Я недавно для себя сформулировал, что отношения врачей со статистиками похожи на их отношения с юристами. И те, и другие хорошо объясняют, почему то или иное делать нельзя. А на вопрос, что делать можно, начинают говорить непонятным языком. А на практике оказывается, что все равно все делают то, что делать нельзя. Это совершенно не в упрек юристам или статистикам, скорее в ободрение врачам (и себе самому): не стоит пытаться делать и говорить все правильно, все равно тебе объяснят, что ты ничего не понимаешь.

Это я так готовлюсь к критике текста, который я написал по мотивам протокола исследования HIPEC. На мой взгляд, в методах помимо методологической составляющей должна быть еще и общечеловеческая. В банковском договоре помимо юридического крючкотворства должно быть понятным не юристу языком большими буквами написано, сколько ты будешь платить, сколько переплатишь и что случится, если ты платить не будешь. Так и в методах должно быть написано, что на что умножали, что проверяли и к каким выводам хотели прийти. Это то, чего мне не хватило в этом описании.
Мне кажется, я в итоге немного разобрался и попытался это подытожить. Вышло много букв, поэтому выношу из канала:
https://rpubs.com/drokhotin/fishing-p-values-with-net

Как мы в Рассвете Мексидол используем

Ну вы знаете, это препарат относится к классу улучшайзеров.

Сукцинирует митохондрии пока инсульт не пройдет. Говорят, 14 рандомизированных исследований. Хорошо, да? 79 публикаций на PubMed, все из России и примерно везде одни и те же авторы в разных комбинациях.

Во всем мире не хотят лечить инсульт, деменцию и одонтогенную флегмону мексидолом, потому что враги себе и только мы самые умные.

Хорошая иллюстрация к тому, что и 14 рандомизированных исследований могут ничего не доказывать. Это с как с Кагоцелом, там 13,5 тыс человек в исследование включили, впечатляет, но дьявол в деталях. Если изучить дизайн исследования Кагоцела, то оно может отражать только погоду на Юге России и в Армении, где и проходило. С мексидолом, честно, я не разбирался, мне достаточно, что Алексей Эрлих, человек гораздо более близкий к теме, и обнаружил что рандомизированные все хромают, какое без глаза, какое без уха, а то и вовсе без головы. Не доказывают ничего. Такое тоже бывает.

Так я к чему все это. Поднимаюсь в стационар и навстречу медсестра несет пачку мексидола. Торжественно несет, наслаждаясь. Нет, вру, не так все было. Несла-то она его несла, а я сел в лифт и поехал. И только в лифте меня спутники спросили: «в зачем в Рассвете мексидол»?
- Какой мексидол????!!!!
- Да то, что медсестра несла столь торжественно.

Я бегом назад. Зашёл в процедурную, нет мексидола, в комнату хранения лекарств, нет мексидола. Медсестра была занята с пациентом. Пришлось подождать.

- А что у нас тут мексидол делает, не подскажете, для кого это, кто назначил?
- А, все в порядке, это в другой клинике мне невролог назначил, - говорит медсестра, это я для себя., прокапаться.
- Вы же знаете, что такое у нас неприемлемо, уберите пожалуйста с глаз долой и сходите к нормальному неврологу в Рассвете, вы как сотрудник прикреплены к медицинской программе.

Б-ть. Это так мы работаем с персоналом. Но это издержки развития. С открытием второго корпуса средний персонал увеличился в 2,5 раза. А те, кто работают давно, не успели рассказать наши особенности. Нет, рассказать успели, но это не было убедительно. Потому что принятие корпоративной культуры – это не один рассказ о наших правилах и не подпись в отделе кадров. Это каждый день надо видеть, что мексилолов тут не бывает, и главное, надо своими глазами увидеть изумление коллег, которые застали вас при пожирании мексидола.

Бедная медсестра, пала жертвой докмеда.

"Доказательная медицина -- это когда смеёшься над неврологами, которые говорят, что видят эффект от Мексидола и не понимают, что такое контрольная группа, а сам видишь эффект от Юперио, потому что это доказано в исследовании на 10 тыс пациентах с разницей в комбинированных исходах на пару процентов." (это из другого обсуждения, но вспомнилось)

Я у себя в отделении периодически обнаруживаю в шкафу с лекарствами какой-нибудь кортексин, актовегин или мексидол. Раньше я недоумевал, откуда это там берется, выяснял, выкидывал, все такое в стиле Рассвета. Потом перестал. Сестры, наверное, кому-нибудь его вводят, когда меня нет. Но у нас нет корпоративной культуры, миссии, идеологии, диктатуры. У нас даже порядка нет. А сестры, может быть, так немного подрабатывают. Или даже сами себя лечат. Ну и пусть, мое ли это дело? Во-первых, я не уверен, что все в коллективе должны думать одинаково. Во-вторых, если какие-то важные для меня принципы оказываются чужды для моих сотрудников, это мои проблемы.
В общем, это не новость, конечно, но докмед тоже может быть идеологией. Долой идеологию!

Похоже, корпоративной культурой и миссией теперь называют то, что раньше называли школой и кафедрой. "У нас на кафедре так не лечат" — и точка. Понятно ведь, что если у нас так не лечат, то у них, где лечат, корпоративная культура неправильная и миссия ужасная. Интересно, а можно ли в медицине обойтись без этого?

У меня сегодня день обзора соцсетей по теме медицинского менеджмента, образования, лицензирования и проч. :)
На этот раз на тему "наши врачи там".
Оказывается преподавание в резидентуре в одной стране не открывает путь к медицинской практике в другой. И даже преподавание в двух крупных странах не открывает путь к медицинской практике в одной мелкой стране.

https://www.facebook.com/i.fomintsev/posts/pfbid0A7vTuRDLViREnt8ZmaHsTfYm2jxt9RqpWGvtAhp4rQoqYsGUcFwVFBQmuE5qSm3Cl

Проблема в том, что профилактика и регулярные проверки работы станков, автомобилей и других механизмов не существенно продлевает срок их службы. Техобслуживание делается для замены расходных материалов, удаления пыли и замены небольшого числа быстро изнашивающихся деталей.

Есть целая теория о надежности механизмов. Для описания риска поломки деталей используется кривая в виде ванны. Исходит она из того, что пока деталь не износится, риск ее поломки постоянен, то есть описывается случайными процессами. А риск поломки механизма зависит от риска поломки отдельных деталей. Кстати, кажется из этой инженерной теории в медицину проник hazard ratio (по дороге от него отвалилась собственно hazard function).
На этих теориях основаны гарантии производителя и страховки: вероятность поломки постоянна, ее накапление можно рассчитать, и гарантия дается на то время, пока эта накопленная вероятность остается маленькой и маркетинговая стратегия гарантии приносит больше, чем замена (случайно) сломавшихся автомобилей. Все это происходит на плоской части ваннообразной кривой, до того, как детали начнут изнашиваться.
Из этого понятно, что нет смысла проверять детали и менять их перед поломкой. Быстро изнашивающиеся детали меняют по срокам, медленно изнашивающиеся — не меняют, их изнашивание происходит медленнее, чем накопление риска поломок множества неизношенных деталей, а значит автомобиля в целом.
Там же, где нужна очень большая надежность, используют такой дизайн, который нечувствителен к поломке отдельных деталей. Самолет может сесть с одним работающим двигателей. В датацентре поломка одного диска не грозит целостности данных. Никто не проверяет диски и не меняет их заблаговременно — потому что это случайный процесс. Проще поменять, когда он сломается.

То есть сама аналогия не верна. Конечно, на т. о. поменяют масло и возьмут деньги за продувку каких-нибудь очень важных форсунок. Но в здоровье этому соответствует регулярное питание и здоровый образ жизни, а не "чек-апы". А все остальное с автомобилями происходит по принципу обычной (непрофилактической) медицины — "как сломается, приезжайте". И, конечно же, как и в медицине, деньги автосервисы делают не на ремонте, а на продаже иллюзий: съездил на т.о., заплатил деньги и думаешь, что машина теперь не сломается. Сломается, но в другом месте.

Первая треть кривой — это новая машина с гарантией (выявление заводского брака и случайные поломки), средняя часть — нормальная машина со случайными поломками и регулярными "т.о." для замены масла и иллюзии надежности (сама не ломается или ломается случайно), третья часть — б/у машина, надо продавать или дружить с умным автомехаником (а не тем, кто любит проводить т.о. и много говорит о профилактической медицине).

Борисов К.Ю., Раскина Ю.В. Хорошо ли сумасшедшие руководят больницей? Субъективные рассуждения о прогрессе экономической науки, навеянные недавней книгой Ричарда Талера и его нобелевской премией. // Финансы и бизнес. 2018. № 2 (14). C. 4–19. DOI 10.31085/1814-4802-2018-14-2-4-19

Просто название понравилось. Статья на самом деле не про больницы (это игра с цитатой из экономиста Ричарда Талера «The lunatics are running the asylum!», которую я бы перевел "психи руководят дурдомом"). Но подумалось, что с таким названием актуально было бы написать статью про российское здравоохранение.

Коллеги прислали примечательную статью китайских коллег, в которой черным по белому написано:

As strongly requested by the reviewers, here we cite some references [[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]] although they are completely irrelevant to the present work.

Вот ссылка на статью в International Journal of Hydrogen Energy:

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0360319924043957

А вот ссылки, которые рецензенты потребовали добавить, хотя по мнению авторов они не имеют никакого отношения к содержанию статьи:

El-Ghobashy M, Hashim H, Darwish M, et al. Eco-friendly NiO/polydopamine nanocomposite for efficient removal of dyes from wastewater. Nanomaterials 2022;12(7). https://doi.org/10.3390/nano12071103.

Henaish AM, Darwish MA, Hemeda OM, et al. Structure and optoelectronic properties of ferroelectric PVA-PZT nanocomposites. Opt Mater 2023;138. https:// doi.org/10.1016/j.optmat.2022.113402.

Hussein MM, Saafan SA, Abosheiasha HF, et al. Structural and dielectric characterization of synthesized nano-BSTO/PVDF composites for smart sensor applications. Mater Adv 2023;4(22):5605–17. https://doi.org/10.1039/ D3MA00437F.

Hussein MM, Saafan SA, Abosheiasha HF, et al. Preparation, structural, magnetic, and AC electrical properties of synthesized CoFe2O4 nanoparticles and its PVDF composites. Mater Chem Phys 2024;317. https://doi.org/10.1016/j. matchemphys.2024.129041.

Migas DB, Turchenko VA, Rutkauskas AV, et al. Temperature induced structural and polarization features in BaFe12O19. J Mater Chem C 2023;11(36):12406–14. https://doi.org/10.1039/D3TC01533E.

Tishkevich DI, Grabchikov SS, Lastovskii SB, et al. Function composites materials for shielding applications: correlation between phase separation and attenuation properties. J Alloys Compd 2019;771:238–45. https://doi.org/10.1016/j. jallcom.2018.08.209.

Trukhanov SV, Fedotova VV, Trukhanov AV, et al. Cation ordering and magnetic properties of neodymium-barium manganites. Tech Phys 2008;53(1):49–54. https://doi.org/10.1134/S106378420801009X.

Trukhanov AV, Tishkevich DI, Timofeev AV, et al. Structural and electrodynamic characteristics of the spinel-based composite system. Ceram Int 2024;50(12): 21311–7. https://doi.org/10.1016/j.ceramint.2024.03.241.

Trukhanov AV, Turchenko VO, Bobrikov IA, et al. Crystal structure and magnetic properties of the BaFe12-xAlxO19 (x=0.1–1.2) solid solutions. J Magn Magn Mater 2015;393:253–9. https://doi.org/10.1016/j.jmmm.2015.05.076.

Trukhanov SV, Trukhanov AV, Vasiliev AN, et al. Frustrated exchange interactions formation at low temperatures and high hydrostatic pressures in La0.70Sr0.30MnO2.85. J Exp Theor Phys 2010;111(2):209–14. https://doi.org/ 10.1134/S106377611008008X.

Trukhanov SV, Zubar TI, Turchenko VA, et al. Exploration of crystal structure, magnetic and dielectric properties of titanium-barium hexaferrites. Mater Sci Eng, B 2021;272. https://doi.org/10.1016/j.mseb.2021.115345.

Vinnik DA, Starikov AY, Zhivulin VE, et al. Changes in the structure, magnetization, and resistivity of BaFe12–xTixO19. ACS Appl Electron Mater 2021;3 (4):1583–93. https://doi.org/10.1021/acsaelm.0c01081.

Zhivulin VE, Trofimov EA, Zaitseva OV, et al. Preparation, phase stability, and magnetization behavior of high entropy hexaferrites. iScience 2023;26(7). https:// doi.org/10.1016/j.isci.2023.107077.

Нетрудно заметить, что соавторами почти всех этих публикаций являются Алексей Валентинович и Сергей Валентинович Трухановы, которые помимо белорусских имеют и российские аффилиации. Я не знаю, кто был рецензентом, но похоже, что здесь мы имеем дело с практикой недобросовестной «накрутки» цитирований, что противоречит нормам научной этики. А китайские коллеги молодцы – с такой практикой можно бороться только широкой оглаской.

Appropriateness use criteria по-русски, или пока гром не грянет, мужик не перекрестится.
Вроде бы и посылка верная -- большинство МРТ-исследований делается без показаний, и факт прилипшей кровати неопровержим. Но всё-таки причинно-следственная связь не очевидна. Нужно применить критерии Брэдфорда Хилла. Ну или для начала просто посмотреть ассоциацию между количеством прилипших кроватей и необоснованностью показаний.

Но каталки у них на Магадане зачётные в пульмонологии. Завидую белой завистью.

А вот немного другой подход. Или даже совсем другой. Это сухие данные (на цитату вначале не обращайте внимания, там в середине есть таблицы и графики с цифрами).
Это что-то вроде выписки из больницы, где очень много анализов. Анализы сами по себе интересные, но не всегда по ним можно понять, что происходит с больным, и что делать.
https://www.vshouz.ru/upload/iblock/d04/um2dhsd2y63ki30ic6zx8fvdgvd13f2n/Kadrovoe_i_informatsionnoe_obespechenie_med_obrazovaniya_2023_r.pdf