TССС - проблемы адаптации 1.0
TCCC - "трудности перевода"

Почему Tactical Сombat Сasualty Сare) / Prolonged Field Care (ТССС/PFC) не  адаптированы целиком 10 лет назад  и переведены только сейчас?
Иностранная спец литература по медицине  часто является первоисточником и медицина догоспитального звена не исключение.
Первой проблемой к адаптации 10 лет назад было то, что тогда ещё только  ТССС,  это англоязычное руководство. Англоязычное, как и вся международная медицинская литература.
Как сказано ранее, TCCC и его электронные ресурсы поддержки 10 лет  назад, а  сейчас ТССС/PFC , представлено достаточно большим количество информации.
Варианты пособий для СпН, ПСС, Сухопутных Войск находятся в сети около 20 лет.
Данные пособия, для войскового звена: Pararescue Medical Operations ...,Ranger Medic ..., ATP-P  Revised Handbook,  разбиты на главы. Основные главы пособий:  непосредственно TCCC, алгоритмы TCCC (например - алгоритм действий при шоках), специальная медицинская часть руководств уникальная для каждого конкретного пособия (например - приемы и методы для тактической эвакуации на вертолете), алгоритмы действия подразделения в определенных ситуациях (подрыв СВУ, эвакуация, схема работы мед пункта …).
Алгоритмы и стандарты работы в условиях боевых действий, более сложная для адаптации часть ТССС/PFC, стоящая особняком. Фактически это организация и  тактика мед службы и алгоритмы действия командиров подразделений.
Никаких физических проблем для адаптации, практически в полном объеме, ТССС/PFC в формате руководств на догоспитальном этапе не было 10 лет назад, и нет сейчас. О чем прямо говорит взрывной рост в РФ  количества центров по ТАК МЕДу, с началом СВО.
Цикл исследования по TCCC начат в 1989 году, доказательная база  собрана более чем с десятка стран и вооруженных конфликтов. Развитие ТССС/PFC и прогнозирование, упредили изменения облика современной войны. И чтобы в России превзойти ТССС/PFC и/или создать СВОЕ/НАШЕ НЕ похожее и НЕ имеющее аналогов руководство по ТАК МЕДу, в РФ надо было начинать фундаментальные работы в данной тематике "несколько" раньше 2014 года и силами несколько бОльшими чем аж целой одной академии.
ТССС/PFС это руководство построеное на международных стандартах руководств (ITLS, ATLS, Damage Control).  Примеры переводов по смежным тематикам и военной медицине (фото: 1-8).
Полная версиях перевода Prolonged Field Care вышла на днях. Все пособия из открытого доступа в сети.
Примеры адаптации и синтеза от МО: справочник по ТАК МЕДу от 27.07.2022, указания по применению анальгетиков - май 2024. Их обзор выше.
Применение этих пособий регламентировано  руководящими документами. Однако конечный пользователь руководствуется в первую очередь справочниками и указаниями.
Как видно из примеров, наиболее подробные версии переводов и адаптаций сделаны частными центрами и волонтерскими организациями.
Данное направление активно изучается волонтёрами и частными центрами по ТАК МЕДу, и проводится работа  по интеграции ТССС/PCF в ВС РФ без участия ВМА МО.
ВМА МО, как минимум, отстает по обработке и распространению информации о ТССС/PCF для ВС РФ.
Одна из причин низких темпов интеграции   ТССС/PCF и всей концепции оказания помощи при политравме: целенаправленный ряд действий (начатый 10 и более лет назад), для ограждения тематики военной политравмы в пользу ВМА в общем, и изоляция от тематики гражданской политравмы Минздрава РФ в частности.
Фактически: это декларирование монополии на военно-медицинскую доктрину - а реально, создание монополи  на знание и здравый смысл в отношении оказания помощи при военной политравме уже и на СВО.
Определённую роль в создании более прогрессивной повестки играют частные учебные центры. Но сама изоляция тематики военной политравмы в пользу ВМА, в ближайшее время могут привести  к достижению ТАК МЕДом РФ предела качественного роста.
Следует понимать, что адаптация и применение Tactical Сombat Сasualty Сare) / Prolonged Field Care в полном объеме, текущими методами работы, в какой-то понятный временной интервал, как минимум - труднодостижима.

ТССС - ЭТО вообще НЕ про ТУРНИКЕТЫ.
ТАК МЕД проблемы адаптации TCCC/PFC/DC/DCR/ICU 2.0.

ТССС – это элементы посиндромной интенсивной терапии, системно интегрированные в первичные алгоритмы оказания помощи, с дальнейшим качественным и количественным усложнением элементов интенсивной терапии.
На этом можно бы и закончить сообщение, но обычно звучат возгласы экспертов ТАК МЕДа «У НАС ТУТ ВСЕ ПО ДРУГОМУ».
Достаточно одного взгляда на структуру ТССС, алгоритмы ТССС при неотложных состояниях, «ключи навыков» - он же профстандарт,  номенклатуру мед имущества, чтобы понять следующее.
Интенсивная терапия, реаниматология, анестезиология, трансфузиология – это то, что качественно отличает  TCCC/PFC от ВМП и военной медицины догоспитального звена РФ/СССР.
Элементы и навыки неотложной хирургии/травматологии/десмургии – они конечно там присутствуют в обеих (и в США и в РФ/СССР ) случаях – но в обеих случаях они там были и раньше.
ТССС в 1996, изначально, создавался  на базе ATLS – руководства, которое начинало работать в приемном отделении больницы (лечебно-диагностические алгоритмы и посиндромная терапия политравмы).
ТССС 15-20 лет назад – это средства и методы интенсивной неотложной терапии вынесенные в догоспитальное звено.
PFC – это и есть интенсивная терапия, которую максимально можно провести в догоспитальном звене  за интервал в 24-72 часа.
И сейчас на сайте TCCC/PFC есть такие разделы как: гемотрансфузионная терапия, антибиотикотерапия, аналгезия – а это о чем то, да и говорит. И как бонус - эволюция протоколов «MARCH/ MARCH-PAWS/ MARC2H3-PAWS-L» - ядра посиндромной терапии.
И вот уже на базе концепции TCCC/PFC и матриц распределения RTHP (RUCK-TRUCK-HOUSE-PLANE) создается инфраструктура для работы передовых реанимационных групп (стабилизационные пункты) и передовых хирургических групп (потому что в США  прогнозировали увеличение времени эвакуации уже в 2017). А передовая хирургическая группа это ВСЕГДА средство усиления из ГОСПИАЛЬНОГО звена, потому что в ней есть полостная и сосудистая хирургия.  

И у нас в РФ начинается СВО…
И понятно, что после обучения в самом лучшем центре ТАК МЕДа, за таким уровнем знаний и навыков для догоспитального звена надо НЕ ИДТИ, а БЕЖАТЬ в ближайший Медицинский Институт.
И тут возникает вопрос, а ЗАЧЕМ МО выделяло в  обособленное направление ТАК МЕД ???
Для чего в 2018-2020 годах, при работающих военной медицине и гражданской неотложке 24 на 7, в МО нужно было отдельное обособленное направление - тактическая медицина?
Тактическая медицина, которая указанный выше объем знаний, навыков и организации просто  не вывезет.

И самое неприятное, что вся эта информация и все эти выводы (и на Русском языке тоже) были сделаны и опубликованы еще до СВО.
PS: такое понятие как "Тактическая Медицина" в США - Отсутствует.

Центры тактической медицины - это лучше чем ничего…
ТАК МЕД проблемы адаптации TCCC/PFC/DC/DR/ICU 3.0.

Центы подготовки по предмету Тактическая Медицина, обучили тысячи человек, это положительное явление, особенно в отсутствии адекватной альтернативы. Но данные центры как не могли 10 лет назад, так и не могу сейчас полностью освоить  полную программу подготовки по руководствам ТССС (Tactical Сombat Сasualty Сare) и PFC (Prolonged Field Care).
Освоение ТССС как было, так и осталось на уровне 30-55%. Освоение PFC (Prolonged Field Care) – уже в начале пути.  

Центры ТАК МЕДа, преподают знание и навыки, освоение которых возможно в условиях: аудитории/спортзал и ближайшего поля/карьера/стрельбища/медико-тактического полигона.
Согласно перечня: это навыки 1 помощи, травматологии, десмургии, тактика само и взаимопомощи и  первичные медико-тактические навыки малой группы.
10 лет назад это был прогресс. Сейчас это прогресс для тех, кто призывается с около нулевыми знаниями по ВМП. Сама же "классика" ВМП РФ/СССР выглядит, на фоне учебных программ ТАК МЕДа, уныло и печально.
Но ТССС/PFC это больше чем наложение повязок, турникетов, инъекции нефопама/промедола – и другой "классики" уже  ТАК МЕДа.
Основа ТССС/PFC это посиндромная интенсивная терапия и Инвазивные Манипуляции.
И конечно об этом знали 10 лет назад все адекватные специалисты в области военной медицины.
Пути решения в 2010е годы, с точки зрения некоторых «локомотивов» ТАК МЕДа, было два:

1. Правильный – создание учебных центров по ТАК МЕДу с симуляционными  классами и тренажерами. Как раз для освоения «проблемной части» ТССС. Проблема симулятора только одна…
Вероятность выполнения навыка в идеальных условиях после обучения на симуляторе 42% - это вероятность повезет/не повезет. Осваивается методика выполнения, но не сам навык. Стоимость гражданской версии симуляционных центров можно поискать на сайте госзакупок. А заодно сравнить эту цену со стоимостью нового танка или вертолета. И даже за такую цену  невозможно подготовить полноценного специалиста.

2. НЕ правильный – он же реальный путь боевых подразделений -  призыв на должности медработников и «тактических медиков» – ВНИМАНИЕ!!! – специалистов с базовым средним и высшим Медицинским Образованием.  5-15 дней сборов ТАК МЕДа и вот программа максимум освоена.
Но -  «свободных» медиков с дипломами сейчас не то чтобы много. А потребность в них только возросла

Корень проблем понятен: центры подготовки ТАК МЕДА готовят в лучшем случае, специалиста знаний и навыков которого хватает до начала серьезной медицины – квалифицированного санитара/саниструктора. И это хорошо, что хоть кто-то их готовит.

Но очевидно, что для освоения стандартов - «TCCC/PFC/DC/DR/ICU» - нужны более квалифицированные кадры и в несколько бОльшем количестве.

ТАК МЕД - Проблема Кадров

ТАК МЕД – Проблема КАДРОВ
ТАК МЕД проблемы адаптации TCCC/PFC/DC/DR/ICU 4.0.

Формально, курс подготовки ТССС США, это уровень подготовки младшего и среднего мед персонала – категории из самих «ключей навыков» - ASM, CLS, CM/HM - (68W/8404/4N), CP, ARC.  ЭТО ВСЕ в США.

В РФ иллюзия началась 10 лет назад. Считалось, что набрав людей с улицы без медицинского образования, В РОССИИ, в условиях центров тактической медицины – можно подготовить их хоть до уровня PG или ARC (команда с продвинутыми реанимационными возможностями). 
Всякие там жертвы классики ВПМ РФ/СССР и прочих элементов военномедицинской доктрины - мед братья, фельдшеры, врачи – вообще не понятно, зачем были нужны в догоспитальном звене. Так начиналось противопоставление «ТАК МЕД» vs «ВМП РФ/СССР», «тактический медик» vs «обычный медик с дипломом».

С тех пор прошло 10 лет, и количество тактических медиков, без мед образования, которые могут воспроизвести все навыки ТССС/PFC  в реальной  ситуации, вряд ли превышает количество действующих космонавтов в стране.  В чем причина такого явления?

Не было учтено ряд факторов на тот период:
1. Медицина США  опережает медицину РФ по уровню развития на 10-15-20 лет.
2. В США другая структура категорий гражданских медработников и как следствие, военных медработников тоже.
3. В Армии США применяется система непрерывного образования и краткосрочные контракты.
4. Не учитывалась сама структура подготовка военных медиков в США – например, обучение на гражданских клинических базах. 
5. Адаптация ТССС проводилась без учета «ключей навыков», то есть без учета профстандартов образования.
6. Сама адаптация ТССС не учитывала концепцию оказания помощи при политравме ни в догоспитальном, ни в госпитальном звене.

В итоге ТАК МЕД в РФ обучал и готовил три категории: все военнослужащие, тактические медики (каждый это понимает по своему, но обычно 25-50% ТССС), инструкторы ТАК МЕДа.

И все бы хорошо, только вот программу подготовки и навыки тогда ТССС, а сейчас ТССС/PFC, в России можно освоить только по профстандарту   врач-анестезиолог-реаниматолог (сейчас это ВУЗ  + 500 часов).
Иногда, такое тоже бывает, такую программу усваивает средний мед персонал (мед брат или фельдшер) высокой квалификации.

Дело в том, что можно сколько угодно готовить мобилизованных и инструкторов по программе ТАК МЕДа. Но все решения согласно Боевого Устава, даже по эвакуации, даже в самом небольшом подразделении, принимает Командир.
А первичным организатором от медицины и  младшим командиром мед службы в войсках был и остается врач.
Чтобы эффективно и на высоком уровне адаптировать TCCC/PFC, нужно учить все категории военнослужащих и все категории мед работников догоспитального звена. И адаптировать и применять надо более современный вариант концепции оказания помощи при политравме - TCCC/PFC/DC/DR/ICU. 

Явление, описанное выше – это обычный кадровый просчет.
Причина этого просчета, как многие уже догадались, типичная подмена следующих понятий - «ТАК МЕД» и «ТССС/PFC». 

ТАК МЕД и ВПХ – отсутствие системного подхода
Проблемы адаптации TCCC/PFC/DC/DCR/ICU 5.0.

TCCC/PFC, формально - являясь прикладным войсковым руководством, фактически - построено вокруг хирургии военной политравмы. И органично входит в систему и структуру руководств многоэтапного хирургического лечения военной травмы ВС США.
Если более детально разобрать архитектуру руководств, увидим следующее.
Руководство TCCC/PFC – созданное на основе посиндромной интенсивной терапии (реаниматология, анестезиология, трансфузиология с элементами неотложной хирургии и травматологии), построено вокруг руководства Damage Control Surgery (DC) - это неотложная торакоабдоминальная и сосудистая хирургия, травма и нейротравма. Само руководство Damage Control Surgery (DC) работает со смежным руководством по анестезиологии и реанимации - Damage Control Resuscitation (DCR). Собственно Damage Control (DC)/ Damage Control Resuscitation (DCR) являются отправной точкой для многоэтапного хирургического лечения военной политравмы травмы, где хирургия и интенсивная терапия (ICU) выходят на новый уровень. Это в США, это все давно работает, давно есть доказательная база и стат анализ.

А как у нас в РФ адаптируются эти руководства и составные части этой концепции?
TCCC: ТАК МЕД в варианте Академии от 07.2022 – сильно урезанное и максимально НЕ похожее на оригинал пособие, из наиболее известных вариантов адаптации в РФ.
PFC: недавно, в 2024 вышел перевод.
Damage Control (DC): все очень сложно. Мнения экспертов ВПХ расходятся – варианты ниже:
1- адаптировалось. 2 - адаптируется 3 – не адаптировалось/не адаптируется – наше ВПХ идет своим уникальным путем. Но пособия, ни смотря ни на что, выпускались с 2018 года – «Практическое руководство по DAMAGE CONTROL 1.0 и 2.0 ».
Damage Control Resuscitation (DCR): никто не переводит, никто не адаптирует.
Информационный фон тоже не создаёт общих точек для соприкосновения догоспитального и госпитального этапов.
Самые частые вопросы дискуссии по данным руководствам применительно к СВО:
Вопрос №1: догоспитальное звено – кто, где и как проводит конверсию турникета???
Вопрос №2: госпитальное звено - наложения первичного тонкокишечного анастомоза на этапе квалифицированной помощи ДА или НЕТ???
В вопросе №2 - большинству задающих вопрос, правильный вариант ответа известен заранее.
Прямо скажем - не самые большие результаты за 10 лет форумов, конференций, круглых столов, публикаций, сбора и анализа «секретного» опыта военной медицины.

И перед там как разобрать следующие темы:
- ТАК МЕД в РФ 10 лет – итоги
- Выбор ошибочной концепции развития военной медицины
- Проблемы военной медицины в формате СВО
Разберем краеугольное понятие, сыгравшее серьезную роль в каждой из указанных выше тем:
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ

ДОГОСПИТАЛЬНАЯ и ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ за 2022 год - ВС РФ - СВО.

ЧАСТЬ 1 ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ
Первое что приходит на ум - откуда эти цифры, кто и зачем их написал ?
Задачи статьи показать следующее:
1. Госпитальная летальность, как статистические показатель, достоверно не отражает и не может применяться для оценки качества медицинской помощи в условиях боевых действий. Такая оценка может привести к искажению выводов и неправильным решениям.
2. Цифры «госпитальной» летальности в 0,5% на СВО, предположительно, «немного» отличаются от реальных. И не совсем понятна методика вычисления показателя. Это госпитальная летальность всего звена или какого-то отдельного госпиталя?
3. Результат 4,8% «летальности потенциально спасаемых раненых» вызывают ряд вопросов по достоверности данных и методике подсчета. Показатель заимствован из руководства ТССС США, в РФ применялся ранее только для оценки архивных данных.

Для того что бы доказать это - достаточно раскрыть суть этих понятий, методики и условия вычислений, а так же привести статистические примеры.

Факторы, влияющие на общую летальность:
1. Условия и все факторы ведения боевых действий (наступление/оборона, фактор погоды…).
2. Общее время эвакуации: тактическая + межгоспитальная.
3. Качество оказания медицинской помощи.

Медицинская служба самостоятельно может повлиять только на качество оказания медицинской помощи и время межгоспитальной эвакуации.

Общая летальность это сумма догоспитальной и госпитальной летальности.
Летальность догоспитального звена – показатель, который достаточно сложно посчитать. И в таблице он отражен – «летальность потенциально спасаемых раненых» - она же «предотвратимая догоспитальная летальность» из ТССС – краеугольный показатель этого руководства.

В таблице данные представлены так.
Общая летальность = «летальность потенциально спасаемых раненых» + «госпитальная летальность».

ТРЕТИЙ показатель – «Непредотвратимая ДОГОСПИТАЛЬНАЯ летальность» - НЕ УЧТЕН.
Возможно, он содержит много ценных данных.

Точкой разделения между Госпитальным и Догоспитальным звеном служит этап первичной квалифицированной помощи. В РФ это МСБ, МОСН, ПМГ, ПХГоспиталь/Группа или ГБ/ЦРБ МЗ РФ.

Внимание вопрос - «летальность потенциально спасаемых раненых» и «госпитальная летальность»- как их вообще посчитали в следующих условиях СВО, да еще за 2022 год??? Напомним эти условия:

1 – полное или частичное отсутствие первичной документации у раненых в догоспитальном звене.
2 – часть раненых из догоспитального звена поступает обезличенными, то есть – проходит как НЕИЗВЕСТНЫЕ.
3 – отсутствие, как правило, четких временных показателей с момента ранения (например, +/- пол дня).
И эти три фактора существуют в условиях еще более менее стабильной тактической обстановки ведения боевых действий. Про 2022 год – без комментариев.

По «летальности потенциально спасаемых раненых» - предотвратимой догоспитальной летальностью одни вопросы, и одна большая неизвестная - величина «НЕ предотвратимая ДОГОСПИТАЛЬНАЯ летальность».
Обзор ДОГОСПИТАЛЬНОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ окончен - переходим к другой части таблицы.

Госпитальная летальность 2 часть

ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ 
Госпитальная Летальность: это суммарная летальность всех госпитальных этапов и этапов межгоспитальной эвакуации.

Раненые разделены на госпитальном этапе на две неравные категории: 1) легкораненые; 2 раненые средней тяжести и тяжелые. Основная масса летальности — это вторая группа.
Госпитальное звено делится на этапы: на первый этап - квалифицированной помощи – наиболее сложный, и последующие этапы: второй – многопрофильный госпиталь, и далее ...

Причины смерти:
Этап первый, квалифицированной помощи: кровотечение, травматический шок, ранения, не совместимые с жизнью (размозжения части тела,  нейротравма ит.д.).
Этап второй – многопрофильный госпиталь и следующие этапы: травматический шок, ранняя полиорганная недостаточность, вторичные кровотечения, сепсис и/или поздняя полиорганная недостаточность.
Септическая летальность - это те цифры, которые не напишут в таблицу журнала.

А ещё это этапы межгоспитальной эвакуации, где каждая лишняя минута увеличивает общую госпитальную летальность.

Понятно, что основная масса летальности,  при политравме, это группа раненых средней тяжести и тяжелораненые. И считать надо эту категорию. Категория легкораненых, за счет количества, приводит  к понижению табличных значений летальности.

Все эти статистические феномены, конечно, всем давно известны:
1 – при снижении времени эвакуации (золотой час,  и т.д.) общая летальность снижается, а госпитальная летальность повышается и может быть 8, 10, 12 и даже 20%.
2 – при повышении времени эвакуации, усложнении условий ведения боевых действий (например – зимний период и сложная тактическая обстановка) – общая летальность повышается, а госпитальная летальность снижается и стремится к 0%.

Для оценки качества работы мед службы госпитального звена, обычно, применяется показатель летальности/выживаемости тяжелораненных.
Выживаемость – показатель обратный летальности.
И по статистике выживаемости тяжелораненных есть значительный объем информации и ряд шкал расчета тяжести (в большинстве это  англоязычные публикации). 
Но  с нашим уровнем статистики пока не до шкал, балов и прочих интегральных формул с дозировками вазопрессоров в знаменателе.
Для качественной оценки просто достаточно выживаемости/летальности раненых средней и тяжелой степени.

Уровень достоверности показателя «Госпитальная Летальность» в таблице от ВМА, в целом, понятен.

Такой показатель как «возвращение в строй», это вообще больше кадрово-административные вычисления, к медицине  имеет весьма отдаленное отношение.

И вопросы к самой таблице.
Даже война СССР в Афганистане, это уже другая эпоха в медицине военной политравмы. Никто ведь, в серьез не сравнивает современные показатели с  госпитальной летальностью военнослужащих Тевтонского Ордена в войне против Новгородского Княжества в 1240-1242 годах? 

Очевидно,  что  США и период  войн в Ираке и Афганистане действовали в более стабильной боевой обстановке,  с гораздо меньшим  временем эвакуации, и уровень оказания медицинской помощи в догоспитальном и  госпитальном звене был выше – все в сравнении с ВС РФ на СВО.
Откуда такие   показатели летальности  в ВС РФ за 2022 год СВО, не совсем понятно.

Руководство искаженными данными может привести к принятию неверных решений и затормозить процесс развития и качественного роста Российской военной медицины.   
Далее обзор статистических примеров.

Госпитальная Летальность 3