес продолжает снижаться (с 34 кг до 32 кг). Ей дополнительно назначают миртазапин, гормоны и парентеральное питание. Через пару недель:

- Ну вот смотри... Щечки появились и вес подрос до 39 кг. Скоро можно и к выписке готовить.

Перед выпиской у меня вновь получилось с ней побеседовать.

- Как ваши дела? Какие планы на будущее?
- Я всё поняла. Теперь я буду питаться сбалансированно.
- А это как? Приведите, пожалуйста, пример.
- Три раза в день. Завтрак, обед и ужин.
- А какой у вас будет рацион при этом?
- Утром 40г йогурта, а в обед одну вафлю "Витьба"...

В общем, её очередная госпитализация лишь вопрос времени.

Это история 10 летней давности, но суть её актуальна и на сегодняшний день. Когда мы ведём речь про лечение РПП, то принципиальное значение имеет организация терапевтической среды.

Как вы понимаете, дать комбо препаратов, у которых в качестве побочного эффекта увеличение веса, такая себе стратегия. Никакой тебе преемственности между стационаром и диспансером, мультидисциплинарной бригады и психотерапии. Ноль психобразования по проблеме РПП для пациента и родственников.

Дело не в том, что кто-то знает, как лечить РПП, а кто-то нет. И не в том, что где-то есть для этого подходящие условия, а где-то нет. А в том, что мы, практикующее специалисты, на своих рабочих местах можем шаг за шагом менять текущее положение дел в психологии и медицине.

‼️ Всем этим вопросам мы уделим пристальное внимание на нашем предстоящем онлайн-семинаре "Расстройства питания и пищевого поведения: диагностика и лечение". Подробности по ссылке: https://psydocmed.ru/rpp

Автор: Барышев Артём
Ваш PsyDocMed ❤️