Транскраниальная магнитная стимуляция в лечении депрессии
Как именно работает?
Воздействие магнитным полем на определенные зоны головного мозга, что приводит к деполяризации нейронов.
Высокочастотное (10-20 импульсов в секунду) воздействие повышает активность (используется для воздействия на левую префронтальную кору), низкочастотное (1 или менее импульс в секунду)- снижает активность (воздействие на правую префронтальную кору).
В исследованиях проверены оба варианта, и тот и другой показывают сравнимую эффективность.
Также есть убедительные данные и по другим режимам ТМС (билатеральному воздействию одновременно, глубокой стимуляции, theta burst).
Как проходит процедура?
Пациент сидит в кресле, над его головой располагается источник магнитного поля, щелкает, так же, как МРТ.
Стандартная процедура примерно 20-40 минут.
Обычно нужно проходить ТМС 5 дней в неделю 4-6 недель, хотя есть и другие варианты протоколов.
В каждом случае конкретный вариант выбирает врач.
Доказательства эффективности
Их очень много, причем значительная часть исследований проведена на сложных пациентах, которым не помогает терапия антидепрессантами.
Для оценки разницы с плацебо воздействием часть пациентов получали "sham" процедуру- внешне всё выглядело так же, аппарат щёлкал, но магнитного поля не было.
Значительное улучшение симптомов, по разным данным, отмечается от 3 до 8 раз чаще при активной процедуре, в сравнении с плацебо процедурой.
Безопасность.
В целом ТМС очень безопасный метод, не вызывающих системных побочных эффектов.
Крайне редко (примерно 0.003 % пациентов) может возникнуть эпиприступ, что практически всегда связано с нарушением процедуры и интенсивностью воздействия, значительно превышающей достаточную для терапевтического эффекта.
Даже в этом случае припадок быстро останавливается без лечения и не повторяется спонтанно (то есть риска развития эпилепсии нет, это просто реакция мозга на слишком интенсивное магнитное поле).
В остальном бывает головная боль, жжение в месте воздействия магнитного поля, чувствительность к звукам после щелчков аппарата.
В подавляющем большинстве случаев эти побочные минимальные и практически никак не мешают пациентам.
Важные аспекты
ТМС - дорогой метод, во многом поэтому он для резистентных к обычному лечению пациентов.
Тем не менее, допустимо его использовать и как терапию первой линии, если пациент категорически против приема лекарств и прохождения психотерапии.
Методика проведения процедуры достаточно сложная, например, в части подбора оптимального режима воздействия и определения правильной точки расположения аппарата.
Поэтому, проводить должны хорошо обученные специалисты.
Таким образом, ТМС- эффективный и безопасный метод лечения депрессии, особенно для пациентов не отвечающих на лечение антидепрессантами/психотерапией.
Основные проблемы - доступность (особенно в плане квалифицированных специалистов) и цена.
К посту прикладываю статьи Uptodate по данной теме.
Как именно работает?
Воздействие магнитным полем на определенные зоны головного мозга, что приводит к деполяризации нейронов.
Высокочастотное (10-20 импульсов в секунду) воздействие повышает активность (используется для воздействия на левую префронтальную кору), низкочастотное (1 или менее импульс в секунду)- снижает активность (воздействие на правую префронтальную кору).
В исследованиях проверены оба варианта, и тот и другой показывают сравнимую эффективность.
Также есть убедительные данные и по другим режимам ТМС (билатеральному воздействию одновременно, глубокой стимуляции, theta burst).
Как проходит процедура?
Пациент сидит в кресле, над его головой располагается источник магнитного поля, щелкает, так же, как МРТ.
Стандартная процедура примерно 20-40 минут.
Обычно нужно проходить ТМС 5 дней в неделю 4-6 недель, хотя есть и другие варианты протоколов.
В каждом случае конкретный вариант выбирает врач.
Доказательства эффективности
Их очень много, причем значительная часть исследований проведена на сложных пациентах, которым не помогает терапия антидепрессантами.
Для оценки разницы с плацебо воздействием часть пациентов получали "sham" процедуру- внешне всё выглядело так же, аппарат щёлкал, но магнитного поля не было.
Значительное улучшение симптомов, по разным данным, отмечается от 3 до 8 раз чаще при активной процедуре, в сравнении с плацебо процедурой.
Безопасность.
В целом ТМС очень безопасный метод, не вызывающих системных побочных эффектов.
Крайне редко (примерно 0.003 % пациентов) может возникнуть эпиприступ, что практически всегда связано с нарушением процедуры и интенсивностью воздействия, значительно превышающей достаточную для терапевтического эффекта.
Даже в этом случае припадок быстро останавливается без лечения и не повторяется спонтанно (то есть риска развития эпилепсии нет, это просто реакция мозга на слишком интенсивное магнитное поле).
В остальном бывает головная боль, жжение в месте воздействия магнитного поля, чувствительность к звукам после щелчков аппарата.
В подавляющем большинстве случаев эти побочные минимальные и практически никак не мешают пациентам.
Важные аспекты
ТМС - дорогой метод, во многом поэтому он для резистентных к обычному лечению пациентов.
Тем не менее, допустимо его использовать и как терапию первой линии, если пациент категорически против приема лекарств и прохождения психотерапии.
Методика проведения процедуры достаточно сложная, например, в части подбора оптимального режима воздействия и определения правильной точки расположения аппарата.
Поэтому, проводить должны хорошо обученные специалисты.
Таким образом, ТМС- эффективный и безопасный метод лечения депрессии, особенно для пациентов не отвечающих на лечение антидепрессантами/психотерапией.
Основные проблемы - доступность (особенно в плане квалифицированных специалистов) и цена.
К посту прикладываю статьи Uptodate по данной теме.
Транскраниальная магнитная стимуляция при обсессивно-компульсивном расстройстве
При ОКР ТМС так же показала свою эффективность, но есть нюанс - одобрен именно вариант "deep TMS" - "глубокая ТМС" ( dTMS). Для депрессии он тоже эффективен, но все же для депрессии и другие методы ТМС работают (в посте выше подробности).
Отличие dTMS - воздействие на более глубоко лежащие структуры головного мозга, чем это возможно для обычного ТМС (технически для этого требуются специальные магнитные катушки). Предполагается, что таким образом изменяется активность передней поясной извилины и медиальной префронтальной коры, с нарушениями в работе которых связывают патофизиологию ОКР.
Изначально было проведено многоцентровое контролируемое исследование, показавшее эффективность, на основании которого и было одобрено применение dTMS при ОКР.
А в данном исследовании была оценена эффективность этого метода в условиях реальной практики.
На выборке из 219 пациентов было показано, что у 60 % участников отмечалось значимое снижение выраженности симптомов ОКР.
В этих исследованиях процедуры проводились ежедневно на протяжении 6 недель.
При ОКР ТМС так же показала свою эффективность, но есть нюанс - одобрен именно вариант "deep TMS" - "глубокая ТМС" ( dTMS). Для депрессии он тоже эффективен, но все же для депрессии и другие методы ТМС работают (в посте выше подробности).
Отличие dTMS - воздействие на более глубоко лежащие структуры головного мозга, чем это возможно для обычного ТМС (технически для этого требуются специальные магнитные катушки). Предполагается, что таким образом изменяется активность передней поясной извилины и медиальной префронтальной коры, с нарушениями в работе которых связывают патофизиологию ОКР.
Изначально было проведено многоцентровое контролируемое исследование, показавшее эффективность, на основании которого и было одобрено применение dTMS при ОКР.
А в данном исследовании была оценена эффективность этого метода в условиях реальной практики.
На выборке из 219 пациентов было показано, что у 60 % участников отмечалось значимое снижение выраженности симптомов ОКР.
В этих исследованиях процедуры проводились ежедневно на протяжении 6 недель.
Уважаемые подписчики!
Хочу разобраться, кому интересен мой канал, чтобы информация была максимально полезной
Хочу разобраться, кому интересен мой канал, чтобы информация была максимально полезной
Anonymous Poll
35%
Психиатр / нарколог
19%
Врач любой другой специальности
18%
Психолог
3%
Другой специалист (нейробиолог, фармаколог и т.д.)
15%
Пациент
5%
Родственник пациента
6%
Просто интересно
Фармакотерапия смешанных аффективных эпизодов при БАР
Смешанные эпизоды при БАР - состояния, когда одновременно присутствуют признаки депрессии и мании/гипомании.
Согласно некоторым исследованиям, при БАР такие эпизоды встречаются намного чаще, чем чистая депрессия/мания/гипомания.
В современных классификациях смешанные эпизоды рассматриваются более дифференцировано, а именно выделяются отдельно депрессия со смешанными чертами и мания/гипомания со смешанными чертами.
Диагностические критерии
Депрессия со смешанными чертами:
Соответствие всем критериям депрессивного эпизода и по крайней мере три из следующих маниакальных/гипоманиакальных симптомов в течение большей части времени:
•Повышенное или экспансивное настроение
•Завышенная самооценка или грандиозность
• Ускоренная речь, повышенная разговорчивость
• Скачка мыслей, быстрое переключение с темы на тему
• Повышенная энергичность или чрезмерно активная деятельность
• Импульсивное поведение (злоупотребление ПАВ, спонтанные покупки, небезопасные сексуальные практики и т.п.)
• Снижение потребности во сне
При этом возникающие маниакальные/гипоманиакальные симптомы могут меняться в течение эпизода.
Гипомания/мания со смешанными чертами
Соответствие всем критериям мании/гипомании и как минимум три из следующих симптомов депрессии в течение большей части времени:
• Подавленное настроение
• Снижение интереса или удовольствия от большинства видов деятельности
• Психомоторная заторможенность
• Недостаток энергии
• Чрезмерное чувство вины или мысли о собственной никчемности
• Повторяющиеся мысли о смерти, самоубийстве или попытке самоубийства
Почему такая дифференцировка важна? Это влияет на выбор терапии.
В принципе лечение смешанных эпизодов- сложная клиническая задача, исследований немного, поэтому дополнительная терапевтически ориентированная дифференцировка релевантна практике.
Стоит отметить, что препаратов с высокой степенью доказательной эффективности в отношении смешанных эпизодов по факту практически нет, рекомендации основаны на относительно небольших исследованиях и мнениях экспертов.
Тем не менее, на основании имеющих данных, алгоритмы терапии следующие:
Препараты выбора для депрессии со смешанными чертами:
- луразидон
- карипразин
Запасные варианты: оланзапин, комбинация оланзапина и флуоксетина, кветиапин, вальпроевая кислота, ламотриджин, зипразидон
Препараты выбора для гипомании/мании со смешанными чертами:
- карипразин
- арипипразол
- вальпроевая кислота
Запасные варианты: зипразидон, оланзапин (в т.ч. в сочетании с вальпроатами или литием), карбамазепин, кветиапин
К посту прикладываю статью по терапии смешанных состояний при БАР со ссылками и подробностями (гайдлайн CANMAT и ISBD).
Смешанные эпизоды при БАР - состояния, когда одновременно присутствуют признаки депрессии и мании/гипомании.
Согласно некоторым исследованиям, при БАР такие эпизоды встречаются намного чаще, чем чистая депрессия/мания/гипомания.
В современных классификациях смешанные эпизоды рассматриваются более дифференцировано, а именно выделяются отдельно депрессия со смешанными чертами и мания/гипомания со смешанными чертами.
Диагностические критерии
Депрессия со смешанными чертами:
Соответствие всем критериям депрессивного эпизода и по крайней мере три из следующих маниакальных/гипоманиакальных симптомов в течение большей части времени:
•Повышенное или экспансивное настроение
•Завышенная самооценка или грандиозность
• Ускоренная речь, повышенная разговорчивость
• Скачка мыслей, быстрое переключение с темы на тему
• Повышенная энергичность или чрезмерно активная деятельность
• Импульсивное поведение (злоупотребление ПАВ, спонтанные покупки, небезопасные сексуальные практики и т.п.)
• Снижение потребности во сне
При этом возникающие маниакальные/гипоманиакальные симптомы могут меняться в течение эпизода.
Гипомания/мания со смешанными чертами
Соответствие всем критериям мании/гипомании и как минимум три из следующих симптомов депрессии в течение большей части времени:
• Подавленное настроение
• Снижение интереса или удовольствия от большинства видов деятельности
• Психомоторная заторможенность
• Недостаток энергии
• Чрезмерное чувство вины или мысли о собственной никчемности
• Повторяющиеся мысли о смерти, самоубийстве или попытке самоубийства
Почему такая дифференцировка важна? Это влияет на выбор терапии.
В принципе лечение смешанных эпизодов- сложная клиническая задача, исследований немного, поэтому дополнительная терапевтически ориентированная дифференцировка релевантна практике.
Стоит отметить, что препаратов с высокой степенью доказательной эффективности в отношении смешанных эпизодов по факту практически нет, рекомендации основаны на относительно небольших исследованиях и мнениях экспертов.
Тем не менее, на основании имеющих данных, алгоритмы терапии следующие:
Препараты выбора для депрессии со смешанными чертами:
- луразидон
- карипразин
Запасные варианты: оланзапин, комбинация оланзапина и флуоксетина, кветиапин, вальпроевая кислота, ламотриджин, зипразидон
Препараты выбора для гипомании/мании со смешанными чертами:
- карипразин
- арипипразол
- вальпроевая кислота
Запасные варианты: зипразидон, оланзапин (в т.ч. в сочетании с вальпроатами или литием), карбамазепин, кветиапин
К посту прикладываю статью по терапии смешанных состояний при БАР со ссылками и подробностями (гайдлайн CANMAT и ISBD).
Wiley Online Library
Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) recommendations…
Objectives
The 2018 Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) guidelines provided clinicians with pragmatic treatment recommend...
The 2018 Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) guidelines provided clinicians with pragmatic treatment recommend...
Зависимость от бензодиазепинов - принципы терапии
В первую очередь слово в защиту- бензодиазепины (БЗД) зачастую излишне стигматизированы.
Для части пациентов эти препараты вполне эффективны и безопасны, подробнее писал об этом здесь.
Тем не менее, проблема злоупотребления БЗД существует и врачи с этим сталкиваются.
Критерии диагноза:
Минимум 2 симптома в течение 12 месяцев:
1. Прием больших доз/более длительное время, чем предписано врачом
2. Безуспешные попытки отказаться от приема БЗД
3. Много времени тратится на то, чтобы где-то найти БЗД
4. Непреодолимая тяга (craving) к приему БЗД
5. Периодически употребление приводит к невыполнению обязанностей на работе/домашних дел
6. Продолжение приема несмотря на наличие постоянных или повторяющихся социальных или межличностных проблем, вызванных приемом БЗД.
7. Из-за употребления БЗД прекращаются или сокращаются важные социальные, профессиональные или развлекательные мероприятия.
8. Регулярное употребление БЗД в ситуациях, представляющих опасность.
9. Продолжение приема БЗД, несмотря на наличие проблем со здоровьем, вызванных БЗД
10. Нарастание толерантности
11. Абстинентный синдром
Критерием исключения диагноза является прием препаратов строго в рамках врачебных рекомендаций.
Принципы терапии
1. Внимание к коморбидным состояниям (тревожные, аффективные и другие психические расстройства)
Нередко зависимость от бензодиазепинов - результат неправильного лечения, например, панического расстройства.
В таких случаях обязательно стоит уделять внимание терапии основного состояния
2. Плавная отмена БЗД.
Многое зависит от пациента, но в целом чем ниже доза, тем более плавная отмена.
Условный темп- снижение дозы на 25-50 % каждые 1-2 недели с общим периодом отмены около 6-10 недель.
Часто требуется существенно более плавная отмена, например, 10 % дозы в 1-2 недели.
3. Переход на БЗД с длинным периодом полувыведения (для РФ в первую очередь диазепам).
БЗД с более длинным периодом полувыведения обычно легче отменить, менее выражен синдром отмены.
Во всяком случае в исследованиях по отмене БЗД на таких препаратах выпадение из исследования было реже, чем на препаратах с коротким периодом полувыведения, а также реже развивался выраженный синдром отмены.
4. Препараты "прикрытия"- эффективность под большим вопросом.
В общем случае разумно лечить сопутствующие психические расстройства, а вот прицельно назначать что-то для снижения выраженности синдрома отмены- неразумно.
Исследования небольшие, доказательность невысокая, и результаты скорее не в пользу прикрытия.
В этой статье все подробно, приведу два примера:
- Исследование на 79 пациентах, часть принимала тразодон, часть вальпроаты, часть плацебо, плавная отмена БЗД.
Выраженность синдрома отмены никак не отличалась от плацебо ни при приеме тразодона, ни при приеме вальпроатов.
Но стабильность отказа от приема БЗД при длительном наблюдении была достоверно выше в группе вальпроатов (79%), тразодона (67 %), чем в группе плацебо ( 31% ).
- Исследование карбамазепин против плацебо, 40 пациентов, так же плавная отмена БЗД.
Выраженность синдрома отмены опять же никак не отличалась от плацебо.
Но стабильность отказа от БЗД была выше в группе карбамазепина - 74 %, чем в группе плацебо (52 %) через 12 месяцев от начала лечения.
- Есть данные по фенобарбиталу и прегабалину, но их рассматривать вряд ли есть смысл, так как оба могут вызывать зависимость сами.
5. Психотерапия - есть данные об эффективности КПТ, но также относительные - в начале периода отмены БЗД преимущество КПТ есть, но в длительном периоде наблюдения просто плавная отмена ничем не хуже комбинации с КПТ.
К посту прикладываю статью Uptodate по изложенной теме.
В первую очередь слово в защиту- бензодиазепины (БЗД) зачастую излишне стигматизированы.
Для части пациентов эти препараты вполне эффективны и безопасны, подробнее писал об этом здесь.
Тем не менее, проблема злоупотребления БЗД существует и врачи с этим сталкиваются.
Критерии диагноза:
Минимум 2 симптома в течение 12 месяцев:
1. Прием больших доз/более длительное время, чем предписано врачом
2. Безуспешные попытки отказаться от приема БЗД
3. Много времени тратится на то, чтобы где-то найти БЗД
4. Непреодолимая тяга (craving) к приему БЗД
5. Периодически употребление приводит к невыполнению обязанностей на работе/домашних дел
6. Продолжение приема несмотря на наличие постоянных или повторяющихся социальных или межличностных проблем, вызванных приемом БЗД.
7. Из-за употребления БЗД прекращаются или сокращаются важные социальные, профессиональные или развлекательные мероприятия.
8. Регулярное употребление БЗД в ситуациях, представляющих опасность.
9. Продолжение приема БЗД, несмотря на наличие проблем со здоровьем, вызванных БЗД
10. Нарастание толерантности
11. Абстинентный синдром
Критерием исключения диагноза является прием препаратов строго в рамках врачебных рекомендаций.
Принципы терапии
1. Внимание к коморбидным состояниям (тревожные, аффективные и другие психические расстройства)
Нередко зависимость от бензодиазепинов - результат неправильного лечения, например, панического расстройства.
В таких случаях обязательно стоит уделять внимание терапии основного состояния
2. Плавная отмена БЗД.
Многое зависит от пациента, но в целом чем ниже доза, тем более плавная отмена.
Условный темп- снижение дозы на 25-50 % каждые 1-2 недели с общим периодом отмены около 6-10 недель.
Часто требуется существенно более плавная отмена, например, 10 % дозы в 1-2 недели.
3. Переход на БЗД с длинным периодом полувыведения (для РФ в первую очередь диазепам).
БЗД с более длинным периодом полувыведения обычно легче отменить, менее выражен синдром отмены.
Во всяком случае в исследованиях по отмене БЗД на таких препаратах выпадение из исследования было реже, чем на препаратах с коротким периодом полувыведения, а также реже развивался выраженный синдром отмены.
4. Препараты "прикрытия"- эффективность под большим вопросом.
В общем случае разумно лечить сопутствующие психические расстройства, а вот прицельно назначать что-то для снижения выраженности синдрома отмены- неразумно.
Исследования небольшие, доказательность невысокая, и результаты скорее не в пользу прикрытия.
В этой статье все подробно, приведу два примера:
- Исследование на 79 пациентах, часть принимала тразодон, часть вальпроаты, часть плацебо, плавная отмена БЗД.
Выраженность синдрома отмены никак не отличалась от плацебо ни при приеме тразодона, ни при приеме вальпроатов.
Но стабильность отказа от приема БЗД при длительном наблюдении была достоверно выше в группе вальпроатов (79%), тразодона (67 %), чем в группе плацебо ( 31% ).
- Исследование карбамазепин против плацебо, 40 пациентов, так же плавная отмена БЗД.
Выраженность синдрома отмены опять же никак не отличалась от плацебо.
Но стабильность отказа от БЗД была выше в группе карбамазепина - 74 %, чем в группе плацебо (52 %) через 12 месяцев от начала лечения.
- Есть данные по фенобарбиталу и прегабалину, но их рассматривать вряд ли есть смысл, так как оба могут вызывать зависимость сами.
5. Психотерапия - есть данные об эффективности КПТ, но также относительные - в начале периода отмены БЗД преимущество КПТ есть, но в длительном периоде наблюдения просто плавная отмена ничем не хуже комбинации с КПТ.
К посту прикладываю статью Uptodate по изложенной теме.
Telegram
Gentle_Psy_Doc
Страх и ненависть к бензодиазепинам
Снова идея поста из реальной жизни - уважаемая и опытная коллега пожаловалась мне, что один из пациентов отказался принимать алпразолам, так как сказал, что это наркотик и яд. Несколько коллег также поделились подобными…
Снова идея поста из реальной жизни - уважаемая и опытная коллега пожаловалась мне, что один из пациентов отказался принимать алпразолам, так как сказал, что это наркотик и яд. Несколько коллег также поделились подобными…
Клинический случай - успешное лечение зависимости от бензодиазепинов
В связи с пессимизмом в комментариях к предыдущему посту решил описать успешный кейс лечения очень сложного случая зависимости от бензодиазепинов.
Пациент мужчина, 35 лет, врач анестезиолог-реаниматолог.
Это вообще опасная в плане зависимостей профессия - стресс, ночные дежурства со сбоем режима сна, контакт с летучими средствами для наркоза, доступ к наркотическим препаратам- множественные факторы риска.
Все началось постепенно около 5 лет назад, на фоне проблем со сном после суточных дежурств начал регулярно принимать зопиклон. Несколько месяцев препарат стабильно помогал, но затем, на фоне выраженного стресса на работе и повышения тревожности, перестал.
Пациент начал принимать зопиклон вместе с алпразоламом, на какое-то время состояние стабилизировалось, но затем эффект начал уходить, пришлось повышать дозы.
Это не было быстро, за несколько лет пришел к схеме зопиклон 15 мг, алпразолам 4 мг.
Примерно за год до прихода ко мне и эти дозы перестали работать, попытки повышения приводили к выраженной когнитивной дисфункции.
Чтобы как-то спать пациент начал вместе с этими препаратами выпивать алкоголь.
В итоге на момент приема зопиклон 15 мг, алпразолам 4 мг и около бутылки вина практически ежедневно- при исключении хотя бы одного компонента спать пациент не мог.
В статусе отчетливая депрессивная симптоматика, выраженная тревога по различным поводам.
Диагнозы:
Депрессивный эпизод средней степени
Генерализованное тревожное расстройство
Пагубное употребление алкоголя
Хроническая бессонница
Зависимость от бензодиазепинов/z-drugs
Терапия
Пациент был направлен на мотивационное интервью для отказа от алкоголя с последующим переходом к когнитивно-поведенческой психотерапии
Принципиально хотелось выйти на схему велаксин+триттико.
В итоге постепенно на фоне плавного повышения обоих антидепрессантов и плавного снижения зопиклона и алпразолама удалось прийти к схеме велаксин 225 мг, триттико 150 мг, алпразолам 1 мг, зопиклон отменили, алкоголь сократил, но полностью отказаться не смог.
Попытки повысить дозы триттико и велаксина неудачные, так как возникали выраженные побочные эффекты.
Было принято не самое простое решение - добавить к терапии габапентин.
Проблема с риске зависимости - для такого пациента она около 10 процентов.
Но достаточно большой бонус в этом случае- данные об эффективности при злоупотреблении алкоголем.
В итоге схема велаксин 225 мг, триттико 150 мг и габапентин 900 мг на ночь позволила полностью отказаться от алпразолама и алкоголя, довести уровень контроля над тревогой до практически полного, депрессивная симптоматика также полностью купирована, сон в норме.
Безусловно, значительную долю эффективности внесла психотерапия.
На данный момент пациент в ремиссии, период наблюдения около 6 месяцев, повышения дозы габапентина не потребовалось за это время, признаков зависимости от него нет.
Еще через 6 месяцев планируем плавную отмену препаратов.
В связи с пессимизмом в комментариях к предыдущему посту решил описать успешный кейс лечения очень сложного случая зависимости от бензодиазепинов.
Пациент мужчина, 35 лет, врач анестезиолог-реаниматолог.
Это вообще опасная в плане зависимостей профессия - стресс, ночные дежурства со сбоем режима сна, контакт с летучими средствами для наркоза, доступ к наркотическим препаратам- множественные факторы риска.
Все началось постепенно около 5 лет назад, на фоне проблем со сном после суточных дежурств начал регулярно принимать зопиклон. Несколько месяцев препарат стабильно помогал, но затем, на фоне выраженного стресса на работе и повышения тревожности, перестал.
Пациент начал принимать зопиклон вместе с алпразоламом, на какое-то время состояние стабилизировалось, но затем эффект начал уходить, пришлось повышать дозы.
Это не было быстро, за несколько лет пришел к схеме зопиклон 15 мг, алпразолам 4 мг.
Примерно за год до прихода ко мне и эти дозы перестали работать, попытки повышения приводили к выраженной когнитивной дисфункции.
Чтобы как-то спать пациент начал вместе с этими препаратами выпивать алкоголь.
В итоге на момент приема зопиклон 15 мг, алпразолам 4 мг и около бутылки вина практически ежедневно- при исключении хотя бы одного компонента спать пациент не мог.
В статусе отчетливая депрессивная симптоматика, выраженная тревога по различным поводам.
Диагнозы:
Депрессивный эпизод средней степени
Генерализованное тревожное расстройство
Пагубное употребление алкоголя
Хроническая бессонница
Зависимость от бензодиазепинов/z-drugs
Терапия
Пациент был направлен на мотивационное интервью для отказа от алкоголя с последующим переходом к когнитивно-поведенческой психотерапии
Принципиально хотелось выйти на схему велаксин+триттико.
В итоге постепенно на фоне плавного повышения обоих антидепрессантов и плавного снижения зопиклона и алпразолама удалось прийти к схеме велаксин 225 мг, триттико 150 мг, алпразолам 1 мг, зопиклон отменили, алкоголь сократил, но полностью отказаться не смог.
Попытки повысить дозы триттико и велаксина неудачные, так как возникали выраженные побочные эффекты.
Было принято не самое простое решение - добавить к терапии габапентин.
Проблема с риске зависимости - для такого пациента она около 10 процентов.
Но достаточно большой бонус в этом случае- данные об эффективности при злоупотреблении алкоголем.
В итоге схема велаксин 225 мг, триттико 150 мг и габапентин 900 мг на ночь позволила полностью отказаться от алпразолама и алкоголя, довести уровень контроля над тревогой до практически полного, депрессивная симптоматика также полностью купирована, сон в норме.
Безусловно, значительную долю эффективности внесла психотерапия.
На данный момент пациент в ремиссии, период наблюдения около 6 месяцев, повышения дозы габапентина не потребовалось за это время, признаков зависимости от него нет.
Еще через 6 месяцев планируем плавную отмену препаратов.
Jamanetwork
Gabapentin for the Treatment of Alcohol Use Disorder in Patients With Alcohol Withdrawal Symptoms
This randomized clinical trial examines the efficacy of gabapentin as pharmacotherapy for alchohol use disorder in adults with a history of alcohol withdrawal.
Forwarded from Doctor_Syrkina Невролог Эпилептолог
Однажды она решила стать доктором медицины.
⠀
Женщина может сделать лечение комфортным для пациента- говорил её друг, умерший от болезни.
⠀
Сама она считала, что женщины могут стать хорошими врачами из-за материнского инстинкта.
⠀
Ей говорили, что её не примут на учёбу, ведь она-женщина, а значит, интеллектуально неполноценна. Кроме того, если она покажет себя на высоте, ей не дадут учиться, опасаясь конкуренции.
⠀
Максимум на что способна женщина - это проведение абортов, говорили ей.
⠀
Она отправила письма с просьбой об обучении во все мед школы и колледжи США. Везде ей отказали. Декан Женевского мед колледжа вынес вопрос о её зачислении на голосование.
⠀
150 студентов- мужчин согласились принять её, решив что это шутка.
⠀
Так, в 1849 г, Elizabeth Blackwell стала первой в мире женщиной-врачом, получившей высшее медицинское образование.
⠀
Она открыла клинику для неимущих женщин и детей Нью-Йорка, мед школы для женщин по обе стороны Атлантики.
⠀
Всю жизнь она боролась за права женщин.
⠀
Дорогие женщины, девочки, девушки, дочери, сёстры, жёны, мамы и бабушки! Все мы делаем мир вокруг лучше. Радостнее, теплее и уютнее.
⠀
Пусть нашим добрым делам не будет конца, и наши силы не иссякнут!
⠀
Обнимаю каждую из вас!
⠀
⠀
Женщина может сделать лечение комфортным для пациента- говорил её друг, умерший от болезни.
⠀
Сама она считала, что женщины могут стать хорошими врачами из-за материнского инстинкта.
⠀
Ей говорили, что её не примут на учёбу, ведь она-женщина, а значит, интеллектуально неполноценна. Кроме того, если она покажет себя на высоте, ей не дадут учиться, опасаясь конкуренции.
⠀
Максимум на что способна женщина - это проведение абортов, говорили ей.
⠀
Она отправила письма с просьбой об обучении во все мед школы и колледжи США. Везде ей отказали. Декан Женевского мед колледжа вынес вопрос о её зачислении на голосование.
⠀
150 студентов- мужчин согласились принять её, решив что это шутка.
⠀
Так, в 1849 г, Elizabeth Blackwell стала первой в мире женщиной-врачом, получившей высшее медицинское образование.
⠀
Она открыла клинику для неимущих женщин и детей Нью-Йорка, мед школы для женщин по обе стороны Атлантики.
⠀
Всю жизнь она боролась за права женщин.
⠀
Дорогие женщины, девочки, девушки, дочери, сёстры, жёны, мамы и бабушки! Все мы делаем мир вокруг лучше. Радостнее, теплее и уютнее.
⠀
Пусть нашим добрым делам не будет конца, и наши силы не иссякнут!
⠀
Обнимаю каждую из вас!
⠀
Media is too big
VIEW IN TELEGRAM
Про гидроксизин (атаракс)
Обзор эффективности при ГТР
https://journals.lww.com/ebp/citation/2020/10000/is_hydroxyzine_effective_in_reducing_anxiety.25.aspx?context=latestarticles
Слабые данные по инсомнии
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/hup.2864
Сочетание гидроксизина и эсциталопрама
https://yangx.top/gentlepsydoc/542
Обзор эффективности при ГТР
https://journals.lww.com/ebp/citation/2020/10000/is_hydroxyzine_effective_in_reducing_anxiety.25.aspx?context=latestarticles
Слабые данные по инсомнии
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/hup.2864
Сочетание гидроксизина и эсциталопрама
https://yangx.top/gentlepsydoc/542
Врач назначил антипсихотик - значит у меня психоз?
Частая ситуация - пациенту назначили антипсихотик, он читает инструкцию, видит слово шизофрения- и все, жизнь кончена, я сошел с ума, врач лечит меня от психоза.
Это очередной пример семантической неадекватности современной классификации психофармакологических препаратов.
На самом деле разные антипсихотики существенно отличаются друг от друга по механизму действия.
Даже несмотря на то, что все доступные в РФ антипсихотики в любом случае блокируют дофаминовые рецепторы, даже в этом компоненте разница очень большая.
Если чисто фармакологически сравнить, например, клозапин и галоперидол, их рецепторный профиль отличается кардинально.
Главное, что важно понимать - антипсихотики это группа препаратов с разными механизмами действия и они не "лечат психоз", как можно подумать исходя из названия, а влияют на определенные рецепторы в головном мозге(в основном допаминовые и серотониновые), что приводит к тем или иным клиническим эффектам.
Такая ситуация характерна не только для антипсихотиков. Например, Виагру в основном используют для лечения эректильной дисфункции, но также ее можно применять и при легочной артериальной гипертензии.
Где могут использоваться антипсихотики, кроме собственно психозов?
Несколько примеров:
- Биполярное расстройство
Атипичные антипсихотики в монотерапии или в сочетании с нормотимиками - препараты выбора для лечения депрессии - луразидон, кветиапин, карипразин.
Для мании вариантов больше, также препараты первой линии- кветиапин, оланзапин, арипипразол, зипрасидон, галоперидол и др.
- Усиление эффектов антидепрессантов, в случае, если они не полностью помогают (а не с самого начала терапии!!!)
при депрессии - кветиапин, арипипразол, брекспипразол, карипразин
при ОКР - арипипразол, рисперидон, галоперидол
Очень запасной, но вариант терапии генерализованного тревожного расстройства - кветиапин
Пограничное расстройство личности - арипипразол, кветиапин
Посттравматическое стрессовое расстройство (в сложных случаях в комбинации с антидепрессантами), например, сертралин+брекспипразол
Какие антипсихотики часто назначают не при психозах, но в большинстве случаев зря?
- Сульпирид - плохо изучен для тревоги, соматоформных расстройств, депрессии и тд, очень часто повышает пролактин
- Флупентиксол- слабые данные по тревоге/депрессии, риск поздней дискинезии
- Перфеназин- аналогично
- Тиоридазин - высокие риски удлинения интервала QT
Таким образом, антипсихотики далеко не только от психоза, но нередко их назначают чаще, чем это клинически целесообразно.
В определенных ситуациях их назначение разумно при лечении депрессии, ОКР и других состояний, обычно в сложных случаях и не в качестве стартовой терапии, а в качестве дополнения к антидепрессантам при их недостаточной эффективности.
При БАР - антипсихотики одни из препаратов первой линии в монотерапии или в сочетании с нормотимиками.
Частая ситуация - пациенту назначили антипсихотик, он читает инструкцию, видит слово шизофрения- и все, жизнь кончена, я сошел с ума, врач лечит меня от психоза.
Это очередной пример семантической неадекватности современной классификации психофармакологических препаратов.
На самом деле разные антипсихотики существенно отличаются друг от друга по механизму действия.
Даже несмотря на то, что все доступные в РФ антипсихотики в любом случае блокируют дофаминовые рецепторы, даже в этом компоненте разница очень большая.
Если чисто фармакологически сравнить, например, клозапин и галоперидол, их рецепторный профиль отличается кардинально.
Главное, что важно понимать - антипсихотики это группа препаратов с разными механизмами действия и они не "лечат психоз", как можно подумать исходя из названия, а влияют на определенные рецепторы в головном мозге(в основном допаминовые и серотониновые), что приводит к тем или иным клиническим эффектам.
Такая ситуация характерна не только для антипсихотиков. Например, Виагру в основном используют для лечения эректильной дисфункции, но также ее можно применять и при легочной артериальной гипертензии.
Где могут использоваться антипсихотики, кроме собственно психозов?
Несколько примеров:
- Биполярное расстройство
Атипичные антипсихотики в монотерапии или в сочетании с нормотимиками - препараты выбора для лечения депрессии - луразидон, кветиапин, карипразин.
Для мании вариантов больше, также препараты первой линии- кветиапин, оланзапин, арипипразол, зипрасидон, галоперидол и др.
- Усиление эффектов антидепрессантов, в случае, если они не полностью помогают (а не с самого начала терапии!!!)
при депрессии - кветиапин, арипипразол, брекспипразол, карипразин
при ОКР - арипипразол, рисперидон, галоперидол
Очень запасной, но вариант терапии генерализованного тревожного расстройства - кветиапин
Пограничное расстройство личности - арипипразол, кветиапин
Посттравматическое стрессовое расстройство (в сложных случаях в комбинации с антидепрессантами), например, сертралин+брекспипразол
Какие антипсихотики часто назначают не при психозах, но в большинстве случаев зря?
- Сульпирид - плохо изучен для тревоги, соматоформных расстройств, депрессии и тд, очень часто повышает пролактин
- Флупентиксол- слабые данные по тревоге/депрессии, риск поздней дискинезии
- Перфеназин- аналогично
- Тиоридазин - высокие риски удлинения интервала QT
Таким образом, антипсихотики далеко не только от психоза, но нередко их назначают чаще, чем это клинически целесообразно.
В определенных ситуациях их назначение разумно при лечении депрессии, ОКР и других состояний, обычно в сложных случаях и не в качестве стартовой терапии, а в качестве дополнения к антидепрессантам при их недостаточной эффективности.
При БАР - антипсихотики одни из препаратов первой линии в монотерапии или в сочетании с нормотимиками.
Taylor & Francis
Quetiapine monotherapy in acute treatment of generalized anxiety disorder: a systematic review and meta-analysis of randomized…
Some studies have indicated the efficacy of quetiapine in the treatment of generalized anxiety disorder (GAD).The purpose of this study was to systematically review the efficacy, acceptability, and...
Forwarded from Психотерапевт Прибытков
Школа психофармакологии: "Антидепрессанты и транквилизаторы"
🔆 Антидепрессанты – самые распространенные пси-препараты, которые совершили революцию в коррекции расстройств психики. Наша школа фармакологии поможет разобраться в тонкостях выбора и применения медикаментов
💻 Мы приглашаем специалистов на онлайн-семинар, посвящённый антидепрессантам и транквилизаторам. Современная, научно-обоснованная информация, ориентированная на использование в практике. Четыре вебинара по 3 часа. На каждой встрече выделено время для вопросов и дискуссии.
Подробная информация по ссылке:
https://psydocmed.ru/antidepressanty
🎓 Ведущие:
▪️ Алексей Прибытков
▪️ Сергей Потанин
▪️ Артём Барышев
‼️ Запись семинара доступна для участников 90 дней. Отдельно в записи распространяться не будет.
🔆 Кого мы ждём на семинаре:
- психиатров
- психотерапевтов
- неврологов
- врачей других специальностей
- психологов
- клинических ординаторов и студентов старших курсов
📌 Где и когда?
Семинар будет проходить онлайн по средам: 2, 9, 16, и 23 апреля с 18.00 до 21.00
🔆 После прохождения семинара вы получите сертификат участника (негосударственного образца)
✅ Узнать подробности и записаться на участие 👉 по ссылке
Благодарим за рекомендации и репосты! 🤝 ❤️
ㅤ
🔆 Антидепрессанты – самые распространенные пси-препараты, которые совершили революцию в коррекции расстройств психики. Наша школа фармакологии поможет разобраться в тонкостях выбора и применения медикаментов
💻 Мы приглашаем специалистов на онлайн-семинар, посвящённый антидепрессантам и транквилизаторам. Современная, научно-обоснованная информация, ориентированная на использование в практике. Четыре вебинара по 3 часа. На каждой встрече выделено время для вопросов и дискуссии.
Подробная информация по ссылке:
https://psydocmed.ru/antidepressanty
🎓 Ведущие:
▪️ Алексей Прибытков
▪️ Сергей Потанин
▪️ Артём Барышев
‼️ Запись семинара доступна для участников 90 дней. Отдельно в записи распространяться не будет.
🔆 Кого мы ждём на семинаре:
- психиатров
- психотерапевтов
- неврологов
- врачей других специальностей
- психологов
- клинических ординаторов и студентов старших курсов
📌 Где и когда?
Семинар будет проходить онлайн по средам: 2, 9, 16, и 23 апреля с 18.00 до 21.00
🔆 После прохождения семинара вы получите сертификат участника (негосударственного образца)
✅ Узнать подробности и записаться на участие 👉 по ссылке
Благодарим за рекомендации и репосты! 🤝 ❤️
ㅤ
Буспирон - разбор препарата
Механизм действия
- парциальный агонист 5-HT-1A серотониновых рецепторов.
Про роль этих рецепторов рассказывал в видео, в двух словах- активация пресинаптических снижает выброс серотонина в синапсы, активация постсинаптических снижает активность миндалевидного тела.
Через частичный агонизм к 5-HT-1A буспирон пытается угодить и вашим и нашим - снизить активность пресинаптических и повысить активность постсинаптических, что в итоге приводит к снижению уровня тревоги.
Стоит упомянуть, что препарат со сходным механизмом действия - гепирон- с большим трудом (из-за очень скромного размера эффекта) таки получил одобрение для терапии депрессии в США.
- Также буспирон слабый антагонист D2 дофаминовых рецепторов (клиническое значение сомнительно в терапевтических дозах)
Показания к применению и доказательства эффективности
Генерализованное тревожное расстройство - достаточно весомые доказательства эффективности, зарегистрирован по этому показанию в США и ЕС, но все же качество исследований ниже, чем для других препаратов, например, СИОЗС.
Есть данные об эффективности аугментации с СИОЗС при депрессии и тревоге, но качество не очень.
Для панического расстройства результаты исследований негативные.
Побочные эффекты
- Головокружение (до 12 % пациентов)
- Сонливость (до 10 %)
- Тошнота (до 8 %)
Остальное редко
- Рисков зависимости нет
Клинические аспекты
- В любом случае это скорее запасной препарат для случаев, когда стандартные варианты терапии ГТР (СИОЗС, СИОЗСН, прегабалин) не переносятся или противопоказаны.
- Преимущества - практически не вызывает сексуальной дисфункции, нет значимых рисков кровотечения при приеме с антиагрегантами/антикоагулянтами, в целом хорошая переносимость, отсутствие рисков зависимости.
- Разумно стремиться к дозе хотя бы 30 мг (по инструкции можно до 60 мг), на 10 мг вы вряд ли увидите эффект.
- Период полувыведения 2-3 часа, поэтому разумно назначать 3 раза в день.
- По клиническому профилю он ближе к антидепрессантам в том плане, что эффект отчетливо виден к 4 неделе терапии, поэтому использовать его как "прикрытие" антидепрессантов не очень разумно.
Теоретически он может ускорять их эффект при лечении ГТР, но все равно стратегия аугментации со старта не выглядит обоснованной.
- Добавление к антидепрессантам при недостаточном эффекте- допустимо, именно в таком варианте его рекомендует к применению Uptodate (статью по терапии ГТР, где это описано, приложу к посту).
Но, например, Гарвардские рекомендации скорее против этой стратегии.
- Были предварительные данные по коррекции сексуальной дисфункции при приеме СИОЗС, но дальнейшие исследования не выявили отличия от плацебо.
- По коррекции бруксизма- не нашел нормальных исследований, только описания случаев.
Таким образом, основное место буспирона в психофармакотерапии - лечение генерализованного тревожного расстройства у сложных пациентов, для кого варианты первой-второй линии не подходят.
Аугментация антидепрессантов в случае недостаточного эффекта при лечении тревоги и депрессии возможна, хотя и доказательства эффективности ограничены.
P.S. Пост не заказной и не реклама, но интересный факт хочется упомянуть- одна российская компания зарегистрировала пролонгированную форму буспирона (разумное решение для препарата с таким коротким периодом полувыведения) для лечения "синдрома вегетативной дисфункции🫣, сопровождающегося головокружением (функциональное головокружение)"
Есть исследование (РКИ, плацебо, 268 пациентов), показавшее эффективность.
Изначально выглядит это несколько странно, применять для лечения головокружения препарат, у которого головокружение самый частый побочный эффект 😂
Ну судите сами,просто информация к сведению.
Механизм действия
- парциальный агонист 5-HT-1A серотониновых рецепторов.
Про роль этих рецепторов рассказывал в видео, в двух словах- активация пресинаптических снижает выброс серотонина в синапсы, активация постсинаптических снижает активность миндалевидного тела.
Через частичный агонизм к 5-HT-1A буспирон пытается угодить и вашим и нашим - снизить активность пресинаптических и повысить активность постсинаптических, что в итоге приводит к снижению уровня тревоги.
Стоит упомянуть, что препарат со сходным механизмом действия - гепирон- с большим трудом (из-за очень скромного размера эффекта) таки получил одобрение для терапии депрессии в США.
- Также буспирон слабый антагонист D2 дофаминовых рецепторов (клиническое значение сомнительно в терапевтических дозах)
Показания к применению и доказательства эффективности
Генерализованное тревожное расстройство - достаточно весомые доказательства эффективности, зарегистрирован по этому показанию в США и ЕС, но все же качество исследований ниже, чем для других препаратов, например, СИОЗС.
Есть данные об эффективности аугментации с СИОЗС при депрессии и тревоге, но качество не очень.
Для панического расстройства результаты исследований негативные.
Побочные эффекты
- Головокружение (до 12 % пациентов)
- Сонливость (до 10 %)
- Тошнота (до 8 %)
Остальное редко
- Рисков зависимости нет
Клинические аспекты
- В любом случае это скорее запасной препарат для случаев, когда стандартные варианты терапии ГТР (СИОЗС, СИОЗСН, прегабалин) не переносятся или противопоказаны.
- Преимущества - практически не вызывает сексуальной дисфункции, нет значимых рисков кровотечения при приеме с антиагрегантами/антикоагулянтами, в целом хорошая переносимость, отсутствие рисков зависимости.
- Разумно стремиться к дозе хотя бы 30 мг (по инструкции можно до 60 мг), на 10 мг вы вряд ли увидите эффект.
- Период полувыведения 2-3 часа, поэтому разумно назначать 3 раза в день.
- По клиническому профилю он ближе к антидепрессантам в том плане, что эффект отчетливо виден к 4 неделе терапии, поэтому использовать его как "прикрытие" антидепрессантов не очень разумно.
Теоретически он может ускорять их эффект при лечении ГТР, но все равно стратегия аугментации со старта не выглядит обоснованной.
- Добавление к антидепрессантам при недостаточном эффекте- допустимо, именно в таком варианте его рекомендует к применению Uptodate (статью по терапии ГТР, где это описано, приложу к посту).
Но, например, Гарвардские рекомендации скорее против этой стратегии.
- Были предварительные данные по коррекции сексуальной дисфункции при приеме СИОЗС, но дальнейшие исследования не выявили отличия от плацебо.
- По коррекции бруксизма- не нашел нормальных исследований, только описания случаев.
Таким образом, основное место буспирона в психофармакотерапии - лечение генерализованного тревожного расстройства у сложных пациентов, для кого варианты первой-второй линии не подходят.
Аугментация антидепрессантов в случае недостаточного эффекта при лечении тревоги и депрессии возможна, хотя и доказательства эффективности ограничены.
P.S. Пост не заказной и не реклама, но интересный факт хочется упомянуть- одна российская компания зарегистрировала пролонгированную форму буспирона (разумное решение для препарата с таким коротким периодом полувыведения) для лечения "синдрома вегетативной дисфункции🫣, сопровождающегося головокружением (функциональное головокружение)"
Есть исследование (РКИ, плацебо, 268 пациентов), показавшее эффективность.
Изначально выглядит это несколько странно, применять для лечения головокружения препарат, у которого головокружение самый частый побочный эффект 😂
Ну судите сами,просто информация к сведению.
Telegram
Gentle_Psy_Doc
Механизм действия СИОЗС при тревожных расстройствах
Ссылка на статью, по материалам которой записано видео
Ссылка на статью, по материалам которой записано видео
Оланзапин+флуоксетин - разбор комбинации
В нашей стране такой комбинации в одной таблетке нет , в других странах зарегистрированы следующие варианты:
Оланзапин/флуоксетин
3 мг / 25 мг
6 мг / 25 мг
6 мг / 50 мг
12 мг / 25 мг
12 мг / 50 мг
Почему именно такое сочетание?
Самый простой ответ- оба препарата придумала одна компания, Eli Lilly.
Но некоторые фармакологические соображения тоже есть.
И тот, и другой препараты блокируют 5-HT-2c серотониновые рецепторы.
Стимуляция этих рецепторов приводит к снижению выделения дофамина и норадреналина- отличная иллюстрация к тому, что позиция "много-мало" серотонина крайне упрощённая и ошибочная, все сложнее.
Блокада 5-HT-2c , соответственно, приводит к повышению выброса дофамина и норадреналина, что и реализуется клинически в антидепрессивном эффекте.
Показания к применению
1. Биполярная депрессия
Комбинация оланзапин+флуоксетин входит во многие рекомендации по терапии биполярной депрессии, но не как первая линия терапии в связи с побочными эффектами.
Доказательства эффективности солидные: исследование на 788 пациентов, 3 группы - плацебо, оланзапин в монотерапии, комбинация оланзапина и флуоксетина.
Комбинация уверенно сработала лучше, чем контрольные группы: ремиссия у 48 % пациентов на комбинации флуоксетин+ оланзапин (32.8% оланзапин монотерапия, 24.5% на плацебо).
Риски набора веса не отличались между группами монотерапии оланзапином и комбинации флуоксетин+ оланзапин - то есть флуоксетин не снижал риск набора веса, в обоих группах риск был значимо выше, чем на плацебо.
Инверсия аффекта - примерно одинаковая во всех трех группах - 6 %, т.е. комбинация была безопасной в этой плане.
Эта комбинация - самый сильный аргумент против тезиса "антидепрессанты при биполярной депрессии не работают, и даже вредят - несут риски инверсии аффекта и развития быстроциклического течения"
Безусловно, монотерапия антидепрессантами совсем не метод выбора для биполярной депрессии.
Но категорическое утверждение о том, им им совсем нет места в этой ситуации - тоже преувеличение.
В некоторых случаях комбинация антидепрессанта с нормотимиком/атипичным антипсихотиком допустима.
Подробнее написал об этом в статье "Оправдано ли назначение антидепрессантов при биполярной депрессии с точки зрения доказательной
медицины?"
2. Резистентная к терапии монополярная депрессия
Метаанализ 5 исследований (число участников 3,020) показал эффективность комбинации в сравнении с монотерапией. Но, опять же, из-за побочных эффектов (в первую очередь риска набора веса), это запасной вариант.
3. Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами.
Два исследования на 124 и 125 пациентов, в одном комбинация сработала, в другом не отличилась от плацебо. Тем не менее, один из вариантов терапии данного состояния, но не первый выбор в связи с побочными и ограниченностью доказательств.
Таким образом, комбинация флуоксетина и оланзапина хорошо доказана в плане эффективности при биполярной депрессии, достаточно весомые данные по резистентной депрессии, несколько менее убедительные по психотической депрессии.
Но все же, из-за метаболических побочных эффектов, этот вариант скорее 2-3 линия терапии для этих состояний.
В нашей стране такой комбинации в одной таблетке нет , в других странах зарегистрированы следующие варианты:
Оланзапин/флуоксетин
3 мг / 25 мг
6 мг / 25 мг
6 мг / 50 мг
12 мг / 25 мг
12 мг / 50 мг
Почему именно такое сочетание?
Самый простой ответ- оба препарата придумала одна компания, Eli Lilly.
Но некоторые фармакологические соображения тоже есть.
И тот, и другой препараты блокируют 5-HT-2c серотониновые рецепторы.
Стимуляция этих рецепторов приводит к снижению выделения дофамина и норадреналина- отличная иллюстрация к тому, что позиция "много-мало" серотонина крайне упрощённая и ошибочная, все сложнее.
Блокада 5-HT-2c , соответственно, приводит к повышению выброса дофамина и норадреналина, что и реализуется клинически в антидепрессивном эффекте.
Показания к применению
1. Биполярная депрессия
Комбинация оланзапин+флуоксетин входит во многие рекомендации по терапии биполярной депрессии, но не как первая линия терапии в связи с побочными эффектами.
Доказательства эффективности солидные: исследование на 788 пациентов, 3 группы - плацебо, оланзапин в монотерапии, комбинация оланзапина и флуоксетина.
Комбинация уверенно сработала лучше, чем контрольные группы: ремиссия у 48 % пациентов на комбинации флуоксетин+ оланзапин (32.8% оланзапин монотерапия, 24.5% на плацебо).
Риски набора веса не отличались между группами монотерапии оланзапином и комбинации флуоксетин+ оланзапин - то есть флуоксетин не снижал риск набора веса, в обоих группах риск был значимо выше, чем на плацебо.
Инверсия аффекта - примерно одинаковая во всех трех группах - 6 %, т.е. комбинация была безопасной в этой плане.
Эта комбинация - самый сильный аргумент против тезиса "антидепрессанты при биполярной депрессии не работают, и даже вредят - несут риски инверсии аффекта и развития быстроциклического течения"
Безусловно, монотерапия антидепрессантами совсем не метод выбора для биполярной депрессии.
Но категорическое утверждение о том, им им совсем нет места в этой ситуации - тоже преувеличение.
В некоторых случаях комбинация антидепрессанта с нормотимиком/атипичным антипсихотиком допустима.
Подробнее написал об этом в статье "Оправдано ли назначение антидепрессантов при биполярной депрессии с точки зрения доказательной
медицины?"
2. Резистентная к терапии монополярная депрессия
Метаанализ 5 исследований (число участников 3,020) показал эффективность комбинации в сравнении с монотерапией. Но, опять же, из-за побочных эффектов (в первую очередь риска набора веса), это запасной вариант.
3. Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами.
Два исследования на 124 и 125 пациентов, в одном комбинация сработала, в другом не отличилась от плацебо. Тем не менее, один из вариантов терапии данного состояния, но не первый выбор в связи с побочными и ограниченностью доказательств.
Таким образом, комбинация флуоксетина и оланзапина хорошо доказана в плане эффективности при биполярной депрессии, достаточно весомые данные по резистентной депрессии, несколько менее убедительные по психотической депрессии.
Но все же, из-за метаболических побочных эффектов, этот вариант скорее 2-3 линия терапии для этих состояний.
PubMed
Efficacy of olanzapine and olanzapine-fluoxetine combination in the treatment of bipolar I depression - PubMed
Olanzapine is more effective than placebo, and combined olanzapine-fluoxetine is more effective than olanzapine and placebo in the treatment of bipolar I depression without increased risk of developing manic symptoms.
Тест по психофармакологии из сборника MCQs in Psychiatry, Psychology & Psychiatric Social Work
Сделал этот тест в гугл формах, можете проверить свои знания по ссылке.
100 вопросов, по инструкции дается 60 минут на прохождение, в каждом вопросе один правильный ответ.
В конце будет результат и правильные ответы.
Не все актуально для РФ, пометил * вопросы с препаратами, которых у нас нет.
К некоторым ответам возникли возражения и комментарии, в следующем посте их опишу.
Узнал об этом тесте на канале All about DSM-5 (перевод теста сделал Анцыборов Лема, ссылка на оригинал перевода).
Большая благодарность коллегам за интересный материал!
Сделал этот тест в гугл формах, можете проверить свои знания по ссылке.
100 вопросов, по инструкции дается 60 минут на прохождение, в каждом вопросе один правильный ответ.
В конце будет результат и правильные ответы.
Не все актуально для РФ, пометил * вопросы с препаратами, которых у нас нет.
К некоторым ответам возникли возражения и комментарии, в следующем посте их опишу.
Узнал об этом тесте на канале All about DSM-5 (перевод теста сделал Анцыборов Лема, ссылка на оригинал перевода).
Большая благодарность коллегам за интересный материал!
Google Docs
Тест по психофармакологии из сборника MCQs in Psychiatry, Psychology & Psychiatric Social Work
Для проверки знаний