Комментируя содержательную часть Послания, касающуюся вопросов здравоохранения, необходимо отметить, что в 2024м году заканчивают свой жизненный цикл Национальные проекты «Здравоохранение» и «Демография».

Финансирование нацпроекта «Здравоохранение» составило в сумме за пять лет 1,3 трлн. рублей. Таким образом, фактически, когда мы слышим слова он направлении более 1 трлн. рублей на объекты здравоохранения, речь идёт в действительности о поддержании финансирования здравоохранения на том же уровне (минус инфляция и сохраняющиеся ещё затраты на импортозамещение). Это, безусловно, лучше, чем отсутствие такого финансового потока, но важно понимать, что бюджет 2024го года не предусматривает какого-то значимого роста расходов на здравоохранение.

Выплаты за онкодиагностику остаются, на мой взгляд, одной из наиболее рациональных доплат в структуре экономики здравоохранения.

Во-первых, подтверждённый диагноз злокачественного новообразования практически невозможно сфабриковать силами врача первичного приёма. Для подтверждения диагноза пациенту в подавляющем большинства случаев должно быть выполнено морфологическое подтверждение диагноза (т.е. рассмотрение опухоли или части опухоли под микроскопом). Непосредственно же для получения выплаты больной должен будет также пройти оценку распространённости опухолевого процесса - только после этого может быть выставлена стадия по TNM, которая вместе с кодом ЗНО в диагнозе и будет являться основанием для выплаты денег.

Во-вторых, даже если врачи и решатся на подобный манёвр, то совершенно очевидны две вещи. В единичном случае овчинка не стоит выделки - подделывать такой массив документов ради тысячи рублей совершенно нерационально. Масштабировать же раннюю диагностику безнаказанно вряд ли представляется возможным. Дело в том, что онкологические заболевания демонстрируют довольно консервативное число новых случаев на половозрастную группу в год - тренды, безусловно, есть, но они, как правило, не превышают 5% значения предыдущего года, чаще всего составляя доли процента. И, разумеется, бесчисленные отчётные формы моментально высветят рост показателя.

Наконец, этот подход очень точно отражает ключевое преимущество страховой медицины, несмотря на её заметное сворачиванием в целом, - деньги действительно следует за пациентом, а врач получает прямую однозначную стимуляцию за активное выявление потенциально высокорисковых случаев.

При этом следует помнить, что идеальной стратегией их внедрения было бы исследование подобных методик в паре регионов с публикацией результатов в рецензируемых научных журналах. В данном случае такого не произошло, что затрудняет валидацию методики - однако, управленческая логика в целом говорит скорее о том, что она эффективна.

Чем для коммерческих структур рискованно участие в ОМС (Часть 1, Часть 2, Часть 3)

Риски для коммерческих организаций в системе ОМС крайне велики, но сама их формулировка требует достаточно глубокого погружения в принципы работы системы. Некоторые из этих тематик мы уже затрагивали, другие появятся в канале позднее.
▹ «Система ОМС не предназначена для извлечения прибыли» - пожалуй, самое меткое определение из публичных лекций Екатерины Петровны Какориной, описывавшей перспективы частников на семинарах по организации здравоохранения. О том, как именно ограничен
▹ Нулевая прозрачность правил распределения объёмов: эти данные не публикуются и не разглашаются, и могут пересматриваться 1 раз в месяц на Тарифной комиссии региона
▹ Непредсказуемая экономика: правила (методические рекомендации) по оплате в помощи в системе ОМС в N-ном году выходят, как правило, в 20х числах января этого же года; тарифная комиссия может менять структуру тарифов в достаточно широких пределах
▹ Рост дебиторской задолженности:
через неоплату сверхобъёмов
через задержки с оплатой (в т.ч. по межтерриториальным расчётам)
через предоставление неадекватного среднего чека
через обязательство выполнять задачи вне тарифного соглашения
▹ Необходимость организации раздельных контуров финансового учёта ОМС и коммерческого сегмента, которая проистекает из заложенных в правилах ОМС ограничений на расходование средств, полученных в рамках ОМС (даже несмотря на то, что получены они по факту оказания помощи, а не авансово)

Нестраховой случай

Тема отсутствия тяжёлого оборудования (компьютерные и магнитно-резонансные томографы, далее КТ\МРТ) и обсуждение этого вопроса регулярно выходит на поверхность при обсуждении дефицитов медицинской помощи. Это видно и в вопросах «пациентского уровня» - записи на КТ\МРТ по назначению врача можно ждать неделями, а в отдельных случаях – и месяцами; эта же тема проходит красной линией в дискуссиях управленцев – скажем, отсутствие мощностей КТ\МРТ ограничивает целесообразность найма сотрудников первичного звена, которые по роду службы активно загружают их. Зачем нанимать 10 онкологов первичного звена как в штатном расписании, если уже пять забивают своими пациентами очередь на месяц вперёд, при этом не имея никакой клинической возможности избрать альтернативную стратегию дообследования? Всё это стимулирует массовую закупку тяжёлого оборудования в рамках различных федеральных и региональных программ здравоохранения.

При этом я бы сказал, что дефицит тяжёлого оборудования для большинства регионов – абсолютно несуществующая проблема. Что действительно есть, так это дефицит тяжёлого оборудования в государственных клиниках, в то время как коммерческие центры «роняют» чек на КТ и МРТ порой ниже стоимости этих услуг в региональном тарифном соглашении ОМС. Эти центры с огромным удовольствием взяли бы пациентов системы ОМС, если бы им были предоставлены соответствующие объёмы (тем более, что и сейчас часть их потока составляют пациенты, отчаявшиеся получить своевременную помощь в рамках программы государственных гарантий).

Однако, как мы хорошо знаем из практики, средств на оплату «сверхобъёмов» в системе здравоохранения нет, и за неверный расчёт объёмов в программе государственных гарантий зачастую расплачивается пациент – или деньгами, или здоровьем. Полную оплату сверхобъёмов на себя, вероятно, сейчас не готов взять ни один регион.

Так что же, закупка тяжёлого оборудования – бессмысленна? Вовсе нет, и законодатели рассчитывают на вполне конкретное свойство государственных клиник – их экономическую возможность работать при полном исчерпании объёмов. Зарплатные обязательства государство закрывает, ремонт медицинского оборудования в общем случае из денег ОМС не оплачивается – так чего бы не крутить аппарат? Фактически, это ещё один кирпичик обсуждавшегося ранее демонтажа страховой системы с возвратом к бюджетному финансированию.

Аналогичная история, кстати, и с врачами. Глобального дефицита врачей нет, они тысячами выпускаются ежегодно из ВУЗов и большая часть находит работу. А вот дефицит желающих поработать за зарплату участкового терапевта в условиях высочайших правовых рисков, пациентской агрессии и ограниченности диагностических ресурсов – присутствует. Для борьбы с ним применяется комбинация из методик принуждения (целевое обучение), финансового стимулирования (обсуждавшиеся ранее целевые выплаты врачам). В структуре же тарифов ОМС основной метод борьбы за кадры – это минимальный процент от тарифа на фонд оплаты труда, применяемый к ограниченному числу тарифов.

День писателя

По случаю дня писателя озвучу свой топ-3 литературных произведений про медицину. К моему стыду, художественной литературы по медицине я читаю крайне мало, но всё-таки попробую дать некоторую версию того, что стоило бы прочитать. При нынешнем темпе жизни три художественные книги за год на узкую тематику близки к пределу возможностей, в связи с чем в следующем году можно будет сформировать новый, более узкоспециальный список.

Поэтому будем считать, что в целом эти три книги не являются ни в коем случае ни самыми глубокими, ни самыми значимыми в художественно-медицинской литературе. Скорее я бы хотел охватить три больших звена медицины – субъективное, научно-академическое и пациентское.

1. «Записки юного врача» Михаила Афанасьевича Булгакова – одна из двух книг (наряду с «Записками врача» Викентия Викентьевича Вересаева), с которых, кажется, почти каждый российский врач начинал размышление о медицинской карьере. Булгакова, и без того, наверное, более популярного, я люблю больше за то, что медицина у него дана в ощущениях – и, после того, как я испытал какую-то их часть сам, любовь эта только усилилась. Кстати, другой книжкой, хорошо описывающей персональные ощущения, но уже на уровне организатора, являются «42 года в отрасли» Руслана Альбертовича Хальфина – тоже могу рекомендовать к прочтению.

2. «100 рассказов из истории медицины» Михаил Шифрина, изданная в 2020м году – одна из лучших коллекций исторических очерков о медицине. Главные её достоинства – умение рассказать историю открытия, сместив акцент с анекдотического на личностный компонент, и масштабный охват медицинских открытий от биохимических загадок и популяционных стратегий до лечебных алгоритмов и хирургических вмешательств.

3. «Смерть Ивана Ильича» - по-прежнему главная книга о смерти и умирании, рассказанная со стороны пациента. Особенно она значима тем, что, наверное, первая в литературе столь явно смешивает телесный, душевный и ценностный компоненты страдания, фактически предвосхищая собой те вопросы, которыми будут задаваться специализированные паллиативные\хосписные службы в XX столетии.

А в качестве иллюстрации к сегодняшнему литературному посту - картина Ивана Ивановича Творожникова «Бездорожье в Тверской губернии. Земский врач». Признаюсь честно, я так в юности и видел свою карьерную реализацию.

Чем для органов управления здравоохранением рискованно участие коммерческих организаций в системе ОМС (Часть 1, Часть 2, Часть 3, Часть 4)

Завершая тему любовного треугольника «частник-государство-ОМС», перечислю основные потенциальные и реализовавшиеся риски от участия коммерческих организаций в системе ОМС для администраторов этих систем

▹ Смещение финансирования от государственных клиник является фактически ключевым риском, вынуждающим государство ограничивать предоставление объёмов помощи коммерческим структурам. В самом деле, при низкой маржинальности одного случая помощи её масштабирование является единственным средством выживания в системе ОМС, а коммерческие организации благодаря более гибкой организационной структуре и отсутствию (пока что) необходимости соблюдать законодательство о госзакупках – с другой – имеют теоретическую возможность оттянуть на себя слишком значительную часть пациентопотока.

▹ Отсутствие возможности истребовать от коммерческих организаций неоплачиваемые медицинские услуги для населения. Как принудить частника к госпитализации пациента-жалобщика «по социальным показаниям» без отсутствующих для этого оснований? Да никак, только большими политическими увещеваниями.

▹ Трудности с реализацией амбициозных проектов без финансирования: как уже упоминалось в предыдущем посте, многие задачи по массовым скринингам или внедрениям лечебных алгоритмов государственные организации делают без оглядки на тарификацию – зарплаты так или иначе будут компенсированы, хватило бы оборудования. Частник нарушает стройные ряды энтузиастов своим желанием строить светлое будущее исключительно в рамках финансовых отношений с фондом. Это не исключает его высокой политической комплаентности – однако, она имеет вполне измеримые экономические пределы.


Таким образом, наличие частника для органа управления здравоохранением проблематично ввиду того, что оно острее обозначает дисбалансы системы ОМС и переводит дискуссию по ним из частной в публичную плоскость.

Терпенье и труд всё я устал

Развивая тему роста средней продолжительности рабочего дня, должен отметить, что переработки в здравоохранении являются массовой, многолетней, интернациональной проблемой. По данным опроса Медвестника, четверть опрошенных врачей хочет уйти из-за них с работы. Медработники же находятся на первом месте по самооценке объёмов переработок (42% от нормативного рабочего времени) и на втором месте по доле перерабатывающих (62% работающих). Более половины врачей работают во время отпуска.

Существует ряд специфических паттернов, характеризующих трудовую нагрузку в медицине.

Во-первых, совмещение ставок является основным способом получения адекватной заработной платы. Коэффициент совместительства оценивается в районе 1,4-1,8, т.е. немалый процент медработников работает на две и более ставки. Инициативы вроде запрета совместительства более 0,25 ставки так и не продвинулись дальше теоретического обсуждения. Более того, зачастую переработки, сверхурочные и совместительство прямо поощряются администрациями, что приводит к трудовым конфликтам.

Во-вторых, существование на постоянной основе задач, которые невозможно перенести. Операция может далеко выйти за пределы рабочего времени. Пациент, с которым ты не успел закончить сегодня, скорее всего придёт завтра с тем же запросом.

В-третьих, ответственность за пациента, как моральная, так и юридическая. Критического или даже просто запутавшегося в петлях маршрутизации пациента оставить без своего участия, часто выходящего за рамки должностного функционала, бывает невозможно ни этически, ни организационно – включая, разумеется, и риски жалоб при отказе в содействии.
Четвёртым пунктом идёт анекдотическая профсоюзная система, при которой председателем профсоюза государственной медицинской организации зачастую является заместитель главного врача или другой функционер администрации клиники.

Наконец, для российских работников клинической медицины всех уровней характерна чрезмерная, вынужденная вовлечённость в административные процессы. Запись пациентов на исследования, подготовка обобщённых заключений по данным неоцифрованной медицинской документации, выдача справок и больничных, прощёлкивание и отщёлкивание бесконечных кнопочек в медицинских информационных системах занимает до 40% рабочего времени. Неукомплектованность штатами среднего медицинского персонала затрудняет обеспечение наличия медицинской сестры-регистратора на приёме одновременно с врачом, а глобальные инициативы по обеспечению врачей личными администраторами пока что реализуются в основном в коммерческих клиниках.

Таким образом, имеет место колоссальная, мультимодальная перегруженность медицинского персонала, что усиливает отток кадров из здравоохранения. Рабочие часы работников уходят в значительной степени на документооборот, а перегрузки связаны с желанием сотрудников обеспечивать нормальный уровень доходов, которого им зачастую не удаётся добиться на одну ставку.

Корейская забастовка

Интернациональный характер вчерашней истории прекрасно иллюстрирует новость из Южной Кореи, где правительство угрожает изъятием лицензий у 9000 бастующих молодых врачей (7% всего врачебного корпуса страны), протестующих против расширения числа учебных мест на медицинских факультетах университетов.

Завязка драмы очень понятна российским врачам: на уход медиков из профессии, спровоцированный условиями труда («сравнительно низкие зарплаты» и переработки) правительство расширением медицинских факультетов и дополнительным набором студентов. Протестующие требуют сначала проинвестировать в улучшение условий труда существующих врачей, а потом уже расширять набор специалистов.

Вместе с тем, и с управленческой стороны ситуация выглядит весьма однозначно. Врачи в Корее – рекордсмены по получаемой зарплате ($192,749 в год в 2020м), при этом обеспеченность медицинскими специалистами в стране – самая низкая среди развитых стран мира. Население стремительно стареет, и, с учётом выхода на пенсию в том числе и врачей, к 2035му году ожидается их катастрофический дефицит. Кроме того, меры по расширению доступности медицинского образования очень популярны у значительной части населения (называются цифры до 77%), которое видит в этом не только собственный доступ к услугам здравоохранения, но и социальный лифт.

Это очень важное интервью. Практически тут есть два очень ценных тезиса:
- открытое признание несбалансированности системы ОМС
- попытка со стороны профессионального сообщества приоритизировать категории пациентов на дорогостоящее лечение в зависимости от медико-социального эффекта

https://vademec.ru/article/model_ksg_s_-nulevym-_balansom_vse_ravno-_chto_-srednyaya_temperatura_po_bolnitse/

День весны и труда (Часть 1, Часть 2)

В качестве поздравления с наступающим 8м марта возьмём любимую проблему ультраконсервативных политиков всех стран – аборты – и рассмотрим её на примере России.

Основной тезис сторонников максимального сокращения прав граждан на медицинский аборт состоит в том, что число абортов в России растёт, а рожают женщины значимо меньше. При этом, однако, не указывается временной отрезок, по сравнению с которым стали меньше рожать.

Какие метрики мы могли бы применить для оценки этого утверждения? Очевидно, первой кажется собственно количество абортов на душу населения. И тут нас ждут абсолютно потрясающие факты, прекрасно зафиксированные на графике ниже:
- количество абортов падает
- доля самопроизвольных абортов возросла чуть ли не до половины всех абортов; по моему мнению это связано как со смещением возраста родов "вверх", так и с большей пациентской настороженностью, приводящей к более тщательной регистрации самопроизвольных абортов

Корейская забастовка – итоги опроса

Половина голосовавших, прочитав, вероятно, огромную среднюю зарплату врача, решило встать на сторону государства и большинства – мол, нечего с такой зарплатой жаловаться, можно и потрудиться – «Я б в Москве с киркой уран нашёл\\ При такой повышенной зарплате», как пел Высоцкий.

Но вот прекрасный пример графика с сайта профессиональной ассоциации врачей неотложной помощи в США (где средние зарплаты врачей в том же 2020м составляли умопомрачительные 350 000), иллюстрирующего соотношение заработанных денег «сразу после школы». Как видно, лишь через 8 лет врач начнёт зарабатывать, через 12 лет начнёт зарабатывать больше водителя, 16 лет после выпуска врач сравнится по заработанной сумме с водителем службы доставки и только через 27 лет догонит его по суммарному доходу, переложенному на часы.

Таким образом медицинская карьера даже в максимально благополучных странах представляет собой значительную долгосрочную инвестицию денег, личного времени и знаний, часто сделанную не в рамках представлений о социальной миссии профессии, а из рационального побуждения обеспечить себе достойные заработки в старшем и зрелом возрасте.
Однако, обвинение корейского правительства в давлении на незащищённые слои было бы несколько преждеврменным. Несмотря на то, что реакция корейского правительства получилась довольно комичной – «нам настолько не хватает врачей, что мы готовы лишить лицензии 7% их нынешнего состава» - сложно обвинять страну с расходами на здравоохранения в 9,6% ВВП (при среднем по ОЭСР 9,2) в скупости, скорее в нежелании идти на компромисс.

В боле общем смысле речь идёт о конфликте между доступностью и качеством медицинской помощи в условиях, когда одновременно растут затраты на её оказание, объёмы государственных гарантий и фактическая потребность стареющего населения. И, при сохранении нынешних популяционных трендов эта тема будет в числе ключевых политических вызовов 21го столетия в развитых и развивающихся странах.

Откинув в сторону все споры по поводу методологии исследования и репрезентативности выборки, отмечу, что эта история не про ожидания молодых врачей. Эта история - про карьерный трек в медицине. Почему от рабочего места никто не ждёт карьерного роста и возможностей развития? Потому что, к сожалению, стратегия профессионального роста "из большого учреждения в большие зарплаты" очень сильно поломана.

Во-первых, сама по себе воронка движения к самостоятельным "большим операциям" или "тяжёлым случаям" очень резко, массово и часто произвольно отсекает врачей.

Во-вторых, тарифы ОМС, основного источника средств системы здравоохранения, удивительным образом организованы местами так, что, к примеру, выгоднее делать маленькую кожную пластику, а не большую поднаркозную операцию. Аналогичную историю можно найти практически в любой специальности.

В-третьих, высокая социально-экономическая неопределённость делает долгосрочные стратегии развития с опорой на какую-то конкретную клинику крайне рисковыми. При официальной годовой инфляции 7,42% и плавающем риске мобилизации долгосрочное карьерное строительство преставляется крайне оптимистичным ожиданием.

При этом места профессионального развития - а это прежде всего федеральные специализированные учреждения и крупные городские больницы - были и остаются местом конфликтным, с высоким уровнем административной агрессии по отношению к молодому (да и, что греха таить, к опытному) специалисту со стороны руководства и коллег.

Вот и хочет выпускник ординатуры спокойно получать зарплату, да чтобы люди вокруг хорошие, а не ввязываться в авантюрную историю "учёба ради навыков".

Данные исследования вовсе не говорят о том, что врачи не готовы учиться или не учатся - они могут это делать самостоятельно в виде курсов, стажировок и классическим местодом чтения книг. Единственная потенциальная генерализация выводов состоит в том, что люди вполне трезво оценивают социально-экономические возможности и риски своих карьерных стратегий.

Исследователи из Москвы выявили основные потребности молодых врачей

Группа исследователей провела анализ адаптации в клиниках только что выпустившихся врачей и спросила их об их мотивации работать в том или ином медучреждении. Больше всего привлекает молодых врачей удобный график и хорошая зарплата, чуть меньше – дружелюбный коллектив и хорошая оснащенность организации. В конце списка оказался карьерный рост, стабильность, высокий уровень ответственности на посту.

Среди трудностей, которые возникли при приеме на работу в московские клиники, некоторые респонденты отметили отсутствие понятных должностных инструкций, а половина из тех, кто получил инструкции, не до конца поняли свои обязанности. Половине опрошенных
(51%) не было проведено знакомство с коллективом при трудоустройстве, с другой стороны 78% отметили, что им сразу приставили опытного куратора.

В ТОП проблем, привычных и для более опытных работников, вошло конфликтное общение с пациентами (28%), недостаточно организованный рабочий процесс (22%), также 10% не получили разъяснения или не до конца поняли, как работать в МИС клиники, такое же количество респондентов (10%) указали на негласный запрет со стороны руководства на назначение пациентам дополнительных исследований.

Небольшое исследование было проведено среди 100 врачей с опытом работы до 5 лет.