В недавнем номере European Heart Journal 📘 были опубликованы результаты исследования, целью которого стала оценка доли пациентов, у которых имеет отсроченный (через >90 дней) эффект (рост ФВЛЖ до значений выше 35%) на фоне продолжающейся оптимизации медикаментозной терапии

Материалы и Методы:
📍Многоцентровое проспективное наблюдательное исследование Heart Failure Optimization Study (HF-OPT), 2017-2022 гг.
📍 N = 598 пациентов с впервые выявленной СНнФВ (ФВ<35%) и получивших наружный ИКД (LifeVest) на 3 мес.
📍Средний возраст 59 лет, 27% женщины
📍Период наблюдения 1 год

Результаты:
📍Инициирована терапия СН: иАПФ/БРА ~68%, АРНИ ~ 25%, ББ~ 95%, МРА ~60%
📍ФВ ЛЖ> 35%
•Через 3 месяца у 46%
• Через 6 месяцев у 68%
• Через 12 месяцев (n=392) у 77%
📍Целевые дозы препаратов СН через 90 дней были достигнуты у ~50 %, через 180 дней у ~ 75 %. Среди пациентов у которых достигнуты целевые дозы 72% улучшили ФВ ЛЖ > 35%.
📍В первые 3 месяца устойчивая ЖТ/ФЖ зарегистрирована у 1.8% пациентов, в дальнейшем ЖТ/ФЖ не была зафиксирована

Выводы:
📍У пациентов с впервые выявленной СНнФВ, возможно рассматривать более длительный период ожидания ответа на терапию СН прежде, чем принимать решения о необходимости имплантации ИКД для первичной профилактики ВСС.

❗️Важно! полученные результаты распространяются на категорию пациентов с впервые выявленной СН, которые, как показано ранее, лучше отвечают на терапию СН, чем больные с длительным анамнезом СН.

📍Кроме, того существуют ряд факторов, которые валяют на сроки ответа на терапию (ИМ в анамнезе, большой рубец, наличие сопутствующих заболеваний и ряд других) и также должны учитываться.

❗️Ниже в комментариях вы можете узнать о других исследованиях, в которых оценивали время наступления эффекта на фоне ОМТ у пациентов с СНнФВ.

* период проведение исследования 2017-2022, когда иНГКТ2 не были широко назначаемым классом препаратов в клинической практике

#оссн_полезное

Давайте разберем пятничный клинический случай и все варианты ответов на вопрос по дальнейшей тактике ведения

1️⃣ Продолжить терапию - неверно ❌

Пациент с СНнФВ с сохраняющимися симптомами на фоне терапии иАПФ + бета-блокатор + АМКР нуждается в оптимизации терапии (рисунок 1). См. детали в следующих пунктах.

2️⃣ Добавить амиодарон - неверно ❌

Желудочковые нарушения ритма у пациента выявили случайно при ХМ-ЭКГ, у пациента не было жалоб, аритмогенных обмороков и анамнеза ВСС.
Наличие бессимптомной неустойчивой ЖТ и/или частой ЖЭС у пациента с СНнФВ не является показанием к назначению амиодарона (рисунок 2), кроме ряда случаев, когда число ЖЭС >10-25% [по разным источникам] от числа комплексов у QRS - об этом будет отдельный пост.

❗️В исследовании CHF STAT амиодарон у пациентов с СНнФВ и бессимптомными желудочковыми аритмиями не приводил к снижению риска как общей, так и внезапной смерти (рисунок 3). Также в исследовании SCD HF trial амиодарон не снижал риск смерти от всех причин.❗️При этом помним, что квадритерапия СНнФВ снижает риск и общей и внезапной смерти (подробнее здесь)

3️⃣ Добавить дигоксин -
неверно ❌

Показаниями к дигоксину будут либо сохраняющиеся выраженные симптомы ХСН несмотря на оптимальную терапию [класс IIb] либо сохраняющаяся высокая ЧСС у пациентов с ФП и СНнФВ [класс IIa].
В нашем случае терапия СН не оптимальная и нет ФП.

4️⃣ Заменить бисопролол на соталол - неверно ❌

Кроме аргументов против добавления амиодарона [нет показаний при бессимптомных ЖЭС и неустойчивых ЖТ - см. пункт 1️⃣] стоит учитывать, что препарат мало изучен при СНнФВ. Применение соталола не рекомендовано при ФВ<20%, гипертрофии миокарда ЛЖ более 14 мм, а также при наличии признаков ХСН.

5️⃣ Увеличить бисопролол - верно ✔

Целевая доза бисопролола 10мг и мы должны стремиться к целевым дозам, если АД и ЧСС позволяют. У пациентов с синусовым ритмом ЧСС на приеме > 70-75 уд/мин - фактор риска для пациента, и снижение ЧСС приведет к дополнительному снижению риска смерти или повторных госпитализации из-за СН (рисунок 4).

6️⃣ Добавить иНГЛТ2 - верно ✔

Добавление дапа- или эмпаглифлозина пациентам с СНнФВ, получающих ингибитор РААС (иАПФ или АРА или АРНИ) + бета-блокатор + АМКР приводило к улучшению прогноза у пациентов с ХСН и снижению риска ВСС и аритмических событий .

7️⃣ Заменить рамиприл на сакубитрил-валсартан - верно ✔

Замена иАПФ на сакубитрил-валсартан у пациентов с СНнФВ, получающих иАПФ + бета-блокатор + АМКР, приводило к снижению риска смерти, госпитализации из-за ХСН и ВСС у пациентов с СНнФВ в исследовании PARADIGM HF.

8️⃣ Рекомендовать ИКД -
неверно ❌

ИКД показан пациентам с подобранной терапией ХСН. У пациента терапия ХСН нуждается в оптимизации.
Возможно, что после добавления иНГЛТ2, замены ИАПФ на АРНИ и титрования бета-блокатора и спиронолактона пациент улучшит ФВ и выйдет из показаний к ИКД (подробнее тут).


⁉️Остается открытым вопрос очередности шагов (сначала 5️⃣, затем 6️⃣+7️⃣ или 5️⃣+6️⃣, а затем 7️⃣ или сразу 5️⃣+6️⃣+7️⃣). Точного ответа нет. Классически считалось, что терапию ХСН надо начинать поэтапно. Однако в последнее время призывают к более быстрой инициации и титрованию квадритерапии, поскольку эффект каждого из 4 классов независим друг от друга и реализуется уже в первые недели после приема.

#оссн_полезное