Кровопускание эффективно при отеке легких у пациентов с хронической болезнью почек
Кровопускание (флеботомия) было одним из немногих методов лечения до развития современной медицины и известно нам больше из художественной, чем из специальной литературы. Однако исследование Eiser et al в 1997 году http://bit.ly/2tct8Mm показало, что флеботомия может оказаться “средством последней надежды” в некоторых клинических ситуациях.
В исследование вошел 21 пациент на хроническом гемодиализе. Все они поступили в отделение экстренной помощи в связи с отеком легких. В кратком содержании статьи не приводится лечение, которое получали пациенты до кровопускания, но можно предположить, что им назначались внутривенные нитраты и неинвазивная респираторная поддержка, которые не привели к повышению сатурации крови кислородом. Диуретики, обычно используемы при отеке легких, у пациентов с хронической болезнью почек неэффективны. У семнадцати пациентов из 21 после кровопускания состояние значительно улучшилось, им не потребовалась интубация трахеи и экстренный гемодиализ. У всех пациентов процедура не имела отдаленных последствий.
Мы обнаружили ссылку на данное исследование в блоге нью-йоркской больницы Mount Sinai http://bit.ly/2F8WmkU По мнению авторов блога, кровопускание в объеме 200 - 300 мл допустимо в условиях отделения экстренной помощи при неэффективности стандартной терапии нитратами и современных методов респираторной поддержки у пациентов, нуждающихся в хроническом гемодиализе. Данная методика не предусмотрена клиническими рекомендациями и протоколами, действующими в Российской Федерации.
#9вызов_ПЯТНИЦА
Кровопускание (флеботомия) было одним из немногих методов лечения до развития современной медицины и известно нам больше из художественной, чем из специальной литературы. Однако исследование Eiser et al в 1997 году http://bit.ly/2tct8Mm показало, что флеботомия может оказаться “средством последней надежды” в некоторых клинических ситуациях.
В исследование вошел 21 пациент на хроническом гемодиализе. Все они поступили в отделение экстренной помощи в связи с отеком легких. В кратком содержании статьи не приводится лечение, которое получали пациенты до кровопускания, но можно предположить, что им назначались внутривенные нитраты и неинвазивная респираторная поддержка, которые не привели к повышению сатурации крови кислородом. Диуретики, обычно используемы при отеке легких, у пациентов с хронической болезнью почек неэффективны. У семнадцати пациентов из 21 после кровопускания состояние значительно улучшилось, им не потребовалась интубация трахеи и экстренный гемодиализ. У всех пациентов процедура не имела отдаленных последствий.
Мы обнаружили ссылку на данное исследование в блоге нью-йоркской больницы Mount Sinai http://bit.ly/2F8WmkU По мнению авторов блога, кровопускание в объеме 200 - 300 мл допустимо в условиях отделения экстренной помощи при неэффективности стандартной терапии нитратами и современных методов респираторной поддержки у пациентов, нуждающихся в хроническом гемодиализе. Данная методика не предусмотрена клиническими рекомендациями и протоколами, действующими в Российской Федерации.
#9вызов_ПЯТНИЦА
Представляем вашему вниманию перевод статьи из журнала Anesthesiology, посвященной профилактике послеоперационных легочных осложнений. В данном обзоре рассмотрена патофизиология вентилятор-индуцированных повреждений легких и стратегия вентиляции, направленная на снижение частоты послеоперационных легочных осложнений. Авторы основываются на большом количестве рассмотренных клинических исследований.
Материал предназначен для практикующих анестезиологов, а также для студентов и ординаторов, изучающих физиологию и патофизиологию искусственной вентиляции легких.
Перевод любезно предоставлен Андреем Васильевичем Колядко, ординатором первого года, анестезиологом-реаниматологом кафедры факультетской хирургии Медицинского Института Сургутского Государственного Университета (МИ СурГУ).
#9вызов_АиР #ИВЛ
http://9thcall.ru/protective-ventilation/
Материал предназначен для практикующих анестезиологов, а также для студентов и ординаторов, изучающих физиологию и патофизиологию искусственной вентиляции легких.
Перевод любезно предоставлен Андреем Васильевичем Колядко, ординатором первого года, анестезиологом-реаниматологом кафедры факультетской хирургии Медицинского Института Сургутского Государственного Университета (МИ СурГУ).
#9вызов_АиР #ИВЛ
http://9thcall.ru/protective-ventilation/
О внутрикостном пути введения антидотов
Обзор научных статей о применимости внутрикостного пути введения антидотов опубликован в журнале Clinical Toxicology в июне 2017 года
Внутрикостный доступ в некоторых критических ситуациях становится единственным способом введения лекарственных средств (см. https://vk.com/wall-109471665_2140). Возможно ли применять внутрикостный доступ для специфической фармакотерапии отравлений, выясняли канадские ученые. Они проанализировали 47 публикаций, описывающих результаты внутрикостного введения 13 различных антидотов. Рандомизированных исследований по данной теме не найдено, поэтому анализировали разборы клинических случаев (22 публикации) и исследования на животных (25).
Описаны клинические случаи с благоприятными исходами после внутрикостного введения человеку следующих лекарственных средств:
- атропин,
- диазепам,
- гидроксокобаламин,
- инсулин,
- липидная эмульсия,
- метиленовый синий,
- концентрат протромбинового комплекса,
- натрия бикарбонат.
Клинические исходы варьировали в зависимости от конкретного антидота. Из нежелательных явлений описана желудочковая тахикардия после внутрикостного введения налоксона.
По результатам исследований на животных:
- внутрикостное введение липидной эмульсии улучшало выживаемость крыс, отравленных бупивакаином;
- внутрикостное введение гидроксокобаламина улучшало выживаемость свиней с отравлением цианидом.
Также на животных подтверждено, что биодоступность при внутрикостном введении эквивалентна внутривенному для следующих веществ: атропин, кальция хлорид, декстроза 50%, диазепам, метиленовый синий, пралидоксим и натрия бикарбонат. Описаны случаи жировой эмболии после введения натрия бикарбоната, однако результаты различных исследований на эту тему конфликтуют в связи с разными временными периодами оценки последствий лечения.
Такие антидоты как ацетилцистеин, фомепизол и фрагменты дигоксин-специфичных антител, не упомянуты в кейс-репортах.
Признавая нехватку качественной доказательной базы по этой теме, авторы считают приемлемым внутрикостный путь введения антидотов в ходе токсикологической реанимации, когда внутривенный доступ отсутствует.
А те, кто дочитал до конца, ответьте на вопрос: как вы думаете, какой из упомянутых в статье антидотов, не зарегистрированных в России, больше всего пригодился бы в клинической практике?
ИСТОЧНИК
Clinical Toxicology Volume 55, 2017 - Issue 10
Intraosseous administration of antidotes – a systematic review
Audrée Elliott, Pierre-André Dubé et al
Published online: 23 Jun 2017
http://bit.ly/2FiPZeH
#9вызов_ТОКС
Обзор научных статей о применимости внутрикостного пути введения антидотов опубликован в журнале Clinical Toxicology в июне 2017 года
Внутрикостный доступ в некоторых критических ситуациях становится единственным способом введения лекарственных средств (см. https://vk.com/wall-109471665_2140). Возможно ли применять внутрикостный доступ для специфической фармакотерапии отравлений, выясняли канадские ученые. Они проанализировали 47 публикаций, описывающих результаты внутрикостного введения 13 различных антидотов. Рандомизированных исследований по данной теме не найдено, поэтому анализировали разборы клинических случаев (22 публикации) и исследования на животных (25).
Описаны клинические случаи с благоприятными исходами после внутрикостного введения человеку следующих лекарственных средств:
- атропин,
- диазепам,
- гидроксокобаламин,
- инсулин,
- липидная эмульсия,
- метиленовый синий,
- концентрат протромбинового комплекса,
- натрия бикарбонат.
Клинические исходы варьировали в зависимости от конкретного антидота. Из нежелательных явлений описана желудочковая тахикардия после внутрикостного введения налоксона.
По результатам исследований на животных:
- внутрикостное введение липидной эмульсии улучшало выживаемость крыс, отравленных бупивакаином;
- внутрикостное введение гидроксокобаламина улучшало выживаемость свиней с отравлением цианидом.
Также на животных подтверждено, что биодоступность при внутрикостном введении эквивалентна внутривенному для следующих веществ: атропин, кальция хлорид, декстроза 50%, диазепам, метиленовый синий, пралидоксим и натрия бикарбонат. Описаны случаи жировой эмболии после введения натрия бикарбоната, однако результаты различных исследований на эту тему конфликтуют в связи с разными временными периодами оценки последствий лечения.
Такие антидоты как ацетилцистеин, фомепизол и фрагменты дигоксин-специфичных антител, не упомянуты в кейс-репортах.
Признавая нехватку качественной доказательной базы по этой теме, авторы считают приемлемым внутрикостный путь введения антидотов в ходе токсикологической реанимации, когда внутривенный доступ отсутствует.
А те, кто дочитал до конца, ответьте на вопрос: как вы думаете, какой из упомянутых в статье антидотов, не зарегистрированных в России, больше всего пригодился бы в клинической практике?
ИСТОЧНИК
Clinical Toxicology Volume 55, 2017 - Issue 10
Intraosseous administration of antidotes – a systematic review
Audrée Elliott, Pierre-André Dubé et al
Published online: 23 Jun 2017
http://bit.ly/2FiPZeH
#9вызов_ТОКС
Доктор Ciléin Kearns творчески переосмыслила в своих рисунках обратимые причины остановки кровообращения. Импульсом для этой серии изображений стала смена, когда ей пришлось оказывать помощь трем пациентам с остановкой кровообращения, из которых двое «остановились» одновременно.
Все вспомнят азбучные «4 Г» и «4 Т», когда есть время подумать, но в критической ситуации мозгу нужна визуальная зацепка, поэтому в своих иллюстрациях Ciléin Kearns использует довольно яркие образы. Смотрите в прикрепленной статье.
#9вызов_ПЯТНИЦА #9вызов_АиР #мнемоник #медиа
https://vk.com/@9thcall-arrest-img
Все вспомнят азбучные «4 Г» и «4 Т», когда есть время подумать, но в критической ситуации мозгу нужна визуальная зацепка, поэтому в своих иллюстрациях Ciléin Kearns использует довольно яркие образы. Смотрите в прикрепленной статье.
#9вызов_ПЯТНИЦА #9вызов_АиР #мнемоник #медиа
https://vk.com/@9thcall-arrest-img
Vk
Обратимые причины остановки кровообращения - наглядно
Доктор Ciléin Kearns, автор арт-блога https://artibiotics.com/ творчески переосмыслила в своих рисунках обратимые причины остановки кровообращения по типу non-shockable, то есть асистолия и электромеханическая диссоциация (ЭМД, или электрическая активность…
Вентилировать мешком и маской или проводить интубацию трахеи? Непростой выбор для многих работников "скорой помощи" при сердечно-легочной реанимации.
Добиться качественной ИВЛ мешком и маской непросто, дыхательные пути не защищены от аспирации содержимого желудка, и один человек из бригады постоянно занят "на мешке". В то же время интубация трахеи - технически сложная манипуляция, сопряжена с рядом осложнений и при СЛР требует прерывания компрессий грудной клетки.
Группа ученых из Франции и Бельгии попыталась сравнить эти подходы к ИВЛ в плане влияния на исход внебольничной остановки кровообращения. 2043 пациента были включены в рандомизированное клиническое исследование с марта 2015 по январь 2017 года. Участники случайным образом распределены между группами масочной вентиляции (1020 человек) и эндотрахеальной интубации (1023 человека).
В качестве основного результата отслеживался благоприятный неврологический исход через 28 дней после остановки кровообращения. Дополнительные результаты включали частоту выживаемости до поступления в госпиталь, частоту выживаемости на 28 день, частоту восстановления спонтанного кровообращения, трудные или неудачные попытки вентиляции.
2043 пациента прошли рандомизацию (средний возраст 64,7 лет; 665 женщин [32%]), 2040 дошли до конца исследования.
Благоприятный неврологический исход на 28 день:
- 44 из 1018 пациентов (4,3%) в группе масочной вентиляции;
- 43 из 1022 пациентов (4,2%) в группе эндотрахеальной интубации.
Выживаемость до поступления в больницу:
- 294 из 1018 (28,9%) в группе масочной вентиляции;
- 333 из 1022 (32,6%) в группе эндотрахеальной интубации.
Глобальная выживаемость на 28 день:
- 55 из 1018 (5,4%) в группе масочной вентиляции;
- 54 из 1022 (5,3%) в группе эндотрахеальной интубации.
Частота “трудной” вентиляции:
- 18,1% среди получавших масочную вентиляцию;
- 13,4% для эндотрахеальной интубации.
Частота несостоявшейся вентиляции:
- 6,7% для мешка и маски;
- 2,1% для трубы.
Частота регургитации желудочного содержимого:
15,2% для мешка и маски;
7,5% для трубы.
ВЫВОД АВТОРОВ:
Среди пациентов с внебольничной остановкой кровообращения использование масочной вентиляции не продемонстрировало более низкого качества в сравнении с эндотрахеальной интубацией по показателю “28-дневная выживаемость с благоприятным неврологическим исходом”. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить эквивалентность этих техник вентиляции.
ИСТОЧНИК
Journal of American Medical Association, February 27, 2018 Volume 319, Number 8
Effect of Bag-Mask Ventilation vs Endotracheal Intubation During Cardiopulmonary Resuscitation on Neurological Outcome After Out-of-Hospital Cardiorespiratory ArrestA Randomized Clinical Trial
Patricia Jabre, MD, PhD; Andrea Penaloza, MD, PhD; David Pinero, MD; et al.
JAMA. 2018;319(8):779-787. doi:10.1001/jama.2018.0156
http://bit.ly/2FLQM7x
#9вызов_АиР #СЛР #FOAM #FOAMed
Добиться качественной ИВЛ мешком и маской непросто, дыхательные пути не защищены от аспирации содержимого желудка, и один человек из бригады постоянно занят "на мешке". В то же время интубация трахеи - технически сложная манипуляция, сопряжена с рядом осложнений и при СЛР требует прерывания компрессий грудной клетки.
Группа ученых из Франции и Бельгии попыталась сравнить эти подходы к ИВЛ в плане влияния на исход внебольничной остановки кровообращения. 2043 пациента были включены в рандомизированное клиническое исследование с марта 2015 по январь 2017 года. Участники случайным образом распределены между группами масочной вентиляции (1020 человек) и эндотрахеальной интубации (1023 человека).
В качестве основного результата отслеживался благоприятный неврологический исход через 28 дней после остановки кровообращения. Дополнительные результаты включали частоту выживаемости до поступления в госпиталь, частоту выживаемости на 28 день, частоту восстановления спонтанного кровообращения, трудные или неудачные попытки вентиляции.
2043 пациента прошли рандомизацию (средний возраст 64,7 лет; 665 женщин [32%]), 2040 дошли до конца исследования.
Благоприятный неврологический исход на 28 день:
- 44 из 1018 пациентов (4,3%) в группе масочной вентиляции;
- 43 из 1022 пациентов (4,2%) в группе эндотрахеальной интубации.
Выживаемость до поступления в больницу:
- 294 из 1018 (28,9%) в группе масочной вентиляции;
- 333 из 1022 (32,6%) в группе эндотрахеальной интубации.
Глобальная выживаемость на 28 день:
- 55 из 1018 (5,4%) в группе масочной вентиляции;
- 54 из 1022 (5,3%) в группе эндотрахеальной интубации.
Частота “трудной” вентиляции:
- 18,1% среди получавших масочную вентиляцию;
- 13,4% для эндотрахеальной интубации.
Частота несостоявшейся вентиляции:
- 6,7% для мешка и маски;
- 2,1% для трубы.
Частота регургитации желудочного содержимого:
15,2% для мешка и маски;
7,5% для трубы.
ВЫВОД АВТОРОВ:
Среди пациентов с внебольничной остановкой кровообращения использование масочной вентиляции не продемонстрировало более низкого качества в сравнении с эндотрахеальной интубацией по показателю “28-дневная выживаемость с благоприятным неврологическим исходом”. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить эквивалентность этих техник вентиляции.
ИСТОЧНИК
Journal of American Medical Association, February 27, 2018 Volume 319, Number 8
Effect of Bag-Mask Ventilation vs Endotracheal Intubation During Cardiopulmonary Resuscitation on Neurological Outcome After Out-of-Hospital Cardiorespiratory ArrestA Randomized Clinical Trial
Patricia Jabre, MD, PhD; Andrea Penaloza, MD, PhD; David Pinero, MD; et al.
JAMA. 2018;319(8):779-787. doi:10.1001/jama.2018.0156
http://bit.ly/2FLQM7x
#9вызов_АиР #СЛР #FOAM #FOAMed
Париж - первый город, где начали применять экстракорпоральную мембранную оксигенацию #ЭКМО на догоспитальном этапе. Источник: http://bit.ly/2FWZi3M
Спиртовые салфетки против тошноты: новые горизонты
Мы уже писали [1] о неожиданном, необъяснимом на грани магии действии спиртовых салфеток для обработки инъекционного поля. Этот эффект был неоднократно описан в литературе. [2] Самые обычные инъекционные салфетки, применяемые повсеместно, являют собой кусочек синтетического материала, пропитанный изопропиловым спиртом (он же изопропанол). Пары изопропилового спирта вызывали значительное облегчение у пациентов, страдающих от тошноты.
В журнале Annals of Emergency Medicine недавно опубликованы результаты рандомизированного клинического исследования по сравнению антиэметической активности вдыхания паров изопропилового спирта с пероральным приемом ондансетрона и комбинацией указанных средств.[3]
120 взрослых пациентов отделения экстренной медицинской помощи с тошнотой или рвотой, не требующих внутривенного доступа, случайным образом разделили на 3 группы.
Первая группа: вдыхание изопропилового спирта плюс 4 мг ондансетрона внутрь.
Вторая группа: вдыхание изопропилового спирта плюс плацебо внутрь.
Третья группа: вдыхание паров физраствора (плацебо ингаляционно) плюс 4 мг ондансетрона внутрь.
Изопропиловый спирт назначали в форме обычной спиртовой салфетки. Таблетку давали 1 раз; вдыхать же пары изопропанола или плацебо можно было повторно, если у пациента возникала такая потребность. Результат измеряли по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале оценки тошноты непосредственно перед лечением и через 30 минут.
Обратите внимание на изящный дизайн исследования. Он позволяет достаточно качественно сравнить "понюхай салфетку" и "съешь таблетку".
Результаты по группам:
- изопропанол плюс ондансетрон: тошнота в среднем на 30 миллиметров меньше;
- изопропанол плюс плацебо внутрь: на 32 мм меньше;
- плацебо ингаляционно плюс ондансетрон: на 9 мм меньше.
Экстренное назначение антиэметиков понадобилось, соответственно:
- в 28% случаев;
- 25%;
- 45%.
Пациенты, вдыхавшие изопропанол, также отмечали менее выраженные симптомы тошноты на момент выписки и большую удовлетворенность лечением. Неблагоприятные явления не зафиксированы.
Механизм антиэметического действия изопропанола на данный момент не изучен.
#9вызов_ФАРМА #9вызов_ПЯТНИЦА
ССЫЛКИ
[1]
https://vk.com/wall-109471665_9
[2]
Сайт ALiEM.com, Trick of the Trade: Isopropyl Alcohol Vapor Inhalation for Nausea and Vomiting
https://bit.ly/2ufavb8
[3]
Aromatherapy Versus Oral Ondansetron for Antiemetic Therapy Among Adult Emergency Department Patients: A Randomized Controlled Trial
Michael D. April, MD, DPhil et al.
Ann Emerg Med 2018 Feb 17.
https://bit.ly/2DOYFUv
Мы уже писали [1] о неожиданном, необъяснимом на грани магии действии спиртовых салфеток для обработки инъекционного поля. Этот эффект был неоднократно описан в литературе. [2] Самые обычные инъекционные салфетки, применяемые повсеместно, являют собой кусочек синтетического материала, пропитанный изопропиловым спиртом (он же изопропанол). Пары изопропилового спирта вызывали значительное облегчение у пациентов, страдающих от тошноты.
В журнале Annals of Emergency Medicine недавно опубликованы результаты рандомизированного клинического исследования по сравнению антиэметической активности вдыхания паров изопропилового спирта с пероральным приемом ондансетрона и комбинацией указанных средств.[3]
120 взрослых пациентов отделения экстренной медицинской помощи с тошнотой или рвотой, не требующих внутривенного доступа, случайным образом разделили на 3 группы.
Первая группа: вдыхание изопропилового спирта плюс 4 мг ондансетрона внутрь.
Вторая группа: вдыхание изопропилового спирта плюс плацебо внутрь.
Третья группа: вдыхание паров физраствора (плацебо ингаляционно) плюс 4 мг ондансетрона внутрь.
Изопропиловый спирт назначали в форме обычной спиртовой салфетки. Таблетку давали 1 раз; вдыхать же пары изопропанола или плацебо можно было повторно, если у пациента возникала такая потребность. Результат измеряли по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале оценки тошноты непосредственно перед лечением и через 30 минут.
Обратите внимание на изящный дизайн исследования. Он позволяет достаточно качественно сравнить "понюхай салфетку" и "съешь таблетку".
Результаты по группам:
- изопропанол плюс ондансетрон: тошнота в среднем на 30 миллиметров меньше;
- изопропанол плюс плацебо внутрь: на 32 мм меньше;
- плацебо ингаляционно плюс ондансетрон: на 9 мм меньше.
Экстренное назначение антиэметиков понадобилось, соответственно:
- в 28% случаев;
- 25%;
- 45%.
Пациенты, вдыхавшие изопропанол, также отмечали менее выраженные симптомы тошноты на момент выписки и большую удовлетворенность лечением. Неблагоприятные явления не зафиксированы.
Механизм антиэметического действия изопропанола на данный момент не изучен.
#9вызов_ФАРМА #9вызов_ПЯТНИЦА
ССЫЛКИ
[1]
https://vk.com/wall-109471665_9
[2]
Сайт ALiEM.com, Trick of the Trade: Isopropyl Alcohol Vapor Inhalation for Nausea and Vomiting
https://bit.ly/2ufavb8
[3]
Aromatherapy Versus Oral Ondansetron for Antiemetic Therapy Among Adult Emergency Department Patients: A Randomized Controlled Trial
Michael D. April, MD, DPhil et al.
Ann Emerg Med 2018 Feb 17.
https://bit.ly/2DOYFUv
Интересные обзоры свежих публикаций в области реаниматологии и интенсивной терапии можно почитать на телеграм-канале @criticaldoc
Отбор материалов и подача весьма достойные, качество за два месяца существования канала стабильное.
Всегда сильно переживаем за новые источники по теме экстренной медицины и желаем им длительной и плодотворной работы. Также ждем новых постов от @aspeaks и @ketofol
http://telegra.ph/Infuzionnaya-terapiya-u-nejroreanimacionnyh-bolnyh-03-25
Отбор материалов и подача весьма достойные, качество за два месяца существования канала стабильное.
Всегда сильно переживаем за новые источники по теме экстренной медицины и желаем им длительной и плодотворной работы. Также ждем новых постов от @aspeaks и @ketofol
http://telegra.ph/Infuzionnaya-terapiya-u-nejroreanimacionnyh-bolnyh-03-25
Telegraph
Инфузионная терапия у нейрореанимационных больных: рекомендации Европейского общества интенсивной терапии
При помощи дельфийского метода, основанного на интеграции литературных данных с мнениями международных экспертов,консенсусом ESICM (European Society of Intensive Care Medicine) было сформулировано 32 рекомендательных пункта по инфузионной терапии у больных…
РЭБОА для остановки угрожающего жизни кровотечения при закрытой травме таза: 20-летний опыт травмоцентра I уровня
#9вызов_ТРАВМА #9вызов_АиР #РЭБОА #REBOA
Реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (РЭБОА) активно внедряется в клиническую практику как на догоспитальном этапе, так и в стационарах, в том числе и в России. После катетеризации бедренной артерии в аорту вводится баллон, который раздувается и перекрывает кровоток в аорте на том или ином уровне в зависимости от характера травмы. Таким грубым путем мы временно останавливаем кровотечение из артерий, расположенных дистальнее места окклюзии. Манипуляция применяется только при массивной кровопотере, чтобы сохранить кровообращение в сердце и головном мозге и выиграть время до хирургической остановки кровотечения.
В Гренобле травмоцентр I уровня использует данную методику с 1996 года; в рассматриваемой статье подведены итоги применения РЭБОА при тупой травме таза. РЭБОА применялась при систолическом артериальном давлении (САД) менее 60 мм рт ст, либо менее 90 мм рт ст после интенсивной терапии по протоколу, либо после остановки кровообращения вследствие травмы.
Как правило, манипуляцию проводили старшие радиологи, иногда старшие анестезиологи в условиях противошоковой реанимации стационара, участвующего в исследовании (за исключением 2 пациентов, которым РЭБОА выполнена в больницах низшего уровня с последующей межбольничной эвакуацией). Доступ в бедренную артерию осуществляли по анатомическим ориентирам без хирургического разреза. Баллон раздували в зоне 3 (дистальнее почечных артерий).
В течение периода исследования 32 пациента прошли процедуру РЭБОА . У двух пациентов не удалось осуществить артериальный доступ, у одного пациента баллон введен, но не раздут. Девятнадцать пациентов не выжили на 28-й день. РЭБОА значительно улучшила САД от 60 (35-73) мм рт. ст. до 115 (91-128) мм рт. ст. (P <0,001). Выявлена высокая частота сосудистых осложнений (19%, n = 5 пациентов), но без ампутации. Почечная заместительная терапия была начата у 11 пациентов, у 15 пациентов был тяжелый рабдомиолиз.
ВЫВОД АВТОРОВ
РЭБОА безопасна и эффективна в улучшении гемодинамики после тяжелой травмы таза и угрожающего жизни кровотечения. В нашем исследовании поддерживается использование РЭБОА в качестве “моста” к окончательному гемостазу после тяжелой травмы таза.
Полный текст статьи содержит развернутую информацию по протоколам лечения и исследованным пациентам и доступен по приведенной ниже ссылке.
ИСТОЧНИК
Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta for pelvic blunt trauma and life-threatening hemorrhage: A 20-year experience in a Level I trauma center
Pieper, Audrey MD; Thony, Frédéric MD; Brun, Julien MD; Rodière, Mathieu MD; Boussat, Bastien MD; Arvieux, Catherine MD, PhD; Tonetti, Jérôme MD, PhD; Payen, Jean-François MD, PhD; Bouzat, Pierre MD, PhD
Journal of Trauma and Acute Care Surgery: March 2018 - Volume 84 - Issue 3 - p 449–453
https://bit.ly/2GVSly0
#9вызов_ТРАВМА #9вызов_АиР #РЭБОА #REBOA
Реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (РЭБОА) активно внедряется в клиническую практику как на догоспитальном этапе, так и в стационарах, в том числе и в России. После катетеризации бедренной артерии в аорту вводится баллон, который раздувается и перекрывает кровоток в аорте на том или ином уровне в зависимости от характера травмы. Таким грубым путем мы временно останавливаем кровотечение из артерий, расположенных дистальнее места окклюзии. Манипуляция применяется только при массивной кровопотере, чтобы сохранить кровообращение в сердце и головном мозге и выиграть время до хирургической остановки кровотечения.
В Гренобле травмоцентр I уровня использует данную методику с 1996 года; в рассматриваемой статье подведены итоги применения РЭБОА при тупой травме таза. РЭБОА применялась при систолическом артериальном давлении (САД) менее 60 мм рт ст, либо менее 90 мм рт ст после интенсивной терапии по протоколу, либо после остановки кровообращения вследствие травмы.
Как правило, манипуляцию проводили старшие радиологи, иногда старшие анестезиологи в условиях противошоковой реанимации стационара, участвующего в исследовании (за исключением 2 пациентов, которым РЭБОА выполнена в больницах низшего уровня с последующей межбольничной эвакуацией). Доступ в бедренную артерию осуществляли по анатомическим ориентирам без хирургического разреза. Баллон раздували в зоне 3 (дистальнее почечных артерий).
В течение периода исследования 32 пациента прошли процедуру РЭБОА . У двух пациентов не удалось осуществить артериальный доступ, у одного пациента баллон введен, но не раздут. Девятнадцать пациентов не выжили на 28-й день. РЭБОА значительно улучшила САД от 60 (35-73) мм рт. ст. до 115 (91-128) мм рт. ст. (P <0,001). Выявлена высокая частота сосудистых осложнений (19%, n = 5 пациентов), но без ампутации. Почечная заместительная терапия была начата у 11 пациентов, у 15 пациентов был тяжелый рабдомиолиз.
ВЫВОД АВТОРОВ
РЭБОА безопасна и эффективна в улучшении гемодинамики после тяжелой травмы таза и угрожающего жизни кровотечения. В нашем исследовании поддерживается использование РЭБОА в качестве “моста” к окончательному гемостазу после тяжелой травмы таза.
Полный текст статьи содержит развернутую информацию по протоколам лечения и исследованным пациентам и доступен по приведенной ниже ссылке.
ИСТОЧНИК
Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta for pelvic blunt trauma and life-threatening hemorrhage: A 20-year experience in a Level I trauma center
Pieper, Audrey MD; Thony, Frédéric MD; Brun, Julien MD; Rodière, Mathieu MD; Boussat, Bastien MD; Arvieux, Catherine MD, PhD; Tonetti, Jérôme MD, PhD; Payen, Jean-François MD, PhD; Bouzat, Pierre MD, PhD
Journal of Trauma and Acute Care Surgery: March 2018 - Volume 84 - Issue 3 - p 449–453
https://bit.ly/2GVSly0
Рекомендуем прочитать. ЭКМО на догоспитальном этапе: обзор всех известных случаев
Выживаемость при внебольничной остановке кровообращения остается низкой даже в регионах с развитой системой экстренной медицинской помощи. В Лондоне до выписки из стационара доживает 9% пациентов, перенесших внебольничную остановку кровообращения, которым начата СЛР. Для пациентов с изначально дефибриллируемым ритмом и остановкой кровообращения в присутствии свидетелей этот показатель возрастает до 31,5%.
Чтобы увеличить выживаемость при остановке кровообращения, были предприняты попытки внедрить на догоспитальном этапе методику экстракорпоральной мембранной оксигенации (#ЭКМО #ECMO). ЭКМО на фоне продолжающейся сердечно-легочной реанимации называют экстракорпоральной сердечно-легочной реанимацией, ЭСЛР (Extra-corporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR).
Обычно при ЭСЛР используют вено-артериальную ЭКМО: аппарат забирает кровь через венозный катетер из бедренной вены, прокачивает через оксигенатор и возвращает обогащенную кислородом кровь через артериальный катетер в бедренную артерию с определенным давлением. Сердечный индекс при ЭСЛР возрастает до 2 л/кв.м.*мин. по сравнению с 0,6 л/кв.м.*мин. при обычной СЛР.
В теории это выглядит заманчиво, но на практике своевременное определение показаний и быстрая доставка аппаратуры ЭКМО и специализированной бригады к пациенту в состоянии клинической смерти - сложнейшая логистическая задача. Может быть, для пациента будет лучше, если ему продолжат проводить классическую СЛР в автомобиле “скорой помощи” и скорее доставят в стационар?
ЭКМО в стационарах используется уже достаточно широко, в том числе и в России, но на догоспитальном этапе описаны отдельные клинические случаи и небольшие кейс-серии. Крупицы этих знаний (всего 88 случаев, 13 пациентов выжили, что составляет 15%) обобщены в интересном обзоре, который доступен полностью на английском языке по приведенной ниже ссылке.
В этой же статье сообщают, что во Франции проводится рандомизированное проспективное исследование двух стратегий: ЭСЛР на месте против ЭСЛР в стационаре. Результаты ожидаются в марте 2019 года.
Также отметим, что в России ЭКМО применяется вне стационара специалистами Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС России при межбольничной эвакуации в условиях наземного и воздушного транспорта. О случаях ЭСЛР на догоспитальном этапе в нашей стране у нас нет сведений.
ССЫЛКА
Pre-hospital extra-corporeal cardiopulmonary resuscitation.
Ben Singer et al.
Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine.
2018 26:21
https://doi.org/10.1186/s13049-018-0489-y
Выживаемость при внебольничной остановке кровообращения остается низкой даже в регионах с развитой системой экстренной медицинской помощи. В Лондоне до выписки из стационара доживает 9% пациентов, перенесших внебольничную остановку кровообращения, которым начата СЛР. Для пациентов с изначально дефибриллируемым ритмом и остановкой кровообращения в присутствии свидетелей этот показатель возрастает до 31,5%.
Чтобы увеличить выживаемость при остановке кровообращения, были предприняты попытки внедрить на догоспитальном этапе методику экстракорпоральной мембранной оксигенации (#ЭКМО #ECMO). ЭКМО на фоне продолжающейся сердечно-легочной реанимации называют экстракорпоральной сердечно-легочной реанимацией, ЭСЛР (Extra-corporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR).
Обычно при ЭСЛР используют вено-артериальную ЭКМО: аппарат забирает кровь через венозный катетер из бедренной вены, прокачивает через оксигенатор и возвращает обогащенную кислородом кровь через артериальный катетер в бедренную артерию с определенным давлением. Сердечный индекс при ЭСЛР возрастает до 2 л/кв.м.*мин. по сравнению с 0,6 л/кв.м.*мин. при обычной СЛР.
В теории это выглядит заманчиво, но на практике своевременное определение показаний и быстрая доставка аппаратуры ЭКМО и специализированной бригады к пациенту в состоянии клинической смерти - сложнейшая логистическая задача. Может быть, для пациента будет лучше, если ему продолжат проводить классическую СЛР в автомобиле “скорой помощи” и скорее доставят в стационар?
ЭКМО в стационарах используется уже достаточно широко, в том числе и в России, но на догоспитальном этапе описаны отдельные клинические случаи и небольшие кейс-серии. Крупицы этих знаний (всего 88 случаев, 13 пациентов выжили, что составляет 15%) обобщены в интересном обзоре, который доступен полностью на английском языке по приведенной ниже ссылке.
В этой же статье сообщают, что во Франции проводится рандомизированное проспективное исследование двух стратегий: ЭСЛР на месте против ЭСЛР в стационаре. Результаты ожидаются в марте 2019 года.
Также отметим, что в России ЭКМО применяется вне стационара специалистами Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС России при межбольничной эвакуации в условиях наземного и воздушного транспорта. О случаях ЭСЛР на догоспитальном этапе в нашей стране у нас нет сведений.
ССЫЛКА
Pre-hospital extra-corporeal cardiopulmonary resuscitation.
Ben Singer et al.
Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine.
2018 26:21
https://doi.org/10.1186/s13049-018-0489-y
Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine
Pre-hospital extra-corporeal cardiopulmonary resuscitation
Survival from out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) has remained low despite advances in resuscitation science. Hospital-based extra-corporeal cardiopulmonary resuscitation (ECPR) is a novel use of an established technology that provides greater blood flow…
Если Телеграм станет недоступен, то "Девятый вызов" можно читать на других площадках:
Вконтакте https://www.vk.com/9thcall/
Фейсбук https://www.facebook.com/9thcall/
Сайт 9thcall.ru
Вероятность блокировки Телеграма в России возрастает; в связи с этим уведомляем, что обход блокировки для публикации новых материалов использоваться не будет.
Вконтакте https://www.vk.com/9thcall/
Фейсбук https://www.facebook.com/9thcall/
Сайт 9thcall.ru
Вероятность блокировки Телеграма в России возрастает; в связи с этим уведомляем, что обход блокировки для публикации новых материалов использоваться не будет.
Facebook
Девятый вызов
Девятый вызов. 622 likes. Сайт об экстренной медицине на русском языке
Как получить 1 балл по шкале Глазго?
Широко известная шкала комы Глазго (ШКГ) используется для оценки тяжести черепно-мозговой травмы. Оценивая 3 простых параметра (открывание глаз, вербальный ответ, двигательная реакция), мы получаем результат от 3 баллов, соответствующих атонической коме, до 15, когда пациент в ясном сознании. ШКГ удобна тем, что не требует специальных методов обследования и подходит для быстрой оценки состояния пациента с ЧМТ в динамике.
Оценка по шкале Глазго хорошо коррелирует с прогнозом исхода ЧМТ. Например, минимальные 3 балла соответствуют летальности в 51% и частоте неблагоприятных исходов 70%.
Шотландские ученые нашли способ улучшить свой самый известный после виски продукт и добавили 1 параметр, который позволяет повысить точность оценки и прогнозирования ЧМТ. Располагая базами данных о более чем 10000 пациентах в каждой из баз данных CRASH и IMPACT, они провели статистический анализ ценности такого параметра как реакция зрачков на свет. Оказалось, что ШКГ можно сделать надежнее с помощью одного арифметического действия - вычитания. Новая шкала называется GCS-Pupils, Шкала комы Глазго со зрачками (ШКГ-З).
Как считать баллы по-новому? Проводим стандартную оценку, получаем от 3 до 15 баллов. Дальше:
- из этого числа вычитаем 2, если оба зрачка не реагируют на свет,
- вычитаем 1, если только один зрачок утратил фотореакцию,
- если оба зрачка на свет реагируют, то вычитать ничего не нужно. Таким образом, минимальную оценку ШКГ можно уменьшить до 1 балла, что соответствует атонической коме без фотореакции обоих зрачков.
Также добавим, что мы не поддерживаем бездумную трансформацию баллов ШКГ в степень угнетения сознания (оглушение - сопор - кома): для каждого из этих состояний существует конкретная клиническая характеристика.
За наводку спасибо @sarsmos
#9вызов_НЕВРО #9вызов_ПЯТНИЦА
ИСТОЧНИК
Simplifying the use of prognostic information in traumatic brain injury. Part 1: The GCS-Pupils score: an extended index of clinical severity
Paul M. Brennan et al.
Journal of Neurosurgery
Posted online on April 10, 2018
https://bit.ly/2Hk31c8
Широко известная шкала комы Глазго (ШКГ) используется для оценки тяжести черепно-мозговой травмы. Оценивая 3 простых параметра (открывание глаз, вербальный ответ, двигательная реакция), мы получаем результат от 3 баллов, соответствующих атонической коме, до 15, когда пациент в ясном сознании. ШКГ удобна тем, что не требует специальных методов обследования и подходит для быстрой оценки состояния пациента с ЧМТ в динамике.
Оценка по шкале Глазго хорошо коррелирует с прогнозом исхода ЧМТ. Например, минимальные 3 балла соответствуют летальности в 51% и частоте неблагоприятных исходов 70%.
Шотландские ученые нашли способ улучшить свой самый известный после виски продукт и добавили 1 параметр, который позволяет повысить точность оценки и прогнозирования ЧМТ. Располагая базами данных о более чем 10000 пациентах в каждой из баз данных CRASH и IMPACT, они провели статистический анализ ценности такого параметра как реакция зрачков на свет. Оказалось, что ШКГ можно сделать надежнее с помощью одного арифметического действия - вычитания. Новая шкала называется GCS-Pupils, Шкала комы Глазго со зрачками (ШКГ-З).
Как считать баллы по-новому? Проводим стандартную оценку, получаем от 3 до 15 баллов. Дальше:
- из этого числа вычитаем 2, если оба зрачка не реагируют на свет,
- вычитаем 1, если только один зрачок утратил фотореакцию,
- если оба зрачка на свет реагируют, то вычитать ничего не нужно. Таким образом, минимальную оценку ШКГ можно уменьшить до 1 балла, что соответствует атонической коме без фотореакции обоих зрачков.
Также добавим, что мы не поддерживаем бездумную трансформацию баллов ШКГ в степень угнетения сознания (оглушение - сопор - кома): для каждого из этих состояний существует конкретная клиническая характеристика.
За наводку спасибо @sarsmos
#9вызов_НЕВРО #9вызов_ПЯТНИЦА
ИСТОЧНИК
Simplifying the use of prognostic information in traumatic brain injury. Part 1: The GCS-Pupils score: an extended index of clinical severity
Paul M. Brennan et al.
Journal of Neurosurgery
Posted online on April 10, 2018
https://bit.ly/2Hk31c8
Увлекательное чтение на выходные - профессиональный стандарт врача скорой медицинской помощи (приказ Минтруда России от 14.03.2018 № 133н). Там написано все, что врачи СМП должны знать и уметь. ⤴️