Если кто не рискнул смотреть 700 мб видео о масочном фейке - теперь оно есть на Youtube.

⚠️ Важно!⚠️
ВОЗ опубликовала в MedRxiv предварительные варианты (preprint) международного клинического испытания Solidarity. Оно проводилось на базе 405 больниц в 30 странах, выборка - 11266 пациентов.

Испытывались разные препараты и схемы (Ремдесивир, Гидроксихлорохин, Калетра (в фиксированных дозах в сочетании с Ритонавиром) и Интерферон-β1a (в основном подкожный; первоначально с Калетра, позднее - нет) на предмет снижения госпитальной смертности.

Отдельно по ремдисивиру, недавно зарегистрированному в России, данные следующие - в выборке 2743 пациента. В группе "ремдесивир" - 301 летальный исход среди 2743 больных, в контрольной группе 303 смерти среди 2708 больных.

‼️Вывод в целом по всем препаратам: ни одно из вышеперечисленных лекарств в различных комбинациях и по отдельности достоверно НЕ СНИЖАЮТ ГОСПИТАЛЬНУЮ СМЕРТНОСТЬ.

Состав вакцины от "Вектора". Жесть, конечно. В сравнении с вакцинами от гриппа - в 5 раз больше каждого антигена и до 700 (!) мкг алюминия.

Самое дорогое в вакцине - антиген.
Именно поэтому количество антигена в вакцинах от гриппа (например, Совигрипп или Гриппол) уменьшают в три раза. Так дешевле. И именно поэтому для усиления иммунного ответа используют адъюванты.

Если для вакцины от "Вектора" нужно так много антигенов, и при этом всё равно ещё и адъювант - то невольно начинаешь задумываться, что же там за иммунный ответ, что его так стимулировать надо.

Что же касается обзора Кудрявцева, к которому многие сейчас апеллируют - написан он так же, как школьники на заборах пишут: "А Семёнова из 10-го Б - дура!" Местами слишком хвастливо и с неприкрытой антирекламой.
Хотя чего не сделаешь для продвижения продукта, который, опять-таки, вполне может действительно быть качественным.
Но напомню - вакцину делает вакциной не регистрация и не хвастовство в Сети, а хорошие отдаленные результаты.

Возник вопрос о посещении саун, спа и бассейнов.
Нашлись рекомендации от Ассоциации спортивного здоровья (IHRSA) касательно этой темы.

⚠️ С ходу могу сказать, что простые парилки более опасны, чем спа, в плане выживаемости вируса.

Остальное - по ссылке (хотя сильно научным этот обзор не назовешь, но писали рекомендации люди авторитетные в мире спортивной медицины).

"Дети в подвале играли в ковид.
Дворник чипирован был и привит"
(из фейсбука)))

Немного по специальности - смелый водитель не спрыгнул, а дорулил до выезда. "Этот поезд в огне, и на не на что больше жать..." Будем надеяться, с ним всё нормально.

Сегодня в 19-00 в инстаграм-аккаунте Дмитрия Новикова (автора программы "Сталкер") будет прямой эфир на тему ношения масок в период эпидемии.
Я приглашен на эфир представлять медицинское сообщество))
Заходите с 19-00 до 20-00 (по Москве с 12 до 13) в прямой эфир аккаунта novikov_stalker.

По ссылке - этот самый прямой эфир о масках. Первой была адвокат Галина Антонец, которая объяснила правовые вопросы ношения масок, я во второй половине как сумел, вкратце рассказал о пользе ношения масок (по сути, использовав для этого материал Телеграм-канала).

Никто до сих в отношении российских вакцин не сформулировал, какие цели преследуют их создатели и в чем критерий эффективности вакцины. Слышно только: "У нас хороший отклик на введение антигена, образуются антитела в достаточном объеме".
В достаточном для чего? И кто решил, сколько их достаточно?

FDA и CDC хотя бы предложили 50% снижение заболеваемости (ну хоть что-то).

Вариантов формирования вакцинного (протективного) иммунитета несколько:
1. Стерильный (1 раз укололся и навсегда уже; больше вирус в тебя не попадет и не разовьется в заболевание и в его последствия).
2. Заболевание не развивается, хотя вирус в организме есть.
3. Заболевание развивается, но только в легкой или среднетяжелой форме; тяжелые и крайне тяжелые формы исключаются.
4. Развивается любая форма заболевания, но смертность значительно снижена.

Хоть что-то бы предложили, кроме того, что сделали вакцину. Очертили бы круг, так сказать. Куда попадут вакцинированные? Явно не в первый пункт. Любой из остальных лучше, чем неизвестность.

⚠️ Важно ⚠️
Цитокиновый шторм, или "Пикник на обочине"
=============
Помните, как у Стругацких было?
Летели инопланетяне, замутили остановку в пути на Земле, приготовили, грубо говоря, шашлык, потом собрались и улетели, оставив после себя всякий мусор. И мусор этот убивал людей, если попытаться просто так прийти за ним в Зону и попытаться взять. А чтобы все-таки извлечь инопланетные штуковины из Зоны, люди обращались к Сталкерам, которые ценой своей жизни изучали Зону, находили пути и давали людям то, что они хотели.

При чем здесь коронавирус?

Вот фрагмент расшифровки видеодоклада реаниматолога Пола Марика от 17 октября 2020 года.
"...Репликационная фаза вируса максимальна до появления симптомов. В легочной фазе у человека уже нет живого вируса, но есть циркулирующие ошметки вируса (viral debri). Иммунный ответ на эти ошметки убивает хозяина. Живой вирус не убивает.
...После 6-8 дня лавинообразно нарастает отложенный иммунный ответ на вирусные ошметки...
...Увеличение цитокинов, скорее всего, вызвано освобождением из дохлого вируса большого количества одноцепочечной РНК..."

Что такое коронавирусная инфекция, как не "пикник на обочине"?
Вирус попадает в организм, реплицируется и уходит, а его остатки убивают людей - если этого мусора слишком много.

Далеко не лишний и один из самых сильных аргументов в пользу масок.
Чем меньше вдохнул вируса - тем меньше мусора от него останется.

Не хотите, чтобы вирус устроил из вашего организма "пикник на обочине" - носите маски.
Чтобы Сталкеры врачи не погибали, пытаясь бороться с коронавирусом.

(Честно говоря, после этого аргумента я уже не знаю, как еще можно убеждать людей).

Полная расшифровка - здесь. Кому интересен оригинал - посмотрите видео.
Репосты приветствуются.

✅ IFR (Infection fatality rate) - уровень фатальности инфекции, или возможность умереть, заразившись какой-либо инфекцией.
Доктор Иоаннидис из Стэнфордского университета 14 октября опубликовал препринт работы "Infection fatality rate of COVID-19 inferred from seroprevalence data" (Коэффициент смертности от COVID-19 по данным серодиагностики). Это мета-анализ с использованием 61 источника.

Методы и результаты там прямо на первой странице (таблицы и схемы ближе к концу):

1️⃣ IFR в местах с уровнем смертности населения от COVID-19 ниже, чем в среднем по всему миру
(< 118 смертей на 1 миллион) - медианное значение 0,1%, Россия в этой группе со значением 0,03%

2️⃣ IFR в местах с уровнем смертности населения от COVID-19 до 118-500 смертей на 1 миллион - 0,2%

3️⃣ IFR в местах с уровнем смертности населения от COVID-19 выше, чем в среднем по всему миру
( > 500 смертей на 1 миллион) - 0,71%.

✅ The median infection fatality rate across all 51 locations was 0.27% (corrected 0.23%) - вероятность умереть от COVID-19 на текущий момент времени 0,23%.

🐇🐇🐇 В 1788 году в Австралию привезли кроликов.
Они жили там себе и жили, дичали, никому особо не мешали, но в 1859 году некий Том Остин, заядлый охотник, выпустил 24 домашних кролика для охоты в свой дикий парк. Кролики активно размножались (вероятно, скрестились дикие и домашние особи), и через 50 лет достигли популяции в несколько сот миллионов особей (анекдоты про кроликов - совсем не анекдоты).
Кролики оказали разрушительное действие на природу Австралии - из-за их распространения вымерли многие виды австралийской флоры и фауны (правда, в голодные годы кролики помогали фермерам выживать).

В 1901 году королевская комиссия решила найти способ ограничить популяцию кроликов - но действенный способ был найден лишь через полвека.
В 1950 году после исследования, проведённого Фрэнком Феннером, в кроличьей популяции был распространён завезённый из Южной Америки вирус миксомы, что привело к сокращению кроличьей популяции с 600 до 100 миллионов (миксома - вирус Poxviridae, не самый ближайший, но все-таки родственник оспы).

Однако спустя несколько лет летальность вируса упала более чем наполовину, и уже к 1990 году популяция кроликов снова возросла.
Этот неожиданный эксперимент по управлению популяцией кроликов стал свое время основным аргументом сторонников аттенуации вирусов. Однако был упущен существенный момент - эволюционировали не только вирусы, но и кролики.
Выжили среди них - максимально устойчивые к вирусу. А вирус не "ослабел", это неверная трактовка - он вышел на определенный уровень вирулентности и максимального распространения в популяции среди устойчивых носителей. Он даже разделился на подвиды, некоторые из которых были активны летом и аттенуированы зимой (чтобы пережить зиму в носителях)

Аттенуация - свойство и особенность собственно вируса. Но механизмы адаптационной стратегии работают у всех заинтересованных сторон.
Просто кролики умеют это делать быстрее, хотя даже их война с миксомой идет уже больше века.
Не ждите от коронавируса быстрой аттенуации.

⚠️ Довольно важная информация от CDC - позиция пересмотрена и уточнена.
Очередное обновление от CDC - данные на 19 октября 2020 года.

1️⃣ Концентрация РНК SARS-CoV-2 в верхних дыхательных путях гарантированно снижается после появления симптомов.
2️⃣ Репликация вируса существенно снижается к 10 дню от появления симптомов. У пациентов с лёгкой и средней степенью тяжести после 10 дня репликации более нет.
3️⃣ Репликация вируса у некоторых пациентов с тяжелой формой могла наблюдаться до 20 суток, однако у части таких пациентов были иммунные заболевания. Но даже в этой серии пациентов до 95% случаев не давали репликацию после 15 суток.
4️⃣ Контакты с пациентами из группы высокого риска (в домашних условиях и в больницах) не приводят к развитию инфекции, если они произошли через 6 или более дней после наступления болезни пациента.
5️⃣ РНК вируса SARS-CoV-2 может быть обнаружена в образцах из верхних дыхательных путей в течение 12 недель после выздоровления.
6️⃣ У 285 таких "устойчиво положительных" пациентов было 790 контактов с близкими людьми - и ни одного заболевания среди контактных.

✅ Рекомендации:

1️⃣Изоляцию людей можно прекратить через 10 дней после появления симптомов.
2️⃣ В тяжелых случаях можно этот срок увеличить до 20 дней.
3️⃣ Для лиц, у которых симптомы не развиваются, изоляцию можно прекратить через 10 дней от первой положительной ПЦР.
4️⃣ Стратегия, основанная на тестировании, рекомендуется для людей с иммунными заболеваниями. Для всех остальных людей стратегия тестирования более не рекомендуется.
5️⃣ Если установлено "бессимптомное течение" - повторное тестирование рекомендуется не ранее 3 месяцев от первичной диагностики.
6️⃣ При появлении в течение 3 месяцев после первых симптомов признаков реинфекции - принципы изоляции соблюдаются так, как будто пациенты заболели впервые (то есть изоляция на 10 дней у легких и средних случаев и 20 у тяжелых).
7️⃣ Серологическое тестирование (ИФА) не должно использоваться для установления наличия или отсутствия инфекции SARS-CoV-2 или реинфекции.

✅ Кому не очень понятно по стратегии тестирования:
Этиология устойчиво обнаруживаемой РНК SARS-CoV-2 до сих пор не определена. Исследования не выявили доказательств того, что клинически восстановленные лица с выделением вирусной РНК передавали SARS-CoV-2 другим.
Эти результаты позволяют полагаться на симптоматическую, а не на тестовую стратегию прекращения изоляции этих пациентов, с тем чтобы лица, которые по имеющимся данным больше не являются инфекционными, не подвергались неоправданной изоляции и не отстранялись от работы или других обязанностей.

Механизм потери обоняния при COVID-19.
================
Увидел в Сети рассказы "ЛОР-врачей высшей категории" о том, как пропадает обоняние у пациентов с коронавирусной инфекцией. Как сказал бы им один мой хороший приятель: "Книги надо читать. И желательно научные".

Патогенез аносмии давно известен.
✅ Вирус SARS-CoV-2 при попадании в организм соединяется с белком ACE2.

❌Обонятельные сенсорные нейроны НЕ ЭКСПРЕССИРУЮТ ГЕН, который кодирует этот белок.
‼️ Однако эти нейроны имеют на своей поверхности нейропилин-1 (NRP1), особый рецептор для сигнальных молекул, с которым в силу своего строения может связываться белок S коронавируса. В отсутствие ACE2 коронавирус использует NRP1 в обонятельной зоне, что ведет к связыванию обонятельных нейронов.

➡️ Структурные клетки, обеспечивающие сенсоры питанием и поддержкой (support and vascular cells) - ЭКСПРЕССИРУЮТ ГЕН, кодирующий ACE2.

Далее механизм аносмии идет по нескольким путям (возможно, они реализуются все вместе, потому что они не исключают друг друга по патогенезу):
1️⃣ Цитокиновые местные реакции блокируют передачу запаха или меняют в некоторых пределах функцию сенсора.
2️⃣ Повреждение опорных клеток (которые отвечают за местный водный и ионный баланс) может косвенно влиять на сигнализацию от сенсоров к мозгу.
3️⃣ Гибель некоторого количества сенсоров или их блокировка.
4️⃣ Повреждение сосудов может привести к воспалению, что в свою очередь может привести изменить функцию сенсоров.

Так же необходимо вспомнить, что обонятельное поле находится в стороне от воздушного потока, и молекулы пахучих веществ попадают в это поле путем диффузии. Все механизмы вместе - нарушают локальные процессы и восприятие запахов.

Варианты, предлагаемые "ЛОР-врачами высшей категории" - мол, промывайте нос, восстанавливайте проходимость дыхательных путей и к вам вернутся запахи - имеет с реалиями совсем мало общего. Обоняние вернется настолько быстро, насколько сильно пострадала вся система.

Кому интересно - оригинал работы о потере обоняния здесь.

Работа о нейропилине-1 - здесь.

Любителям громких сенсаций, что быстренько выложили у себя заголовки о том, как аспирин снижает смертность при COVID-19, хочу кое-что уточнить:

1. Исследование, из которого вы не почерпнули ничего, кроме громкого заголовка, является НАБЛЮДАТЕЛЬНЫМ и вообще ничего не говорит о клиническом эффекте.
2. Пациенты, за которыми НАБЛЮДАЛИ в этом исследовании, получали так называемые "кардио-дозы" аспирина, а не стандартные таблетки.
3. Побочные действия от аспирина в виде кровотечений никто не отменял.
4. Впереди еще масса клинических исследований с контрольными группами.

Нет ничего хуже нездоровых сенсаций на основе препринтов, даже в очень авторитетных журналах.

Интересная попалась работа Карен Старко на сайте Оксфордской академии в разделе инфекционных болезней.

#гипотеза
И раньше уже читал о том, что повсеместное применение аспирина в неоправданно высоких дозах вызывало повышенную смертность во времена "испанки" - а в этой работе данная гипотеза проработана довольно тщательно.

По окончании эпидемии в 1920 году был опубликован доклад для Британского Минздрава, где изучались все аспекты прошедшей эпидемии и в том числе - дозировки аспирина, предложенные для лечения. В свете современных знаний все эти дозы - от 8 до 31 грамма в сутки являются запредельно токсическими. По мнению исследователей, от передозировки аспирина погибло около 57 тысяч американских солдат.

В данной работе, конечно, присутствуют и эмоциональные цитаты из докладов патологоанатомов, но в целом - гипотеза довольно интересная и правдоподобная.

"Aspirin advertisements in August 1918 and a series of official recommendations for Aspirin in September and early October preceded the death spike of October 1918" - "Реклама аспирина в августе 1918 г. и серия официальных рекомендаций по аспирину в сентябре и начале октября предшествовали скачку смертности в октябре 1918 г."

Не берусь утверждать со стопроцентной точностью, что данная работа снимает все вопросы со смертности от "испанки", но...
Уже тогда реклама играла очень большую роль, направляя умы большинства. Что уж говорить про нынешнее время. Сколько всяких препаратов сметалось с полок просто потому, что кто-то случайно упомянул их в своих рассуждениях, не подкрепленных никакими исследованиями.

#мысли #коронамысли #медицина
В бытность мою хирургом военного госпиталя приходилось периодически участвовать в составлении планов о переводе отделения на 200% загрузку. Чаще этим занимались начальники отделений, но некоторые наиболее продвинутые успевали ко времени прокачки планов на будущий год уйти в отпуск. Приходилось ординатору заниматься этим.

Мы со старшей сестрой отделения, используя план за прошлый год, рассчитывали, сколько у нас коек согласно последнему установочному приказу, где взять ещё кровати, медикаменты, персонал "в случае войны", когда предполагалось, что к нам может поступить в 2 раза больше пациентов, чем в мирное время.
Эти планы утверждались командиром, отправлялись в округ, где проверялись и также утверждались командиром окружного госпиталя и начмедом округа. И в этих планах все было реально - кровати хранились у нас на чердаке здания, медикаменты и перевязочный материал аптека была готова выдать по составленным уже фактурам, медсклады и меддепо это все хранили и обновляли, персонал был в курсе, что в случае чего всех могли отозвать из отпуска.

И это - всего лишь 200% загрузки. То есть всего в 2 раза больше пациентов, чем в обычное время. В случае небольшой техногенной катастрофы или локального военного конфликта без применения экзотических видов вооружения. Стоит сюда подключить химическое, биологическое или радиационное заражение, как сроки эвакуации, сортировки, размещения и оказания помощи сразу возрастают.

А теперь оглянитесь по сторонам - вы увидите сокращенные штаты, закрытые больницы, уволившихся врачей и медсестер, тотальную нехватку младшего медперсонала и провалы с поставками медикаментов и оборудования.
Кричать о том, что система не справляется, можно было уже несколько лет назад.

Удивляться тому факту, что она захлебнулась на 3-5-10-кратном приеме потока пациентов с попутными противоэпидемическими мероприятиями? Серьезно? Тут на 200% при полном штате и на уровне приказов хватало ресурсов впритык, а в нынешних условиях...

А тем временем - 2000 подписчиков.
Серьезный рубеж для авторского канала без рекламы.
Спасибо, что читаете, что задаете вопросы, указываете на ошибки.

Мой вчерашний пост о потере обоняния при COVID-19 немного дополнен новыми сведениями.
Раскрою чуть пошире отдельным постом роль нейропилина (NRP1).

✅ Нейропилин - это такой специальный клеточный рецептор. Он улавливает сигнальные молекулы, которые несут в себе определенные команды. Какую молекулу поймал - ту команду клетка и исполнила. Это может быть рост определенных сосудов, процессы, связанные с метаболизмом клеток. Полезная, в общем, штука для организма.
Сигнальные молекулы все похожи друг на друга одним фактором - набор аминокислот на них схож с набором на белке S вируса SARS-CoV-2 (эти аминокислоты обнаруживаются там после разрезания белка S фурином).

В итоге S-белок выдает себя за нужную аминокислоту и связывается с рецептором NRP1. А дальше - происходит все, как и в случае с основной мишенью ACE2, вирус проникает в клетку с этим рецептором и запускает репликацию.
То есть ему далеко не всегда нужна основная мишень - он может проникнуть в клетку и в её отсутствие.

✅ Очень много нейропилина выявлено на обонятельных сенсорах, что обусловило потерю обоняния у зараженных в разной степени. Исследование умерших от коронавируса пациентов позволило найти в этих сенсорах коронавирус.
Однако исследователи пошли дальше и отыскали большое количество нейропилина в эпителиальном поверхностном слое дыхательных путей.
Как пишут авторы работы: " Viruses display considerable redundancy and flexibility because they can exploit weak multivalent interactions to enhance affinity".

✅То есть - вирусы умеют использовать мультивалентное внедрение; если какой-то фактор слаб, коронавирус использует его в комплексе с другими.
Это говорит о том, что система "хозяин-вирус" в отношении SARS-CoV-2 преподнесет еще не один сюрприз.
Работа о роли нейропилина - здесь

О японских опытах с моделированием дыхания на манекенах в масках и без масок уже многие написали, ну а для любителей мета-анализов на больших выборках - работа специалистов из IHME (Institute for Health Metrics and Evaluation), что в Сиэттле (на этой же странице есть ссылка на полный pdf-файл работы).

Авторы пошли по двум путям:
1. посчитали частоту и эффективность использования масок, используя байесовскую мета-регрессию из 40 исследований (думаю, это что-то крутое из мира высшей математики);
2. создали математическую модель, где попробовали рассчитать, сколько смертей можно избежать, если носить маски.

По данным опросов, на 18 августа маски использовали 59,0% людей во всем мире, что варьировалось от 41,9% в Северной Африке и на Ближнем Востоке до 79,2% в Латинской Америке и Карибском бассейне.

Пункт второй у меня не вызывает какого-то особого интереса и доверия - ибо для меня высшая математика и моделирование таких процессов тайна за семью печатями, кто осилит разбор pdf-файла, может, и получит какие-то интересные результаты, там масса таблиц, расчеты по всем странам, Россия тоже есть.

По пункту первому выводы следующие - обычная маска снижает передачу коронавируса на 40% (с широтой доверительного интервала от 20% до 54%). То есть в самом пессимистичном случае 20% у нас есть в любом случае.
А пессимисты - это ведь информированные оптимисты, не так ли?