❗️Бета-блокаторы у пациентов с синдромом Такоцубо!

📍 Бета блокаторы (ББ) широко назначаются пациентам с синдромом Такоцубо, при этом доказательная база относительно влияния терапии ББ на прогноз отсутствует

📍 В данном исследовании авторы оценивали связь терапии ББ с клиническими исходами и рецидивами заболевания у данной категории пациентов

Методы

📍Ретроспективный анализ данных международного многоцентрового регистра синдрома Такоцубо (GEIST: The GErman Italian Spanish Takotsubo Registry)
📍N=2853
📍Период наблюдения 2.6 лет
📍Исходы: смерть от всех причин, рецидив заболевания

Результаты:

📍ББ при выписке получили 75% (N=2125)
📍За период наблюдения 17% умерли, у 3.4% рецидив заболевания
📍Пациенты на терапии ББ имели ниже уровень смертности по сравнению с теми, кто терапию не получал (6.0 против 8.1 на 100 пац.лет)
📍При сравнении сопоставимых групп, отобранных методом псевдорандомизации (N=697 в каждой группе), риск смерти был на 29% ниже в группе терапии (ОР: 0.71; 95%ДИ: 0.55-0.9), преимущественно в первый год после установки диагноза
📍Терапии ББ не ассоциировалась с меньшим числом рецидивов (ОР: 0.74; 95%ДИ: 0.61-1.89)

Заключение: Терапия ББ у пациентов с синдромом Такоцубо ассоциировалась с меньшим числом смертей, но не частотой рецидивов.

❓Назначаете ли вы терапию ББ пациентом с синдромом Такоцубо?

📎https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jchf.2024.11.015

#оссн_полезное

‼️ Завершилась трансляция мероприятия: Школа "Хроническая сердечная недостаточность и хроническая болезнь почек: опасные связи. Современные принципы лечения"

Лектор: Мареев Вячеслав Юрьевич, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник, МГУ ИМЕНИ М.В.ЛОМОНОСОВА

👨‍🎓👩‍🎓 Посмотреть видеозапись можно сайте ОССН. Ссылка на видео

‼️ Завершилась трансляция мероприятия: Школа "Сердечно-сосудистый континуум: от факторов риска до хронической сердечной недостаточности"

Лектор: Мареев Вячеслав Юрьевич, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник, МГУ ИМЕНИ М.В.ЛОМОНОСОВА

👨‍🎓👩‍🎓 Посмотреть видеозапись можно сайте ОССН. Ссылка на видео

‼️ Завершилась трансляция мероприятия: Школа "Хроническая сердечная недостаточность и хроническая болезнь почек: опасные связи. Современные принципы лечения"

Лектор: Мареев Вячеслав Юрьевич, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник, МГУ ИМЕНИ М.В.ЛОМОНОСОВА

👨‍🎓👩‍🎓 Посмотреть видеозапись можно сайте ОССН. Ссылка на видео

‼️ Завершилась трансляция мероприятия: Вебинар «Глобальные тренды в терапии АГ: особенности диагностики и лечения»

Лектор: Конради Александра Олеговна, д.м.н., профессор, академик РАН, Заведующая НИО артериальной гипертензии, ФГБУ «НМИЦ ИМ. В.А. АЛМАЗОВА» МИНЗДРАВА РОССИИ

👨‍🎓👩‍🎓 Посмотреть видеозапись можно сайте ОССН. Ссылка на видео

‼️ Завершилась трансляция мероприятия: Школа «Гипертония, дислипидемия и сердечная недостаточность: реалии 2025 года»

Лектор: Агеев Фаиль Таипович, д.м.н., профессор, Руководитель отдела амбулаторных лечебно-диагностических технологий, ФГБУ "НМИЦ КАРДИОЛОГИИ" МИНЗДРАВА РОССИИ

👨‍🎓👩‍🎓 Посмотреть видеозапись можно сайте ОССН. Ссылка на видео

Давайте начнём разбирать клинические случаи, начиная с пациента 1️⃣

Мужчина 78 лет, не курит, ИМТ 39, ХСНсФВ 50% ишемического генеза, NYHA III ФК, протезирование АК по поводу аортального стеноза в анамнезе.
Одышка при нагрузке, выраженные отеки ног (3+), ортопноэ.
Терапия: карведилол 25х2р/сут, АРНИ 50/сут, спиронолактон 25/сут, эмпаглифлозин 5/сут, торасемид 20х2р/сут, изосорбида мононитрат 20х2р/сут, апиксабан 5х2р/сут, гель с тестостероном

Будем ориентироваться только на те данные, которые авторы указали:

1️⃣ ХСНсФВ

🇷🇺КР: У пациентов с ХСНсФВ рекомендуется назначение дапаглифлозина или эмпаглифлозин с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти ЕОК IA (УУР А, УДД 1)

Рекомендуемая доза для обоих препаратов при ХСН - 10 мг (1 таблетка), не требуется титрации

Другие возможные дозы:
- эмпаглифлозина - 25 мг (рекомендована при отсутствии адекватного гликемического контроля у пациентов с СД2)
- дапаглифлозина - 5 мг (рекомендована как стартовая при тяжелой печеночной недостаточности)

❗️Пациент получает эмпаглифлозин в дозе 5 мг. Такая доза не указана в инструкции эмпаглифлозина и не изучалась в клинических исследованиях.

❗️Бета-блокаторы в лечение ХСНсФВ рекомендациях РФ имеют класс IIb ("скорее не назначать, чем назначать") и данная группа препаратов не указана в рекомендациях ESC и AHA/ACC:

🇷🇺КР: У пациентов с ХСНсФВ и синусовым ритмом может быть рекомендовано назначение бета-АБ с целью снижения риска госпитализаций из-за ХСН EOK IIbB (УУР B, УУД 2).
Способность бета-АБ и антагонистов альдостерона уменьшать выраженность симптомов при ХСНсФВ не доказана. Пациентам с ХСНсФВ бета-АБ могут быть назначены при наличии дополнительных показаний.

Основание рекомендации - субанализ РКИ SENIORS с небивололом у лиц ≥70 лет. У пациента потенциальное показание - ИБС.

❗️АРНИ - вызывает вопрос доза, стандартно - 50 (24/26) мг 2 р/сут

2️⃣ В РФ пока показание ХСНсФВ для финеренона не зарегистрировано, однако в перспективе можно рассмотреть замену спиронолактона на финеренон на основании данных исследования FINEARTS
(подробнее тут https://yangx.top/sshf2022/1599)

Текущее показание для финеренона в 🇷🇺:
ХБП с альбуминурией у взрослых пациентов с СД2 типа

3️⃣ Протезирование АК - если это механический протез - то возможна только терапия варфарином
У пациентов с механическими клапанами в РКИ показана более высокая частота тромбоэмболических событий на фоне терапии прямыми оральными антикоагулянтами по сравнению с варфарином.

4️⃣Выраженные отеки - необходимо оценить их генез
Если это гипергидратация - рассмотреть увеличение дозы торасемида в 2 раза или решить вопрос о парентеральном введении петлевого диуретика.

❗️В РФ максимальная доза торасемида в соответствии с ОХЛП при заболеваниях почек с нефротическим синдромом составляет 200 мг, при других состояниях - до 40 мг в сутки
❓Нужно ли заменять на фуросемид?С целью усиления диуретической терапии можно рассмотреть замену на фуросемид, учитывая, что инструкция в РФ допускает возможность титрации препарата до 1500 мг/сут. Что касается сравнительной эффективности, в исследовании TRANSFORM-HF не было различий между торасемидом и фуросемидом в отношении выживаемости (https://yangx.top/sshf2022/322), однако следует принимать во внимание, что биодоступность у торасемида выше.

5️⃣ Ожирение
РКИ с аГПП1 (семаглутид п/к и тирзепатид) при ХСНсФВ демонстрируют улучшение качества жизни и снижение веса. Также на фоне применения данных препаратов отмечено снижение риска госпитализации из-за ХСН
(https://yangx.top/sshf2022/866
https://yangx.top/sshf2022/1336
https://yangx.top/sshf2022/1816)

❗️Согласно ОХЛП схема применения семаглутида предполагает старт с низкой дозы и увеличение её каждые 4 недели.

❗️Согласно рекомендациям ADA2025 для преодоления проблем с ЖКТ следует обсудить с пациентом необходимость изменения пищевых привычек (уменьшение порций, прекращение потребления пищи при появлении чувства насыщения, снижение приема богатой жирами и острой пищи) и рассмотреть более медленную титрацию при появлении жалоб со стороны ЖКТ.

#оссн_полезное

‼️ Завершилась трансляция мероприятия: Школа «Современные принципы лечения осложнённой АГ»

Лектор: Мареев Вячеслав Юрьевич, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник, МГУ ИМЕНИ М.В.ЛОМОНОСОВА

👨‍🎓👩‍🎓 Посмотреть видеозапись можно сайте ОССН. Ссылка на видео

Продолжаем обсуждение клинических случаев
Как и в предыдущем случае - ориентируемся только на данные, которые указали авторы

Пациент2️⃣ характеризует случай ХСНнФВ (25%) на квадритерапии (АРНИ+ББ+АМКР+иНГЛТ2), но с сохраняющимися выраженными симптомами (IV ФК NYHA) и отягощенным анамнезом по тромбозам

Мужчина 55 лет, не курит, ИМТ 35, ХСНнФВ 25% ишемического генеза, NYHA IV ФК, в анамнезе ТЭЛА, тромбоз глубоких вен, морбидное ожирение и СОАС с низкой приверженностью к CPAP терапии.
Одышка при нагрузке, ортопноэ, периодически пароксимальное ночное удушье.
Терапия: карведилол 25/сут, АРНИ 50/сут, спиронолактон 25/сут, эмпаглифлозин 10/сут, фуросемид 20х2р/сут, клопидогрель 75/сут, апиксабан 5/сут

Для выбора тактики важно оценивать пациента в комплексе, в том числе знать состояние коронарного русла/полноту реваскуляризации, количество госпитализаций из-за ХСН в предыдущий год и резервы по оптимизации терапии ХСН. Это нужно, чтобы понять, прогрессирует пациент до 2 стадии ХСН и тогда его нужно направлять специалистам для решения вопроса о трансплантации сердца (ТС), или возможны попытки дальнейшей оптимизации терапии.

🇷🇺КР 2024
Стадия 2: Далеко зашедшая, клинически тяжелая сердечная недостаточность: тяжелые симптомы и признаки ХСН, повторные госпитализации по поводу ХСН, несмотря на попытки оптимизировать терапию ХСН или непереносимость терапии ХСН.

📍Для скрининга тяжелой ХСН и своевременного направления для решения вопроса ТС можно использовать критерии I-NEED-HELP:

I Предшествующая или текущая терапия инотропами
N NYHA III-IV и/или постоянно повышенный NT-proBNP
E Дисфункция печени/почек в рамках ХСН
E Очень низкая ФВ ≤20%
D Повторные обоснованные срабатывания ИКД
H >1 госпитализации с СН в течение года
E Персистирующий застой и/или нарастающие дозы диуретиков
L Стойко низкое АД (<90 до 100)
P Невозможность увеличения или потребность в снижении доз иРААС/ББ/АМКР

Пациентов с 2 стадией следует направить на консультацию в центр, занимающийся ТС, в том числе для выполнения кардиопульмонального нагрузочного тестирования (КПНГ)

🇷🇺КР 2024
КПНТ рекомендуется:
- при тяжелой ХСН в качестве этапа оценки для трансплантации сердца и/или механической поддержки кровообращения. ЕОК IC (УУР В, УДД 3)
- у пациентов с ХСН для выявления причины необъяснимой одышки и/или непереносимости физических нагрузок. ЕОК IIa C (УУР В, УДД 3)

У данного пациента КПНТ также сможет оценить вклад легочных причин в одышку.
Для исключения ХТЛГ необходимы ЭХОКГ и КТ ОГК с контрастированием

📍Резервы медикаментозной терапии ХСН в данном случае не полностью исчерпаны и потенциально можно увеличить дозы:
- спиронолактона до 50 мг/сут (если уровень калия позволяет)
- карведилола (если ЧСС и АД позволяют)
- АРНИ (если АД и калий позволяют)
С учетом низкой ФВ и IV NYHA увеличение дозы препаратов должно быть медленным (1 раз в 2 недели) под контролем гемодинамики и креатинина/калия.

📍Дигоксин - рассмотреть, если титрация невозможна

🇷🇺КР 2024: Рекомендуется рассмотреть возможность назначения дигоксина пациентам с ХСН II-IV ФК, сниженной ФВ ЛЖ (≤ 40%), с синусовым ритмом и с сохраняющимися симптомами СН, несмотря на терапию иРААС/ББ/АМКР/иНГЛТ2 для снижения риска госпитализаций из-за ХСН и по любой причине. ЕОК IIbB (УУР В, УДД 2)

Предпочтительно применять дигоксин при наличии тяжелой ХСН III-IVФК, низкой ФВ ЛЖ (<25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальная доза - 0,125-0,25мг/сут, контроль концентрации (цель 0,8-1,1 нг/мл).

📍Кроме того, у пациента для тяжелой ХСН доза фуросемида невелика. Следует оценить её достаточность и эффективность. Авторы не пишут про отеки, но нужна оценка и других признаков застоя - набухшие шейные вены, гепатомегалия и гепатоюгулярный рефлюкс, а также при УЗИ легких (B-линии), брюшной полости (венозный застой по VEXUS) и индекс набухания шейных вен. Возможно удвоение дозы или переход на торасемид

📍Важно проговорить с пациентом необходимость продолжения CPAP терапии, тк пароксизмальная ночная одышка может развиваться вследствие ночного высокого АД/брадикардии на фоне апноэ с гипоксемией

#оссн_полезное

‼️ Завершилась трансляция мероприятия: Школа "Контроль факторов риска сердечно-сосудистых осложнений: фокус на артериальную гипертонию и гиперлипидемию для профилактики сердечно-сосудистых осложнений и современные принципы лечения хронической сердечной недостаточности"

Лектор: Мареев Вячеслав Юрьевич, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник, МГУ ИМЕНИ М.В.ЛОМОНОСОВА

👨‍🎓👩‍🎓 Посмотреть видеозапись можно сайте ОССН. Ссылка на видео