В продолжение предыдущих постов по российским рекомендациям по ХСН. 

Для установления диагноза и определения типа ХСН рекомендуется ориентироваться на 4 критерия:
1) характерные жалобы и/или подтверждающие их наличие клинические признаки
2) ФВ ЛЖ
3) признаки структурного поражения сердца/повышения давления наполнения ЛЖ
4) НУП

❗️Новые критерии для ХСН со сниженной (ХСНнФВ), умеренно сниженной (ХСНунФВ) и улучшенной ФВ

🆕 ХСНнФВ теперь включает ФВ ЛЖ равную 40% (ранее было <40%)
Для постановки диагноза достаточно критериев 1 и 2.

🆕 ХСНунФВ - теперь диагностируется при ФВ 41-49% (ранее было 40-49%).
Для постановки диагноза достаточно также только критерия 1 и 2 в отличие от предыдущих рекомендации, когда также обязательно требовалось наличие критериев 3 и 4: наличие структурного поражения сердца при ЭхоКГ или повышения НУП (однако подчеркивается, что их наличие делает диагноз более вероятным)

Ранее для данного типа использовали аббревиатуру ХСНпФВ; п - промежуточная. Она была выделена из категории ХСНсФВ в 2016 году в рекомендациях ESC. Последующие анализы характеристик данных пациентов и субанализы проведенных ранее рандомизированных исследований показали, что эти пациенты с ХСН с ФВ 41-49% схожи с пациентами с ХСНнФВ и у них эффективны те же препараты, что и при ХСНнФВ. Тем самым в 2021 году в рекомендациях ESC при ХСНунФВ были предложены те же критерии диагностики, что при ХСНнФВ.

🆕 Вводится новый тип - ХСН с улучшенной ФВ.
Это группа пациентов, у которых на фоне терапии имеем место увеличение ФВ ЛЖ из границ низкой в границы умеренно сниженной или сохраненной ФВ. Таких пациентов неправильно относить к категории ХСНунФВ/ХСНсФВ.

К группе пациентов ХСН с улучшенной ФВ ЛЖ относятся пациенты, которые соответствуют 3 критериям:
1) имеют в анамнезе сведения о снижении ФВ ЛЖ ≤40%;
2) имеют абсолютное улучшение ФВ ЛЖ ≥10% по сравнению с исходным значением
3) значение ФВ ЛЖ при повторном измерении ≥40%

Введение данной группе крайне важно, так как таких пациентов рекомендуется продолжать лечить как пациентов с ХСНнФВ.

#оссн_полезное

Классификация ХСН в новых российских рекомендации по ХСН.

В отличие от предыдущих рекомендаций по ХСН в настоящих не используется классификация, исходно предложенная Василенко-Стражеско с тремя стадиями ХСН (фактически 4мя, так как вторая стадия делилась на 2a и 2b).

Данная классификация была введена в 30ых годах 20го века, когда основной причиной ХСН был стеноз митрального клапана.
В новых рекомендациях предлагается использовать две стадии ХСН (рис1):

Стадия 1. Проявляющаяся клинически сердечная недостаточность: наличие симптомов и признаков ХСН в настоящем или прошлом, вызванных нарушением структуры и/или функции сердца.
Стадия 2. Далеко зашедшая, клинически тяжелая сердечная недостаточность: тяжелые симптомы и признаки ХСН, повторные госпитализации по поводу ХСН, несмотря на попытки оптимизировать терапию ХСН или непереносимость терапии ХСH.

Кроме этого, вводится понятие пред-стадии ХСН , которая определяется как:

отсутствие симптомов и признаков ХСН в настоящем и прошлом. Наличие признаков структурного и/или функционального поражения сердца и/или повышения уровня мозгового натрийуретического пептида

(рис 2).

Также в рекомендациях вводится понятие риск развития ХСН , который определяется как

наличие заболеваний и состояний с высоким риском развития ХСН.

Общая схема с учетом риска ХСН и пред-стадии ХСН приведена в приложении рекомендации (рис 3). Данная схема схожа с схемой из Universal definition of heart failure и классификацией из рекомендации AHA/ACC (с стадиями от A, B, C и D). При этом в нынешней версии рекомендаций ESC не используется понятия риск ХСН и пред-стадии ХСН.

Клинические рекомендации
2️⃣0️⃣2️⃣4️⃣: что изменилось в диагностике?


Лабораторное обследование (Рис. 1):
🆕 Для общего и биохимического анализов крови, а также параметров обмена железа (ферритина и насыщения трансферрина железом) - отдельные рекомендации по оценке в динамике в стационаре и/или амбулаторно

🆕 Оценка HbA1c у пациентов с ХСН и сахарным диабетом


Инструментальное обследование (Рис. 2-3):
🆕 Для ЭхоКГ добавлена таблица с признаками для диагноза ХСН (подробно писали в постах выше)

Отдельно при ЭхоКГ рекомендуется оценивать показатель деформации миокарда (GLS) при подозрении на ХСНсФВ (показатель GLS включен в шкалу HFA-PEFF для оценки вероятности ХСНсФВ)

🆕 Уменьшен класс рекомендаций для коронарографии у пациентов с ХСН и промежуточной/высокой предтестовой вероятностью ИБС для решения вопроса о возможной реваскуляризации с "рекомендуется" IC (означает всем по мнению экспертов) до "может быть рекомендована" IIbB (означает скорее не делать, чем делать).

🆕 Новый раздел с рекомендациями по катетеризации правых отделов сердца (Рис. 3):
- при тяжелой ХСН как этап оценки для трансплантации и/или механической поддержки (IC)
- если считается что ХСН вызвана констриктивным перикардитом, рестриктивной КМП, ВПС и высоким сердечным выбросом (IIaC)
- при подозрении на легочную гипертензию (IIaC)
- у отдельных пациентов с ХСНсФВ для подтверждения диагноза (IIbC)

🆕 Новый раздел с рекомендациями по кардиопульмональному тестированию и эндомиокардиальной биопсии (Рис. 3)

#оссн_полезное

Продолжаем освещать клинические рекомендации
2️⃣0️⃣2️⃣4️⃣: что нового в лечении?


🆕 Обновлены позиции по применению ингибиторов НГЛТ2 (дапаглифлозина и эмпаглифлозина) у пациентов с ХСН:

📍Дапаглифлозин и эмпаглифлозин рекомендуются всем пациентам с симптомной ХСН вне зависимости от фракции выброса ЛЖ , наличия или отсутствия СД и при отсутствии противопоказаний с целью снижения риска госпитализаций из-за ХСН и смерти (IA) (Рис 2)

📍Напомним, в предыдущей версии рекомендаций прием иНГЛТ2 (только дапаглифлозина) был показан пациентам с ХСН с низкой ФВ и сохраняющимися симптомами, несмотря на терапию иРААС (в том числе АРНИ), ББ и АМКР (IB) (Рис 1)

🆕 В новых рекомендациях отражены практические аспекты применения иНГЛТ2 у пациентов с ХСНнФВ:

Описан алгоритм назначения:
📍Старт при стабильной гемодинамике и САД не менее 95 мм рт ст
📍Мониторинг СКФ
📍В начале приема иНГЛТ2 СКФ может снизиться на 20%. Однако при длительном приеме препараты обладают ренопротективным эффектом
📍Мониторинг гликемии. При развитии гипогликемии у пациентов с СД возможна редукция иной гипогликемической терапии;
📍своевременно выявить, оценить и минимизировать факторы, предрасполагающие к развитию кетоацидоза
📍регулярно мониторировать гидробаланс, особенно когда пожилой и/или «хрупкий» пациент находится на терапии диутретиками, дозу которых можно будет уменьшить

Перечислены противопоказания к приему иНГЛТ2:
📍СД 1 типа
📍беременность и грудное вскармливание
📍СКФ <20 мл/мин/173 м2; (в инструкции эмпаглифлозина нет ограничений по СКФ, дапаглифлозина - начинать при СКФ<25 не рекомендуется)
📍симптомная гипотония или САД <95 мм рт.ст.;
📍аллергические и другие неблагоприятные реакции, связанные с приемом препарата.

Указаны вероятные проблемы и варианты их решения: урогенитальные инфекции, гипогликемия, дегидратация, гипотония, преренальная почечная недостаточность.

☝️В целом, следует отметить высокий профиль безопасности иНГЛТ2, продемонстрированный в РКИ у пациентов с ХСН.