О внезапной детской смерти

В пятницу в рамках XVI Общероссийской конференции c международным участием «FLORES VITAE. Поликлиническая педиатрия» мы говорили о внезапной детской смерти.
Этого боятся и родители и педиатры, которые когда наблюдают ребенка амбулаторно, видят его только в рамках своих коротких осмотров, поэтому клиническое сообщество обсуждая проблему пытается выработать какие то решения.

Зал был полон, президиум состоял из многих очень уважаемых педиатров. Но так как разговор о смерти, то как обойтись без судебно-медицинского эксперта? Поэтому в президиум пригласили меня.
Готовясь к мероприятию я подняла свой архив. Среди чуть больше тысячи экспертиз, где мне доводилось учавствовать в качестве эксперта-организатора или члена экспертной комиссии, экспертиз, касающихся смерти детей оказалось около 110. Это больше 10%! И хоть эта статистика не претендует на научность, все же данные весьма внушительные.
Безусловно, не все эти случаи можно отнести к внезапной смерти, тут есть и смерть от насильственных причин и смерть в стационаре.
Такой большой процент случаев обусловлен особой подконтрольностью детских смертей со стороны Следственного комитета России, что понятно, потому как это самая незащищённая категория граждан.
В рамках дискуссии было задано три вопроса. Но ответов оказалось так много, что я решила, что имеет смысл опубликовать свои заметки тут.

1) Почему это происходит? Мнения клиницистов и судебно-медицинских экспертов (а заодно - пара советов для судмедэксперта)

Когда спрашиваешь мнение судебно-медицинского эксперта, всегда стоит помнить о том, что мы видим только неблагоприятные исходы. К примеру, на участке, где работают педиатры, наблюдается тысяча детей, а судебно-медицинский эксперт видит только одного. И чаще всего мы говорим о внезапной смерти ребенка на дому на фоне кажущегося благополучия.

Работая со случаем, мы не ждём существенного прорыва от исследования трупа макроскопически, то есть при исследовании невооружённым глазом. Существенные изменения, которые позволили бы установить причину смерти находятся крайне редко. 
Это разного рода кровоизлияния. К примеру, субдуральные гематомы при поздней гемолитической болезни или, в случае жестокого обращения с ребенком, кровоизлияния, обусловленные аномалиями развития сосудов типа мальформаций и аневризм, кровоизлияние в ткань надпочечников (синдром Уотерхауза-Фредериксона).

Чаще всего поиск причины смерти будет складываться из расширенного гистологического исследования, данных анамнеза и медицинской документации.

На основе своих комиссионных экспертиз, фокус которых касался правильности медицинской помощи и возможности предотвращения смерти ребенка я могу сказать, что вы большинстве случаев причина внезапной смерти ребенка ассоциирована с какой-либо инфекцией. Ассоциирована - это значит, что инфекция стала лишь поводом реализации скрытно протекающей патологии: тимомегалии, иммунодефицитных нарушений, сердечной патологии.

Поэтому подходы и видение судебно-медицинского эксперта и клинициста разнятся. Симптомы, которые для педиатра кажутся проходными и встречаются тысячу раз, для нас служат звоночками для поиска причины смерти. Ведь мы опираемся на знание исхода случая.

В свою очередь, судебно-медицинскому эксперту стоит дать совет о тщательной фиксации всего, что было обнаружено при исследовании трупа ребенка, даже если сейчас это кажется не важным. Набор кусочков на гистологию должен быть очень расширенным и обязательно включать в себя все эндокринные железы, лимфатические узлы, слюнные железы, а применительно к сердцу - все отделы сердца с маркировками, чтобы не пропустить такие редкие состояния как некомпактный миокард или аритмогенная дисплазия правого желудочка

2) Что зависит от родителей? Чему их можно научить и как при необходимости защитить ребёнка?

Во первых помнить, что нужно относится крайне ответственно к здоровью ребенка. Нужно отбросить все предрассудки и собственное видение вопросов здоровья. Мама может быть антиваксером и в принципе не ходить к врачу - это ее дело. Но когда речь идёт о ребенке - жизненно необходимо выполнять назначения педиатров - прививки, патронажи, консультации специалистов, анализы.

Даже если есть недоверие к врачам (что, к сожалению, сейчас не редкость), и не важно имеет ли оно под собой основания или же базируется на обычном страхе, опыте своем и родственников - нельзя заниматься самолечением.

Не верите этому врачу - идите к другому, то есть получите второе, если так будет спокойнее , - третье врачебное мнение. Но ни в коем случае не решайте что делать и как лечить самостоятельно.

Помните: даже врач, имеющий за спиной минимум восемь лет образования и врачебный опыт ошибается. А какова вероятность ошибки у мамы, которая не имеет этих входящих данных?
И помните: все правила и установки от вакцинации до кратности осмотров написаны чьими-то жизнями.

Хорошо, если родители владеют приемами сердечной-легочной реанимации, это иногда может помочь спасти жизнь ребенка, ведь крайне важными являются именно первые минуты после внезапной основам сердца и дыхания. А скорой помощи ещё необходимо доехать и сориентироваться что произошло.

Если у ребенка отмечаются угрожающие симптомы, не пренебрегайте ими, сообщите об этом врачу. Вспоминается случай смерти ребенка 1 месяца. Когда расспрашивали родителей, мама рассказывала о том, что периоды апноэ (прекращения дыхания) отмечала у ребенка с рождения, купируя их тормошением малыша. В один из дней, проснувшись утром, мама нашла ребенка мертвым. Она не сообщала о проблеме врачу, полагая что тот сам увидит неблагополучие если оно есть. Однако врач наблюдает ребенка в течение короткого времени и, если приступ апноэ не произошел во время осмотра, то врач об этом узнать может только со слов матери. У ребенка оказалась врождённая лёгочная патология, которая совместно минимальной инфекцией привела к наступлению смерти.

3) Что зависит от врачей? На что обратить особое внимание и как обеспечить междисциплинарное взаимодействие?

Быть внимательным, помнить, что катастрофы, которые приводят к внезапной смерти, всегда малосимптомны. Часто, распутывая клубок, мы находим небольшие признаки или предвестники того, что потом станет причиной смерти ребенка. Понятно, что нам в какой то мере проще, ведь мы смотрим ретроспективно зная исход. Но читая допросы врачей, нередко отмечаешь, что врач где то чувствовал что с ребенком что то не так. Помните правило - если есть сомнения - направьте ретнка в стационар. Это более длинный период наблюдения и вторые глаза и, что важно, возможность сделать анализы и инструментальные исследования.

Не пренебрегайте физикальным осмотром. Даже если Вы опытный врач - разденьте, осмотрите ребенка. Это, как минимум, проявление заботы о ребёнке, что успокоит родителей; к тому же в ходе осмотра могут выявится небольшие симптомы или будет время подумать, консолидировать мнение о случае.

Не давайте странных советов. Мне вспоминается случай ребенка, у которого с рождения отмечалась желтуха. Участковым педиатром она относилась к физиологической. На постоянные вопросы родителей о том, почему желтуха сохраняется у ребёнка уже несколько месяцев, доктор рекомендовала одевать ребенку зелёные и жёлтые вещи, чтобы жёлтый цвет кожи не вызывал беспокойство у родителей. Позднее, когда родители самостоятельно обследовали ребенка, оказалось, что у него атрезия желчных путей и уже развился цирроз. Маленькому пациенту была выполнена трансплантация печени.

Прививки. Важно фиксировать состояние ребенка до вакцинации и быть уверенным в отсутствии противопоказаний к вакцинации, не забывать подписывать ИДС. Если произошла тяжёлая поствакцинальная реакция - бережно хранить документы. В нашей практике был случай, когда в суд подал пациент, у которого развился поствакцинальный полиомиелит, паралитическая форма. Иск был подан спустя 18,5 лет после прививки. Поликлиникой медицинские документы были утрачены и она проиграла иск потому что не смогла доказать, что все сделала правильно.

А если прививка выполнена, то стоит помнить, что это период напряжения иммунитета и любая инфекция в этот период может привести к чрезмерной реакции.

Часто болеющих детей стоит обследовать на цитомегаловирус.  Одно из лидирующих мест в нашей практике занимает генерализованная цитомегаловирусная инфекция. Такие смерти мы наблюдаем в возрасте нескольких месяцев, когда ребенок считается в целом благополучным.

Если наступила смерть ребенка, обратите внимание на других детей в семье, они могут быть также больны. В нашей практике был случай внезапной смерти девочки 3 лет. Согласно данным вскрытия смерть наступила от респираторной вирусной инфекции на фоне тимомегалии. Через три дня после этого, в день похорон, произошло внезапное ухудшение состояния старшего ребенка 5 лет, который упал "замертво". Его реанимировали родители и успели доставить в больницу, но через сутки в реанимации он умер. Согласно данным вскрытия причиной смерти была двусторонняя бактериальная пневмония, которая клинически при жизни никак не проявлялась до резкого ухудшения состояния здоровья.

Очень важно научится сообщать о неблагоприятном прогнозе для жизни ребенка и о его смерти. Для родителей любое слово, сообщеное медицинским работником, впечатывается в память. Неуверенность, чрезмерная краткость, а порой грубость (типа - а что Вы хотели?? Лучше надо было следить за ребенком) становятся потом причиной старта уголовного дела, которое крайне сложно остановить.

Если неблагоприятный исход случился - окажите содействие судебно-медицинским экспертам. Это выражается в быстром предоставлении амбулаторной карты, которую очень важно изучить до вскрытия. Если в экспертизе есть сложности с бактериологическим и вирусологические исследованием, то педиатры могут помочь в этом, так как в клинической педиатрии эти связи налажены, а эксперты пользуются этими методами редко.

​​Для тех кто думал чем скрасить сегодня вторую половину дня - приглашаю на онлайн трансляцию секции медицинское право и социология Юбилейного ХХX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов и XI конференции с международным участием «Креативная кардиология & кардиохирургия»

Мероприятие традиционно проходит в доме сердца. Но доступна бесплатная онлайн-трансляция

Я сегодня не выступаю, но еду чтобы послушать других. Так что welcome!
Вырезка из программы на приложенной к посту картинке👇

Информированное добровольное согласие. Анализирует ли эксперт его?

Начало

Продолжая обсуждение случаев, когда ИДС в материалах дела представлено как составная часть договора об оказании платных медицинских услуг, нельзя не сказать о позиции некоторых экспертов о том, что договор не является предметом исследования экспертизы. Пойдем на третий круг в ответе на вопрос "имеется ли медицинская информация" в этом документе.
И снова не сможем ответить "нет":
- в самом договоре указаны некоторые особенности организации медицинской помощи и оценки результата ее оказания;
- приложением к договору является план лечения с указанием этапом и сроков выполнения;
- приложением к договору является ИДС.
Так что не просто можно исследовать ИДС в экспертизе, а нужно. План лечения думаю мало кто пропускает. Да и договор не мешало бы просмотреть.

Является ли неверное оформление ИДС дефектом медицинской помощи?
Сложившееся состояние нормативно-правовых документов и экспертной практики говорит о том, что экспертный мир сейчас чёрно-белый. То есть ошибка, допущенная врачом или медицинской организацией при ее оказании в наших терминах называется "дефект медицинской помощи". Каких либо полутонов в этом вопросе - "полудефектов", категорий серьезности дефектов не имеется. Хотя, не буду лукавить, что некоторые эксперты иногда пытаются смягчать понятия, вытаскивая на свет "недостаток медицинской помощи" в таких случаях.

Почему только о дефекте речь? Потому что экспертиза это не самостоятельный инструмент в полном смысле этого слова. Это лишь составная часть судопроизводства. А судопроизводство осуществляется правоприменителем на основании правовых понятий. Применительно к СМЭ мы говорим о двух важных правовых понятиях - вреде здоровью и причинно-следственной связи. И вот, как раз в приказ 194н (медицинские критерии вреда здоровью) вшит тот самый дефект медицинской помощи без его разделения на полутона.
Так что все, что выявляется в ходе экспертизы экспертом называется дефектом медицинской помощи.

Другой уже вопрос, что дефект имеет разное значение для ее оказания, разный так сказать вес в той дальнейшей цепочке, что приведет пациента к неблагоприятному исходу медицинской помощи.

Рассматривая виды дефектов оказания медицинской помощи (диагностики, лечения, тактики, организации, ведения медицинских документов) и вспоминая начало этого поста, что ИДС является составной частью медицинской карты - следует относить отсутствие оформления ИДС, ошибки в его оформлении, недостаточность сведений изложенных в нем - к дефектам ведения медицинской документации.

Так что же, возможны ситуации когда отсутствие ИДС как дефект медицинской помощи может быть расценен как вред причиненный здоровью человека и находится в причинной связи с наступлением неблагоприятного исхода???
В экспертизе - нет. Экспертиза выполняется экспертом медицинской специальности, а с точки зрения причинности в медицине - причиной болезни не может быть неверное оформление документов. Ну, за исключением случаев, когда пациент съел эти самые документы, а они были оформлены на токсичной бумаге или написаны токсичными чернилами))
Соответственно нет прямой связи в медицинском смысле и, как следствие, нет вреда здоровью при отсутствии прямой связи.

Но. Дальше надо сказать об ограничениях в экспертизе, что тут возникают. Эксперт должен понимать пределы своей компетенции и знать, когда он должен остановится, указав это в экспертизе. Это очень важно - не примерять на себя мантию судьи, думая, что правоприменители дураки и без того, что напишет эксперт, сами не разберутся.

Продолжение

Информированное добровольное согласие. Анализирует ли эксперт его?

начало

Представим себе ситуацию, когда пациенту выполнено медицинское вмешательство, которое завершилось неблагоприятным исходом - инвалидизацией пациента.
Медицинское вмешательство было выполнено в рамках плановой медицинской помощи. Оно является основным рутинным методом лечения этой патологии, хотя есть и другие, не инвазивные варианты лечения. Медицинское вмешательство было выполнено технически верно. Его осложнения своевременно диагностированы, лечение начато своевременно, однако неблагоприятный исход все равно реализовался.
Установив эти, чисто медицинские этапе, мы обращаемся к ИДС, исследование которого у нас, в Институте, рутинно входит в своего рода чек-лист. Пациент (традиционно) утверждает, что ему ничего не разъясняли и если бы он знал, то никогда, слышите??? никогда не согласился бы на ЭТО!

Открываем карту и в ней, под записью осмотра и назначения инвазивной манипуляции есть запись:
"я, Сосискин И.И., согласен на выполнение медицинской манипуляции".

Разбираем:
- ИДС должно быть оформлено на отдельном бланке (нет);
- ИДС должно содержать информацию о предполагаемой манипуляции (есть);
- ИДС должно содержать сведения о возможных осложнениях (нет);
- пациенту должны быть предложены альтернативные варианты лечения, если таковые есть (нет).

А теперь любимое: хрустальные шары нам на склад еще не завезли. На обозначенных моментах эксперт должен остановится, передав оценку правоприменителю.
То есть мы фиксируем дефект оформления медицинской документации. Но мы не можем оценить волеизъявление пациента. Нет экспертных критериев, позволяющих эксперту медицинской специальности установить, согласился ли бы пациент на манипуляцию в случае, если документ был бы оформлен верно или нет. Поэтому этот вопрос требует правовой оценки.

А что правоприменитель? Суды, кстати, в таких ситуациях и причинную связь устанавливают нормально и говорят о причинении вреда здоровью. Это как раз и подтверждает правило: экспертиза лишь часть и установленные ею вред и связь, лишь часть, которая оценивается правоприменителем. Если мы исчерпали возможности экспертного исследования это не значит что правоприменитель не может вынести решение.

Ну и напоследок. А как быть с вопросом о включении в ИДС последствий явных дефектов медпомощи? Коллеги делились примерами - постановка имплантов в гайморову пазуху, например. И тут ответ не будет простым.
Нужно помнить, что клиническое сообщество не мыслит категориями дефектов медицинской помощи и осложнений правильно приведённой манипуляции, хоть эксперты из каждого утюга говорят о важности этого и необходимости внесения этих моментов в клинреки для унификации экспертной оценки. По сути, и то и другое, с клинической точки зрения является осложнением, а именно об осложнениях должно предупреждать ИДС.

Другой вопрос, что в экспертизе придется этот момент терпеливо объяснить.

Тут конечно есть своего рода парадокс мышления медицинского сообщества - с одной стороны к ИДС относятся как к очередной бумажке, а с другой наоборот переоценивают написанное в ней. Пациент априори не может согласится на неверное оказание медицинской помощи, поэтому включение сюда последствий дефектов не защитит врача в случае их реализации. Защитит лишь то, что все сделано верно, по показаниям.

Потому я бы не относила бы внесение осложнений дефектов медицинской помощи к дефектам ведения медицинской документации.

Ну вот. А я ж собиралась ответить коротко в группе. Ага. Коротко. Это ж конечно про меня🤣🤣🤣

Потратили 10 лет на обучение, чтобы стать врачом, а получаете лишь 50-100к?🥲

Знакомо? Чувствуете, что заслуживаете большего и хотите карьерного роста или дополнительного дохода?

Коучинг в медицине может стать вашим решением!

Присоединяйтесь к нашему бесплатному вебинару «Коучинг в медицине» 15 декабря в 14:00 по МСК. Мы обсудим, как:

– Найти баланс между работой и личной жизнью
– Построить крепкие отношения с пациентами
– Разрешать конфликты с коллегами
– Эффективно управлять временем
– Достигать целей как руководитель
– Расти профессионально и личностно

На трансляции мы разберем:

– Проблемы медработников: выгорание, стресс, нехватка времени и денег
– Эмоциональная устойчивость: как справляться с трудными пациентами и стрессом
– Тайм-менеджмент: как делать больше, работая меньше
– Общение с пациентами: как установить крепкие отношения и привлечь постоянных клиентов
– Навыки для роста дохода в 2025 году

Не упустите шанс поднять свою карьеру на новый уровень!

👉Регистрация

Дорогие врачи!

В преддверии Нового года мы приглашаем вас на праздничный онлайн-вечер с Докстарклаб!

Вас ждёт море эмоций и вдохновения!

🔸 Увлекательные викторины и подарки
🔸 Идеи для профессионального роста от Александры Демкиной
🔸 Уникальная возможность узнать о новейших тенденциях здравоохранения 2025г

Вам нужно на это мероприятие, если:
— Вы чувствуете выгорание
— Вам не хватает времени на профессиональный рост
— Хотите оставаться в курсе событий, но не успеваете

🎁 Успейте зарегистрироваться и стать участником нашего розыгрыша! Подарки и сюрпризы гарантированы!

👉Регистрация

Количество мест на вечер ограничено!

Реклама. ООО «ДОКСТАРКЛАБ» , ИНН: 9200010605, erid:LjN8KTEXF

​​Изменения в статье 238 УК РФ

Вчера в новостном поле ликовало сообщество - больше не будет применяться так гадкая, злополучная статья 238 УК РФ к врачам и они наконец то могут вздохнуть свободно.

Читая новости я отметила для себя две эмоции: ликование от наступающего чувства справедливости от медицинского сообщества, и горькие едкие добавления от журналистов, что врачи теперь будут "избегать уголовной ответственности за свои преступления".

И все мне не удавалось найти сам законопроект, пока в канале PRO Медправо медицинский юрист Станислав Якушкин не опубликовал ссылку на исходник.

Учитывая, что в законопроекте не только 238 статья, я сделала вырезку и склейку.

Я не юрист, о чем часто говорю. Думаю сейчас все юристы, которые связаны с медицинским правом прокомментируют эти изменения. Но, как говорится, мнение свое мне высказать это не мешает.

Первое, за что зацепился глаз - крайняя завуалированность формулировки. Ну то есть для человека, не знакомого с уголовным законом - вот оно вроде бы написано же! Но для человека, знакомого с множеством коллизий, противоречий и трактовок основных понятий 323-фз - совсем не четко. Мы и раньше то не сильно отделяли друг от друга медицинскую помощь от медицинской услуги, а теперь вот начнем...

Напомнило мне это ситуацию со статьей халатность, когда примерить ее можно только к должностному лицу, а мы знаем немало примеров где она применялась к врачу, который также являлся заведующим отделением. И сколько бы адвокаты не доказывали бы в суде, что он не должностное лицо, когда оказывает медицинскую помощь - все тщетно и приговор состоялся.

Потому, я бы скорее как тот подозрительный пессимист, сказала бы - подождем и понаблюдаем за судебной практикой...

Второе, что хочется сказать - это то, что не в формулировках системы уголовного кодекса дело. Помните, те самые редкие комментарии про "уйдут от ответственности"? Наше общество сейчас расколото на две половины - медицинское сообщество и пациенткое. Я часто сравниваю их с деструктивными разводами, которые исследует психолог нашего Института в своих экспертизах, а я, как директор, их вычитываю перед печатью. Представьте себе людей, ненавидящих друг друга, которые делят где жить детям. По отдельности они нормальные люди, но ненависть деформирует их настолько, что они становятся уродливыми в своих проявлениях и забывают о главном - об интересах ребенка.

На мой взгляд это очень созвучно тому, что происходит в обществе. И обе половинки здесь хороши. Медицинское сообщество даже мысли не допускает об ошибках, с их признанием и раньше то была проблема, а теперь их попросту нет! Бюрократия с разборами и внутренним контролем качества безусловно существует, но я боюсь, что само качество медпомощи это то, что в головах, а не в документах. И вот это мы теряем стремительно.

С другой стороны пациенткое сообщество агрессивно, пользуется своими правами и часто просто хамит, дерётся и мстит медицинским работникам. Потому, что пропало уважение. И изменения в уголовном кодексе это не изменит.

Тут, как всегда в жизни, нет простого решения, нам нужна помощь, чтобы найти консенсус и начать положительные изменения. И путь это долгий и непростой, потому что надо принять, осознать, начать уважать друг друга и затем, приложив усилия, пойти по этой дороге.

Ну а тем временем следствие, оно совсем теряет лица. Здесь я имею в виду, что это больше не следователь А..., Б... и т.д. Следователь становится все более подневольным исполнителем системы. А система нацелена на поиск решения. Вот когда то и о 238 УК РФ никто не знал и не думал, нашли ведь, притянули и распространили практику на всю страну. Так что креативные ребята в этом ведомстве будут искать новые варианты. Не расслабляемся!

Отменен приговор калининградским врачам Елене Белой и Элине Сушкевич

Да уж, богаты предновогодние недели на громкие события, ничего не скажешь.
Не успела отгреметь новость о статье 238 УК РФ и тут вот, следующее событие, за которым уже прошлая новость забывается.

Дело, расколовшее и медицинское и пациентское сообщество пошло на третий круг. Расколовшее, потому что по человечески - каждый для себя уже принял какую то позицию. Чего стоят бои в чате канала, сколько народу было забанено за откровенные оскорбления в адрес друг друга. Мне кажется, уже никто не ищет какого то откровения, все просто с замиранием наблюдают когда же и как именно дело закончится...

https://lenta.ru/news/2024/12/18/otmenen-obvinitelnyy-prigovor-rossiyskim-vracham-po-delu-ob-ubiystve-mladentsa-v-roddome/

Президент России Владимир Путин подписал закон, исключающий ответственность медицинских работников по статье 238 УК РФ за оказание небезопасных услуг. Этот законодательный акт был официально опубликован на портале правовых документов.

Президент Российской Федерации Владимир Путин утвердил закон, касающийся изменения уголовного кодекса в отношении медицинской деятельности. Документ был опубликован на официальном портале правовых актов.

Согласно этому закону, действие статьи 238 Уголовного кодекса Российской Федерации, касающейся предоставления услуг, не соответствующих требованиям безопасности, теперь не касается ситуаций, связанных с оказанием медицинской помощи медицинскими сотрудниками.

https://m.tsargrad.tv/novost/putin-podpisal-zakon-o-dekriminalizacii-medicinskoj-dejatelnosti-v-rossii_1112914

​​Всех - с наступающим Новым годом!

Год выдался сложным, насыщенным (иногда чрезмерно) и интересным. Проводим его и с надеждой, мечтами и планированием новых достижений и свершений будем смотреть в новый год. Пусть он всем нам принесет хорошее

Что посмотреть на выходные.
Урок по медицинскому праву 🔥

Друзья, всем привет в новом 2025!
Выходные дни - и все мы отдыхаем по-разному. Я например дала торжественное обещание себе не прикасаться к работе в любом ее виде в течении 5 дней). Обещание выполнила!
Хочу с вами поделиться прекраснейшим, очень полезным уроком по медицинскому праву, он заменит вам (точнее нам!) не один платный вебинар (лекцию или как хотите можно назвать).
Это именно УРОК! Он не похож на тезисное краткое изложение информации. Все максимально развернуто, доступно, ясно и понятно! Автор Саяпина Светлана Михайловна очень подробно разъясняет сложные вещи норм права в медицине простым грамотным языком. Многое подтверждает судебной практикой.
Длительность этого урока более 3-х часов, и всем нам занятым людям сложно потратить это время на себя в наши сверхзанятые будни. Признаться, я сама не досмотрела в рабочие дни… много что вспомнила, много подтвердила, много узнала нового из такого полезного ликбеза.
В общем рекомендую, друзья! И врачам и юристам!

Нейрохирургия под прицелом: иски, ошибки и страхование врачей в Нидерландах

В журнале World Neurosurgery опубликован анализ судебных разбирательств в нейрохирургии, посвящённый профессиональной ответственности врачей. Исследование охватывает 15 ретроспективных обзоров за период с 2002 по 2023 годы.  

Основные выводы исследования  

1. Типы операций, попадающих под иски:  
  - 474 случая связаны с операциями на головном мозге.  
  - 1926 случаев относятся к операциям на позвоночнике.  

2. Причины подачи исков:  
  - Интраоперационные ошибки – 37,4%.  
  - Несвоевременно установленный диагноз – 32,1%.  
  - Отказ от лечения – 28,8%.  
  - Ошибочный диагноз или выбор процедуры – 18,4%.  
  - Летальный исход – 17,3%.  
  - Неверная интерпретация результатов тестов – 14,4%.  
  - Ненадлежащее направление на лечение – 14,3%.  
  - Ненужные хирургические процедуры – 13,3%.  
  - Отсутствие информированного согласия – 8,3%.  

3. Исходы разбирательств: 
  - В 44,3% случаев суд встал на сторону врача.  
  - 31,3% дел были прекращены.  
  - 17,7% завершились победой пациента.  
  - 16,6% исков разрешились мировым соглашением.  
  - В 3,5% случаев ответственность разделялась между обеими сторонами.  

Особенности операций  

Чаще всего судебные иски касаются операций на позвоночнике. Такие вмешательства включают удаление грыж, стабилизацию позвоночника и сложные реконструктивные процедуры. Операции на головном мозге, несмотря на их меньшую долю в исках, связаны с более серьёзными последствиями, такими как неврологический дефицит, инвалидизация или летальный исход.  

Система страхования врачей в Нидерландах  

В Нидерландах страхование профессиональной ответственности врачей имеет коллективный характер. Медицинские учреждения заключают страховые полисы, покрывающие ошибки, допущенные их сотрудниками.  

Особенности: 
- Обязательная защита: Коллективные полисы включают всех сотрудников, от врачей до младшего персонала.  
- Прозрачность урегулирования: Страховые компании активно участвуют в разборе медицинских ошибок и предлагают досудебное урегулирование споров.  
- Финансовая стабильность: Такой подход снижает административную и финансовую нагрузку на врачей, позволяя сосредоточиться на профессиональной деятельности.  

Что резюмируют авторы  

Анализ судебных исков в нейрохирургии Нидерландов показывает, что такие случаи становятся всё более частыми, что, возможно, связано с растущей осведомлённостью пациентов о своих правах и увеличением числа сложных медицинских вмешательств. Это подчёркивает необходимость совершенствования правовых и страховых механизмов.  

Коллективное страхование врачей, как в Нидерландах, создаёт условия для эффективного управления рисками и справедливого распределения ответственности, что может стать примером для других стран. Однако рост числа исков указывает на необходимость ещё большей прозрачности и обучения врачей не только в области медицины, но и в правовых аспектах их деятельности.  

Поймала себя на том, что мы уже обсуждали иски к нейрохирургам. В прошлый раз это было исследование в США. Там же я говорю об особенностях гражданских исков и уголовных дел в России.

Один вывод исследователей из Нидерландов не даёт мне покоя - рост количества исков связан с ростом числа высокотехнологичных операций. Это может означать и для нас перспективу роста исков. Так что, говоря о статистике и единицах подсчёта, видимо количество выполняемых операций надо добавлять в критерии для анализа числа исков. А вы что думаете?

#исследования

В комментариях подписчики сомневаются в том, что может быть какая то корреляция между количеством выполняемых операций и числом исков пациентов к клинике.

На самом деле зависимость видна невооружённым взглядом. Раньше это был хронический больной, страдания его видны всем окружающим, состояние постепенно ухудшается. Все жалеют, медицина и родственники бессильны.

Теперь же есть возможность операции. Пациент на нее решается, полагая что она сто процентно поставит его на ноги. Врач, бодрится, убеждая пожилого пациента, пытается преуменьшить риск, объясняя, что эта операция уже рутинная. И тут не нужно путать злостность и желание "резать", это вопрос психологии. Если перепугать пациента, то он не примет этого решения и продолжит страдать, а операция могла бы улучшить качество жизни. И этот самый врач видит немалое число таких чудесных "выздоровлений", потому что такие операции идут тысячами.

А потом осложнение, от малого до инвалидизации. И да, процент осложнений таких операций небольшой, он составляет где то 0.06. Но чем больше мы делаем таких операций, тем больше этих случаев реализуется.

Я не помню ни одного иска пациентов с консервативным лечением остеохондроза за почти 20 лет своей комиссионной практики. А вот иски осложнений после операции на позвоночнике у нас появились лет семь тому назад и сейчас занимают стабильное место в пуле наших экспертиз.

Говоря о них, можно выделять разные случаи - от действительной реализации осложнения правильно проведенной операции до грубых ошибок. Хотя конечно же, как обычно, правда где то посередине и это микст - самого заболевания, которое трансформируется в ходе лечения, ведь система была порочно, но компенсирована, а операция приводит к изменению нагрузки на другие отделы, к существенному изменению двигательного режима пока не закончится этап реабилитации. А также ошибок во время операции, которая как ни крути является мануальным навыком и тут в дело вступает ремесло и опыт - сколько таких операций выполняет доктор, какой сложности, сколько времени. Ну и осложнения никто полностью исключить не может, они реализуются от мала до велика у определенного числа пациентов, чтобы врач не делал до, во время или после оперативного вмешательства.

Медицина сейчас в принципе очень инвазивно агрессивная. Приступ стенокардии? Коронарография! Обнаружили гемодинамически значимый стеноз? Стентируем! Как говорится "резать к чертовой матери, не дожидаясь перитонита!". Положа руку на сердце - мы сами ещё не можем до конца просчитать риски. Одного больного стентировали и спасли ему жизнь, потому что завтра или в другой день у него бы развился фатальный инфаркт миокарда. А у другого он бы не развился, но зато реализовались осложнения самой манипуляции.

Мне запомнился один доклад, подводящий итоги пандемии. Выступал уважаемый доктор из МГУ, во время ЧС все они стали инфекционистами, а профильные пациенты были отложены. Искреннее полагая, что это приведет к росту осложнений среди группы кардиологических больных, оставшихся без стентирования, они с удивлением обнаружили, что этого не произошло. Помню как задумчиво он говорил о том, что нам требуется дальнейший сбор данных и, возможно даже, переосмысление подходов.

В такой ситуации, когда высокотехнологичная медицина движется такими быстрыми рывками, важное значение приобретает само решение пациента. А реализуется оно в ИДС. Ключевым становится не только само оперативное вмешательство и показания к нему, а тщательность обследования пациента и его информирование о рисках. Врачам, да и пациентам кстати, все же придется начать относится к ИДС не как к простой бумажке. Ибо от этого зависит многое. Подписываешь? Задумайся!