Давайте разберем пятничный клинический случай и все варианты ответов на вопрос по дальнейшей тактике ведения

1️⃣ Продолжить терапию - неверно ❌

Пациент с СНнФВ с сохраняющимися симптомами на фоне терапии иАПФ + бета-блокатор + АМКР нуждается в оптимизации терапии (рисунок 1). См. детали в следующих пунктах.

2️⃣ Добавить амиодарон - неверно ❌

Желудочковые нарушения ритма у пациента выявили случайно при ХМ-ЭКГ, у пациента не было жалоб, аритмогенных обмороков и анамнеза ВСС.
Наличие бессимптомной неустойчивой ЖТ и/или частой ЖЭС у пациента с СНнФВ не является показанием к назначению амиодарона (рисунок 2), кроме ряда случаев, когда число ЖЭС >10-25% [по разным источникам] от числа комплексов у QRS - об этом будет отдельный пост.

❗️В исследовании CHF STAT амиодарон у пациентов с СНнФВ и бессимптомными желудочковыми аритмиями не приводил к снижению риска как общей, так и внезапной смерти (рисунок 3). Также в исследовании SCD HF trial амиодарон не снижал риск смерти от всех причин.❗️При этом помним, что квадритерапия СНнФВ снижает риск и общей и внезапной смерти (подробнее здесь)

3️⃣ Добавить дигоксин -
неверно ❌

Показаниями к дигоксину будут либо сохраняющиеся выраженные симптомы ХСН несмотря на оптимальную терапию [класс IIb] либо сохраняющаяся высокая ЧСС у пациентов с ФП и СНнФВ [класс IIa].
В нашем случае терапия СН не оптимальная и нет ФП.

4️⃣ Заменить бисопролол на соталол - неверно ❌

Кроме аргументов против добавления амиодарона [нет показаний при бессимптомных ЖЭС и неустойчивых ЖТ - см. пункт 1️⃣] стоит учитывать, что препарат мало изучен при СНнФВ. Применение соталола не рекомендовано при ФВ<20%, гипертрофии миокарда ЛЖ более 14 мм, а также при наличии признаков ХСН.

5️⃣ Увеличить бисопролол - верно ✔

Целевая доза бисопролола 10мг и мы должны стремиться к целевым дозам, если АД и ЧСС позволяют. У пациентов с синусовым ритмом ЧСС на приеме > 70-75 уд/мин - фактор риска для пациента, и снижение ЧСС приведет к дополнительному снижению риска смерти или повторных госпитализации из-за СН (рисунок 4).

6️⃣ Добавить иНГЛТ2 - верно ✔

Добавление дапа- или эмпаглифлозина пациентам с СНнФВ, получающих ингибитор РААС (иАПФ или АРА или АРНИ) + бета-блокатор + АМКР приводило к улучшению прогноза у пациентов с ХСН и снижению риска ВСС и аритмических событий .

7️⃣ Заменить рамиприл на сакубитрил-валсартан - верно ✔

Замена иАПФ на сакубитрил-валсартан у пациентов с СНнФВ, получающих иАПФ + бета-блокатор + АМКР, приводило к снижению риска смерти, госпитализации из-за ХСН и ВСС у пациентов с СНнФВ в исследовании PARADIGM HF.

8️⃣ Рекомендовать ИКД -
неверно ❌

ИКД показан пациентам с подобранной терапией ХСН. У пациента терапия ХСН нуждается в оптимизации.
Возможно, что после добавления иНГЛТ2, замены ИАПФ на АРНИ и титрования бета-блокатора и спиронолактона пациент улучшит ФВ и выйдет из показаний к ИКД (подробнее тут).


⁉️Остается открытым вопрос очередности шагов (сначала 5️⃣, затем 6️⃣+7️⃣ или 5️⃣+6️⃣, а затем 7️⃣ или сразу 5️⃣+6️⃣+7️⃣). Точного ответа нет. Классически считалось, что терапию ХСН надо начинать поэтапно. Однако в последнее время призывают к более быстрой инициации и титрованию квадритерапии, поскольку эффект каждого из 4 классов независим друг от друга и реализуется уже в первые недели после приема.

#оссн_полезное

🎊🎊🎊 Хорошие новости в мире сердечной недостаточности 🎊🎊🎊

Согласно пресс-релизу в исследовании FINEARTS-HF с финереноном по сравнению с плацебо у пациентов с ХСН с ФВ ≥40% достигнута первичная конечная точка. Означает ли это, что на горизонте для пациентов с ХСН с промежуточной и сохраненной ФВ появился еще один класс препаратов с доказанной эффективностью? Ждём совсем скоро представления полных результатов на #ESC2024

А пока расскажем о финереноне и характеристиках исследования

📍 Финеренон - нестероидный АМР (в отличие от спиронолактона и эплеренона - более мощный и селективный, с сопоставимой тропностью к минералокортикоидным рецепторам в сердце и почках, не оказывает побочных половых явлений)

📍 FINEARTS-HF - многоцентровое двойное слепое РКИ (в 🇷🇺 включено 300 пациентов)

📍Критерии включения: симптомная ХСН с ФВ ≥40% NYHA II-IV, возраст ≥40 лет, ГЛЖ или дилатация ЛП, NT-proBNP/BNP >300/100 пг/мл при синусовом ритме и >900/300 пг/мл - при ФП, терапия диуретиками в предыдущие 30 дней.

📍Критерии исключения: калий >5 или рСКФ <25, терапия АМР в течение предыдущих 30 дней, САД ≥160 мм рт.ст. при отсутствии тройной антигипертензивной терапии и САД ≥180 мм рт.ст. вне зависимости от состава антигипертензивной терапии

📍Рандомизация 1:1 в группы финеренон vs плацебо

📍Стартовая и максимальная дозы финеренона:
при СКФ >60 мл/мин – 20 мг и 40 мг 1р/сут
при СКФ <60 мл/мин – 10 мг и 20 мг 1р/сут

📍Титрование по уровню калия сыворотки через 4 нед терапии: если СКФ не снизилась более чем на 30% и К <5 - увеличение дозы, К ≥5,5 - снижение дозы, ≥6 - временное прекращение и повтор анализа в течение 72 ч

📍В исследование включено 6001 пациентов, средний возраст 72±10 лет, 46% женщины, большинство NYHA II ФК (69%), средняя ФВ 53±8%, у 36% ФВ<50% и у 64% ФВ ≥50%, медиана NT-proBNP 1041 (449–1946) пг/мл.
В исследование могли включать амбулаторных и госпитализированных пациентов, из всей когорты 1219 (20%) пациентов были включены в течение 7 дней после эпизода ухудшения СН.

#оссн_новости