Авторы Консенсуса подчеркивают, что
пациенты в реальной клинической практике могут существенно отличаться от пациентов, участвующих в исследованиях (более старший возраст, более коморбидные и др.).
Это может затруднять инициацию или титрацию ОМТ до целевых доз.

Наиболее частые барьеры в достижении ОМТ в реальной клинической практике и пути их преодоления:

📍 Гиперкалиемия: диета с пониженным содержанием калия, инициация иНГЛТ-2, позволяющая смягчить гиперкалиемию, использование калий-связывающих агентов (натрия циркония циклосиликат, патиромер - не зарегистрирован в РФ).

📍 ХБП:
◦ иАПФ/АРА безопасны при ХБП независимо от СКФ;

◦ при СКФ<30– стартовая доза АРНИ 24/26 2р;

◦ АМКР противопоказаны при СКФ<30 и К>5,0;

◦ иНГЛТ-2 (Эмпа при СКФ>20 ☝️ в инструкции 🇷🇺 независимо от функции почек; Дапа при СКФ>25), при снижении СКФ ниже указанных значений на фоне терапии иНГЛТ-2 их не отменяют.

◦ При ХБП оценка креатинина и К через 1-2 нед. после инициации терапии, в дальнейшем не реже одного раза в месяц в течение первых 3 месяцев и затем каждые 3 месяца.

◦ Кратковременное транзиторное снижение рСКФ следует ожидать во время интенсивной терапии диуретиками или вначале приема иРААС, не ассоциируется с развитием неблагоприятных исходов и не требует коррекции терапии СН. При снижении СКФ>30% или гиперкалиемии дозы препаратов снижают.

📍 Гиповолемия: снижение дозы диуретика

📍 Гипотония: может быть обусловлена ​​чрезмерным диурезом, применением некардиологических препаратов с гемодинамическими эффектами (антихолинергические средства, препараты для лечения ДГПЖ), вегетативной дисфункцией и др. Это важно учитывать, прежде чем принимать решение о снижении доз ОМТ. После исключения других причин гипотонии следует дифференцированно подходить к снижению доз ОМТ, в зависимости от клинического статуса и сопутствующих заболеваний.

📍 Социально-экономические барьеры: ограниченная доступности терапии (требует разработки специальных программ помощи пациентам), ограниченные возможности у маломобильных пациентов посещать врача для титрации терапии (организация виртуальных визитов, медсестринского патронажа на дому)
Важно отметить, что в 🇷🇺 в соответствии с Приказом МЗ РФ от 06.02.2024 №37н пациенты с ИБС, ХСНнФВ и ФП, состоящие под диспансерным наблюдением, бесплатно обеспечиваются лекарственными препаратами (условие - пациент не является федеральным льготником)

☝️Эксперты также отмечают, что применение даже нецелевых доз ОМТ у пациентов с СНнФВ - это лучше, чем ее отсутствие.

А с какими барьерами вы сталкиваетесь в своей клинической практике при назначении и титрации ОМТ у пациентов с СНнФВ? Пишите в комментариях!

#оссн_полезное

Уважаемые коллеги!

Сегодня в Атланте 🇺🇸 стартовал юбилейный 75-й Конгресс Американского Колледжа Кардиологов.

Мы постараемся осветить результаты ключевых исследований, которые будут представлены на Конгрессе.

Ссылка для ознакомления с научной программой и новостями Конгресса 👇

📎 https://accscientificsession.acc.org/en/Plan-Your-Program

#оссн_полезное

🔥 Hot trials #ACC2024

Исследование EMPACT-MI: эмпаглифлозин 10 мг vs плацебо в дополнение к стандартной терапии у пациентов с ИМ и новыми симптомами застоя, требующими терапии, или ФВ <45%, и как минимум 1 дополнительным ФР развития СН

Рандомизация 1:1 в течение первых 14 дней от госпитализации

👥6522, медиана возраста 64 года, 75% мужчины, ИМпST 74%, АГ 69%, СД2 32%, ранее перенесенный ИМ 13%, ФП 11%

У 56,9% участников наблюдались новые симптомы застоя, требующие лечения, у 78,3% – ФВ ЛЖ <45%, у 35,6% - комбинация обоих критериев

Медиана наблюдения 18 мес.

Первичная КТ (смерть или госпитализация с СН): 8.2% vs 9.1%, ОР 0.90; 95% ДИ 0.76-1.06, p=0.21.

Анализ компонентов первичной КТ:
- частота смерти не отличалась между группами - 5.2% vs 5.5%, ОР 0.96; 95% ДИ 0.78-1.19
- частота первой госпитализации с СН была ниже: 3.6% vs 4.7%, ОР 0.77, 95% ДИ 0.60-0.98

Не было различий при анализе подгрупп (включая подгруппы с/без СД2 и с/без СКФ <60 мл/мин) и по вторичным КТ

Терапия была безопасна, частота НЯ, в том числе контраст-индуцированного ОПП, была сопоставима между группами

Поисковый анализ: снижение кумулятивной частоты всех событий, связанных с СН (госпитализации, смерти и амбулаторного обращения) в группе эмпаглифлозина, относительный риск 0.63, 95% ДИ 0.50, 0.79, p<0.001.

Интерпретация: несмотря на включение пациентов более высокого риска по сравнению с похожим недавним исследованием DAPA-MI (https://yangx.top/sshf2022/1049) добавлении эмпаглифлозина к стандартной терапии у пациентов с ИМ и высоким риском развития СН не продемонстрировало преимуществ в снижении риска смерти или госпитализации с СН

Авторы связывают отсутствие влияния на первичную КТ с высокой долей смерти в структуре первичной КТ (52%, на которую препарат не влиял), ранней инициацией терапии в первые 14 дней (когда превалируют такие факторы, как тромбоз стента, реинфаркт, механические осложнения, на которые иНГТ2 также не влияют), влиянием пандемии COVID-19 на структуру госпитализаций, в целом более благоприятным прогнозом при ИМ в последние годы на фоне оптимальной терапии.

Вероятно, необходим поиск подгруппы пациентов с ИМ, у кого польза от добавления к терапии иНГТ2 будет очевидной. Презентирующий автор предположил, что это могут быть пациенты с ИМбпST или с ИМпST со стойким снижением ФВ на 3, 4, 5 или 7 после реваскуляризации вне окна оглушенного миокарда.

А что Вы думаете?

📎https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2314051

В комментариях полнотекстовая версия и слайдсет👇

#оссн_полезное

🔥Hot trials #ACC2024

STEP-HFpEF DM

📍Влияние 💉семаглутида vs плацебо на качество жизни и снижение массы тела у пациентов с ХСНсФВ (ФВ 45% и более) + ожирение + СД (👥 616 пациентов с СН II-IV по NYHA, средний возраст 69лет, ИМТ 36.9 кг/м2, 44% женщины, иНГЛТ2 33%).

📍Семаглутид вводился один раз в неделю, начиная с самой низкой дозы (0,25 мг в течение 4 недель), до поддерживающей дозы (2,4 мг) к 16 неделе.

📍Первичными конечными точками были изменение баллов по опроснику KCCQ-CSS и изменение массы тела.

📍Семаглутид (по сравнению с плацебо) приводил к большей потере веса (9.8% vs. 3.4%, p<0.001) и улучшению состояния здоровья (KCCQ-CSS, 13.7 vs. 6.4, p<0.001).

- Кроме этого наблюдалось увеличение дистанции Т6мх, улучшение гликемического контроля, уменьшение СРБ, NT-proBNP, госпитализаций по поводу СН

📍Безопасность и переносимость была сопоставима с плацебо

🤔Данное исследование вместе с STEP-HFpEF (подробнее здесь https://yangx.top/sshf2022/866)
показывает , что снижение веса - это еще не всё, скорее всего, есть преимущества семаглутида, не зависящие от потери веса, которые модифицируют болезнь.

☝️Совсем скоро будет представлен объединенный анализ STEP-HFpEF и STEP-HFpEF DM, следите за новостями…

В комментариях полнотекстовая версия👇

📎 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2313917

#оссн_полезное

🔥 Hot trials #ACC2024

AEGIS-II - АпоА-1 (Аполипопротеин А-1, повышающий уровень ЛПВП) vs плацебо у пациентов с ОИМ и многососудистым поражением коронарных артерий.

📍👥 18,219 пациентов были рандомизированы в отношении 1:1 в группы приема АпоА-1 или плацебо. АпоА-1/плацебо вводились в/в еженедельно на протяжении периода лечения (всего 4 инфузии), затем начинался период наблюдения за пациентами продолжительностью 1 год

📍Первичными конечными точками были ИМ, ОНМК, сердечно-сосудистая смерть.

📍 АпоА-1 (по сравнению с плацебо) не приводил к статистически значимому снижению риска развития событий первичной конечной точки через 90 дней после рандомизации (4.8% vs 5.2%, ОР 0.93; р=0.24), через 180 дней (6.9% vs. 7.6%, ОР 0.91, р=0.077) и через 365 дней (9.8% vs. 10.5%, ОР 0.93, р=0.137).

📍 Безопасность и переносимость была сопоставима с плацебо

☝️Также было отмечено, что по мере увеличения исходного уровня холестерина ЛПНП потенциальный лечебный эффект инфузии АроА-1 значительно увеличивался.

📍Так, у пациентов с исходным ЛПНП>100 мг/дл отмечалось статистически значимое снижение риска ИМ+СС смерти через 90 дней после рандомизации (2.9% vs 4.4%, p=0.003), через 180 дней (4.7% vs 6.6%, p=0.002), и через 365 дней (6.9% vs 8.9%, p=0.004).

📍 У пациентов с исходным уровнем ЛПНП<100 мг/дл статистически значимых преимуществ Апо-А1 перед плацебо не было

☝️Таким образом, среди пациентов с ОИМ, многососудистым поражением КА и дополнительными сердечно-сосудистыми факторами риска четыре еженедельные инфузии Апо-А1 не приводили к снижению риска ИМ, инсульта или смерти от сердечно-сосудистых причин. По мнению авторов, инфузии ApoA-1 могут быть эффективны у пациентов с гиперлипидемией, но данное наблюдение является гипотезой и требует проспективной проверки.

В комментариях дополнительные материалы по исследованию👇

📎 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2400969

#оссн_полезное

🔥Hot trials #ACC2024

Микроаксиальный насос (Impella CP) vs стандартное ведение у пациентов с ИМпST, осложненным кардиогенным шоком

Критерии включения: гипотония (САД <100 или текущая терапия вазопрессорами), гипоперфузия (лактат ≥2,5), ФВ ≤45%. Исключали пациентов с нарушением сознания, недостаточностью ПЖ, механическими осложнениями ИМ

Рандомизация 1:1

👥355, медиана возраста 67 лет, 79% мужчины, ФВ 25%, лактат 4,5 ммоль/л, САД 82 мм рт.ст., 96,6% - ЧКВ инфаркт-связанной артерии, 1,4% - экстренное АКШ

В 95% случаев удалось успешно установить устройство

Первичная КТ (смерть от любой причины в течение 180 дней): 45.8% vs 58.5%, ОР 0.74; 95% ДИ 0.55 - 0.99; P=0.04, NNT=8 (число пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы принести пользу от вмешательства)

Комбинированная КТ по безопасности (тяжелое кровотечение, ишемия конечностей, гемолиз, отказ устройства или ухудшение аортальной регургитации): 24.0% vs 6.2%, ОР 4.74; 95% ДИ 2.36 - 9.55, NNH=6 (число пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы принести вред от вмешательства)

Другие нежелательные явления:
Умеренное/тяжелое кровотечение ОР 2.06 (1.15-3.66)
Ишемия конечности ОР 5.15 (1.11-23.84)
Заместительная почечная терапия ОР 1.98 (1.27 - 3.09)
Сепсис с + гемокультурой ОР 2.79 (1.20 - 6.48)

Ограничения: небольшая выборка, тщательный отбор участников (из всех скринированных в течение 11 лет в 3 странах было включено только 30% пациентов), только определенные пациенты с ИМпST и кардиогенным шоком, у которых польза от процедуры перевесила риски (в том числе смертельные) возможных осложнений процедуры

Интерпретация: получены первые данные тщательно спланированного РКИ об эффективности вмешательства. Однако отбор участников, частота осложнений и выполнение исследования в 3 экспертных центрах не позволяют экстраполировать результаты на всех пациентов с кардиогенным шоком. Не ясно, какая польза/вред будет от устройства в рутинной практике. В любом случае потребуется взвешивать пользу/риск в каждом конкретном случае.

📎 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2312572

#оссн_полезное

🔥 Hot trials #ACC2024

REDUCE-AMI: бета-блокаторы у пациентов с нормальной ФВЛЖ после инфаркта миокарда.

📍Почему провели это РКИ: Основные работы, показавшие эффективность бета-блокаторов после острого инфаркта миокарда (ОИМ), были проведены до эры современной диагностики ОИМ (с использованием биомаркеров) и лечения (с использованием чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), антитромботической терапии, высоких доз статинов и ингибиторами РААС).

📍 Дизайн: исследование, основанное на регистре, параллельное, рандомизированное открытое.

👥Включались пациенты с ОИМ в сроки от 1-го до 7дня от события с ФВЛЖ ≥50%, у которых была выполнена коронарная ангиография. В работу не включались пациенты, имеющие другие показания к бета-блокаторам или имеющие противопоказания к ним.

📍 Группы: Терапия бета-блокаторами или контроль

📍 Первичная конечная точка: смерть от всех причин или новый ОИМ.

📍 Результаты:
В работу включено 5020 пациентов (95.4% из Швеции). Медиана наблюдения 3.5 года. Почти у всех пациентов была проведена первичная реваскуляризация (ЧКВ 95.5% и АКШ у 3.9%) и проводилось лечение в соответствии с рекомендациями.
Первичная точка наступила у 199 (7.9%) в группе бета-блокаторов и у 208 (8.3%) в группе контроля (отношение рисков - 0.96; 95% доверительный интервал, 0.79; 1.16; P = 0.64). Не было также статистически значимых различий в риске повторных ОИМ, смерти от всех причин, госпитализации из-за ХСН и фибрилляции предсердий.

📍 Выводы: исследование не показало эффективности от применения бета-блокаторов у пациентов с ФВЛЖ ≥ 50% после ОИМ, у которых была проведена ангиография, проводиться современное лечение .

📍 Обсуждение: Пациенты, имеющие нормальную ФВЛЖ, в первую неделю после ОИМ получившие первичное ЧКВ и получающие современную терапию, имеют достаточно хороший прогноз (так, в данной работе годовой риск комбинированной точки, смерть или повторный ОИМ, составила 2.5%). В такой ситуации сложно повлиять дополнительно на риск событий таких пациентов. Также следует учитывать, что в ходе работы часть пациентов из группы контроля начала принимать бета-блокаторы (14% через год наблюдения) и 18% пациентов в группе бета-блокаторов перестали принимать эти препараты.

☝️В ближайшие годы будет закончено еще несколько исследований по применению бета-блокаторов у пациентов после ОИМ, которые уточнят место бета-блокаторов с современном лечении таких пациентов.

В комментариях дополнительные материалы по исследованию 👇

📎 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2401479

Уважаемые коллеги!

Информируем Вас о том, что

🌍 4-5 Мая 2024 в городе Баку

Пройдет курс по Профилактической кардиологии и реабилитации, организованный совместно Обществом кардиологии Азербайджана(ASC) и Европейской Ассоциацией по профилактической кардиологии (EAPC)

🤓Цель курса осветить последние рекомендации и инновации в области первичной и вторичной профилактики ССЗ, реабилитации кардиологических больных и нутрициологии.

Курс будет особенно интересен кардиологам, врачам терапевтам, специалистам по медицинской реабилитации, нутрициологам и эндокринологам

Вся подробная информация по ссылке:
📎https://conference.akc.az/en

#оссн_полезное

Сколько можно жидкости, а сколько соли?

Эти вопросы осветили в: консенсусе экспертов Ассоциации по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов

💧Жидкость
➡️Обычный режим: 1,5-2,5 л/сут (в норме потребление 15-30 мл/кг/сут) - у большинства пациентов с острой и хронической СН, контроль - по чувству жажды
✅Либеральный режим: 2,5-3 л/сут (при жаркой и влажной атмосфере или при потерях через ЖКТ)
📛Строгий режим: 1-1,5 л/сут (после обсуждения данной тактики с пациентом для повышения приверженности, может помочь в контроле уровня Na при острой СН и гипонатриемии разведения)
❓Не определен режим: после недавней госпитализации и у нестабильных пациентов с СН, принимающих высокие дозы диуретиков.

🧂Соль
Цель: поддержание нейтрального баланса Na и предотвращение декомпенсации СН и перегрузки объемом

➡️ Обычный режим: <5 г/сут (в норме потребление натрия 1,5-4 г/сут, что эквивалентно 3,75-10г соли). Рекомендуется при хронической СН. По сравнению со строгим режимом улучшает качество жизни и способствует приверженности к здоровому питанию.
✅Либеральный режим: > 4 г/сут (допустим, но при острой СН либеральный подход может плохо переноситься)
📛Строгий режим: <1,5 г/сут. При острой СН и в/в терапии диуретиками, независимо от фракции выброса, нет данных о пользе строгого режима потребления Na+, напротив, он может ассоциироваться с негативными последствиями. Вероятно, лучшая стратегия если баланс натрия на терапии отрицательный - нормальное потребление Na.
❌Крайнее ограничение соли: <0,5-1 г/сут, следует избегать, потенциально вредно в большинстве случаев.

У хорошо леченных пациентов с СН, не нуждающихся в диуретиках, восстанавливается способность к усилению почечной экскреции Na+.

Данные ограничены по влиянию потребления Na на исходы при СН, особенно в группах риска (правожелудочковая СН, СНсФВ (особенно при АГ), высокие дозы петлевых диуретиков

#оссн_полезное

В третьем номере журнала Кардиология 📘 были опубликованы результаты исследования, целью которого стало изучение взаимосвязи между изменением объема левого предсердия (ОЛП) при физической нагрузке и результатом диастолического стресс-теста (ДСТ) у больных артериальной гипертензией (АГ).

Материал и методы.
Включено 219 больных АГ без ИБС и ФП. При выполнении ДСТ до и после нагрузки определялись отношение скорости трансмитрального кровотока и скорости смещения кольца митрального клапана (Е/е’), глобальная продольная деформация левого предсердия в фазу резервуара (стрейн резервуара) и ОЛП. Критерием положительного ДСТ считалось повышение Е/e′ ≥15.

Результаты.
📍Положительный результат ДСТ был у 90 (41,1%) пациентов. Больные с положительным ДСТ были старше (65,0 и 59,0 лет), среди них было меньше мужчин (24,4 и 41,1%), но больше лиц с ожирением (66,7 и 40,3%) и СД (36,7 и 8,5%).

📍В покое у больных с положительным ДСТ были больше отношение Е/е’ (11,5 и 8,8), систолическое давление в легочной артерии (29,0 и 27,0 мм рт. ст.) и ОЛП (60,0 и 52,0 мл), но меньше стрейн резервуара левого предсердия (20,0 и 24,0%).

📍При физической нагрузке отношение Е/е’ у больных с положительным и отрицательным ДСТ возросло соответственно на 5,46 и 0,47 единицы. Стрейн резервуара левого предсердия у больных с положительным ДСТ снизился в среднем на 1,0 процентный пункт (п.п.), а у больных с отрицательным ДСТ возрос на 8,0 п.п. ОЛП у больных с положительным ДСТ при нагрузке возрос на 10,0 мл, а в альтернативной группе снизился на 8,5 мл.

📍Прирост ОЛП >1 мл, как признак положительного ДСТ, обладает чувствительностью 96,9% и специфичностью 95,1%.

Заключение.
У больных АГ изменение давления наполнения левого желудочка ассоциируется с однонаправленным изменением ОЛП. Увеличение ОЛП при физической нагрузке более чем на 1 мл может служить критерием положительного результата ДСТ. Такая оценка в 94,5% случаев совпадает с оценкой результата ДСТ по критерию Е/е’ >15

📎 https://doi.org/10.18087/cardio.2024.3.n2643

#оссн_журнал

В третьем номере журнала Кардиология📘 опубликованы результаты сравнительного анализа распространенности ХСН, клинико-анамнестических характеристик и медикаментозной терапии пациентов, госпитализированных в кардиологический стационар в 2002 и 2021 годах (n=887).

📍Продемонстрировано двукратное увеличение доли пациентов с установленным диагнозом ХСН в 2021 году, при этом, в структуре ХСН преобладал фенотип с сохраненной фракцией выброса левого желудочка.

📍Зарегистрировано увеличение распространенности коморбидных заболеваний среди больных с ХСН.

📍Частота назначения патогенетической научно-обоснованной терапии существенно увеличилась к 2021 году, однако ее применение остается недостаточным даже у пациентов с ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка.
 
📎 https://lib.ossn.ru/jour/article/view/2595

#оссн_журнал

В третьем номере журнала Кардиология📘 опубликованы результаты исследования, направленного на
определение риска развития пароксизма фибрилляции предсердий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной и сниженной фракцией выброса, а также поиска оптимального метода скрининга ФП в амбулаторных условиях.

👥n=168 пациентов, ХСН I–III стадии без ФП в анамнезе, ЭхоКГ по расширенному протоколу, ХМ ЭКГ в течение 3 суток и ежедневная регистрация одноканальной ЭКГ 3 раза в день по 3 минуты, как на стационарном, так и на амбулаторном этапах

⏱️Срок наблюдения: 3 месяца или до выявления ФП

📍Итак к результатам: у 41 пациента (24,4%) выявлен пароксизм ФП, однако жалобы на сердцебиение отметили только 10 человек

📍При использовании одноканального аппарата 3 раза в сутки на протяжении 7 дней выявлены 30 (73,2 %) случаев ФП.
Данный способ выявления пФП показал хороший результат – в 2 раза эффективнее ХМ ЭКГ и в 3 раза 12-канальной ЭКГ

📍Также по результатам УЗИ отмечены статистически значимые изменения показателей у пациентов с выявленной ФП: ФВ ЛП, ГДМ ЛП, TDI E med

Выводы:
-пациенты с ХСН имеют высокий риск развития пФП
-большинство пациентов не чувствуют развитие пароксизма
-мониторирование сердечного ритма с помощью дистанционных аппаратов можно считать надежным методом для раннего выявления пФП и своевременного начала антикоагулянтной терапии

📎 https://doi.org/10.18087/cardio.2024.3.n2466

#оссн_журнал

‼️ Началась трансляция мероприятия: Школа "Как застраховаться от ошибок в лечении АГ, ХСН и дислипидемии. Анализ наиболее частых проблем"

Лектор: Мареев Вячеслав Юрьевич, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник, МГУ ИМЕНИ М.В.ЛОМОНОСОВА

Мероприятие аккредитовано в системе НМО

👉 👀 Посмотреть трансляцию и задать вопрос лектору можно, вступив в группу в Телеграмм по ссылке

#оссн_вебинар