Рекомендуем прочитать. ЭКМО на догоспитальном этапе: обзор всех известных случаев

Выживаемость при внебольничной остановке кровообращения остается низкой даже в регионах с развитой системой экстренной медицинской помощи. В Лондоне до выписки из стационара доживает 9% пациентов, перенесших внебольничную остановку кровообращения, которым начата СЛР. Для пациентов с изначально дефибриллируемым ритмом и остановкой кровообращения в присутствии свидетелей этот показатель возрастает до 31,5%.

Чтобы увеличить выживаемость при остановке кровообращения, были предприняты попытки внедрить на догоспитальном этапе методику экстракорпоральной мембранной оксигенации (#ЭКМО #ECMO). ЭКМО на фоне продолжающейся сердечно-легочной реанимации называют экстракорпоральной сердечно-легочной реанимацией, ЭСЛР (Extra-corporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR).

Обычно при ЭСЛР используют вено-артериальную ЭКМО: аппарат забирает кровь через венозный катетер из бедренной вены, прокачивает через оксигенатор и возвращает обогащенную кислородом кровь через артериальный катетер в бедренную артерию с определенным давлением. Сердечный индекс при ЭСЛР возрастает до 2 л/кв.м.*мин. по сравнению с 0,6 л/кв.м.*мин. при обычной СЛР.

В теории это выглядит заманчиво, но на практике своевременное определение показаний и быстрая доставка аппаратуры ЭКМО и специализированной бригады к пациенту в состоянии клинической смерти - сложнейшая логистическая задача. Может быть, для пациента будет лучше, если ему продолжат проводить классическую СЛР в автомобиле “скорой помощи” и скорее доставят в стационар?

ЭКМО в стационарах используется уже достаточно широко, в том числе и в России, но на догоспитальном этапе описаны отдельные клинические случаи и небольшие кейс-серии. Крупицы этих знаний (всего 88 случаев, 13 пациентов выжили, что составляет 15%) обобщены в интересном обзоре, который доступен полностью на английском языке по приведенной ниже ссылке.

В этой же статье сообщают, что во Франции проводится рандомизированное проспективное исследование двух стратегий: ЭСЛР на месте против ЭСЛР в стационаре. Результаты ожидаются в марте 2019 года.

Также отметим, что в России ЭКМО применяется вне стационара специалистами Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС России при межбольничной эвакуации в условиях наземного и воздушного транспорта. О случаях ЭСЛР на догоспитальном этапе в нашей стране у нас нет сведений.

ССЫЛКА

Pre-hospital extra-corporeal cardiopulmonary resuscitation.

Ben Singer et al.
Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine.
2018 26:21
https://doi.org/10.1186/s13049-018-0489-y

Если Телеграм станет недоступен, то "Девятый вызов" можно читать на других площадках:
Вконтакте https://www.vk.com/9thcall/
Фейсбук https://www.facebook.com/9thcall/
Сайт 9thcall.ru

Вероятность блокировки Телеграма в России возрастает; в связи с этим уведомляем, что обход блокировки для публикации новых материалов использоваться не будет.

Как получить 1 балл по шкале Глазго?

Широко известная шкала комы Глазго (ШКГ) используется для оценки тяжести черепно-мозговой травмы. Оценивая 3 простых параметра (открывание глаз, вербальный ответ, двигательная реакция), мы получаем результат от 3 баллов, соответствующих атонической коме, до 15, когда пациент в ясном сознании. ШКГ удобна тем, что не требует специальных методов обследования и подходит для быстрой оценки состояния пациента с ЧМТ в динамике.

Оценка по шкале Глазго хорошо коррелирует с прогнозом исхода ЧМТ. Например, минимальные 3 балла соответствуют летальности в 51% и частоте неблагоприятных исходов 70%.

Шотландские ученые нашли способ улучшить свой самый известный после виски продукт и добавили 1 параметр, который позволяет повысить точность оценки и прогнозирования ЧМТ. Располагая базами данных о более чем 10000 пациентах в каждой из баз данных CRASH и IMPACT, они провели статистический анализ ценности такого параметра как реакция зрачков на свет. Оказалось, что ШКГ можно сделать надежнее с помощью одного арифметического действия - вычитания. Новая шкала называется GCS-Pupils, Шкала комы Глазго со зрачками (ШКГ-З).

Как считать баллы по-новому? Проводим стандартную оценку, получаем от 3 до 15 баллов. Дальше:
- из этого числа вычитаем 2, если оба зрачка не реагируют на свет,
- вычитаем 1, если только один зрачок утратил фотореакцию,
- если оба зрачка на свет реагируют, то вычитать ничего не нужно. Таким образом, минимальную оценку ШКГ можно уменьшить до 1 балла, что соответствует атонической коме без фотореакции обоих зрачков.

Также добавим, что мы не поддерживаем бездумную трансформацию баллов ШКГ в степень угнетения сознания (оглушение - сопор - кома): для каждого из этих состояний существует конкретная клиническая характеристика.

За наводку спасибо @sarsmos

#9вызов_НЕВРО #9вызов_ПЯТНИЦА

ИСТОЧНИК
Simplifying the use of prognostic information in traumatic brain injury. Part 1: The GCS-Pupils score: an extended index of clinical severity
Paul M. Brennan et al.
Journal of Neurosurgery
Posted online on April 10, 2018
https://bit.ly/2Hk31c8

Шкала комы Глазго с учетом фотореакции зрачков

Увлекательное чтение на выходные - профессиональный стандарт врача скорой медицинской помощи (приказ Минтруда России от 14.03.2018 № 133н). Там написано все, что врачи СМП должны знать и уметь. ⤴️

Отслеживаем руководства, рекомендации, гайдлайны на канале

T.me/evidencebm

Открытые для посещения реанимационные отделения против закрытых: систематический обзор и мета-анализ

Бразильские коллеги оценили данные 16 исследований, посвященных сравнению влияния на пациентов и врачей гибкой политики посещений ОРИТ против ограничительной политики. 7 исследований включены в мета-анализ.

Для пациентов “открытые” ОРИТ показали следующие результаты:
-ниже частота развития делирия;
-меньшая выраженность симптомов тревоги.

В “открытых” ОРИТ не выявлено ухудшения таких показателей как смертность, заболеваемость внутрибольничными инфекциями и количество дней, проведенных в ОРИТ.

Члены семей пациентов “открытых” ОРИТ отмечали большую удовлетворенность лечением.

Врачи ОРИТ с гибкой политикой доступа показали более высокий уровень профессионального выгорания по сравнению с “закрытыми”.

ИСТОЧНИК

Flexible Versus Restrictive Visiting Policies in ICUs: A Systematic Review and Meta-Analysis
Nassar Junior et al.

Critical Care Medicine: April 10, 2018
https://bit.ly/2HcDhPV


#9вызов_АиР

Эффективность кислорода при подозрении на инфаркт миокарда: мета-анализ рандомизированных клинических исследований

проведен международной группой ученых и опубликован на сайте журнала Heart. Подозрение на инфаркт миокарда (так называемый острый коронарный синдром) в клинической практике само по себе традиционно служит основанием для назначения оксигенотерапии, что включено в российские рекомендации и протоколы лечения для догоспитального этапа.

Мы уже писали об исследованиях, направленных на оценку эффективности оксигенотерапии при подозрении на острый инфаркт миокарда http://9thcall.ru/2017/11/13/avoid-deto2x/

В новом мета-анализе агрегированы результаты 8 рандомизированных клинических исследований с общим количеством 7998 пациентов (3982 получали кислород, 4002 дышали атмосферным воздухом). В исследования включены только пациенты с подозрением на острый инфаркт миокарда и исходной нормоксией. Понятно, что у пациентов с острым коронарным синдромом и гипоксемией подача дополнительного кислорода является жизнеспасающим вмешательством.

Летальный исход (внутрибольничный либо в 30-дневный период) наступил у 135 и 149 пациентов соответственно. Оксигенотерапия не снижала риск внутрибольничной смерти и смерти в 30-дневный период от начала заболевания. Эти результаты справедливы как для всех пациентов, у которых заподозрили инфаркт миокарда, так и для подгруппы тех, у кого инфаркт подтвердился по итогам обследования в стационаре.

Разницы в размере зоны некроза по результатам МРТ не выявлено.

Оксигенотерапия снижала риск возникновения гипоксемии.

Вывод авторов:
Данные мета-анализа 8 рандомизированных клинических исследований поддерживают отказ от рутинного назначения кислорода у нормоксемичных пациентов с подозрением на острый инфаркт миокарда.

ДИСКЛЕЙМЕР
Данный материал не может являться основанием для отказа от рекомендаций и протоколов, утвержденных в вашей организации, регионе и стране.

ИСТОЧНИК
Effects of supplemental oxygen therapy in patients with suspected acute myocardial infarction: a meta-analysis of randomised clinical trials.
Nariman Sepehrvand et al.
Heart 2018 Online First.

http://dx.doi.org/10.1136/heartjnl-2018-313089

#9вызов_КАРДИО

В поддержку полезного начинания t.me/evidencebm/196 небольшой список профессиональных сообществ, к материалам которых мы обращаемся в поисках клинической истины.

Европейский совет по реанимации.
European resuscitation council.
Каждые 5 лет публикует подробное руководство по сердечно-легочной реанимации (последнее издание в 2015 году). Есть перевод на русский язык (руководство и постеры).
https://www.erc.edu

Европейское кардиологическое сообщество.
European society of cardiology.
На сайте размещены гайдлайны по различным кардиологическим заболеваниям, включая инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, нарушения ритма и др. Публикация на английском языке.
https://www.escardio.org

Национальный институт здоровья и клинического усовершенствования (Национальной системы здравоохранения Соединенного Королевства).
National institute of health and care excellence, NICE.
Руководства по различным патологиям. Мы разбирали гайдлайн по шокогенной травме.
https://www.nice.org.uk

Сообщество трудных дыхательных путей.
Difficult airway society.
Помощь реаниматологу при трудной интубации.
https://www.das.uk.com

Американская кардиологическая ассоциация.
American heart association.
С такой же периодичностью, как Европейский совет по реанимации, публикует развернутое руководство. Отличий в реанимационных мероприятиях в Новом и Старом свете немного.
http://www.heart.org

Американский хирургический колледж.
American college of surgeons.
Создали и обновляют программу Advanced trauma life support, ATLS. Она адаптирована к американской системе оказания помощи при травме, но представляет несомненный интерес для изучения.
https://www.facs.org

Американская педиатрическая академия.
American academy of pediatrics.
https://www.aap.org

Американский колледж врачей экстренной медицины.
American college of emergency physicians.
https://www.acepnow.com

Закон парных случаев - никакой мистики

За три месяца ты ни разу не брал в руки ларингоскоп, а сегодня словил две реанимации? Два спонтанных пневмоторакса подряд? Молодая ТЭЛА была только неделю назад, и вот опять? Они что, сговорились?

Закон парных случаев, который любят обсуждать врачи, всего лишь особенность восприятия человеческим мозгом случайных, редко встречающихся событий. В более широком смысле это явление называют "иллюзия частоты", "ошибка частоты" или феномен Баадер-Майнхоф.

Феномен Баадер-Майнхоф - это когда стоит вам услышать новое имя, узнать новый факт или термин, и сразу они начинают попадаться вновь и вновь, что вызывает ощущение неслучайного или предопределенного события. С этим, конечно, сталкиваются не только врачи.

Почему так происходит?

Во-первых, современный мир перенасыщен информацией: ежедневно мы узнаем из различных источников сотни новых фактов. Чисто статистически ничего удивительного нет в том, что вконтакте вы увидели фотографию редкого спорткара, а через пять минут он попался вам в реале на улице. Ведь вот уже год вы подписаны на страницу для фанатов автораритетов, и ежедневно наблюдаете сотни машин, так как живете в большом городе. Теперь ваш мозг с радостью ухватится за любое упоминание об этой машине (явление селективного восприятия), подкрепляя ощущение странной закономерности - добро пожаловать в ряды жертв феномена Баадер-Майнхоф.

"Закон парных случаев" - явление более сложное.

Мозг человека "заточен" на поиск закономерностей, выделение общих признаков, построение причинно-следственных связей. Мы любим все классифицировать и раскладывать по полочкам. Когда какое-то событие кажется редким или маловероятным, его появление переключает мозг в режим поиска закономерности.

Ради хорошей, красивой закономерности мы даже готовы "подогнать" доказательства втайне от себя самих и убедить себя, что вот он, второй случай подряд. Наш мозг будет охотнее присматриваться к фактам, подтверждающим наши подспудные убеждения. Это когнитивное искажение называется "ошибка подтверждения". Легко заметить, что когнитивная ошибка может породить врачебную: будьте осторожны.

Итак, вкратце: маловероятное событие - избирательное восприятие - ошибка подтверждения - и вы попались. Впервые это явление описал лингвист, профессор Арнольд Цвики из Стенфордского университета. А вот Баадер-Майнхоф - не лингвист и не психолог, а название западно-германской террористической ячейки (не запрещена на территории РФ, т.к. распалась в 1970-х гг.). Какой-то журналист услышал это название дважды за сутки и впоследствии "зафорсил мем" в медийных кругах.

Errare humanum est - уже не просто поеденный молью афоризм, а многократно доказанная горькая истина, которую продолжают изучать. Сколько у нас разных способов этого самого errare, можно с легкостью узнать из обширных списков когнитивных искажений, например здесь bit.ly/1wwdJhN (по-русски) или здесь https://bit.ly/1cpQYCM (по-английски и более обстоятельно).

Думаю, не стоит уточнять, какое новое необычное название вам попадется на глаза в ближайшую неделю.

P.S. Поступление двух и более больных со сходными симптомами может свидетельствовать о массовом воздействии поражающего агента (токсического, биологического, радиационного) и должно привести к прицельному диагностическому поиску.

Мы ждем в Санкт-Петербурге первую грозу и читаем прекрасный перевод Константина Шишкина.

Статья из журнала Wilderness & Environmental Medicine освещает вопросы эпидемиологии, физики, физиологии поражений молнией, способов их предупреждения, правил поведения в грозу, тактики и лечения при произошедшем поражении.

#9вызов_OUTDOOR

http://9thcall.ru/wms-lightning/

Medscape сообщает, что Американская кардиологическая ассоциация (AHA) отозвала часть рекомендаций из опубликованного в журнале Stroke в январе 2018 года гайдлайна "Организация своевременного оказания помощи пациентам с острым ишемическим инсультом". 

Публикация руководства прошла незаслуженно незамеченной Девятым вызовом, но освещалась другими ресурсами в соцсетях и в т.ч. в Рунете.

Из текста удалены следующие разделы:
- Section 1.3: EMS Systems Recommendation 4
- Section 1.4: Hospital Stroke Capabilities - Recommendation 1
- Section 1.6: Telemedicine Recommendation 3
- Section 2.2: Brain Imaging Recommendation 11
- Section 3.2: Blood Pressure Recommendation 3
- Section 4.3: Blood Pressure Recommendation 2
- Section 4.6: Dysphagia Recommendation 1
- Section 6.0: All subsections

AHA не согласовала эти изменения с рабочей группой авторов гайдлайна, что добавляет новости некоторой скандальности. Надеемся, что все недоразумения разрешатся, и мы вместе прочитаем обновленное руководство. 

#9вызов_НЕВРО #инсульт #stroke #скандалы#интриги #расследования

ИСТОЧНИКИ
1. Исходный гайдлайн, полный текст на английском языке bit.ly/2Fw0hUb
2. Изменения (PDF) bit.ly/2vZ6PLz
3. Новость на Medcape wb.md/2jjeGdC

Только мы с вами начали говорить о когнитивных искажениях в медицине, как появился хороший повод продолжить эту тему. Сегодня речь пойдет о "систематической ошибке выжившего". Начнем с хрестоматийного (немедицинского) примера.

Во время Второй мировой войны математик Абрахам Вальд принимал участие в статистическом анализе повреждений, которые американские бомбардировщики получали в ходе боевых вылетов. Перед командой исследователей стояла задача выявить наиболее уязвимые части самолета, чтобы усилить их бронирование. Военные аналитики предлагали увеличить броню в тех местах, где было зафиксировано больше всего попаданий. Вальду удалось убедить командование, что необходимо принимать в расчет не только те самолеты, которым удалось вернуться на базу, но и те, которые были утеряны. Вернувшиеся самолеты имели "несмертельные" повреждения, и дополнительная броня в некритичных местах не имела бы смысла. Сбитые самолеты получали попадания в наиболее критичные узлы, но исследователи их не видели, то есть изначально базировались на искаженной выборке. Таким образом, дополнительно бронировать нужно те узлы, которые у вернувшихся самолетов оставались неповрежденными.

Теперь перейдем ближе к тематике экстренной медицины. Весьма интересное исследование выполнено в Японии и опубликовано недавно в журнале Critical Care. Исследователи изучали роль группы крови как фактора, влияющего на летальность в результате тяжелой травмы. Летальность у пациентов с группой крови I (0) составила 28%, у пациентов с любой другой группой крови 11%. Статистически значимая разница сохранялась и при анализе по причинам смерти: группа крови I (0) ассоциирована с повышенной летальностью как от массивной кровопотери, так и от повреждения головного мозга. При статистическом анализе учитывалась также тяжесть травмы, возраст, пол, сопутствующая патология.

Разница в летальности в 2,5 раза как минимум удивляет. Вы можете ознакомиться с полным текстом статьи на английском языке по приведенной ссылке, оценить методологию и предположения авторов о причинах такой ситуации с группой крови I (0) (например, у людей с этой группой снижена концентрация фактора Виллебранда в крови).

Но никто не мешает нам поставить мысленный эксперимент. Что если мы изучаем "выживших" и упускаем важную информацию о погибших на месте? Предположим, группа крови I (0) каким-либо образом дает пострадавшему возможность пережить травму такой тяжести, которая для других групп крови несовместима с жизнью в момент ее получения. Тогда усредненная тяжесть повреждений среди носителей группы I (0) на момент поступления в стационар будет выше. Отсюда следует и более высокая их летальность. И действительно, балл по шкале Revised trauma score для пострадавших с группой I (0) ниже, то есть их травмы тяжелее. Также им перелито больше единиц эритроцитарной массы.

То есть, другими словами, если бы в исследование попали не только пострадавшие, "дожившие" до стационара, но погибшие на месте и при транспортировке, могло бы оказаться, что группа крови I (0) не фактор риска, а преимущество при травме. Но это всего лишь наш мысленный эксперимент, призванный проиллюстрировать "систематическую ошибку выжившего".

#9вызов_ТРАВМА

ИСТОЧНИКИ
1. Википедия, Систематическая ошибка выжившего https://bit.ly/1Kzh32I
2. The impact of blood type O on mortality of severe trauma patients: a retrospective observational study.
Wataru Takayama et al.
Critical Care 2018 22:100
https://bit.ly/2rhYNbM

Филадельфия, Детройт, Сакраменто. Города в США, где полиция обязана доставить пострадавшего с ранениями головы, шеи, груди, живота в ближайшую больницу, не дожидаясь "скорую". На фото место выгрузки.

Кардиогенный шок. AHA 2017.

#кардиология

РЭБОА, выполненные в японских отделениях экстренной помощи при травматическом шоке: кейс-серия

#9вызов_ТРАВМА #9вызов_АиР #РЭБОА #REBOA

Реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (РЭБОА) активно внедряется в клиническую практику как на догоспитальном этапе, так и в стационарах, в том числе и в России. После катетеризации бедренной артерии в аорту вводится баллон, который раздувается и перекрывает кровоток в аорте на том или ином уровне в зависимости от характера травмы. Таким грубым путем мы временно останавливаем кровотечение из артерий, расположенных дистальнее места окклюзии. Манипуляция применяется только при массивной кровопотере, чтобы сохранить кровообращение в сердце и головном мозге и выиграть время до хирургической остановки кровотечения.

Ретроспективное исследование, проведенное в Японии по данным 4 крупных многопрофильных медицинских центров, включает серию клинических случаев за период с января 2013 по март 2017 года.

В исследование вошли 24 пациента, перенесшие РЭБОА в связи с травматическим шоком. Исключены пациенты с остановкой кровообращения на момент выполнения РЭБОА. Медианный возраст 52 года, 17 мужчин, у 23 пациентов закрытый (тупой) характер травмы.

24-часовая выживаемость составила 50% (12 человек). Внутрибольничная выживаемость 41,7% (10 человек). Во всех случаях РЭБОА выполняли врачи экстренной медицины (emergency physicians) в отделении экстренной помощи без рентгенологического контроля.

Осложнения, вызванные РЭБОА:
- мезэнтериальная ишемия (1 случай, 4,2%);
- ишемия нижних конечностей (1 случай, 4,2%);
- установка РЭБОА при повреждении грудного отдела аорты (3 случая, 12,5%).

ВЫВОД АВТОРОВ
РЭБОА может быть эффективным и доступным инструментом для контроля массивного кровотечения вследствие травмы. Однако следует проявлять осторожность в отношении осложнений, включающих установку РЭБОА при повреждении аорты и ишемию конечностей в случаях, когда РЭБОА проводится в отделении экстренной помощи без участия хирургов.

ИСТОЧНИК:
Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta performed by emergency physicians for traumatic hemorrhagic shock: a case series from Japanese emergency rooms.
Ryota Satol, Akira Kuriyama, Rei Takaesu, Nobuhiro Miyamae, Wataru Iwanaga, Hayato Tokuda and Takehiro Umemura.
Critical Care 2018 22:103.
https://bit.ly/2KAKrLx

ЭКГ, анатомия и патология острого инфаркта миокарда на одной картинке

Нет в экстренной медицине догмы сильнее, чем обязательное применение эпинефрина (адреналина) при остановке кровообращения. В теории адреналин должен улучшить коронарную и церебральную перфузию в ходе сердечно-легочной реанимации, но реальный клинический эффект адреналина изучен недостаточно.

The New England Journal of Medicine 18 июля опубликовал результаты исследования PARAMEDIC2 - рандомизированное исследование применения эпинефрина при внебольничной остановке кровообращения. Полный текст доступен по ссылке https://bit.ly/2LhNH1R

В этом рандомизированном двойном слепом исследовании  8014 взрослых пациентов с внебольничной остановкой кровообращения случайным образом были разделены на две группы: 4015 получали эпинефрин, 3999 плацебо в виде изотонического солевого раствора. Остальные вмешательства соответствовали протоколу Advanced Life Support. В исследовании участвовали пять служб скорой медицинской помощи Национальной службы здравоохранения Соединенного Королевства.

Первичный результат - выживаемость через 30 дней после остановки кровообращения: 130 пациентов (3,2%) в группе эпинефрина, 94 (2,4%) в контрольной группе.

Вторичные результаты

Количество пациентов, доживших до выписки из больницы с благоприятным неврологическим исходом:
87 (2,2%) после эпинефрина,
75 (1,9%) после плацебо.
Существенные различия отсутствуют.

Тяжёлый неврологический дефицит на момент выписки (4 или 5 по модифицированной шкале Рэнкина):

39 из 126 в группе эпинефрина (31,0%);
16 из 90 в группе плацебо (17,8%).

Таким образом, после применения эпинефрина большее количество пациентов доживает до 30-дневного срока после остановки кровообращения, однако у большей доли выживших наблюдается выраженный неврологический дефицит.

После применения адреналина из 4015 пациентов до 30 дней дожили 130, до выписки - 126, из них почти треть с грубым неврологическим дефицитом. То есть 87 пациентов из этой группы смогут продолжать жить в привычном режиме. Из 3999 пациентов группы плацебо - 78.

Анализ результатов исследования можно почитать в блоге St. Emlyn's
https://bit.ly/2uQhtQO

Здесь можно почитать о проведенных ранее исследованиях эффективности адреналина при остановке кровообращения:

1. Блог The Skeptics' Guide to Emergency Medicine - SGEM#64: Classic EM Papers (OPALS Study) https://bit.ly/1mOIhte

2. Блог emDocs - A Myth Revisited: Epinephrine for Cardiac Arrest https://bit.ly/2NzOqJ4

#9вызов_АиР

СПАСЕНИЕ В ТАИЛАНДЕ: 
детей эвакуировали из пещеры в состоянии медикаментозного сна 

Врач-анестезиолог Ричард Харрис из Австралии участвовал в операции по спасению детской футбольной команды, заблокированной наводнением в пещере. Доктор Харрис сообщил, что основным риском при эвакуации детей из пещеры спасатели считали возможный приступ паники. Извлечение из пещеры предполагало трехчасовой маршрут в том числе в тесных подводных туннелях, где эмоциональная реакция могла привести к гибели и спасателя, и спасаемого. 

Спасательная команда остановилась на варианте отчаяния: детей эвакуировали в состоянии медикаментозного сна. Кислородную поддержку осуществляли через герметичные маски, закрывающие все лицо. Доктор Харрис обучил дайверов технике выполнения внутримышечных инъекций и снабдил их шприцами с предварительно рассчитанной дозой седативного средства для каждого ребенка и тренера. 

В одном из обсуждений в фейсбуке коллеги пришли к следующему возможному варианту медикаментозного обеспечения (официально эти сведения не раскрывались): 
- премедикация алпразоламом (0,5 мг внутрь); 
- кетамин 5 мг/кг внутримышечно, далее повторно от 2 до 4 раз в половинной дозе; 
- атропин внутримышечно с целью уменьшения саливации. 
- 80% кислород через лицевую маску. 

Все дети и тренер были успешно спасены. 

За участие в спасательной операции Ричард Харрис был награжден правительством Австралии. 

ИСТОЧНИКИ: 
[1] ab.co/2Lenktq 
[2] ab.co/2LSgA1J 
[3] https://bit.ly/2visx9T