Метрики качества церемоний

Исторические сообщения о жизни королевских дворов, особенно в воспоминаниях современников, всегда изобилуют подробными описаниями церемоний и ритуалов, применяемых при дворах. Описывая политическую культуру бирманских племён в своей программной работе 1954го, сэр Эдмунд Линч дал следующее определение ритуалу в моём вольном переводе: «ритуал очерчивает те границы повседневного поведения, которые не имеют прямых физических последствий».

Возможно, для большинства из события, и культуры, о которых идёт речь, кажутся далёкими, а мотивация к отделению ритуала от практики – чуждой. Между тем, я буквально каждый день наблюдаю картину крайне серьёзного отношения к глубоко суррогатным цифрам, отрывающимся от земли всё дальше и дальше. Цифры выявления по стадиям, охваты диспансерным наблюдением, доля пациентов, стоящих на учёте пять лет и более, – к ним написаны огромные тома регулярно обновляемых инструкций, за них ругают руководителей здравоохранения региона, а они спускают свой гнев ниже, на нерадивых подчинённых, которые не обеспечили должную цифру в федеральной форме статистического наблюдения.

Неразорванное, неритуальное обрамление процесса управления здравоохранением предлагает или истинные, несурогатные метрики результатов, или публичное убеждение в том, что выбранный путь достижения ощутимого счастья – правильный. Но убеждение населения – задача для условий реально избирательной конкуренции среди исполнительной власти (что структурно невозможно в отношении системы здравоохранения), а достичь истинных целей системы здравоохранения – например, снизить нестандартизованную смертность – практически невозможно в стремительно стареющей популяции, поэтому в качестве цели избирается суррогат.

Что он из себя представляет? Например, введение специфической смертности от конкретного вида заболеваний или выявляемости его на конкретной стадии. Нужны ли такие параметры для реального управления? Разумеется, нужны, без них практически невозможно сформировать картину дефицитов медицинской помощи и принять осознанные решения по корректировке. Являются ли они достаточными метриками эффективности системы здравоохранения? Ни в коем случае. Более того, использование неустойчивых к махинациям цифр (предполагающих, например, охват каким-то профилактическим мероприятием или долю определённого заболевания в структуре «пирога» смертности) есть ничто иное, как здравоохраненческая версия закона Гудхарта, обобщённо гласящего «когда мера становится целью, она перестает быть хорошей мерой».

Со временем, замещая неудобные истинные результаты, суррогаты данных становятся темой для научного и управлеченского поиска, полностью заменяя собой истинные метрики. Цзяо Хун, китайский учёный XVII столетия, блестяще сформулировал ту фразу, которая очерчивает границы управленческого контура в медицине: «помимо ритуала, человек ни в чём не нуждается» (пер. В.В. Малявина). Это, пожалуй, наиболее точно отражает укоренившуюся в системе здравоохранения России проблему – мощнейший акцент на взаимоотношения внутри медицинской вертикали как всё более и более углублённую до богословской глубины систему учёта и анализа суррогатных данных, которые поставлены вперед истинных метрик рождаемости, показателей детского роста, заболеваемости, инвалидизации и смертности.

Причина, по которой эти параметры оказались "на задворках интересов" лиц, принимающих решения в медицине, довольно очевидна - будучи устойчивыми к изменению долговременными трендами, они с трудом поддаются краткосрочным кампаниям, сопоставимым по "времени жизни" со временем нахождения одного чиновника на посту. Однако, без перемещения их во главу управленческих ритуалов разрыв между наблюдаемой и описываемой картиной в системе здравоохранения будет только нарастать.

Почему управление здравоохранением - это политическая задача (ч.1, ч.2)

Предыдущие посты отчасти возвращают старый вопрос – является ли практическое управление здравоохранением политикой. Регулярно слышу и от коллег, и от экспертов, и от общественности утверждение, что медицина – исключительно технический вопрос, лежащий вне плоскости политического. С моей точки зрения этот подход не может быть признан верным в силу ряда отличительных характеристик, присущих системе здравоохранения.

Методологическая основа политологии настолько широка, что в своё время Мауро Кализе и Теодор Лови сформировали целую концепцию гиперполитики как способа описания явлений внутри политологии не как чётких определений, а как границ свойств – «от А до Б, от С до Д». При этом, однако, она не содержит в себе определения политического. В поисках похожей методологии можно обратиться к крайне цитируемой статье Марка Уоррена «Что есть политическое», где он обобщает возможные определения политики среди наиболее известных политологов и характеризует политику как «раздел человеческих взаимоотношений, характеризующихся конфликтом за блага в условиях давления, заставляющего объединяться группы по интересам, в котором как минимум одна сторона стремится занять положение, позволяющее ей принимать и проводить в жизнь влияющие на коллектив решения с помощью инструментов принуждения». Если совсем кратко, политика – это попытка групп внутри социума продавливать решения, обязательные для всего социума. Давайте посмотрим, как эта формулировка может преломляться в контексте управления здравоохранением.

В первую очередь здравоохранение - значимый распорядитель средств государства. Принимая участие в распределении денежных средств в рамках бюджета регионального или национального уровня, министр участвует в обсуждении государственного вопроса о приоритетах расходования средств, а согласование бюджета без отставки министра означает его или её согласие именно с таким приоритетом средств. Т.е. министр - не назначенный распорядитель средств, а участник процесса согласования, выражающий собой своё согласие с подобным порядком расстановки приоритетов. Причём, как отмечалось ранее, особенности приоритетов политической системы накладывают свой отпечаток на характер этого распределения средств.

Во-вторых, доступ к услугам здравоохранения - мощный инструмент управления затратами и политическими интересами мало защищённых социальных групп. Постоянное расширение числа стран, в той или иной форме задействующих общегосударственные системы медицинского страхования, отражает тот факт, что современная медицина очень дорога. Большей части населения в любой стране практически невозможно представить себе оказание серьезной медицинской помощи за свой счёт, а мировая практика показывает нарастающую потребность в государственном участии даже при наличии сильных страховых систем (всем известный пример - Obamacare). Следовательно, руководство здравоохранением – это в какой-то мере инструмент принуждения к использованию ресурсов остальными участниками коллективного пользования.

Почему управление здравоохранением - это политическая задача (ч.1, ч.2)

В-третьих, здравоохранение — это ещё и один из крупнейших секторов экономики. Одних только врачей и среднего медицинского персонала в странах мира ОТ и ДО. И, безусловно, распорядительные права в отношении столь большой людской массы не могут быть "вне политики" хотя бы потому, что до известной степени предполагают возможности по мобилизации или, напротив, "охлаждению" и разобщению этому группы людей. Следовательно, руководство здравоохранением — это, собственно, то самое благо, которое может является предметом конфликта групп.

Наконец, здравоохранение явно требует групповой координации политических действий, поскольку значительная часть управляемых причин заболеваемости и смертности в первую очередь зависят от деятельности иных министерств и ведомств. Управлять заболеваемостью, инвалидизацией и смертностью от внешних причин (автодорожная травма, производственный и криминальный травматизм), злоупотребления алкоголем, курения табака и экологических вызовов – например, в контексте экологических норм двигателей и топлива – невозможно без межсекторальной координации, где сектор здравоохранения играет – как и в случае получения финансовых ресурсов – в основном роль просителя.

Совокупность этих причин и следствий не позволяет считать возможным существование на сколь-нибудь высокой руководящей должности в медицине абстрактных технократов, не вовлечённых в политическую координацию деятельности системы здравоохранения. Либо эти люди принимают политические решения, но пытаются ограничиться позицией «я лишь исполнитель», либо они в действительности решают вопросы много меньшего масштаба, чем предполагает их должность.

Приближающийся юбилей

Через месяц с небольшим, 12 августа, наступит юбилей - 75 лет со дня подписания Женевской конвенция от 12 августа 1949 года о защите гражданского населения во время войны. Конвенция вступила в силу 21 октября 1950 г., ратифицирована Президиумом Верховного Совета СССР 17 апреля 1954 г. с оговорками по ст. 11 и ст. 45, сделанными при подписании (впоследствии оговорки отозваны Указом президента Российской Федерации от 16 октября 2019 года №494. Ратификационная грамота Союза ССР депонирована Правительству Швейцарии 10 мая 1954 года. Конвенция вступила в силу для СССР 10 ноября 1954 года.

Процитирую, пожалуй, один из наиболее важных для здравоохранения раздел этого документа.

Статья 18
"Гражданские больницы, организованные для оказания помощи раненым, больным, инвалидам и роженицам, не могут ни при каких обстоятельствах быть объектом нападения, но будут во всякое время пользоваться уважением и покровительством со стороны находящихся в конфликте сторон.

Государства, являющиеся сторонами, находящимися в конфликте, снабдят все гражданские больницы удостоверениями, в которых будет указано, что они являются гражданскими больницами и что занимаемые ими здания не используются для каких-либо целей, которые могли бы лишить эти больницы покровительства в соответствии со статьей 19.

Гражданские больницы, с разрешения государства, будут обозначаться эмблемой, предусмотренной в статье 38 Женевской конвенции от 12 августа 1949 года об улучшении участи раненых и больных в действующих армиях.

Находящиеся в конфликте стороны примут, насколько это позволят военные требования, необходимые меры для того, чтобы отличительные эмблемы, обозначающие гражданские больницы, были отчетливо видны сухопутным, воздушным и морским неприятельским силам, дабы устранить возможность всякого агрессивного действия.

Ввиду опасности, которой могут подвергаться больницы вследствие их близости к военным объектам, рекомендуется, чтобы эти больницы располагались, по возможности, дальше от таких объектов."

Марафонские статистики и Big Data

Продолжая тему важных статистических параметров, необходимо обсудить двух братьев-близнецов – number needed to treat и number needed to harm (NNT и NNH соответственно, в русском переводе называемых тяжеловесным «число пролеченных больных на одного излеченного» и «индекс потенциального вреда»). Это обсуждение приводит к совершенно неожиданным выводам, никак не связанным, на первый взгляд, с исходным посылом.

Первый параметр говорит о том, сколько пациентов необходимо подвергнуть какому либо вмешательству, чаще всего - профилактическому – чтобы избавить от потенциального риска одного пациента. Второй – о том, сколько процедур необходимо провести, чтобы получить определённый риск у одного пациента. Понятно, что оба параметра увязывают с вмешательством специфическое преимущество (например, большую выживаемость или лучшее качество жизни), специфический риск (например, смерть от кровотечения или болевой) и сравниваются с некоторой устойчивой альтернативой (чаще всего, но не обязательно - с отсутствием вмешательства).

Показатели выглядят очень надёжными методами оценки технологии, как для сравнения методик лечения, так и для оценки медико-экономических эффектов. Вместе с тем, однако, её мы редко видим эти показатели в публикациях. Почему так происходит?
А вот это – очень неочевидный вопрос, который адресует нас к одной из ключевых проблем аналитики здравоохранения, который, кроме прочего, является проблемой для применения вот таких красивых решений. И проблема эта – сложность с оценкой лонгитудинальных эффектов большинства вмешательств.

Иногда проблема кроется в сроке этого наблюдения. Консервативная терапия при остром аппендиците после столетнего доминирования хирургического лечения, возобновилась буквально недавно – в 1990е. Учитывая абсолютное преобладание пациентов в возрасте менее 40 лет, статистика по поздним и редким осложнениям за это время, безусловно, крайне ограничена.

В некоторых случаях с отсутствием значимой этической альтернативы. Например, группа пациентов с наследственным полипозом кишки, отказывающаяся от вмешательства, составляет всего 7%, и, понятное дело, было бы неэтичным рандомизировать их в группу отказа от вмешательства, учитывая драматическую разницу в риске ЗНО.

Ну и, наконец, самая главная сложность такого измерения состоит в отсутствии в большинстве стран мира непрерывных структурированных медицинских данных и получение таких срезов на долгом промежутке времени в отношении одного пациента. Так, в США CD по-прежнему является одним из основных способов получения DICOM-изображений (КТ, МРТ, рентген) пациентам и передачи их от врача к врачу из-за жёстких политик в области персональных данных.

Глобальный рейтинг цифровизации медицинских записей EMRAM, в котором нулю соответствует полностью бумажная работа, тройке – возможность удалённого доступа к медицинским данным, а семёрке – «цифровой госпиталь» с активным вовлечением пациента (включая включённые на шестом уровне носимые утройства) - демонстрирует крайне неторопливую имплементацию этих технологий в Европе. Фактически большинство стран находятся где-то на границе между 3 и 4 уровнем – т.е. только-только переходят от удалённого доступа к данных в сторону обмена с государственными информационными системами.

О чём говорит этот пост? Вкратце о том, что для перехода к научно-обоснованному планированию в здравоохранении на всех уровнях медицине попросту недостаёт цифровизации и свобод по обмену данными. Поэтому следующий раз мы поговорим о вопросе медицинских данных в разрезе баланса между правом распоряжения медицинскими данными и общественными интересами, выражающимися в социальной ценности больших данных в медицине.

В контексте оргздрава эта позиция тем более примечательна, что исследования фиксируют конвергенцию систем здравоохранения во всём мире: т.е. очень "правые" системы типа американской начинают обрастать социалистическими инструментами вроде Obamacare, a очень "левые" - расширять доступность коммерческих медицинских инструментов.

В общем, с удовольствием поучаствовал бы в медицинской части этого труда.

Задача пяти тел

Продолжая заметку о клинических статистиках и больших данных в медицине, обсудим вкратце основные вопросы взаимодействия основных игроков в системе передачи информации.

Наталкиваюсь на этот вопрос я регулярно, особенно в контексте такого частого направления моей работы, как венчурная экспертиза. Участвуя в экспертизе различных инвестиционных проектов в области медицинской информации с 2017 года, я регулярно вижу следующий паттерн продукта: «мы будем массово собирать данные из медицинских карт пациентов, агрегировать их и обрабатывать одним из способов». Способы эти варьируются от просто «удобно хранить данные» до «обрабатывать их в облаке с помощью ИИ».

Удалось ли реализовать такие проекты? В огромном большинстве случаев – нет, локальные успехи в основном связаны с разработкой удобных приложений клиники для пациентов. С моей точки зрения неудача эта была предопределена структурой игроков процесса, их возможностей, интересов и стоящих перед ними вызовов.

Итак, какие игроки есть у процесса? Их минимум четверо: пациент, медицинская организация, государство и некий обобщённый исполнитель проекта по сбору данных (разработчик медицинской информационной системы, агрегатор и т.д.). Отдельно пятой группой могут существовать независимые пользователи полученной информации – от фармацевтической индустрии до разработчиков ИИ-приложений в медицине.

Пациент, будучи в большинстве легислатур единственным законным владельцем данных, получает от таких систем крайне ограниченное преимущество, состоящее в возможности отказаться от папок «моя история болезни» при переходе из одной организации в другую. При этом, однако, преимущество может быть максимально реализовано только при подключении всех доступных медицинских организаций вне зависимости от форм собственности.

Медицинская организация является узловой точкой в генерации медицинских данных и обеспечивает качество их заполнения. При этом именно для них стоимость сбора данных максимальная, а ценность данных за пределами интересующей их информации – максимальная. В самом деле, медицинская организация подписывает с пациентом согласие на обработку персональных данных и, в случае утечки, является основным ответчиком. Опыт показывает, что даже сбор информации в рамках государственных форм статистической отчётности создаёт значимую административную нагрузку на медицинские организации, а глобальный дефицит кадров в здравоохранении затрудняет административное принуждение к заполнение значительного количества структурированной документации.

Государственные структуры находятся в двойственном положении. С одной стороны, они устанавливают регулирующие правила в отношении сбора информации и потенциально заинтересованы в агрегации всех данных здравоохранения. С другой, практика показывает, что сбор и хранение информации стоят дорого. Во-первых, тотальной передаче данных противодействует и пациентское сопротивление (в рамках борьбы за цифровые права), и медицинские организации, для которых это значимо увеличивает административную и финансовую нагрузку. Ещё один аспект вопроса состоит в отсутствии у государственных структур компетенций и ресурсов для создания таких систем, что вынуждает прибегать к помощи подрядчиков – опять-таки, зачастую независимых.

Исполнитель проекта потенциально является и конечным пользователем и, безусловно, заинтересован в реализации проектов. Что ему мешает? В первую очередь отсутствие правовых механизмов сбора данных как в рамках индивидуальных согласий, так и в рамках государственной политики сбора данных. Любой лоббистский ресурс индустрии, направленный на попытку получать информацию от клиник, лимитирован управленческими возможностями госсектора, хотя местами и очень успешен, если говорить о формальной стороне вопроса.

Конечный пользователь в виде разработчиков ПО, включая разработку ИИ, хотел бы видеть в данных глубокую декомозицию и высокое качество. Конечный пользователь в сегменте ИИ может, безусловно, создавать такое структурирование самостоятельно, однако, ключевой лимитирующий фактор – качество и полнота их обработки на стороне медицинской организации, которая, как мы уже выяснили выше, не слишком заинтересована в структурировании информации за пределами необходимого для правового обеспечения работы. Кроме того, существует конкуренция между исполнителями по проектам интегрированных систем сбора информации и потенциальными конечными пользователями за право использование данных.

Как этот паззл складывается вместе? Пациенты не заинтересованы в передаче своих данных, медицинские организации – в выходе этих данных за пределы контура клиники. При этом медицинские организации одновременно отвечают и за сохранность информации, и за огромное количество Государство конкурирует с потенциальными независимыми пользователями за доступ к информации, при этом нуждаясь в подрядчиках для создания систем сбора данных на фоне и без того выраженного дефицита средств на медицинскую помощь. Производители информационных систем мотивированы собирать и обрабатывать информацию, но не обладают ни ресурсом принуждения клиник, ни государственным лоббизмом, способным побороть дефицит правовых обоснований и средств. Конечным пользователям важна чистота и структурированность данных, но лишь малое число данных удовлетворяет этим требованиям, а доступ к ним часто сопряжён с большими трудностями.

В следующий раз я продемонстрирую как сложности с работой каждого из этапов осложняют уже третью по счёту попытку сделать единой государственную систему передачи медицинской информации в России. Ну а дальше мы рассмотрим эту проблему в контексте США и ЕС, а также посмотрим на перспективы восточно-азиатских стран в решении задачи агрегации медицинских данных.

Один раз – не ЕМИАС

Итак, продолжая тему информационной интеграции в здравоохранении, обратимся к российскому опыту.

Только на моей памяти вертикально интегрировать здравоохранение и «пылесосить» данные в национальном масштабе пытались трижды. В первый раз пытались собирать данные ЕМИАС – разнородных «единых медицинских информационных систем», в разное время возникших в регионах страны. Однако, оказалось, что попытка обречена – системы создавались эксплуатировались разными коммерческими операторами в разных стандартах передачи данных, имели разную степень интеграции с органами исполнительной власти и разные требования к заполнению. Не взлетело.

Вторая итерация носила самостоятельное название ЕГИСЗ. Она была оформлена более презентабельно – существовала интеграция с органами ЗАГС, значительное количество стандартизованных учётных форм. Однако на федеральном уровне собирались и собираются в основном данные по смертности – сложность интеграции клинических данных оказалась слишком высокой для регионов, не были выбраны их приоритеты.

Третья попытка называется ВИМИС (вертикально-интегрированная медицинская информационная система). Публичное открытие с участием лично премьер-министра, высокие слова о значимости проекта, «поиск новых смыслов» для устаревающего ЕГИСЗ – и сход «на нет» через пару лет после открытия. Хотя идея казалась более правильно – вместо интеграции «всего со всем» отправлять по каждому случаю только наиболее значимые документы. Подвело по-прежнему отсутствие единых стандартов наименования полей, стоимость интеграции для регионов и качество разработки самой программы. На словах и из вторых рук, но позиция ДЗМ по ВИМИСУ звучала так – мы не будем участвовать в работе сырой системы, нам это не интересно и нас не слишком-то и принуждают.

Кроме этого существует бесчисленное множество узкофокусных источников данных, частично или полностью интегрированных в зависимости от региона в ЕМИАС\ЕГИЗС – канцер-регистр, системы передачи данных о страховых случаях, различные региональные системы губернаторского контроля. При этом они как раз зачастую оказываются более востребованными, нежели стратегические проекты интеграции, передавая важную и финансовую информацию непосредственно в центры принятия решений. Более того, без этих данных функционирование системы практически невозможно, а ряд проектов, типа Мосмедии, смогли, наконец, стать значимыми потребителями данных, которые смогли монетизировать их (а не обратить традиционно в набор управленческих решений).

Подводя итог, относительно успешной (хотя и с комичными эпизодами вроде ежедневного мониторинга онкологической смертности) программа вертикальной интеграции оказалась только в Москве (и, возможно, в отдельных обеспеченных регионах). На федеральном уровне и на уровне известных мне субъектов федерации провал обеспечили следующие факторы:
- постоянно меняющиеся требования заказчиков ввиду нарастающего объёма федерального и регионального документооборота и подмены стратегических задач здравоохранения тактическим затыканием дыр в бюджете через механизмы ручного контроля
- отказ от международных стандартов передачи клинических данных при отсутствии собственного стандарта
- многолетняя смена подрядчиков в регионах, сформировавшая огромные массивы легаси-кода и плохо структурированных данных в региональных ЕМИАС
- дефицит кадров, снижающий возможности по административному принуждению к качественному заполнению неэргономичных форм документации
- отсутствие средств на разработку эргономичного интерфейса в большинстве регионов

Самым важным мне кажется первый момент, который в перспективе стоит разобрать – почему требования постоянно меняются? Вероятнее всего, в нём и лежит разгадка вопроса о плохих результатах вертикальной интеграции. Кратко я отвечу на неё так – причина в том, что системы типа ВИМИСа в масштабе от региона и выше представляют собой сбор данных ради сбора данных; управленческих решений на их основе не принимают и принимать не планируют.

Медицина долгого времени

Медицинские данные - это долго. С 2016м года я успел уйти из клинической медицины, вернуться в неё и сменить профиль, снова уйти, поработать в международных организациях, снова запланировать вернуться - но МРКИ, в планировании которого я принял участие в 2016м году, медленно копило результаты и накопило на публикацию.

Это очень хорошая иллюстрация того, как много времени порой требуется, чтобы адекватно проанализировать данные не самого сложного, но комплексного алгоритма лечения пациентов - причем безо всяких сложностей вроде долгосрочных результатов лечения или болезнь-специфичной выживаемости.

Второе по порядку (но первое по значимости) соображение связано с тем, какой огромный труд проделала основная исследовательская команда. В нестабильном и тревожном мире очень сложно сохранить верность избранному методу исследования, обеспечить хранение и обработку данных и целенаправленно идти к результату, который не связан ни с грантами, ни с долгосрочными обязательствами. А у команды исследователей это получилось делать на протяжении 8 лет.

В мире невыученных уроков

Самое комичное в попытках публичной, в том числе политической, биологизации социальных вопросов (сексуальности, расы и т.д.) – абсолютное непонимание говорящими смыслов, стоящих за биологическими терминами. Кратко пробежимся по этому списку.

«Полов всего два» - очевидным образом, надо указать, о чём именно люди говорят. Пол в биологическом смысле – исключительно конструкция, связанная с ролью при оплодотворении. При этом это понятие смежно, но полностью не тождественно кариотипу (количество и типы хромосом) и фенотипу (строение тела). Ожидаемый хромосомный пол для девочки – XX, для мальчиков – XY. При этом фенотипически 1 из 1000 мальчиков имеет кариотип XYY (синдром Джейкобса), 1 из 2000-5000 девочек – кариотип X0 (синдром Тёрнера). На 100 000 фенотипических девочек от 2 до 5 по кариотипу являются мальчикам и имеют неопустившиеся яички вследствие синдрома нечувствительности к андрогенам. При этом как минимум синдром Джейкобса в общих чертах не ассоциирован со значимым риском бесплодия и часто является случайной находкой у вполне здоровых людей.

«Гендеров всего два» - дальнейшее развитие идеи про два пола, ещё более бессмысленное. Гендер – это исключительно набор поведения, специфичного для конкретной репродуктивной роли в конкретной социальной ситуации. Безусловно, эта ролевая модель эволюционирует со временем и отличается в разных культурах и разных социальных группах внутри культуры. В рамках одной и той же, к примеру, русской культуры поведенческий стереотип крестьянина и представителя обеспеченных классов отличались как между друг другом, так и по годам – мысленно представьте себе 1500й, 1700й и 1950й годы. Сама по себе концепция гендера была введена в первую очередь чтобы отделить культуральный контекст сексуальности от биологического, а не в целях отображения непреложных дихотомий в человеческой культуре.

«Расы – разные виды» - прямая биологическая ошибка. Видом в биологии считаются группы особей, способных скрещиваться и давать плодовитое потомство. Вероятнее всего, никто не будет спорить со способностью людей любых рас образовывать любые пары и рожать потомков, которые, в свою очередь, также способны к деторождению.

«Рас нет» - ошибка, связанная с неверным атрибутированием расы как некоторого универсального свойства. В медико-биологическом восприятии раса – это скорее некоторый фенотип (см. выше), ассоциированный с набором анатомических особенностей (строение глаза, , специфичными рисками в отношении заболеваний (серповидоклеточная анемия, системная красная волчанка, болезнь Такаясу – раса-специфичные заболевания) и ожидаемым специфическим ответом на лечение (долгая научная дискуссия про различную эффективность алгоритмов лечения у лиц разных рас).

«Девиация – это болезнь» - один из самых стойких концептов. Да, до 1990го года гомосексуальность обоих полов была представлена в МКБ. А гендерная дисфория в том или ином виде дожила и до более свежих изданий. Однако, контекст применения этой фразы обычно состоит в том, что болезнь должна предполагать некоторое поражение в правах, что анекдотично в условиях неинфекционного заболевания. Более того, обращаясь к определению здоровья, данному ВОЗ, мы можем обнаружить удивительные строки о том, что здоровье – состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов. Таким образом, само явление болезни может ослабляться как профилактикой и лечением, так и социальной интеграцией и восполнением недостающих функций (абилитация и реабилитация). Так что обращение к состоянию неинфекционного заболевания как поводу поразить в правах противоречит самой идее снижения бремени болезней.

«Так положено природой» - самый мутный тейк во всём наборе квазибиологических штампов у политиков, значение которого я до сих пор не могу уразуметь. В широком смысле природой по определению «положено» (а вернее сказать – детерминировано) всё, включая саму эту дискуссию, поскольку доказательств возможности разума породить цепочку каузальности из пустоты до настоящего момента не получено. В более узком смысле, к которому, очевидно, и апеллируют говорящие, речь идёт о том, что они включают в «извращения». Но очевидным образом и намного активнее природное предначертание проявляет себя в недоношенности, детских инфекциях, сердечно-сосудистых заболеваниях и онкологии – отмену их лечения на основании «положенного природой» говорящие, надеюсь, не предлагают.

И, разумеется, нет никакой необходимости разбираться в этих хитросплетениях самостоятельно. Прочитайте краткий ликбез, поговорите минут сорок с лицензированным специалистом – он вам скорее всего сможет объяснить всё в доступной форме и даже валидирует minutes со встречи.

Общество спектакля

Неудержимым различные структуры нашей Родины в своём в своём желании обеспечить врачу нормальную зарплату. Конструкция их действий повторяет описанный ранее ритуальный компонент управления и включает в себя следующие обязательные роли – на секундочку представьте себе это в стилистике commedia dell’arte. Мудрый федеральный центр даёт денег слугам через своего распорядителя. Коварный распорядитель уровне субъекта Федерации отнимает средства и тратит на что-то другое (зрителям предполагается угадать – идёт ли речь о тротуарной плитке, бордюрах или окраске газона в зелёный). Верноподданный идёт с челобитной в Мудрый федеральный центр, который отряжает отряд верных бояр для осуществления контрольно-надзорных мероприятий. Мероприятия не завершаются внятным исходом, цикл повторяется через некоторое время с абсолютно таким же результатом.

Тактически я ситуацию вижу следующим образом. Есть больницы, и все они как на подбор в хронической задолженности – сначала дебиторской («сверхобъёмы»), а затем и кредиторской. Источник этой задолженности – грубо дефицитные тарифы на оказание медицинской помощи и хронический дефицит средств ОМС относительно заявленных обязательств. При этом невыплата зарплаты – это та задолженность, который моментально становится публичной, поэтому именно её стараются закрывать в первую очередь.

Следовательно, как только больницам говорят из региональных Минздравов – мы дадим вам денег на оплату зарплат по нормативу – они тут же понимают, что у них появился некоторый резерв средств. Ведь им точно дадут достаточно денег, чтобы закрыть зарплатные обязательства на минимально требуемом – следовательно, можно отправить деньги на что-то другое. Совершенно не обязательно на газон – это может быть, к примеру, и покупка препаратов. Абсолютно рациональное экономическое поведение – имея гарантии закрытия приоритетной дыры в бюджете закрывать следующие приоритеты.

Поэтому решить контрольными мероприятиями вопрос (не считая шумных ритуальных криков по описанной выше методике) невозможно. Но, казалось бы – разве это сложная задача? Зафиксируйте на федеральном уровне абсолютное значение зарплаты врача – и выплачивайте её. Пусть с разбивкой по регионам, по стажу, по занимаемым ставкам – но сделайте это прозрачно.

Нет! И этот «нет» носит очень стратегический характер. По той же причине вы не можете, скажем, просто узнать, сколько медицинская организация получит за лечение одного пациента с конкретным заболеванием – да и организация это сделает с большими трудностями. Основная причина в том, что прозрачность расходов создаст условия для прозрачности оценок. Мы с вами вручную сможем оценить – что может, а что не может входить в тариф лечения, понять, на сколько случаев предельно рассчитан бюджет фонда ОМС, и так далее.

Нарушение ритуала в таком случае неизбежно. Вместо верноподданически согнутой головы главврач будет демонстрировать конкретные цифры недостач. Вместо завуалированных слов с трибун о том, что система ОМС сбалансирована, будут прямые вопросы без ответов – где, сколько, когда и в каком объёме. «Исчерпание объёмов медицинской помощи» перестанет быть абстракцией, и каждый гражданин сможет спросить – а почему, собственно, вы их решили исчерпать на мне лично? По какому такому праву?

Правовая неопределённость – одно из важнейших свойств нынешней нашей системы здравоохранения. Оно позволяет руководителям системы жонглировать ролями и позициями в зависимости от конкретной тактической ситуации и выстраивать наименее рисковую для них стратегию поведения. Эта проблема далеко выходит за рамки финансирования и распространяется на всю организацию здравоохранения. И пока что попыток её решать не происходит – за исключением тех, что связаны с судебной практикой по отдельным прецедентам – не имеющим, впрочем, большого стратегического значения на принятия решений в системе в целом.

Доказательная медицина, ч.1., ч 2.

Задумавшись, в продолжении темы о попытках политизации биологии, о том, каким штампами, оперируют на регулярной основе профессионалы здравоохранения, я понял, что рассказ о них невозможен без понимания огромного пласта современной медицинской помощи – доказательности. При всём обилии источников информации – попробую изложить своё видение основных доменов этой концепции применительно к организации здравоохранения.

Что такое доказательство в медико-биологических науках? Упрощая до предела это некоторая статистическая взаимосвязь между двумя и более биологическими явлениями. Например, между раскручиванием цепи ДНК и её репликацией. Или между экспозицией к радиации и развитием злокачественного новообразование. Или между применением препарата и вероятностью вылечиться от некоторой болезни.

Существует огромное количество форм постановки статистической задачи и её решения. Мы можем сравнивать результат (жив пациент или умер, развилось определённое заболевание в результате контакта с больным или нет, повысился риск или сократился) или сравнивать непрерывные величины (например, изменился ли показатель артериального давления в ответ на применение определённого препарата) и многое другое.

В клинической практике результаты исследований применяются для определения оптимальных стратегий диагностики и лечения пациента. Обобщение результатов большого количества доказательных исследований в целях лечения одного заболевания или группы заболеваний осуществляется путём составления клинических рекомендаций.

В управленческой практике результаты доказательной медицины используются главным образом для решения задач о массовом применении технологий здравоохранения. Фактически некоторый массив исследований призван – в глазах органов управления здравоохранением – ответить на вопрос о том, насколько некоторый алгоритм лучше (или хуже) существующих альтернатив по некоторому перечню показателей и на этом основании принять решение о том, стоит ли его финансировать, к примеру, в рамках страховых механизмов.

Обобщая изложенное, можно чётко сказать, что доказательная медицина занимает важную роль в принятии решений и на клиническом уровне, и на уровне управления здравоохранением, претендуя едва ли не на роль краеугольного камня. Более того, в последние годы она привлекает и внимание пациентов, Кохрейновское общество (одна из крупнейших международных организаций по доказательной медицине) рекомендует дополнять новые исследования сопроводительной информацией для неподготовленного читателя, а многие клиники сделали себе имя на применении исключительно доказательных методов лечения. Но вот насколько правильно рассматриваются возможности и ограничения методик доказательной медицины на каждом из этих уровней? Вот об этом и поговорим в следующей серии постов.

Спецпроект «Новости медицины»
Медицинский дайджест с 15.07.2024

С моей точки зрения в медицине нет новостей, но есть процессы.
Тем не менее, этим процессам часто сопутствуют какие-то стартовые события, заслуживающие пристального внимания. В рамках совместного проекта с Дмитрием Прокофьевым («Деньги и песец») каждую неделю на канале будет выходить краткий обзор трёх медицинских новостей, которые мне представляются наиболее важными.

Итак, за прошедшую неделю я отобрал следующие три самые значимых новости здравоохранения:

1. Долгий ковид существует и охватил не менее 7% населения
Почему новость важна: такой огромный охват хроническим заболеванием означает, что организационно нам необходимо в очередной раз пересмотреть свои взгляды на заболеваемость населения, бремя болезни, переносимость различных режимов лечение и т.д. Это показывает, что медико-социальные последствия пандемии не исчерпались одними лишь потерями лет жизни «в моменте» и далеко вышли за рамки того, как мы воспринимали эпидемиологию заболеваний до ковида.
Академический взгляд и источник новости тут
Публицистический взгляд тут

2. На прошлой неделе биотехнологический стартап Cardurion Pharmaceuticals получил 260 млн. долларов инвестиций, что довело общую сумму вложений до 600 млн.
Почему новость важна: для ощущения масштабов. Объём инвестиций только в один стартап (без учёта гигантского массива внутренних инвестиций в разработку новых методов лечения со стороны биотехнологических корпораций) составил четверть средств, выделенных в 2024 году для нацпроекта «Здравоохранение» и треть – для нацпроекта «Наука и университеты»
Публикация тут

3. Верховный суд РФ ставит под вопрос законность двойной проверки расходования средств ОМС в коммерческих медицинских организациях
Почему новость важна: доступ коммерческого капитала к участию в системе ОМС, как уже подчёркивалось ранее, составляет крайне значимый вопрос организации здравоохранения в России. Фактически решение Верховного суда влияет на баланс между государственным давлением на частников в ОМС и во многом вынужденной экспансией частников в систему.
Публикации тут и тут на выбор уважаемого читателя.

Доказательная медицина (ч.1., ч.2.) Первый подход к интерпретации результатов

Итак, что из себя представляет статистическое доказательство и какие ограничения это порождает с чисто математической стороны? Для этого давайте посмотрим на очень типичный исследовательский сценарий. Для наглядности возьмём какой-нибудь непрерывный показатель – скажем, мы сравниваем снижение давления в результате назначения двух препаратов двум случайно распределённым группам пациентов – одной препарат А (красный), другой – препарат Б(синий).

Как происходит их сравнение? Сначала оценивается характер распределения каждой из величин. в зависимости от того, параметрический он или нет, выбирается метод сравнения двух непрерывных величин. Далее, в зависимости от уровня значимости различий, делается вывод о том, имеет ли такое различие место в генеральной совокупности.

В части собственно вычислительной медицина демонстрирует небыстрый, но устойчивый прогресс, особенно что касается тех публикаций, которые в дальнейшем формируют базу доказательной медицины. Посмотрим, однако, на неочевидную сторону вопроса, в которой зачастую совершается методическая ошибка.

На графике, где по оси абсцисс отложен результат применения препарата, а по оси ординат – количество больных в исследуемой группе с таким уровнем расхождения, можно видеть, что оба параметра имеют довольно большую область перекрытия. Очевидно, в этой области значений существует немалый массив пациентов, которым препарат В помог лучше, чем препарат А, хотя в целом наглядная картина демонстрирует превосходство препарата А (что, однако, нуждается в проверке формальным статистическим инструментарием).

Безусловно, анализ причин, по которой какой-то группе пациентов лучше могло бы помочь в целом менее эффективное лечение, является значимым элементом научного поиска в таких исследованиях; исследователи зачастую проводит анализ в подгруппах в т.ч. чтобы точнее описать портрет пациентов из «области перекрытия».

В чём проблема с этими вполне очевидными ограничениями? В том, что они при трактовке результатов исчезают в первую очередь. «В группе пациентов препарат А в среднем показывает лучший эффект по сравнению с препаратом Б с определёнными уровнем доказательности и в определённом доверительном интервале» моментально превращается в «Препарат А эффективнее препарата Б». И это, пожалуй, первый значимый пример ошибочной трактовки результатов доказательных медицинских исследований, который виден, увы, на регулярной основе в СМИ и в профессиональной дискуссии. В следующий раз мы рассмотрим примеры ошибок, связанных с экстраполяцией результатов исследований.

Как же хочется принудительное лицензирование

Мне интересно, на что Акрихин рассчитывал. ФАС очень точно описывает в своём коммюнике причину - патент на оригинальный препарат действует в России до 2028го года (хотя, что любопытно, сама по себе формула в США лишится защиты в 2025м), а сам завод по производству локализован в России и функционирует в рамках государственного контракта. Насколько я знаю, в России был ровно один кейс принудительного лицензирования по решению суда - Редемсивир от Gilead'а, при том, что со стороны того же ФАСа в целом есть поддержка концепции лицензирования, больше в России прецедентов не было.

Мировая практика принудительного лицензирования (внутри TRIPS Agreement), согласованная Всемирной торговой организацией в 1994м году, ставила своей основной задачей расширение доступности объектов интеллектуального права. Практика её применения (очень рекомендую изучить инфографику) по странам и препаратам оказалась на удивление надо сказать, весьма разнообразна, и включает в себя не только многократно обозначавшиеся вопросы доступной цены на антиретровирусные препараты, сколько опыт таких стран как США, Канада, Италия в обеспечении низких цен на лекарства против неинфекционных болезней. Ковид значимо увеличил активность применения этой меры государствами, но всё ещё оставил её в рамках разовых судебных процессов.

Так что пока единственным государством, полностью "принудительно лицензировавшим" какой-то класс препаратов всем скопом, было и остаётся Зимбабве. А вот в России, слава Богу, не планируется столь явного разрыва с компаниями, не покинувшими рынок.

Вот категорически не соглашусь с коллегами.

Во-первых, Astra Zeneka с российского рынка не уходила и ориинальный препарат можно купить буквально в ближайшей аптеке.

Во-вторых, не совсем понятно, в чём драматическая нуждаемость в этом препарате. Препараты этого класса, в подавляющем большинстве случаев взаимозаменяемые, прекрасно представлены в аптеках. Помимо оригинала можно найти Эмпаглифлозин от Берингера, Галвус от Новартис Мед. Если так беспокоит дефектура препаратов - можно заняться лейковорином. Простой, дешёвый препарат с 2021го года пропадает из всех сетей на регулярной основе.

В-третьих, даже если всё вышеозначенное подвергнуть сомнению - в России уже есть прецеденты применения законодательства о принудительном лицензировании, а в 2024 создана ещё и специализированная комиссия. Так почему же не задействовать цивилизованные механизмы? Зачем кошмарить те организации, которые не ушли из России и добросовестно обеспечивают пациентов препаратами?

Суверенная биология

Говоря про изолированную науку, могу отметить, какие позиции на мой взгляд ограничивают перспективы научного в биомедицинской сфере. Большинство этих положений я уже приводил ранее, но позволю себе повториться, дав детали только по одному.

1. Слабая юрисдикция. Слабое патентное обеспечение, высокие риски затягивания процесса, неправовые инструменты давления, а теперь ещё и многократно возросшие судебные пошлины – отличный барьер от участия в науке со стороны любого инвестора.

2. Отсутствие университетской автономии – мощнейший тормоз для развития самих университетов. Они не динамично определяют программу исследований исходя из своих бюджетов и грантовых денег, но исполняют по сути задачи чиновного профиля. Отсутствие автономии порождает отсутствие прямого академического конфликта, а это, в свою очередь, исключает возможность спора. Но наука – по определению диалог, спор, форма несогласия с существующим знанием. Вот уж действительно, «Эх, государь, ум простор любит, а у тебя ему тесно».

3. Падающая международная интеграция – опыт систематического участия в международных исследованиях, необходимость публиковаться в рецензируемых изданиях и регулярное участие в конференциях неизбежно содействуют росту качества науки. Тут обычно начальство возмущается и говорит – но как же так, мы же можем делать не хуже!? Можем, но это не отменяет одного из важнейших элементов научного знания – воспроизводимости. Если Вы раз за разом ставите эксперименты, которые чисто методически не могут быть воспроизведены, то практическая ценность их выводов всё больше и больше падает. Вы строите не науку, а что-то религиозное, доказывающее само себя.

4. Волюнтаристский рынок биомедицины – единственная специфичная для медицины вещь. Если коротко, то ограничения выхода на международный рынок заставляют российскую компанию идти на рынок российский, и с этим всё печально. Мало того, что 140 млн человек – это не 400 миллионов европейцев и не 330 миллионов американцев. Мало того, что расходы на здравоохранение в процентном отношении ниже, а в абсолютном – просто несопоставимы с этими рынками. Но самая большая неприятность состоит в том, что вентиль управления денежными потоками в здравоохранении всё больше оказывается в исключительно государственных руках. Ну, гражданин инвестор-в-науке, иди, инвестируй. Сегодня мы твои инновации покупаем, а завтра твой продукт покидает систему ОМС – и, собственно, всё, больше рынка у тебя нет.

5. Неконкурентоспособно низкие государственные расходы на науку – это парафраз истории об университетской автономии. Автономия вроде бы есть – но, как мы выяснили из новостного блока, весь объём инвестиций в науку со стороны государства может быть равен инвестициями в три больших стартапа. Можем, конечно, для приличия пересчитать по паритету покупательной способности – ну, выйдет 4-5 стартапов, дело принципиально не улучшим.

6. Низкая инвестиционная привлекательность российских разработок. По той же причине, которая уже озвучивалась более широко коллегами и которая перекликается с первым пунктом и закольцовывает его – неопределённость прав собственности и судьбы инвестиций тормозит участие частника.

Каждый из этих пунктов по отдельности можно найти в большинстве стран мира. Проблема состоит в синергическом эффекте – государство инвестирует в науку не просто мало, а удручающе мало, университеты мучаются с истинно государственной отчётностью по этим проекту, частному инвестору рискованно заходить что с позиции прав на результаты разработки, что с позиции использования их результатов, а в самой науке жить и работать – безденежно и душно.

Устами министра

Почему фраза министра очень важна и, возможно, превосходит по фактической глубине то, что он хотел сказать? А потому что она говорит очень многое о том, сколь много в предотвратимой смертности россиян экономического компонента.

Почему люди не спят? Есть весьма вероятный ответ лонгитудинального исследования, уже шестой десяток лет проводимого в Псковской области – не спят от дефицита свободного времени. 20,9 часов свободного времени в неделю – это крохи жизни. Французский гражданин имеет 16 свободного времени в день, турецкий – 12 часов в день. Псковитянину же достаётся менее 3 часов свободного времени в день (с учётом заложенных авторами интервалов на сон).

Куда оно уходит? Вероятнее всего – или на заработок, или на бытовые заменители заработка («не вызываю сантехника, а чиню сам; не покупаем новую одежду, а долгими вечерами латаем старую»). Нехватка денег на еду побеждена – осталось найти время на еду.

Коллегам-докторам эту историю я регулярно напоминаю в вопросах готовности пациентов следовать рекомендациям. Очень часто готовность и возможность – это две разные вещи. Гарвардская тарелка стоит дорого в деньгах, а нормальная физическая активность – дорого в часах. Дозированные аэробные нагрузки – прогулки и плавание – практически несовместимы с жизнью людей, имеющих 2 часа свободного времени в сутки.

Современное здоровье и здравоохранение не существуют вне социального контекста – и, наверное, никогда не существовали, вспоминая истории о борьбе врачей 19го столетия за улучшение условий труда своих подопечных. По этой же причине роль врача носит социальный характер, а организация здравоохранения является вопросом политическим.