Первичная и контрольная КТ

Контрольная КТ, множество дополнительных очагов

Случай 272. #мозг #КТ #ОбучающиеМатериалы
COVID-19 окончательно переполнил все информационные каналы. Потому пора о чем-то менее модном, но не менее актуальном.
Стандартная ситуация. Пациент с ЧМТ. Имеются САК и субдуральные гематомы (илл. 1). Нейрохирурги активно настаивают предоставлять им информацию об объеме гематомы. Немногие счастливчики из нас имеют плагины для корректного расчета объема объектов сложной конфигурации. Всем остальным приходится пользоваться либо формулой расчета объема овоида:

V = A•B•C•Пи/6

где A, B и С - три диаметра. Упростив число Пи мы получаем несколько более привычный вариант:

V = A•B•C/2

Более чем очевидно, что субдуральная гематома справа совсем не овоид. Возникают всякие творческие начинания, применение каких-то скидок плюс/минус. Получается некий вариант (илл. 2).
Строго говоря, расчет объема такой фигуры без специального инструментария дело крайне хлопотное. При наличии контакта с нейрохирургами проще убедить их довольствоваться максимальной толщиной + смещением срединной структуры.
Впрочем есть иной способ. Он не лишен ошибки, но гораздо надежнее, чем попытка вписать гематому из этого примере в овоид. Иллюстрация 3.
Для неподготовленного цифра получается внушительной. Поэтому в данном примере я сделал частичную проверку, которая показывает, что 122 мл значение существенно более честное, чем 15 мл. Что сделает нейрохирург, увидев цифру 122 мл? Правильно, будет шуметь, что теперь он должен оперировать, а оперировать в данном случае не требуется. Поэтому возвращаемся к первичному предложению - считаем толщину. Все прочие «на глазок» не работают от слова совсем.

Пациент с ЧМТ. Справа субдуральная гематома не только накрывает весь конвекс полушария, но имеет затеки на его медиальную и базальную поверхности. При этом и клинически, и по степени смещения срединных структур положение вполне терпимое

Применение формулы с поправкой на то, что это не совсем овоид, дает приемлимые 15 мл. Все рады и спокойны

Более честный способ. Само полушарие несколько больше напоминает овоид, чем гематома (обведено зеленым). Внутренняя часть мозгового черепа для него (между конвексом, фальксом и наметом мозжечка) имеет сходную форму кривого овоида (обведено красным). Объем каждого из них считаем по стандартной формуле и вычитаем «зеленое» из «красного». Полученная разница и есть объем субдуральной гематомы. В данном случае 122 мл (!)

Самый точный способ - измерить площадь на каждом срезе и перемножить полученную сумму на толщину среза. Адов труд. Потому я сделал это только для 1/5 объема головы (между оранжевыми линиями). Полученная фигура напоминает «чепчик», что вполне ожидаемо. Объем «чепчика» составляет почти 22 мл. Если такое измерение провести по всей голове, то итоговая цифра будет существенно ближе к 122 мл, нежели чем к 15 мл

Случай 273. #скелет #рентген #КТ #ОбучающиеМатериалы
Пример не простого с точки зрения диагностики перелома шейки бедра. Пациентка Р., 83 г. за сутки до поступления упала дома. Доставлена скрой помощью с болями в области правого тазобедренного сустава. Предварительный диагноз перелом шейки бедра. На рентгенограмме перелом увидеть сложно, даже если «поиграть» окном (илл. 1), т.к. нет главного признака перелома - смещения фрагментов. Надо отдать должное рентгенологу, который сумел это сделать (про смещение уже лишнего написал).
Травматологи бурно отреагировали на ситуацию и назначили КТ (илл. 3-5). Где собственно ситуация и подтвердилась.

Рентгенография при поступлении. Линия излома (стрелки) едва различима

Описание рентгенографии

КТ, MIP тонким пакетом. Травматологи и тут упирались, что перелом имеется

Линия излома видна и поперечной плоскости, что является важным доказательствам истинности изменений

Наконец, важный симптом - наличие мелкого костного фрагмента из кортикального слоя по задней поверхности кости (стрелка). Это является необходимым дополнительным критерием для уверенной постановки диагноза. Кроме того, позволяет говорить о том, что перелом острый. В стадии срастания перелома и, тем более, после ее завершения эти мелкие фрагменты подвергаются резорбции

Случай 274. #позвоночник #рентген #КТ #ошибки
Пациент А., 24 г. Поступает в клинику в связи с диагнозом анкилозирующий спондилит. Имеются лабораторные данные в пользу этого заболевания. В соответствии со стандартами назначается рентгенография крестцово-подвздошных суставов (КПС) (илл. 1, 2). Клиническая задача явно изложена в направлении. Ответ рентгенолога в заключении а) на совсем иной вопрос и б) имеющаяся патология не описана. На рентгенограмме отчетливо видны признаки анкиолоза КПС.
В связи с отрицательными результатами рентгенографии ревматолог назначает МРТ (илл. 3-5). И вновь пропуск анкилоза, пропуск отека костного мозга, а также полное игнорирование симптомов в дугоотросчатых суставах.
При этом очевидно, что врачи не потрудились уточнить классификацию степеней тяжести сакроилеита, из которой следует, что анкилоз выступает финальной стадией процесса и учитывается в классифицировании тяжести и выбора тактики лечения (илл. 6).

Рентгенограмма таза. Отчетливо видны признаки анкилоза КПС (стрелки)

Протокол рентгенографии. Не частый случай, когда клиницист четко поставил задачу

МРТ КПС. Виден анкилоз (зеленая стрелка). Кроме того выявляется умеренный, но вполне отчетливый отек костного мозга (оранжевые стрелки). Хотя повышение сигнала на STIR не высокое, но на Т1 на фоне жировой дистрофии снижение сигнала позволяет уверенно констатировать изменения

Протокол МРТ

То же МРТ. Есть синостоз суставных поверхностей суставных отростков и отек костного мозга (зеленые стрелки), жидкость в полости сустава (красная стрелка), а также узурация суставной поверхности верхнего суставного отростка L5 (оранжевая стрелка)

Актуальная классификация с пояснениями