Те из вас, кто трудится «на линии», могли получать замечания от заведующего или старшего врача о недостаточном объеме инфузионной терапии при тяжелой сочетанной травме. Обычно ход рассуждений следующий: у пострадавшего такие-то и такие-то травмы (переломы конечностей, повреждения внутренних органов), расчетные значения кровопотери у него 1 – 1,5 – 2 литра, травматический шок такой-то степени. И почему же ты, дорогой коллега, не перелил ему достаточное количество внутривенной жидкости?

Итак, какое количество плазмозаменителей мы должны считать достаточным? На что мы ориентируемся: на цифры артериального давления? На индекс Алговера? На тяжесть травмы?

Региональные алгоритмы оказания скорой медицинской помощи Москвы и Санкт-Петербурга предполагают восполнение объема циркулирующей крови всем пострадавшим с травматическим шоком растворами в количестве не менее 800 – 1000 мл. Как известно, существует практика диагностики травматического шока на догоспитальном этапе только на основании тяжести повреждений даже при нормальном артериальном давлении и шоковом индексе.

Каждый, конечно, вызубрил свой региональный алгоритм по травматическому шоку, но не во всех регионах таковой утвержден, да и те что есть, довольно лаконичны и помогают не в каждой клинической ситуации.

Федеральный Минздрав нам в помощь создал у себя на сайте удобный каталог клинических рекомендаций с рубрикатором и поиском http://cr.rosminzdrav.ru/. Клинические рекомендации утверждены еще не по всем нозологиям: по шоку, политравме, сочетанной травме, травме внутренних органов поиск результатов не дает (есть анафилактический шок, он неплох, но пока не по нашей теме).

Зато в разделе "иные руководства" есть рекомендации Российского общества скорой медицинской помощи:
- Скорая медицинская помощь при шоке;
- Скорая медицинская помощь при политравме.

Оба руководства мы прилагаем, но хочется отметить расхождение в рекомендациях. В "шоке" явно указывается, что при продолжающемся кровотечении повышать систолическое давление выше 70 мм рт. ст. не следует (стр. 11). В "политравме" при тяжелом шоке, а также при внутрибрюшном кровотечении рекомендовано введение минимум 1000 мл инфузионных растворов (стр. 12).

Советуем прочитать полностью, можете узнать кое-что новое и интересное.

В западных странах преобладает более строгий подход к инфузионной терапии при шокогенной травме. В предыдущем посте, например, рассмотрено британское руководство. В скором времени мы опубликуем перевод статьи из журнала «Anaesthesia», посвященной стратегии ограниченной (рестриктивной) инфузионной терапии у пациентов с продолжающимся кровотечением в результате травмы.

#9вызов_ТРАВМА #политравма #шок #травма

Продолжаем наше расследование

Европейское руководство по оказанию помощи при тяжелом кровотечении и коагулопатии в результате травмы: четвертое издание

Журнал Critical Care 2016 20:100
Rolf Rossaint et al.

Полный текст руководства https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-016-1265-x
Подробный гайдлайн с анализом большого количества исследований и обоснованием всех рекомендаций. Приводим выдержки, касающиеся восполнения объема циркулирующей крови.

Раздел III Оксигенация тканей, выбор жидкостей и управление температурой тела

Оксигенация тканей
Рекомендация 13

Мы рекомендуем целевое систолическое артериальное давление 80-90 мм рт. ст., пока тяжелое кровотечение не остановлено, на начальной стадии оказания помощи после травмы без повреждения головного мозга. (Класс 1С)

У пациентов с тяжелой ЧМТ(ШКГ ≤8) мы рекомендуем поддерживать среднее артериальное давление ≥80 мм рт. cт. (Класс 1С)

Ограничение восполнения объема циркулирующей жидкости (ОЦК)
Рекомендация 14

Мы рекомендуем использовать рестриктивную стратегию восполнения ОЦК для достижения целевого артериального давления, пока кровотечение не остановлено. (Класс 1B)

Вазопрессоры и инотропы
Рекомендация 15

При наличии опасной для жизни гипотензии мы рекомендуем введение вазопрессоров в дополнение к жидкостям для поддержания целевого артериального давления. (Класс 1С)

Мы рекомендуем введение инотропного средства при наличии дисфункции миокарда. (Класс 1С)

Выбор жидкости
Рекомендация 16

Мы рекомендуем начинать инфузионную терапию у пациентов с гипотензией в результате травматического кровотечения с изотонических кристаллоидных растворов. (Класс 1А)

Мы предлагаем избегать чрезмерного использования 0,9% раствора NaCl. (Класс 2C)

Мы рекомендуем избегать гипотонических растворов, таких как лактат Рингера, у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. (Класс 1С)

Мы предлагаем ограничить использование коллоидов из-за неблагоприятного воздействия на гемостаз. (Класс 2C).

#9вызов_ТРАВМА #политравма #травма #шок #FOAM #FOAMed