#МедицинскийДайджест
#Терапия #Пневмония #КлиническиеРекомендации
Сколько клинических рекомендаций по внебольничной пневмонии у взрослых существует в мире? Как минимум, 18 штук, если считать 17 публикаций, обнаруженных коллективом Европейской федерации внутренней медицины (EFIM) в систематическом обзоре (плюс, учитывая ограниченность их поисковой стратегии, можно предположить наверняка, что нашли не все), а также действующие рекомендации Российского респираторного общества с соавторами, одобренные Минздравом России. Из 17 гайдлайнов авторы отобрали шесть наилучших, ориентируясь по опроснику AGREE II. При этом только отечественные изданы уже после начала пандемии ковида. 😎 Рассмотреть все рекомендации в рамках дайджеста не получится, поэтому осветим те пять вопросов, на которых остановились авторы из EFIM.
1. Рекомендуется ли в сезон брать анализ на грипп и другие респираторные вирусы на первичном визите?
Да, и в наших, и в зарубежных, на основе данных низкой доказательности. При этом в наших рекомендациях рекомендуют не обследовать амбулаторных пациентов рутинно, а в зарубежных рекомендуется исходить из индекса тяжести CURB-65, больше либо равного трех (этот индекс на русском языке есть в рекомендациях).
2. Рекомендуется ли пользоваться прогностическими шкалами для определения показаний к госпитализации или переводу в ОРИТ?
Да, рекомендуется не пренебрегать ими, но и не ограничиваться ими, учитывая также и коморбидность, и социально-экономический статус пациента. Эта рекомендация основана на данных низкой доказательности, присутствует как в отечественных, так и в зарубежных гайдлайнах. Выбор шкал разнится, наиболее общепринята CURB-65.
3. Рекомендуется ли проверять лекарственные взаимодействия перед назначением антибиотикотерапии на фоне сопутствующих заболеваний?
Авторы из EFIM сообщают, что якобы только национальные английские гайдлайны дают такую рекомендацию, причем цитируют высокий уровень доказательств, однако в самих английских гайдлайнах на поверку такая рекомендация не обнаруживается.
4. Какие клинические факторы рекомендуется учитывать при назначении антибиотикотерапии?
Здесь рекомендации расходятся, а вместо обсуждения факторов авторы обзора сразу переходят к выбору антибактериального препарата. На этот счет в отечественных рекомендациях своя позиция, заслуживающая чтения в оригинале. Так или иначе, цитируются, в основном, низкие, а у EFIM — в основном, средние уровни доказательств (в чем после пункта 3 сложно им доверять).
5. Рекомендуется ли смотреть на лабораторные маркеры для контроля (назначения, оценки ответа, прекращения) антибиотикотерапии?
Да, на основании высокого уровня доказательств (но почему-то со ссылкой на пособие для врачей вместо систематических обзоров) в отечественном гайдлайне рекомендуется исследование CРБ всем госпитализированным и прокальцитонина (количественного) всем тяжелым пациентам. Между тем, если отбросить роль CРБ в исключении диагноза внебольничной пневмонии у пациентов с невыраженной клинической картиной, выражаются сомнения в прогностическом значении этих двух показателей. Зарубежный гайдлайн EFIM дает более жесткие рекомендации, но отсутствие ссылок на конкретные исследования продолжает вызывать вопросы к приведенным ими уровням доказательств.
Таким образом, как мы видим, многие аспекты лечения даже такой распространенной патологии, как внебольничная пневмония, продолжают основываться на низком уровне доказательств, а причина иногда кроется не собственно в дефиците данных, а в сумбурных подходах к их обобщению. В связи с этим сохраняется потребность в более качественном подходе к подготовке клинических рекомендаций.
#Терапия #Пневмония #КлиническиеРекомендации
Сколько клинических рекомендаций по внебольничной пневмонии у взрослых существует в мире? Как минимум, 18 штук, если считать 17 публикаций, обнаруженных коллективом Европейской федерации внутренней медицины (EFIM) в систематическом обзоре (плюс, учитывая ограниченность их поисковой стратегии, можно предположить наверняка, что нашли не все), а также действующие рекомендации Российского респираторного общества с соавторами, одобренные Минздравом России. Из 17 гайдлайнов авторы отобрали шесть наилучших, ориентируясь по опроснику AGREE II. При этом только отечественные изданы уже после начала пандемии ковида. 😎 Рассмотреть все рекомендации в рамках дайджеста не получится, поэтому осветим те пять вопросов, на которых остановились авторы из EFIM.
1. Рекомендуется ли в сезон брать анализ на грипп и другие респираторные вирусы на первичном визите?
Да, и в наших, и в зарубежных, на основе данных низкой доказательности. При этом в наших рекомендациях рекомендуют не обследовать амбулаторных пациентов рутинно, а в зарубежных рекомендуется исходить из индекса тяжести CURB-65, больше либо равного трех (этот индекс на русском языке есть в рекомендациях).
2. Рекомендуется ли пользоваться прогностическими шкалами для определения показаний к госпитализации или переводу в ОРИТ?
Да, рекомендуется не пренебрегать ими, но и не ограничиваться ими, учитывая также и коморбидность, и социально-экономический статус пациента. Эта рекомендация основана на данных низкой доказательности, присутствует как в отечественных, так и в зарубежных гайдлайнах. Выбор шкал разнится, наиболее общепринята CURB-65.
3. Рекомендуется ли проверять лекарственные взаимодействия перед назначением антибиотикотерапии на фоне сопутствующих заболеваний?
Авторы из EFIM сообщают, что якобы только национальные английские гайдлайны дают такую рекомендацию, причем цитируют высокий уровень доказательств, однако в самих английских гайдлайнах на поверку такая рекомендация не обнаруживается.
4. Какие клинические факторы рекомендуется учитывать при назначении антибиотикотерапии?
Здесь рекомендации расходятся, а вместо обсуждения факторов авторы обзора сразу переходят к выбору антибактериального препарата. На этот счет в отечественных рекомендациях своя позиция, заслуживающая чтения в оригинале. Так или иначе, цитируются, в основном, низкие, а у EFIM — в основном, средние уровни доказательств (в чем после пункта 3 сложно им доверять).
5. Рекомендуется ли смотреть на лабораторные маркеры для контроля (назначения, оценки ответа, прекращения) антибиотикотерапии?
Да, на основании высокого уровня доказательств (но почему-то со ссылкой на пособие для врачей вместо систематических обзоров) в отечественном гайдлайне рекомендуется исследование CРБ всем госпитализированным и прокальцитонина (количественного) всем тяжелым пациентам. Между тем, если отбросить роль CРБ в исключении диагноза внебольничной пневмонии у пациентов с невыраженной клинической картиной, выражаются сомнения в прогностическом значении этих двух показателей. Зарубежный гайдлайн EFIM дает более жесткие рекомендации, но отсутствие ссылок на конкретные исследования продолжает вызывать вопросы к приведенным ими уровням доказательств.
Таким образом, как мы видим, многие аспекты лечения даже такой распространенной патологии, как внебольничная пневмония, продолжают основываться на низком уровне доказательств, а причина иногда кроется не собственно в дефиците данных, а в сумбурных подходах к их обобщению. В связи с этим сохраняется потребность в более качественном подходе к подготовке клинических рекомендаций.
#МедицинскийДайджест
#Гипопаратиреоз #КлиническиеРекомендации #Эндокринология #Хирургия
Клинические рекомендации по гипопаратиреозу одобрены Минздравом России и размещены в Рубрикаторе, и в грядущем 2023 году должен состояться их пересмотр. В связи с этим интересно рассмотреть, какие особенности представлены в новых рекомендациях по гипопаратиреозу, разработанных зарубежной группой авторов и опубликованных в августе 2022. При подготовке документа выделили «негрейдированные» тезис-рекомендации, написанные «по старинке» на основании экспертной оценки, и «грейдированные» рекомендации, разработанные по всем международным правилам и которые мы и рассмотрим.
В чем ценность исследования уровня кальция и паратгормона (ПТГ) в крови после тиреоидэктомии для прогнозирования развития стойкого послеоперационного гипопаратиреоза?
Рекомендуется раннее измерение уровня ПТГ через 12–24 ч. после операции с целью выявления пациентов, у которых не разовьется данное осложнение — сильная рекомендация, основанная на доказательствах умеренной убедительности. Если уровень ПТГ выше 1,05 пмоль/л, развитие стойкого послеоперационного гипопаратиреоза после тиреоидэктомии маловероятно, в связи с чем не требуется длительное лечение препаратами кальция и витамина D. Отмечается также, что и у многих пациентов с уровнем ПТГ менее 1,05 пмоль/л гипопаратиреоз окажется транзиторным. При этом конкретных рекомендаций относительно исследования уровня кальция в крови у таких пациентов не дано. В отечественном документе рекомендуется «устанавливать хроническую форму заболевания при сохранении гипокальциемии и низкого уровня ПТГ спустя более чем 6 месяцев после проведения хирургического вмешательства на области шеи» (рекомендация средней силы, основанная на данных очень низкой убедительности). Таким образом, новые сведения дополняют национальный гайдлайн.
Какие наиболее частые проявления и осложнения хронического гипопаратиреоза описаны в литературе?
В исследованиях по сравнению с людьми с нормальной паращитовидной функцией чаще всего выявляются (средняя частота в скобках): катаракта (17%), инфекции (11%), мочекаменная болезнь (15%), почечная недостаточность (12%), судороги (11%), депрессии (12%), ИБС (7%) и нарушения ритма сердца (7%). Эти сведения уточняют информацию из отечественных рекомендаций.
Как лечить гипопаратиреоз?
При хроническом гипопаратиреозе рекомендуется стандартная терапия, состоящая из приема внутрь препаратов кальция и активной формы витамина D (слабая рекомендация, основанная на доказательствах низкой убедительности). При неэффективности стандартной терапии рекомендуется рассмотреть препараты паратгормона. Отечественные рекомендации полностью поддерживают такую трактовку, основываясь на экспертном мнении, а также приводят более подробную схему лечения.
#Гипопаратиреоз #КлиническиеРекомендации #Эндокринология #Хирургия
Клинические рекомендации по гипопаратиреозу одобрены Минздравом России и размещены в Рубрикаторе, и в грядущем 2023 году должен состояться их пересмотр. В связи с этим интересно рассмотреть, какие особенности представлены в новых рекомендациях по гипопаратиреозу, разработанных зарубежной группой авторов и опубликованных в августе 2022. При подготовке документа выделили «негрейдированные» тезис-рекомендации, написанные «по старинке» на основании экспертной оценки, и «грейдированные» рекомендации, разработанные по всем международным правилам и которые мы и рассмотрим.
В чем ценность исследования уровня кальция и паратгормона (ПТГ) в крови после тиреоидэктомии для прогнозирования развития стойкого послеоперационного гипопаратиреоза?
Рекомендуется раннее измерение уровня ПТГ через 12–24 ч. после операции с целью выявления пациентов, у которых не разовьется данное осложнение — сильная рекомендация, основанная на доказательствах умеренной убедительности. Если уровень ПТГ выше 1,05 пмоль/л, развитие стойкого послеоперационного гипопаратиреоза после тиреоидэктомии маловероятно, в связи с чем не требуется длительное лечение препаратами кальция и витамина D. Отмечается также, что и у многих пациентов с уровнем ПТГ менее 1,05 пмоль/л гипопаратиреоз окажется транзиторным. При этом конкретных рекомендаций относительно исследования уровня кальция в крови у таких пациентов не дано. В отечественном документе рекомендуется «устанавливать хроническую форму заболевания при сохранении гипокальциемии и низкого уровня ПТГ спустя более чем 6 месяцев после проведения хирургического вмешательства на области шеи» (рекомендация средней силы, основанная на данных очень низкой убедительности). Таким образом, новые сведения дополняют национальный гайдлайн.
Какие наиболее частые проявления и осложнения хронического гипопаратиреоза описаны в литературе?
В исследованиях по сравнению с людьми с нормальной паращитовидной функцией чаще всего выявляются (средняя частота в скобках): катаракта (17%), инфекции (11%), мочекаменная болезнь (15%), почечная недостаточность (12%), судороги (11%), депрессии (12%), ИБС (7%) и нарушения ритма сердца (7%). Эти сведения уточняют информацию из отечественных рекомендаций.
Как лечить гипопаратиреоз?
При хроническом гипопаратиреозе рекомендуется стандартная терапия, состоящая из приема внутрь препаратов кальция и активной формы витамина D (слабая рекомендация, основанная на доказательствах низкой убедительности). При неэффективности стандартной терапии рекомендуется рассмотреть препараты паратгормона. Отечественные рекомендации полностью поддерживают такую трактовку, основываясь на экспертном мнении, а также приводят более подробную схему лечения.