Случай непрозрачной маршрутизации онкопациентов по ОМС описывают коллеги. В комментариях можно ответить на возникшие у пациентки вопросы и подсветить возможный план действий.

Оплата диспансерного наблюдения по отдельному тарифу ОМС увеличила его охват, подсчитали в ФФОМС

За семь месяцев 2023 года, сообщил глава фонда Илья Баланин, увеличилась доля вставших на диспансерный учет онкопациентов и больных с ССЗ, они стали чаще посещать врачей и реже вызывать скорую помощь. Все это, уверен Баланин, говорит об активизации поликлиник по данному сегменту и их мотивации на эффективную работу.

В 2023 году Минздрав вывел профилактику и диспансерное наблюдение из подушевого финансирования ОМС, заменив его на оплату по тарифам.

#омс #первичноезвено

В Казахстане тоже есть приписки в системе ОМС. Местные аудиторы, проверив меддокументы, обнаружили пациента с 52 зубами и сверхпродуктивного реабилитолога, который оказал 1,6 тысячи услуг в месяц, а также по классике – оказание медпомощи уже умершим пациентам.

Нормативные итоги недели: чем суды и регуляторы порадовали участников системы ОМС

🧑‍⚕️ Верховный суд закрепил решения коллег из других инстанций и разрешил клиникам оплачивать за счет ОМС труд внештатных врачей, которых привлекают к консультациям по гражданско-правовым договорам. ТФОМС настаивают, что это нецелевые траты, но суды обнаружили, что законодательство не запрещает тратить на приемы внештатников страховые средства.

📝 ФФОМС собирается внести немало изменений в отчетность об оказании медицинской реабилитации по ОМС. С тем, как будет вскоре выглядеть приказ ФФОМС от 7 февраля 2022 г. № 11н «Об установлении формы и порядка ведения отчетности «Отчет об объемах оказания и финансового обеспечения медицинской помощи по профилю «Медицинская реабилитация», оказанной медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС», можно ознакомиться по ссылке: https://regulation.gov.ru/projects#npa=141621

✏️ И снова решение ВС РФ, который в очередной раз подтвердил невозможность оплаты по ОМС плановой специализированной медпомощи, если она оказывалась иногороднему без направления 057/у-04. В этот раз выясняли между собой, насколько это возможно, территориальные фонды Санкт-Петербурга и Калмыкии.

💸 Челябинская детская ОКБ не без труда добилась в судах отмены претензий ТФОМС, который считал нецелевой материальную помощь гардеробщику, заместителю главного врача по административно-хозяйственной работе, завхозу, начальнику службы ремонта, экономисту. Краткое описание дела здесь, ссылка на карточку дела – тут.

Предложение Счетной палаты изменить методику расчета субвенций ФФОМС регионам отправилось в Правительство

Пакет документов согласовали в Минфине, одобрили неназванные представители Госдумы, а также зампредседателя Совета Федерации Галина Карелова, сообщила глава СП Галина Изотова. Главная проблема, которую собираются решить заявители – «огромная дифференциация» в субвенциях, не учитывающих сейчас специфику регионов, например, стоимость лекарств и фактическую структуру затрат клиник.

Аудиторы пытаются повлиять на алгоритм распределения субвенций не впервые и уже много раз отправляли аргументированные предложения в ФФОМС и Минздрав. Каких-либо существенных поправок, стоит отметить, Палате добиться еще не удалось.

Приобретение пациентами лекарств за свой счет при стационарном лечении, даже в случае проблем у клиники с поставками препаратов, карается штрафом

К этому выводу пришел Верховный суд РФ, рассмотрев решения трех инстанций по делу республиканской больницы из Северной Осетии и местного фонда ОМС. Медучреждение, получившее штраф и требование вернуть деньги бюджета, безуспешно попыталось оспорить санкцию. Организация объясняла нарушение отсутствием необходимых лекарств у поставщика, а также заявила, что в итоге возместила пациентам стоимость лекарств.

Суды и ВС решили, что руководство больницы все равно виновато в недостаточно эффективном планировании закупок и обязано по закону бесплатно предоставлять лекарства.

#омс #судебныеразбирательства

Бытует мнение, что подушевое финансирование в государственных больницах и поликлиниках создаёт такие условия, что врач (и больница в целом) заинтересован в как можно меньшем количестве пациентов. Мол в идеале, чтобы пациентов не было вовсе, ведь зарплату всё равно все получат в отличие от врачей частных клиник, которым пациенты нужны.

Я знаю, что это не так. Но хотел бы спросить у вас.

Минфин озаботился финансовым благополучием ФФОМС

Министерство намерено смягчить условия возврата фондом средств федерального бюджета, временно направленных правительством на компенсацию отсрочки страховых взносов в 2022 году. Сейчас фонд возвращает госбюджету «займ» 324,4 млрд рублей ежемесячными платежами, что вызывает чрезмерно высокую финансовую нагрузку на бюджет ФФОМС, подсчитали в Минфине и предложили проводить транзакцию однократно в конце года.

Особый смысл инициативе придает недавнее выступление главы ФФОМС Ильи Баланина, который сообщил о недостатке сборов ОМС во второй половине 2023 года, а также об исчерпании денежных резервов начала года.

#омс #регуляторы

Новый директор ТФОМС Белгородской области Ирина Ханина стала жертвой мошенников

На ее странице ВК появилось сообщение о сборе средств для якобы больного лейкозом ребенка. В итоге страницу заморозили за подозрительную активность, а Ханиной пришлось давать по этому поводу официальный комментарий.

🏥 2022 год давно позади, самое время подвести его итоги

Делимся отчетом ФФОМС о результатах работы системы ОМС за прошлый год.

Аналогичный документ, но за год 2021-й, по ссылке.

Только мы вспомнили об итогах 2022-го, как ФФОМС выложил проект бюджета на 2024-й

✏️ Что самого примечательного:

– Субвенции регионам вырастут по России на 13,6%. В некоторых субъектах рост составит до 21%, но в основном это регионы Дальнего Востока, Сибири. Впрочем, и застрахованных граждан стало на 435,1 тысячи меньше;
– Субвенции регионам рассчитали по новой методике, добавив в нее плотность населения, которое назвали «коэффициентом доступности медпомощи»;
– Федеральным центрам также увеличат финансирование по всем статьям, но это уже не новость;
– Останется прежней субвенция из федбюджета на онкопомощь (140 млрд рублей), что фактически означает ежегодное снижение финансирования по этому направлению;
– Рост субвенций сопряжен с ростом дефицита фонда: в 2024-м он значительно увеличится и составит 147 млрд рублей;
– На 123 млрд рублей больше отдадут регионы в 2024-м на страхование неработающего населения.

Другие важные детали – в обзоре наших коллег из Vademecum

📚Обзор свежей судебной практики по оплате медпомощи по ОМС. Какие важные решения приняли суды и что выяснили юристы в этом месяце

Нецелевые траты ОМС

🔧 За счет средств ОМС разрешается оплачивать демонтаж медоборудования с его заменой. Но только при определенных условиях, выяснили юристы, а именно: демонтируемое оборудование использовалось при оказании услуг по программе ОМС; в регионе нет актов, по которым демонтаж оплачивается за счет иных бюджетов; учреждению не выделены средства на подготовку кабинета к инсталляции (куда входят и траты на демонтаж).

📑 Если клиника следовала разъяснениям фонда, с нее частично снимается ответственность за нецелевые расходы. Так случилось с одной из госклиник в Иркутской области. Медорганизация, предварительно спросив разрешение у филиала ТФОМС, за счет ОМС возместила гражданину вред по потере кормильца из-за ДТП. В итоге сам ТФОМС потом наказал клинику за нецелевку. Оказалось, траты действительно не оплачиваются из ОМС, но накладывать штраф за ошибки толкования самого терфонда было бы неуместно, решили суды. Штраф в итоге отменили, но средства затребовали в бюджет.

🏗 Можно ли за счет средств ОМС изготовить технические паспорта объектов учреждения здравоохранения при перепланировке помещений? Юристы отвечают: маловероятно

Штрафы за формальные недочеты

🔎 Арбитражные суды, а вслед за ними и Верховный суд РФ все чаще стали вставать на сторону медорганизаций, подвергшихся штрафам ОМС за формальные нарушения. Клиники, как социально значимые организации, тем более в сложной экономической ситуации в стране, следует наказывать за реальные нарушения оказания помощи, гласит свежая практика.

Сверхобъемы

💸 Клиника, выяснилось из одного из многочисленных дел о сверхобъемах, обязана подписать соглашение с ТФОМС о предоставлении объемов медпомощи, даже если не согласна с решением теркомисии ОМС. Эту позицию поддержал и Верховный суд. Клиника может захотеть отказаться подписывать документ, поскольку это лишает ее шанса на оплату случаев сверх плана. В который раз суды спешат уведомить, что надо оспаривать не соглашение, а само решение комиссии.

«Методику, Валентина Ивановна, надо менять» – губернатор Мурманской области о нехватке средств ОМС

Глава региона Андрей Чибис, выступая в Совете Федерации на обсуждении проекта федерального бюджета, поднял больную для многих регионов тему – дефицит бюджета ОМС и неравномерность распределения субвенций регионам из казны ФФОМС.

По данным Чибиса, дефицит бюджета ОМС Мурманской области по итогам 2023 года составит 3,2 млрд рублей – все потому, что в методике расчета субвенции не учитываются (или недостаточно учитываются) особенности северных регионов.

«К нам приходят сигналы из очень многих регионов, это системная ошибка, надо разобраться», – ответила спикер СФ Валентина Матвиенко, к слову, не раз выступавшая за отмену системы ОМС в пользу бюджетно-распределительной модели финансирования клиник.

На методику распределения бюджета ОМС между регионами жалуется не только Мурманская область. В ФФОМС и Минздрав РФ не раз приходили коллективные и экспертные обращения от регионов, а Счетная палата РФ настаивает на пересмотре алгоритма чуть ли не каждые полгода.

#омс #регионы

Публичные слушания федбюджета есть публичные слушания федбюджета, но кредиторку выплачивать надо

В Мурманской области, губернатор которой не так давно пожаловался на нехватку средств ОМС, собираются выделить 396 млн рублей из своего бюджета на покрытие просроченных долгов по линии ОМС нескольких госклиник. Деньги будут выделены из резервного фонда правительства области для Кольской, Мончегорской и Печенгской ЦРБ.