Занимательная эндокринология
20.5K subscribers
1.28K photos
81 videos
29 files
358 links
Блог о медицине для специалистов и сочувствующих.

Автор - Александр Циберкин.

Канал включен в перечень персональных страниц: clck.ru/3GBRBP
加入频道
Рекомендую коллегам ознакомиться со свежим гайдом ETA по амиодарон-индуцированной дисфункции щитовидной железы.

Напомню коллегам основные моменты по щитовидной железе и амиодарону.

Препарат влияет на весь тиреоидный статус.

Типичными изменениями, на фоне приема амиодарона, являются увеличение уровня свободного Т4/снижение свободного Т3 (нарушение конверсии) и увеличение уровня ТТГ. Изменения возникают в первые недели после начала терапии и могут сохраняться длительно.

Следует отметить, что это не является патологией щитовидной железы per se, а отражают изменение уровня гормонов на периферии. Так что не стоит увлекаться диагнозами гипотиреоза или тиреотоксикоза. Изменения показателей в пределах 25% от референса обычно носят аналитический характер.

Если же возникает гипотиреоз на фоне терапии амиодароном, то это не требует отмены последнего, при наличии показаний к нему. Назначается ЗГТ левотироксином натрия до достижения целевого уровня ТТГ.
Тут все просто.

Проблема амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза (АИТ) несколько сложнее.

Классически разделяют гиперфункцию щитовидной железы на фоне нагрузки йодом (тип 1) и деструктивные изменения (тип 2).

В большинстве случаев дифференциальный диагноз может быть выполнен на основании достаточно рутинного обследования: анамнез, показатели сТ3/4, УЗИ щитовидной железы с обязательной оценкой кровотока, АТ к рТТГ.

Выявление патология щитовидной железы (узловые образования, АТ к рТТГ), преимущественно Т3-тиреотоксикоз, усиленные кровоток по данным УЗИ щитовидной железы, обычно, свидетельствует о первом типе амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза.

Соответственно, отсутствие иммунологических маркеров болезни Грейвса, структурных изменений щитовидной железы по данным УЗИ, снижение/отсутствие кровотока, Т4-тиреотоксикоз характерны для второго типа амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза.

Впрочем, одно не исключает другое и нередко диагностирую смешанные формы нозологии.

Разделение имеет важное клиническое значение, так как определяет тактику. И прогноз.

В литературе, да и на консилиумах, регулярно обсуждается вопрос о возможности продолжении терапии амиодароном у пациента с АИТ. С одной стороны, интуитивно логичным представляется отмена препарата, вызывающего патологию, при отсутствии жизненных показаний к нему. С другой, следует учитывать, что достаточно высокая концентрация препарата, за счет образования депо в организме, сохраняется более 3 месяцев. Так что сильно ли поможет вам отмена амиодарона справится с тиреотоксикозом, который есть здесь и сейчас, вопрос достаточно дискуссионный. Рекомендации ЕТА, например, не возражают против продолжения амиодарона при втором типе АИТ.

Основой лечения первого типа являются тиреостатики, второго – глюкокортикостероиды, это общеизвестно.

Интересным вопросом является возможность возобновления приема амиодарона после достижения эутиреоза. Статистика показывает, что при втором типе АИТ рецидив тиреотоксикоза после возобновления терапии амиодароном возникает примерно в 20%. При первом типе более, чем в 60%. Поэтому в рекомендациях ЕТА вы можете видеть, что при первом типе АИТ после достижения эутиреоза они, весьма обтекаемо, рекомендуют «последующее окончательное лечение щитовидной железы» (Subsequent definitive thyroid treatment). Или, другими словами, тиреоидэктомия/РЙТ.

Ссылка на источник:
https://www.karger.com/Article/Pdf/486957

#ЗанимательнаяЭндокринология #гайд #щитовиднаяжелеза #амиодарон
Опубликованы очередные данные о негативных исходах использования бета-блокаторов у пациентов с сахарным диабетом тип 2.

Были проанализированы данные 1999-2010 гг. по 17.5 тысячам пациентов (2840 с СД2).

Прием бета-блокаторов оказался ассоциирован с увеличением общей смертности у пациентов с СД тип 2. В том числе, при использовании селективных бета-блокаторов (HR, 1.60; 95% CI, 1.13-2.24; P=.007).

Обращает на себя внимание, что прием бета-блокаторов был ассоциирован с увеличением смертности и у пациентов с СД тип 2, имеющих ИБС (HR, 1.64; 95% CI, 1.08-2.48; P=.02).
Так как исследование ретроспективное, то это достаточно спорный момент. Всегда можно сказать, что бета-блокаторы назначались исходно более тяжелым пациентам и поэтому их прием оказался ассоциирован с увеличением смертности.

В любом случае, всегда стоит задать себе вопрос - нужны ли вашему пациенту бета-блокаторы? К сожалению, достаточно часто в практике приходится видеть их назначение исключительно с антигипертензивной целью. Не совсем evidence-based.

Ссылка на источник:
http://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(17)30845-5/fulltext

#ЗанимательнаяЭндокринология #Новости #Кардио
Ингибиторы контрольных точек иммунного ответа уже достаточно часто мелькают в различных онкологических гайдах.

Препараты, конечно, не без побочных эффектов, связанных с аутоиммунитетом.

Согласно свежим данным, среди эндокринологических осложнений терапии ниволумабом и пембролизумабом самым частым является различие деструктивных тиреоидитов.
Отмечается закономерность различия деструкции у пациентов с положительными АТ к ТПО/ТГ. Авторы рекомендуют оценить титр данных АТ перед назначением терапии.

Не скажу, что каждый второй пациент у меня на амбулаторном приеме приходит с немелкоклеточным раком легких на ингибиторах контрольных точек иммунного ответа.
Тем не менее, принять информацию к сведению стоит.

Ссылка на источник:
https://academic.oup.com/jes/article/2/3/241/4840685

#ЗанимательнаяЭндокринология #Новости
ESC опубликовали апдейт своей позиции по ведению ХСН у пациентов с сахарным диабетом тип 2.

Метформин, препараты инсулина, ингибиторы SGLT-2, немножко иДПП-4, вот это вот все.

Коллегам рекомендую к ознакомлению. Асап.

Ссылка на источник:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/ejhf.1170


#ЗанимательнаяЭндокринология #Гайды #Новости #Кардио
Коллеги, небольшой лонгрид за медицинскую статистику.

Обратной стороны практики в эпоху evidence-based medicine являются непрекращающаяся нативная реклама, коммерческие лекции и временами слишком уж явный конфликт интересов в клинических исследованиях.

В связи с этим, для принятия информированных решений необходимо разбираться в основных понятиях статистического анализа. Ну или хотя бы для того, чтобы понимать, как именно вас будут пытаться обмануть.

Рассмотрим несколько базовых вопросов.

Один из первых моментов, который необходимо отметить для себя при оценке результатов интересующего вас исследования, - являются ли полученные результаты клинически значимыми?

Если статья опубликована в более-менее рецензируемом журнале, то можно предположить, что заветное p-value <0.05 вы в ней найдете.
Но всегда ли статистическая значимость равносильна клинической?

Однозначно нет.

Простейший пример. Допустим, в гипотетическое исследование нового антигипертензивного препарата вошло 15 тысяч пациентов. С таким объемом выборки снижение уровня систолического АД по сравнению с контрольной группой на 0.5 мм рт.ст. уже может носить статистически достоверный характер.
Будет ли этот эффект значимым клинически? Вопрос дискуссионный.

Одним из способов подмены понятий статистической и клинической значимости является использования относительного риска вместо абсолютного.

Гипотетический пример.
Допустим, изучается влияния приема антигипергликемического препарата у пациентов с сахарным диабетом тип 2 на частоту ампутаций. В группе плацебо абсолютный риск ампутаций составил 4%, а у пациентов, принимающих изучаемый препарат, - 3%.
Можно представить данные исследования следующим образом: «Прием препарата снижает абсолютный риск ампутаций на 1%».
Но, скорее всего, на релизе вы бы услышали, что исследуемый препарат снижает риск развития ампутаций на 25% по сравнению со стандартным лечением.

Можно здесь привести и конкретный пример.
В The New England Journal of Medicine в 2013 году была опубликована очень известная статья, авторами которой было показано, что в рамках первичной профилактики Средиземноморская диета снижает риск развития кардио-васкулярных событий на 30% [95% ДИ, 0.54 to 0.92].
А теперь давайте посчитаем для интереса абсолютные риски. В группе контроля (n=2450) было зарегистрировано 109 кардио-васкулярных исходов, т.е. у 4.4%.
В группе пациентов (n=2543) со Средиземноморской диетой, включавшей оливковое масло, частота исходов – 96, т.е. у 3.7%.
Является ли снижение частоты кардио-васкулярных событий с 4.4% до 3.7% клинически значимым? Возможно, но смотрится не так эффектно, как указанные в релизе исследования 30%, не правда ли?

Еще следует отметить, что также важно оценить number need to treat (NNT). Особенно, если мы сравниваем между собой различные опции лечения.

Думаю, уже сложно найти коллег, которые не слышали про EMPA-REG OUTCOME и снижение MACE на на 38%?
А давайте посмотрим на абсолютные цифры в группе эмпаглифлозина vs контроль: 10.5% vs. 12.1% (p=0.04). Расчётный показатель NNT в данном случае составил 63 пациентов за 3.1 года для предотвращения одного кардио-васкулярного события.
Насколько это клинически значимо?

Для сравнения интересно было бы это соотнести с результатами CANVAS. Но красиво это сделать сложно, поскольку данные по канаглифлозину исходно даны в пациенто-годах, что, кстати, часто тоже является статистической уловкой.
По MACE группа канаглофлозина по сравнению с контролем: 26.9 vs. 31.5 на 1000 пациенто-лет.
Если попытаться посчитать, то NNT в данном случае получается примерно 220 пациентов в год. Насколько это хуже или лучше эмпаглифлозина? Напрямую соотнести нельзя, но могу сказать прямо, что в контексте канаглифлозина я точно еще никого не спас.

На сегодня, пожалуй, занимательной статистики хватит.

Надеюсь, в следующий раз когда вы будете вовлечены в дискуссию по результатам клинических исследований, баттлы по фактам вести вам будет легче.

#ЗанимательнаяЭндокринология #Статистика #ДоказательнаяМедицина
Небольшой дайждест по новостям диабетологии.

В Journal of the American Heart Association опубликовано крупное проспективное исследование, авторы которого изучили взаимосвязь между маркерами оксидативного стресса (конечные продукты гликированная, вот это вот все) и MACE у пациентов с СД тип 2.

Неожиданного поворота не случилось.
Никакой значимой связи зарегистрировано не было.

Ссылка на исследование:
http://jaha.ahajournals.org/content/7/5/e007397


В American Journal of Clinical Dermatology опубликовано 10-летнее исследование, посвященное использованию КОК и спиронолактона у пациенток с акне.
Антиандрогенная терапия эффективна и позволила снизить дозы/частоту применения антибактериальной терапии.

Что-то про топические ретиноиды не пишут. Кстати, лишь пару раз видел в практике назначение спиронолактона у пациентов с акне.

Ссылка на исследование:
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs40257-018-0349-6


В Diabetes Care обратило на себя внимание крупное исследование, в котором оценивалась связь между уровнем гликированного гемоглобина и заживлением язвенных дефектов у пациентов с диабетической стопой.

Внезапно, такое связи обнаружено не было. Даже в одной группе дефекты заживали быстрее по мере увеличения уровня HbA1с, хотя авторы отмечают, что размер выборки мог быть недостаточным.
В исследование вошло 270 пациентов и 584 раны.

Ссылка на исследование:
http://care.diabetesjournals.org/content/early/2018/04/10/dc17-1683


И, наконец, в Journal of the American Medical Association опубликовали очень крупный мета-анализ (n=176 310) по оценке кардио-васкулярных исходов у пациентов с СД тип 2 в зависимости от проводимой терапии. Сравнивали aGLP-1, ингибиторы SGLT-2, иДПП-4 с плацебо и друг с другом.
По сравнению с плацебо аналоги GLP-1 показали снижение общей смертности в абсолютном значении на 0.6%, а относительный риск на 12%.
Ингибиторы SGLT-2 снизили общую смертность в абсолютных цифрах на 1.0%, относительный риск на 20%.
Ингибиторы ДПП-4 значимых различий не показали. Нон-инфериорити, так сказать.

Глобально ничего нового, но радует расширение доказательной базы.

Ссылка на источник:
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2678616?utm_campaign=articlePDF&utm_medium=articlePDFlink&utm_source=articlePDF&utm_content=jama.2018.3024&redirect=true


#ЗанимательнаяЭндокринология #Новости #Сахарныйдиабет #Кардио
​​Не подумайте, что у меня фиксация на взаимосвязи витамина Д и сахарного диабета, но, продолжая затронутую тему, попалась любопытная статья.

Авторы из США проспективно (таких исследований не очень много!) оценили влияние добавления препаратов холекальциферола на углеводный обмен у пациентов с СД тип 2.

Пациенты с СД тип 2 на метформине были рандомизированы: холекальциферол 4000 ЕД/сут vs плацебо. Исходно группы не различались по уровню 25(ОН)D, который был около 26 нг/мл.

Спустя 24 недели оценивали уровень гликированного гемоглобина, с-пептида, секрецию инсулина в ходе ОГТТ.

Какого-либо различия в уровне показателей углеводного обмена между пациентами получавшими и не получавшими витамин Д не было.

Ой, ну кто бы мог подумать.

Ссылка на источник:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29577107

#ЗанимательнаяЭндокринология #Новости #Сахарныйдиабет
​​Нередко в практике приходится консультировать пациентов, получающих терапию глюкокортикоидами.
Нередко ревматологические и гематологические пациенты получают, скажем мягко, супрафизиологические дозы ГКС.
Нередко это терапия вызывает ряд известных осложнений.

Хочу обратить внимание коллег на один аспект, а именно профилактику развития остеопороза на фоне длительной терапии ГКС.

Назначение препаратов кальция/холельциферола и лечение уже развившегося остеопороза - общеизвестные вещи.
А вот профилактический прием бисфосфонатов обсуждается не очень часто.

В 2017 году American College of Rheumatology выпустил гайд по профилактике и лечению ГКС-индуцированного остеопороза.
Ссылку на него прикладываю в конце поста.

Эксперты рекомендуют профилактическое назначение оральных бисфосфонатов у пациентов старше 30 лет при длительности терапии ГКС более 3 месяцев при дозе в пересчете на преднизолон ≥30 мг в сутки (или кумулятивная доза за год более 5 г в сутки).

Ссылка на источник:
https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/Guideline-for-the-Prevention-and-Treatment-of-GIOP.pdf

#ЗанимательнаяЭндокринология #Гайды #Ревматология #Гематология
​​Давно уже дискутируется вопрос об увеличении риска переломов и ампутаций на фоне терапии канаглифлозином.

Попалась на глаза любопытная статья.

В исследовании на здоровых добровольцах прием канаглофлозина в дозе 300 мг в сутки в течение 5 дней приводил к увеличению уровня фосфора крови (+16%), FGF-23 (+20%) и паратгормона (+25%) на фоне снижения уровня кальцитриола (–10%).

Авторы предполагают, что это может свидетельствовать об ухудшении метаболизма костной ткани на фоне приема препарата и может являться потенциальной причиной упомянутых побочных явлений.

Безусловно, это лишь предположение и требуются дальнейшие исследования.
Тем не менее, любопытно.


Ссылка на источник:
https://insight.jci.org/articles/view/99123


#ЗанимательнаяЭндокринология #Новости #SGLT-2