И снова полем битвы между сторонниками доказательной медицины в сияющих одеждах и адептами клинического мышления в халатах и колпаках стали клинические рекомендации по ОРВИ у детей (PDF здесь).

Топические интерфероны-альфа так и не удалось изгнать с их страниц, пусть и с серьезными оговорками. Интерфероногены и иммуномодуляторы, скуля, отползают в буклеты медпредов. Орошение слизистой носа 0,9% натрия хлоридом воцарилось среди рекомендаций по лечению.

Под горячую руку, однако, попал и наш любимый анальгин в связи с высоким риском развития агранулоцитоза (других инъекционных антипиретиков на "скорой", видимо, ждать не стоит). Авторы отмечают, что во многих странах мира метамизол натрия запрещен к применению уже более 50 лет назад (а во многих не запрещен и по сей день). При этом соседняя рекомендация - обтирание водой с температурой 25 - 30 °C - теми же самыми странами мира при лихорадках инфекционного генеза не используется ввиду неэффективности и дискомфорта для пациента (либо используется только после приема антипиретиков и водой температурой 30 °C).

Рекомендации содержат критерии госпитализации (не мед. эвакуации!), что для нас очень важно:

Должны быть госпитализированы в стационар:

- дети до 3-х месяцев с фебрильной лихорадкой в связи с высоким риском развития у них тяжелой бактериальной инфекции.

- дети любого возраста при наличии любого из следующих симптомов (основные опасные признаки): неспособность пить / сосать грудь; сонливость или отсутствие сознания; частота дыхания менее 30 в минуту или апноэ; симптомы респираторного дистресса; центральный цианоз; явления сердечной недостаточности; тяжелое обезвоживание.

- дети со сложными фебрильными судорогами (продолжительностью более 15 минут и/или повторяющиеся более одного раза в течение 24 часов) госпитализируются на весь период лихорадки.

- дети с фебрильной лихорадкой и подозрением на тяжелую бактериальную инфекцию (НО может быть и гипотермия!), имеющие следующие сопутствующие симптомы: вялость, сонливость; отказ от еды и питья; геморрагическая сыпь на коже; рвота.

- дети с явлениями дыхательной недостаточности, имеющие какие-либо из следующих симптомов: кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа при дыхании, кивательные движения (движения головы, синхронизированные со вдохом); частота дыхательных движений у ребенка до 2-х месяцев > 60 в минуту, у ребенка в возрасте 2-11 месяцев > 50 в минуту, у ребенка старше 1 года > 40 в минуту; втяжение нижней части грудной клетки при дыхании; насыщение крови кислородом < 92% при дыхании комнатным воздухом.

Средняя длительность нахождения в стационаре может составить 3-7 дней в зависимости от нозологической формы осложнения и тяжести состояния.

Госпитализация детей с назофарингитом, ларингитом, трахеобронхитом без сопутствующих опасных признаков нецелесообразна.

Фебрильная лихорадка при отсутствии других патологических симптомов у детей старше 3-х мес не является показанием для госпитализации в стационар.

Дети с простыми фебрильными судорогами (продолжительностью до 15 минут, однократно в течение суток), завершившимися к моменту обращения в стационар, обычно не нуждаются в госпитализации, но ребенок должен быть осмотрен врачом для исключения нейроинфекции и других причин судорог.

UPD Бдительные подписчики отмечают, что в целевой аудитории рекомендаций врачи-педиатры, ВОПы, студенты и ординаторы. Так или иначе, врачи-педиатры работают в бригадах СМП, а также оказывают первичную медико-санитарную помощь в неотложной форме. Появятся ли клинреки для врачей / фельдшеров СМП? Возможно, будем следить... В любом случае, применение данного документа отложено до 01.01.2024.

#клинреки #педиатрия

Мы принципиально воздерживались от публичных комментариев по поводу самосборных аптечек для военнослужащих, так как не обладаем должным уровнем компетенций по данному вопросу. Скорая медицинская помощь, пусть и наиболее "полевая" из медицинских специальностей, всё равно сугубо гражданская.

Но анализ полевой аптечки от нашего популярного, широко цитируемого регионального издания просто поразил. Приглашенные эксперты из числа заведующих отделениями петербургских стационаров подробно объясняют, почему не нужно покупать назофарингеальный воздуховод, набор для декомпрессии плевральной полости, турникет, надеюсь, на основании боевого опыта. Возражения имеются, но оставим их при себе. Всецело поддерживаем разве что рекомендацию отказаться от волшебного зелья кеторолак + дексаметазон + кордиамин.

Дальше, видимо, автор воодушевился и выдал сольную партию:

А затем всё, что может понадобиться «незапланированно», как, например, «Лоперамид», активированный уголь или «Энтеросгель» при отравлении с поносом, нестероидный противовоспалительный препарат «Найз», «Нурофен» или «Ибупрофен», они годятся и температуру сбить, и боль унять — неважно, нога болит или голова. По осенней погоде — капли в нос и что-то вроде «Ринзы» или «Тамифлю». На всякий случай «Капотен» — скорая помощь при высоком давлении, гипертония так распространена, что кому-нибудь да понадобится.

Подгорание усилилось. Но финальный аккорд этой симфонии заставил подпрыгнуть на стуле.

Кстати, «Йодомарин» (калия йодид) тоже не помешает, хотя бы для спокойствия.

Нет, серьезно, дефицит йода это последнее, что грозит военнослужащему. Если вы про радиопротективные свойства калия йодида, то йодомарином нужно набить целый рюкзак. Пожалуйста, Фонтанка, не пишите больше про медицину.

Так а что делать-то? - спрашивают возмущенные подписчики.

Для граждан без медицинского образования, военнообязанных и не обязанных, в мирное и не очень время, совет у меня один: для начала пройти курсы первой помощи. Найти хорошие курсы можно на сайте проекта "Спасатель Рядом"

При этом нужно понимать, что первая помощь в гражданских условиях и на поле боя это разные умения и навыки, но базис и общие принципы вы заложите. Ключевые моменты: остановка кровотечения, иммобилизация, способы транспортировки, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. Сердечно-легочная реанимация, которой уделяют много внимания на курсах по первой помощи, важнее в мирной жизни, где больше остановок по кардиогенным причинам. Травматические же остановки, увы, редко реанимабельны.

Существуют курсы подготовки по т.н. "тактической медицине" для лиц без медицинского образования, но я не знаю, каким можно доверять, а где могут научить плохому (если увидите фамилию Бубнов - бегите). В лучшем случае это будет адаптированный вариант Tactical combat casualty care (TCCC). Для иллюстрации основных концепций примеры наглядных материалов раз два На курсах вас должны научить делать все это руками и думать головой правильным образом.

Для коллег могу посоветовать литературу раз и два

Много материалов по ТССС здесь: https://deployedmedicine.com

И совет номер два: не нужно в огнестрельную рану вводить гигиенические тампоны.

Чтение клинических рекомендаций теперь в полной мере заменяет нам жанры хоррора и триллера.
Очередную порцию острых ощущений дарят свежие клинреки: "Черепно-мозговая травма у детей", размещенные в Рубрикаторе 30 сентября 2022 года, применение отложено до 1 января 2024 года. PDF также здесь.

Все мысли не поместились в стандартный пост, поэтому читайте по ссылке. Здесь остановимся лишь на одном моменте.

Наиболее опасной с точки зрения практического применения кажется следующая последовательность рекомендаций:

🔹 ЧМТ у ребенка с оценкой по школе комы Глазго меньше 9 у анестезиолога-реаниматолога или врача СМП равно интубация.
🔹 При невозможности выполнения интубации пострадавшим с нарушением сознания до уровня комы I (менее 9 баллов по ШКГ) рекомендована коникотомия.

Представим: на руках у врача СМП ЧМТ, кома. Про адекватность самостоятельного дыхания ничего не сказано. Кома - значит, интубировать. Не получилось - коникотомия. Ради чего производятся эти манипуляции? Видимо, с целью защиты дыхательных путей. Неужели риск аспирации выше, чем риск, связанный с коникотомией?

#клинреки #9вызов_ТРАВМА #ЧМТ #педиатрия

Очень верное замечание о наличии / отсутствии индивидуального плана в голове на случай экстренной ситуации

В связи с этим вспоминается немедицинский, но показательный пример из заморского сериала (да-да, полезное можно и в сериалах находить).

Сцена: бывалый полисмен (белый вредный угнетатель и зануда) и новичок-полисвумен латиноамериканских кровей патрулируют не очень респектабельную улицу в глубинах одноэтажной Америки. Наставник бьет по тормозам посреди дороги и командует:
- Стажер, принимай вводную: на наш экипаж напали злодеи с применением огнестрельного оружия, я ранен, на обращенную речь не реагирую, твои действия?
Та отвечает: понятное дело, по радио запрашиваю подкрепление и скорую, shots fired, need backup, officer down.
- Молодец, напарник, а куда вызывать-то будешь? По какому адресу мы с тобой находимся? - ответом ему были тишина и полнейшее недоумение. Потому что маршрут она давно сечь перестала. Потом ей пришлось консультироваться со штатным психологом полицейского департамента, но это уже другая история.

Нынче, конечно, так уже не делают, потому что это практически булинг и харасмент, но вы внутри себя заранее примите решение: если рядом кто опадет в обморок или чего похуже, вы как будете реагировать? Куда звонить, как вызывать, какими словами людей с ложкой отгонять... Ну или хотя бы как незаметно свалить.

Вчера вечером мы записали подкаст.

Вот как-то существуем уже почти 7 лет без подкастов, так бы и дальше жили, если бы не стали свидетелями дискуссий, происходящих в медико-юридическом сегменте телеграма. Долго ждали, когда же наконец кто-то сообразит пригласить наиболее красноречивых, остроумных и экспертных юристов на ток-шоу и заработает на билетах. Не дождались, пришлось организовывать площадку для дебатов своими силами. Акцент сделали, конечно, на правовых аспектах скорой медицинской помощи.

В нашей студии встретились непримиримые оппоненты и феноменальные собеседники - авторы каналов Крокодил Ятрогена и Мед юристы - апологисты. Мы успели обсудить (включая, но не ограничиваясь):
- как возникают и развиваются уголовные дела в отношении медработников,
- какова роль судебно-медицинского эксперта,
- по каким статьям можно понести ответственность,
- часто ли встречается уголовное преследование врачей и фельдшеров СМП,
- первая помощь: право, обязанность, "а что, если..." и "а что, если не..."
- крайняя необходимость и обоснованный риск,
- порядки, стандарты, клинреки - кто главнее?
- согласие и отказ,
- шокирующие кейсы.

Итак, магнитофонная лента на нашем монтажном столе, оставайтесь с нами, чтобы стать первыми слушателями подкаста.

Коллеги с такой легкостью выдают рекомендации населению по действиям при радиационных авариях...

Как поясняет Алексей Дмитриев, эндокринолог Мариинской больницы, чтобы защитить железу от лучевого поражения, используется йодид калия в таблетках 240 микрограммов. Если дозировка меньше — надо принять несколько таблеток сразу после радиоактивного выброса, а через два часа прием нужно повторить (цитата по самому читаемому и цитируемому питерскому интернет-СМИ)

Мы молчим. Пусть скажут профессионалы.

1️⃣
Гребенюк А.Н., Аксенова Н.В., Антушевич А.Е. и др. Токсикология и медицинская защита: Учебник / Под ред. А.Н. Гребенюка. - СПб.: Фолиант, 2016 - 672 с.: ил.
Страница 637:
В целях снижения поступления радиоактивного йода в щитовидную железу рекомендуется прием препаратов стабильного йода из расчета 125 мг на прием для взрослых и детей старше 2 лет.

2️⃣
Методические рекомендации "Проведение йодной профилактики населению в случае возникновения радиационной аварии", разработанные в Федеральном медико-биологическом агентстве и утвержденные в 2010 году

Новорожденные 16 мг, Дети от 1 месяца до 3 лет 32 мг, Дети 3-12 лет 64 мг, Подростки и взрослые 125 мг, Беременные 125 мг, Кормящие женщины 125 мг. Также рекомендации разрешают приготовление альтернативных препаратов иода только медицинским работникам.

3️⃣
Рекомендации Американской тиреоидологической ассоциации по приему калия иодида при радиационных авариях для тех же возрастных категорий 16 - 32 - 65 - 130 мг

Возвращаясь от эндокринологии и медицины катастроф к школьному курсу математики, микрограмм (мкг) - это одна миллионная доля грамма. Миллиграмм (мг) - одна тысячная. Разница в рекомендациях ув. Алексея Дмитриева и трёх изученных нами источников - на 3 порядка. Все таблетки, дозированные в микрограммах, - для восполнения дефицита йода, а не для защиты от продуктов распада.

Также не устаем напоминать, что йод токсичен, и вред от самостоятельного приготовления препаратов йода для приема внутрь может превысить пользу.

Калия йодид в радиопротективной дозе не продается в аптеках. Он распространяется работодателями среди своих работников и органами власти подверженных радиационному загрязнению территорий среди неработающего населения.

Более подробная информация на нашем сайте

#9вызов_ПЯТНИЦА #EMeme
Sponsored by The Chat

Не будем записывать на свой счет, но похоже там, наверху, что-то сдвигается в отношении пригодности клинических рекомендаций для скорой помощи.

О ложных и необоснованных вызовах

В скоропомощном дискурсе часто можно встретить тезис: "Если бы штрафовали (быстрее, выше, сильнее) за ложные вызовы, то скорая помощь работала бы лучше, успевала на настоящие вызовы вовремя, а также меньше выгорала".

И правда,
"Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях" содержит статью 19.13. Заведомо ложный вызов специализированных служб

Заведомо ложный вызов пожарной охраны, полиции, скорой медицинской помощи или иных специализированных служб - влечет наложение административного штрафа в размере от одной тысячи до одной тысячи пятисот рублей.

Действительно, штраф небольшой, да и назначают его редко. А поможет ли увеличение и неотвратимость? Вызов должен быть заведомо ложным, то есть заявитель на момент обращения в скорую помощь знает, что она ему (или пациенту, к которому он вызывает) не нужна. А кто знает, нужна ли скорая помощь?

323-фз "Об основах охраны здоровья граждан" сообщает, что скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Она оказывается в экстренной форме (при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента) и в неотложной форме (без явных признаков угрозы жизни пациента).

Ну то есть когда срочное медицинское вмешательство требуется, а угрозы жизни нет - это тоже скорая медицинская помощь. Какие сроки делают медицинское вмешательство срочным, нам найти не удалось. Может быть, разъяснения есть в подзаконном акте - Порядке оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи?

В пункте 11. Порядка определено, что поводами для вызова в экстренной форме (и 20-минутного прибытия) являются:
а) нарушения сознания;
б) нарушения дыхания;
в) нарушения системы кровообращения;
г) психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;
д) болевой синдром;
е) травмы любой этиологии, отравления, ранения (сопровождающиеся кровотечением, представляющим угрозу жизни, или повреждением внутренних органов);
ж) термические и химические ожоги;
з) кровотечения любой этиологии;
и) роды, угроза прерывания беременности.

А что с вызовами в неотложной форме? Для них поводом являются внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, требующие срочного медицинского вмешательства, без явных признаков угрозы жизни, указанных в пункте 11 Порядка. Норматив времени прибытия на неотложный вызов не установлен.

Законодатель и регулятор как бы говорят гражданам: если вы в сознании, здравом уме и у вас ничего не болит, то скорая помощь к вам привезет медицинское вмешательство, но не очень быстро. Да, скорая помощь - экстренная служба, но не только экстренная, как бы странно это ни выглядело. Перспективы штрафов за ложный вызов незавидные.

Ложность вызова мы обсудили, на обоснованность не хватает знаков, но мы обязательно вернемся к ней позже.

🎧 Как и обещали, первыми доступ к подкасту "Юридические риски при оказании скорой медицинской помощи" получают наши верные подписчики в телеграме.

В первой части нашего подкаста мы обсуждаем:

▪️какие виды ответственности применяются в отношении медработников,

▪️как возникают и развиваются уголовные дела в отношении медработников,

▪️по каким статьям можно понести ответственность,

▪️часто ли встречается уголовное преследование врачей и фельдшеров СМП,

▪️какова роль судебно-медицинской экспертизы во "врачебных делах",

▪️процессуальные статусы свидетеля и обвиняемого.

Спикеры - авторы каналов Крокодил Ятрогена и Мед юристы - апологисты

Продолжение следует

#подкаст

Завтра, 10 ноября 2022 года, в Москве начинается двухдневная конференция по скорой медицинской помощи.

Обещают трансляцию онлайн, регистрация по ссылке

Традиционно интересная секция по токсикологии, также всегда интересно послушать московских коллег со Станции скорой и неотложной медицинской помощи имени А.С. Пучкова и из стационаров.

Наша редакция направляет на конференцию корреспондента, который расскажет о самом интересном.

#конференция