Первичный сифилис на верхнем веке

В клинике кожных и венерических болезней СГМА наблюдали больную с локализацией язвенного твердого шанкра в области внутренней поверхности верхнего века в результате попадания эякулята больного сифилисом на конъюнктиву глаза фото.
Пациентка Д., 29 лет обратилась к окулисту с жалобами на сильный отек и умеренную болезненность левого глаза. Заболела остро, когда в течение 2 сут в результате стремительно развившегося отека верхнего левого века глаз закрылся, отмечалось ощущение инородного тела в глазу.
При осмотре окулистом по месту жительства обнаружен язвенный дефект внутренней поверхности левого верхнего века. Направлена на стационарное лечение в глазное отделение областной клинической больницы Смоленска c диагнозом левосторонний язвенный блефарит. В течение 7 сут пребывания в стационаре проводилось лечение с использованием антисептических средств и антибиотиков; в результате комплексного обследования был выявлен резко положительный результат отборочной реакции микропреципитации на сифилис (4+).
Направлена на консультацию к дерматовенерологу. При осмотре левый глаз закрыт, отмечается умеренно болезненный, четко отграниченный инфильтрат хрящевидной консистенции в основании язвенного дефекта внутренней поверхности верхнего левого века. Пальпируются увеличенные подвижные плотноэластические подчелюстные и пред- и заушные лимфатические узлы. При опросе дерматовенерологом установлено: пациентка не замужем, постоянного полового партнера нет. Больная указала, что 1,5—2 мес назад была в интимной связи с малознакомым мужчиной (найти его не удалось) без использования средств защиты; в конце прерванного полового акта сперма при семяизвержении попала в левый глаз.
Данное клиническое наблюдение подтверждает факт разнообразия локализации твердого шанкра. Однако, несмотря на характерные особенности первичной сифиломы (хрящевидный инфильтрат в основании, отсутствие или умеренная болезненность, четко лимитированные границы дефекта), заболевания было предположено лишь при обнаружении положительного серологического теста на сифилис.
Обсуждение
Первичный аффект всегда связан с местом внедрения бледной трепонемы. В результате близкого контакта с больным сифилисом (поцелуи, вылизывание соринок, укусы век) твердый шанкр в редких случаях может локализоваться на веках с переходом на конъюнктиву или в области склеры. Клинически твердый шанкр вначале формирования может напоминать пятно, трансформирующееся в папулу с последующим быстрым эрозированием или изъязвлением с образованием на поверхности сального скудного отделяемого и плотным четко отграниченным валиком по периферии. Изъязвление твердого шанкра происходит не всегда, но безболезненный регионарный аденит, который обычно ему сопутствует, помогает предположить истинную причину заболевания: предушные и подчелюстные лимфатические узлы увеличены, имеют плотноэластическую консистенцию, безболезненны.
В связи с редкостью локализации твердого шанкра в области глаз офтальмологи ошибочно диагностируют блефарит, новообразования и др. При наличии незаэпителизированного и незарубцевавшегося твердого шанкра, регионарного лимфаденита имеется возможность обнаружения в отделяемом с поверхности дефекта и пунктате лимфатических узлов бледных трепонем. В первичном периоде сифилиса стандартные нетрепонемные серологические тесты могут быть отрицательными, что ограничивает их возможность в диагностике и обусловливает необходимость использования специфических серологических тестов (в частности, ИФА IgM).
Источник

Артефактный дерматит, имитирующий кожный васкулит: клинический случай

Мы описываем клинический случай 31-летней пациентки белой расы с хроническими кожными язвенными поражениями ног, рук и живота, которые появились в последние несколько лет. Первоначально пациентке был поставлен диагноз кожный васкулит и выписано лечение преднизолоном в дозе 60 мг/сут, затем в течение следующих 10 месяцев дозу уменьшили до 10 мг/сут. Первоначальный ответ терапии дал полную ремиссию кожных поражений. Однако, когда доза преднизолона достигла 10 мг/сут, начали появляться новые поражения на руках и ногах и на этот раз пациентка была направлена в наше отделение.
При первом обследовании общее состояние здоровья пациентки было удовлетворительным, также имелись болезненные язвенные поражения ног фото 1 и рук фото 2, без каких-либо дополнительных сопутствующих симптомов (например, лихорадки, потери веса или других системных поражений). В анамнезе у пациентки за два года до нашего обследования был поставлен диагноз аффективного расстройства, описаны язвенные поражения, которые лечили флуоксетином в дозе 40 мг/сут.
Было проведено полное лабораторное обследование, такое как определение c-ANCA, p-ANCA, антиядерных антител, уровня компонентов комплемента, С-реактивного белка, скорости оседания эритроцитов, общий анализ крови, функциональные тесты почек и печени, серология на гепатит С, В и ВИЧ, все результаты были в норме. Биопсия одной из кожных ран показала фрагмент с неглубокими изъязвлениями, без рогового слоя и только с неспецифическим легким хроническим воспалительным процессом, фиброзом и капиллярами с фибриновым тромбом, характеризующимися четко очерченными границами, что позволяет предположить (в дополнение к результатам клинического обследования) диагноз артефактного дерматита. Пациентка ознакомилась с результатами биопсии и подтвердила, что сама несет ответственность за травмы. Всякий раз, когда пациентка жаловалась на приступы тревоги, она испытывала непреодолимое желание почесать, в основном руки и ноги. В период лечения высокими дозами преднизолона приступы тревоги значительно уменьшились, но как только доза была снижена, желание почесаться вернулось.
Пациентка была направлена к психиатру, с тех пор она стала проходить когнитивно-поведенческую терапию, что привело к значительному улучшению состояния и адекватному контролю над тревожным расстройством. Рецидива расчесывания кожи не наблюдалось.

Обсуждение
Артефактный дерматит (АД) - это психологическое расстройство, при котором человек сам вызывает повреждения кожи, которые могут проявляться в различных формах и затрагивать любую часть тела. Для АД характерны причудливые поражения с четкими геометрическими границами, окруженные нормальной кожей.
Изменения кожи могут быть результатом различных видов повреждений: механических, химических, термических и даже электрических, включая воздействие ногтями, острыми или тупыми предметами, горящими сигаретами и едкими химикатами. Факторы, провоцирующие развитие АД, варьируются от простой тревожности до серьезных расстройств личности, включая стремление привлечь к себе внимание, навязчивые идеи, компульсии и психотические расстройства. Давние случаи могут быть вторичными по отношению к основной тревоге или депрессии, эмоциональной депривации или расстройству личности с пограничными признаками.
Как показала биопсия, гистопатологические признаки неспецифичны. Обычно это острое, но умеренное воспаление с увеличением количества полиморфноядерных лейкоцитов и рассеянных эритроцитов. Также могут возникать участки некроза с участками заживления и фиброзно-кистозной реакцией.
Это состояние следует отличать от невротической экскориации и синдрома Мюнхгаузена, поскольку психопатология и, следовательно, лечение в каждом случае различны.
Продолжение

Таргетная терапия при меланоме

51-летний мужчина обратился в дерматологическую клинику с жалобами на рост множественных опухолей кожи в течение примерно 36 месяцев и на потерю веса и боли в животе в течение 6 месяцев. При медицинском осмотре у пациента была выявлена кахексия. Были обнаружены большие образования в подмышечных впадинах, паховой области и на брюшной стенке фото А. Компьютерная томография (КТ) всего тела и магнитно-резонансная томография головы выявили метастазы по всему телу. При биопсии опухоли грудной стенки была обнаружена метастатическая меланома. Было начато лечение одним циклом ипилимумаба и ниволумаба. После того, как мутационный анализ mass выявил мутацию BRAF V600E, лечение было заменено на дабрафениб (ингибитор BRAF) и траметиниб (ингибитор MEK). В течение 2 недель после начала таргетной терапии опухоли начали уменьшаться в размерах фото В. После 6 недель таргетной терапии компьютерная томография всего тела показала регресс всех метастазов, за исключением метастаза в правой подмышечной впадине, который был удален хирургическим путем. После 12 недель таргетной терапии опухоли стали еще меньше фото С. У пациентов с меланомой иммунотерапия и таргетная терапия могут привести к быстрому и клинически значимому ответу опухоли. Через пятнадцать месяцев после первоначального обращения пациента он был переведен на лечение в хоспис в связи с прогрессированием заболевания.

Причудливые сифилитические поражения

30-летний мужчина обратился в клинику сексуального здоровья с сыпью на лице, руках и ногах, которая появилась за 1 месяц до этого. В анамнезе у него была инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека; в последнее время количество CD4+ Т-клеток у него составляло 374 на кубический миллиметр. Он сообщил, что 2 месяцами ранее у него был незащищенный половой акт. При физикальном осмотре были обнаружены циркулярные концентрические поражения на ладонях фото А и подошвах фото В. Множественные циркулярные поражения были также видны на лице, с участками эрозии в области спаек полости рта фото С. Широкая кондилома присутствовала в перианальной области, а на волосистой части головы была заметна пятнистая алопеция. Лабораторный анализ на венерические заболевания (VDRL) показал положительный результат при титре 1:32, что подтвердило диагноз сифилиса. Анализы на другие инфекции, передающиеся половым путем, были отрицательными. Пациенту вводили бензатин пенициллин внутримышечно. При повторном посещении через 1 месяц после начала лечения все повреждения полностью исчезли. Повторный тест на VDRL показал снижение титра в 1:8.

Миаз, вызванный личинками овода

62-летняя женщина обратилась в дерматологическую клинику с жалобами на зудящие, дренирующие кожу узелки на спине и ягодицах. Двумя месяцами ранее она ездила в Колумбию и вспомнила, что ее несколько раз укусили комары. Первоначально она проходила обследование в другой клинике и получала пероральное лечение амоксициллином–клавуланатом и доксициклином, но улучшения не наблюдалось. Физикальный осмотр показал наличие 6 эритематозных узелков с четким дренажем и центральной точкой фото А, в которой наблюдалось движение личинок. Очаги поражения были обезболены лидокаином и личинки были удалены фото В. В общей сложности было извлечено 6 личинок, которые были идентифицированы как личинки овода человека (Dermatobia hominis). Несмотря на то, что в США миаз встречается редко, важно учитывать, что у возвращающихся путешественников развиваются характерные кожные поражения. Через 1 неделю наблюдения повреждения частично рассосались и пациентка сообщила об уменьшении симптомов на 70%.

Диссемерированная гонококковая инфекция

В отделение неотложной помощи обратилась 20-летняя девушка с сыпью на руках, ногах, туловище и волосистой части головы, которая появилась этим же утром. Она также жаловалась на общие мышечные боли, лихорадку и боль в обеих лодыжках. Двумя неделями ранее у пациентки был незащищенный вагинальный половой акт с новым партнером. При физикальном осмотре были обнаружены эритематозные пустулы около запястья и на пальцах фото А, а также на туловище, волосистой части головы и обеих лодыжках. Отмечались умеренный отек и боль при пассивных движениях в правой лодыжке и тендовагинит с поражением сухожилий обеих лодыжек. Учитывая высокое подозрение на диссеминированную гонококковую инфекцию, было начато лечение цефтриаксоном и азитромицином. В посевах крови были обнаружены грамотрицательные диплококки фото В, которые были идентифицированы как Neisseria gonorrhoeae, что подтвердило диагноз. На фоне лечения антибиотиками симптомы пациентки уменьшились. Через 3 месяца наблюдения пациентка чувствовала себя хорошо, без рецидивов кожных поражений или болей в суставах.

Дерматит шиитаке

В отделение неотложной помощи поступил 72-летний мужчина с зудящей сыпью на спине, которая появлялась в течение двух дней фото. Из-за сильного зуда он не мог спать. За два дня до появления сыпи он приготовил и съел блюдо, содержащее грибы шиитаке. При физикальном осмотре по всей спине и верхней части ягодиц пациента были обнаружены отечные жгутиковидные бляшки и линейные пятна. Не было выявлено аденопатии, дермографизма или поражения слизистых оболочек. Был поставлен диагноз шиитаковый дерматит. Шиитаковый дерматит возникает после употребления сырых или недоваренных грибов шиитаке. Характерная полосчатая сыпь, также известная как жгутиковая эритема, может также наблюдаться после воздействия блеомицина или, в редких случаях, при дерматомиозите или болезни Стилла у взрослых. Для постановки диагноза необходимо знать диетический анамнез. Пациента заверили в том, что это заболевание можно вылечить самостоятельно и посоветовали в будущем готовить грибы шиитаке до полной готовности. Для лечения симптомов также назначались глюкокортикоиды местного действия и пероральные антигистаминные препараты. При 2-недельном наблюдении присутствовали остаточные участки поствоспалительной гиперпигментации, зуд уменьшился.

Неонатальная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса

У новорожденной девочки было отмечено везикулярное поражение кожи сразу после самопроизвольных вагинальных родов на сроке 32 недели беременности. У ее 37-летней матери за 12 дней до родов произошло преждевременное излитие плодных оболочек. При физикальном осмотре были обнаружены скопления пузырьков на туловище младенца фото А, околопупочной области фото В и слизистой оболочке глотки, носа и конъюнктивы. На гениталиях матери и плаценте повреждений обнаружено не было. Анализ образцов кожи, конъюнктивы, зева и крови младенца методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) показал положительный результат на вирус простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1). Результаты рентгенографии грудной клетки, люмбальной пункции и биохимических анализов печени были в норме. Был поставлен диагноз неонатальной инфекции ВПГ-1, которая локализовалась на коже, глазах и слизистых оболочках. Мать сообщила, что в анамнезе у нее не было случаев инфицирования ВПГ-1. Однако послеродовой эндоцервикальный ПЦР-анализ показал положительный результат на ВПГ-1. В данном случае считалось, что первичная инфекция матери на поздних сроках беременности привела к внутриутробной инфекции и, возможно, к преждевременным родам после длительного разрыва плодных оболочек. Было назначено лечение ацикловиром. В возрасте 2 лет у ребенка не было рецидивов и его развитие было нормальным.

Развитие гангренозной пиодермии

В ревматологическую клинику поступил 32-летний мужчина с рецидивирующими абсцессами в течение 4 месяцев и 3-дневным поражением кожи на лице. Абсцессы развились в почках, селезенке, печени, легких и коже. Во время предыдущих обследований абсцессов результаты посевов были отрицательными, а антимикробная терапия неэффективной. Тесты на ревматологические заболевания и иммунодефицит были отрицательными. В ходе текущего медицинского осмотра была обнаружена кожная язва с фиолетовой каймой на правой нижней части лица, которая начиналась как папула (на фото А, В и С представлены фотографии, сделанные пациентом в 1, 2 и 3 дни соответственно; фото D - это фотография с 4-го дня, сделанная во время текущей презентации). На следующий день язва увеличилась фото Е 5-й день. Гистопатологический анализ биоптата кожи, взятого с границы поражения, показал диффузный нейтрофильный инфильтрат без микроорганизмов. Колоноскопия не выявила признаков воспалительного заболевания кишечника. Был поставлен диагноз гангренозной пиодермии, сочетающейся с синдромом асептического абсцесса — аутовоспалительным заболеванием. Было начато лечение колхицином и сокращенный курс пероральных глюкокортикоидов. Поражение кожи начало уменьшаться через 1 день после начала лечения фото F на 6-й день; фото G на 8-й день; и фото H на 14-й день. Через 3 месяца наблюдения изъязвления фото I и абсцессы уменьшились.

Сывороточная болезнь

30-летний мужчина с недавно диагностированной апластической анемией обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на лихорадку, невызывающую зуда, сыпь и боли в лодыжках и коленях в течение двух дней. За десять дней до появления симптомов он прошел курс лечения апластической анемии антитимоцитарным глобулином лошади. Температура его тела была 39,6°C. При физикальном осмотре у него была обнаружена сыпь в виде волдырей на туловище ( фото А и В) и руках, а также пурпурная сыпь на ногах (фото С). В периорбитальной области был отмечен небольшой отек, но слизистые оболочки не были затронуты. Лабораторные исследования показали обострение нейтропении, низкий уровень С3 и С4, уровень С-реактивного белка 114 мг на литр (контрольное значение <5) и отрицательные результаты посева крови. Был поставлен клинический диагноз сывороточной болезни. Сывороточная болезнь – это реакция гиперчувствительности III типа, обусловленная образованием комплексов антиген-антитело или иммунных комплексов. Это состояние обычно возникает после терапевтического введения белка, отличного от человеческого, и проявляется в виде лихорадки, сыпи и артралгии, как в данном случае. После 5-дневного курса внутривенного введения глюкокортикоидов симптомы у пациента исчезли. В список лекарственных средств, вызывающих аллергию, был добавлен конский антитимоцитарный глобулин, который больше не использовался.

Тест с чернилами на чесотку

20-летний молодой человек обратился в дерматологическую клинику с жалобами на генерализованный зуд в течение 3 месяцев. У сексуального партнера пациента был похожий зуд. При физикальном осмотре были обнаружены множественные эритематозные папулы на туловище, в области гениталий и на сгибателях запястий (фото А). Видимых кожных высыпаний не было. Однако, когда папулу на запястье покрыли фиолетовым маркером для кожи (фото В), а затем протерли спиртовой салфеткой, стал виден заполненный чернилами кожный ход (фото С). На основании положительного результата “теста с чернилами” был поставлен диагноз "чесотка". Чесотка - это кожное заболевание, вызываемое Sarcoptes scabiei var. hominis - единственный известный клещ, который проникает в роговой слой кожи. Чернильный тест - это простой, быстрый и недорогой метод визуализации патогномоничных ходов. Однако отрицательный результат теста не исключает чесотки и необходимо провести дополнительное тестирование с помощью дерматоскопии или микроскопического исследования соскобов с кожи. Из-за тяжести симптомов пациенту было назначено лечение ивермектином и перметрином для местного применения. Близкие люди пациента также были уведомлены о диагнозе и получили лечение. Через четыре недели после первоначального обращения симптомы полностью исчезли.

Повреждение кожи, связанное с применением ксилазина

32-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с обширными ранами грудной клетки в течение 1 месяца. Он сообщил, что в течение 3 лет ежедневно употреблял фентанил, смешанный с ксилазином, путем инъекций в вены шеи и рук. При медицинском осмотре были обнаружены некротические раны в верхней части грудной клетки с обнажением ключиц ( фото А). Компьютерная томография грудной клетки выявила остеомиелит ключиц и подмышечной впадины, а также изъязвление мягких тканей и воспаление. В культуре тканей были обнаружены синегнойная палочка и энтерококк. Был поставлен диагноз "повреждение кожи, вызванное применением ксилазина, осложненное инфекцией мягких тканей и остеомиелитом". Были выполнены удаление дефектов грудной стенки (фото В) и микрохирургическая реконструкция лоскутом (фото С). Внутривенная антимикробная терапия была начата при поступлении и продолжалась в течение 6 недель после операции. Для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, пациенту была назначена терапия бупренорфином. Ксилазин (также известный как “транквилизатор”) - это агонист α2-адренорецепторов, который был одобрен только для применения в ветеринарии. В Соединенных Штатах он становится все более распространенной добавкой к фентанилу. Ксилазин вызывает повреждения кожи, чаще всего на ногах (фото D, другой пациент), которые могут возникать независимо от места инъекции. При 6-месячном наблюдении раны пациента хорошо зажили и он принимал участие в амбулаторной программе лечения наркомании.

Синдром, напоминающий эластическую псевдоксантому

27-летний мужчина был направлен в гематологическую клинику для оценки лабораторных показателей аномальной свертываемости крови. В анамнезе у него не было заболеваний печени, нарушений всасывания или легких кровотечений, но он сообщил, что с подросткового возраста у него была дряблая кожа. У его сестры были аналогичные кожные проявления и результаты анализа на свертываемость крови. При физикальном осмотре были обнаружены дряблые кожные складки на туловище и в подмышечных впадинах. Лабораторные исследования показали увеличение времени образования протромбина и активированного частичного тромбопластина, а также снижение уровня активности витамин К-зависимых факторов свертывания крови. Пациент была направлен на генетическое тестирование из-за опасений по поводу наследственного заболевания. Молекулярные анализы показали отрицательный результат на генетический вариант, вызывающий эластическую псевдоксантому — состояние, при котором минерализация и фрагментация эластических волокон приводят к дряблости и избыточному объему кожи, — а также на отдельный генетический вариант, вызывающий врожденный дефицит витамин К–зависимых факторов свертывания крови. Однако был выявлен патогенный вариант в гене, кодирующем γ-глутамилкарбоксилазу, важнейший фермент для метаболизма витамина К, который объясняет нарушения кожных покровов и показателей свертываемости крови. Был поставлен диагноз эластического синдрома, подобного псевдоксантоме, с множественной недостаточностью факторов свертывания крови. В связи с отсутствием гематологических симптомов лечение пациента проводилось в плановом порядке, с планированием введения концентрата протромбинового комплекса в случае возникновения кровотечения в будущем.

Атопическая сыпь во время беременности

37-летняя женщина, первая беременность, обратилась в дерматологическую клинику на 30-й неделе беременности с жалобами на зудящие пустулы на туловище, руках и ногах в течение 4 месяцев. При осмотре были обнаружены папулы, узелки и фолликулярные пустулы с окружающей эритемой на туловище, руках и ногах, без каких-либо повреждений на ладонях и подошвах (на фото А показана левая рука, а на фото В - более близкий вид левой руки). Для лечения возможного диагноза полиморфной сыпи во время беременности были назначены местные и пероральные глюкокортикоиды, но высыпания не уменьшились. В день первичного обращения была проведена биопсия кожи, которая выявила субэпидермальные пустулы и перифолликулярную нейтрофильную инфильтрацию (фото С, окрашивание гематоксилином и эозином). Окрашивание по Граму, периодическое окрашивание кислотой–Шиффом и окрашивание метенаминовым серебром Грокотта дали отрицательный результат. Был поставлен диагноз атопическая сыпь при беременности. Атопическая сыпь при беременности является наиболее распространенным дерматозом беременных. К ним относятся экзема, зуд и, как показано в данном случае, зудящий фолликулит. Атопическая сыпь во время беременности обычно ассоциируется с атопией в анамнезе, которой у данной пациентки не было. Это заболевание не представляет опасности для плода. В связи с сильным зудом пациентке был назначен циклоспорин и более высокая доза глюкокортикоидов для приема внутрь. Через 2 недели наблюдения повреждения уменьшились (на фото D показана левая рука).

Шарлатан-индуцированный дерматит

В этом отчете описаны два случая искусственного дерматита, психодерматологического состояния, характеризующегося самоиндуцированными или усугубленными поражениями кожи. Эти случаи, вызванные лечением у неквалифицированных врачей, подчеркивают острую необходимость для медицинских работников распознавать потенциальные последствия необоснованных медицинских рекомендаций.
Случай 1
У 33-летнего мужчины обнаружили сливающееся темное папулосквамозное образование с плохо очерченными границами, окруженное эритемой в левой подключичной области (фото 1). Пациент утверждал, что элемент появился и присутствовал в течение 7 месяцев после того, как он попал в дорожно-транспортное происшествие и получил несколько тупых травм. После ДТП он проконсультировался с каким-то бродячим шарлатаном и духовным целителем, посчитав несчастный случай плохим предзнаменованием. Духовный целитель и шарлатан прописали растительные препараты местного действия. Шарлатан попросил его не промывать повреждение водой. После первого визита к шарлатану он больше с ним не встречался и не мыл водой пораженный участок в течение 7 месяцев. Несмотря на растительные препараты, боль в левой подключичной области не проходила. Из-за боли он проконсультировался с ортопедом, который при осмотре обнаружил некоторые кожные поражения и направил его к нам (амбулаторное отделение дерматологии) для получения экспертного заключения. При соскабливании кожи выделился толстый налет грязи, который присутствовал на фоне эритемы, вероятно, из-за основной травмы, которая не зажила должным образом (фото 2). Ему посоветовали использовать один крем с антибиотиком местного действия, мягкое смягчающее средство. Ему провели надлежащую консультацию, посоветовали регулярно мыть тело и объяснили важность чистоты. Затем пациент был направлен обратно ортопеду.
Случай 2
У 23-летней девушки на щеках в течение 4 недель были темные прилипшие чешуйки (фото 3). Она сказала, что посетила салон красоты, где ей посоветовали уникальные методы омоложения лица. Она смешала ингредиенты и использовала комбинацию раз в неделю. Ей посоветовали не использовать никаких очищающих процедур. Будучи ярой последовательницей своего (так называемого) косметолога, она ничего не наносила на лицо и не пользовалась никакими очищающими средствами. По истечении 4 недель у нее появился зуд и чешуйки. Родители пациентки привели ее на консультацию к дерматологу. После легкого выскабливания чешуйки начали легко отпадать. Лицо промачивали физиологическим раствором в течение 10 минут, а затем чешуйки легко сняли. Затем было нанесено мягкое смягчающее средство, и кожа стала ничем не примечательной (фото 4). Пациентку отправили домой с рекомендацией использовать обычный увлажняющий крем и консультироваться с сертифицированным дерматологом по каждой проблеме с кожей.
Представленные случаи подчеркивают растущую озабоченность ненаучных практик, приводящих к артифициальному дерматиту. Такой сценарий можно точно назвать дерматитом, вызванным шарлатанством. Эта диагностическая категория, аналогичная артифициальному дерматиту, характеризуется кожными поражениями, возникающими в результате неправильного лечения, проводимого неквалифицированными врачами или шарлатанами. Термин “шарлатан” более уместно применять к лицу, не имеющему медицинской степени или надлежащей квалификации, которое занимается медицинской практикой без действующих документов, удостоверяющих личность. Дерматит, вызванный шарлатанством, - это диагноз исключения, требующий тщательной оценки на основе подробного анамнеза пациента. Крайне важно дифференцировать шарлатан-индуцированный дерматит от преднамеренного членовредительства, когда пациенты сознательно вовлекаются в привычки самоповреждения. Лечение шарлатан-индуцированного дерматита включает надлежащее консультирование и активное лечение поражений.
Продолжение

Черви в глазу и ноге (дирофиляриоз): два клинических случая

Случай 1
Больной М., 43 лет, житель среднего региона Красноярского края, в течение 2 лет предъявлял жалобы на чувство движения инородного тела под кожей. Периодически обращался к дерматологам. При осмотре поражения кожи не были выявлены. Диагностирован синдром Экбома — вариант дерматозойного бреда. Лечение не получал. Из анамнеза известно, что за пределы края пациент не выезжал. Спустя 2 года после появления данных жалоб больной вновь обратился к дерматологу.
Локальный статус на момент осмотра: в области нижнего века левого глаза на фоне нормальной кожи видна элевирующая (возвышающаяся) извитая полоса красного цвета фото 1а. Был заподозрен диагноз «Larva migrans» (мигрирующая личинка).
В связи с локализацией образования в области нижнего века больной был направлен в глазной центр, где после вскрытия канала был извлечен длинный тонкий червь длиной 11 см, шириной 0,5 мм фото 1б. Диагноз: дирофиляриоз.
Случай 2
Больная К., 36 лет, жительница Красноярска, обратилась в институт медицинской косметологии с жалобой на наличие безболезненного узла в подколенной впадине в течение 2 лет. За медицинской помощью не обращалась. На протяжении последних нескольких недель пациентка отметила чувство вибрации узла. Из анамнеза стало известно, что 4 года назад она отдыхала в Таиланде, а 2 года назад — в Индии. Соматически здорова.
Локальный статус: в подколенной впадине левой ноги визуализируется узел диаметром 2 см эластической консистенции. Кожа над узлом застойно-синюшной окраски фото 2а. Был поставлен клинический диагноз: атерома. Однако при вскрытии узла обнаружено средней густоты содержимое желтоватого цвета, в котором находился подвижный червь длиной 12 см фото 2б. При осмотре отчетливо видно нитевидное тело, суженное к концам; передний конец округлой формы, несколько больше в диаметре, чем задний, кутикула белого цвета, плотной хрустящей консистенции. При микроскопическом исследовании на наружной кутикуле определялись мелкие нежные поперечные бороздки, четкие продольные гребни, под кутикулой хорошо развитый мышечный слой фото 2в,г. В полости тела гельминта видны контуры матки, заполненные ооцитами. Заключение: самка Dirofilaria repens. Окончательный диагноз: дирофиляриоз.
Обсуждение
Источник

Мать, сжигающая 15-месячную дочь или синдром Мюнхгаузена

Синдром Мюнхгаузена по доверенности (СМПД) - это редкое психическое расстройство, при котором лицо, осуществляющее уход (обычно мать), причиняет травму или вызывает симптомы у жертвы из-за его или ее психиатрического заболевания. Жертвами, как правило, становятся дети в возрасте до 6 лет, которые не могут пожаловаться на причиненный ущерб. Постановка диагноза является сложной задачей для врача.
Мы сообщаем о кожном поражении у 15-месячной девочки, у которой различные врачи ошибочно диагностировали буллезный эпидермолиз, начиная с 7 месяцев.
У 15-месячной девочки в анамнезе были рецидивы пузырей и эрозий и язв по всему телу, начиная с 6-месячного возраста. Родители сообщили о внезапном появлении пузырей с интервалом в 3-4 дня, которые лопались и образовывали эрозии, заживавшие через 1-2 недели. Ребенок был осмотрен несколькими врачами, у которых был диагностирован буллезный эпидермолиз и назначено консервативное лечение. При осмотре у ребенка были обнаружены две линейные эрозии на волосистой части головы и правой щеке, из которых слабо сочилась жидкость. Имелись множественные гипопигментированные, гиперпигментированные, гипертрофические и атрофические рубцы на различных стадиях фото 1а и b. На волосистой части головы наблюдалась пятнистая рубцовая алопеция и эктропион левого верхнего века фото 1c и d. В первый момент возникло подозрение, что у ребенка буллезный эпидермолиз. Однако при тщательном осмотре живота, гениталий, спины и бедер (как на травмированных, так и на нетравматизированных участках) у ребенка были обнаружены шрамы причудливой формы, большинство из которых имели отпечаток листьев фото 2а-с. Морфология повреждений наводит на подозрение о некоторых нанесенных травмах. На очередной консультации отец рассказал, что стал часто чувствовать запах различных масел, таких как горчичное масло, керосиновые масла, кокосовые масла, а иногда и горячее масло, на коже головы ребенка, это происходило чаще в течение последних 4 месяцев. Новые повреждения появлялись днем, во время сна в отсутствие отца, а также когда ребенок обычно погружался в глубокий сон. Мать всегда была первым человеком, который замечал повреждения. Из приведенного выше анамнеза следует, что мать подозревалась в причинении таких повреждений ребенку. Была проведена консультация психиатра и у ребенка был подтвержден диагноз СМПД. Ребенок был госпитализирован в условиях строгого разлучения с матерью. За 20 дней пребывания в больнице новых пузырей не появилось. Психиатр консультировал обоих родителей по отдельности. Отца убедили оставить ребенка в доме дяди по отцовской линии подальше от матери и матери начали назначать эсциталопрам в дозе 20 мг/сут. Была предложена семейная терапия. Сейчас у ребенка все хорошо и никаких кожных поражений у него нет.
Обсуждение
СМПД определяется как “намеренное воспроизведение или симуляция физических или психологических признаков или симптомов у другого человека, находящегося под его опекой, с целью косвенного принятия на себя роли больного”.
В 85% случаев виновником является мать, реже отец или другие лица, осуществляющие уход. Американская классификация психических расстройств, Руководство по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV), утверждает, что целью преступника является сохранение роли больного с помощью доверенного лица, т.е. ребенок.
Диагностические критерии DSM-IV включают:
Намеренное создание или воспроизведение соматических или психологических симптомов у других людей, за которыми преступник непосредственно ухаживает;
Целью такого поведения является вызвать симптомы заболевания у этого человека (доверенного лица).;
При этом отсутствуют внешние мотивы (например, материальная выгода);
Вышеупомянутое поведение нельзя квалифицировать как другие психические расстройства.
Однако вышеуказанные критерии не являются специфическими для диагностики СМПД. Кожный СМПД редко описывается в литературе. В большинстве случаев клиническая картина имитирует другие заболевания, что приводит к ошибочному диагнозу и лечению.
Продолжение

Инфекционная гранулема из микобактерий после ботулотоксина в лицо: Клинический случай.

Инъекции ботулинического токсина все чаще используются при лицевой ретидэктомии благодаря их очевидной эффективности и безопасности. В этом исследовании авторы представляют случай 39-летней женщины, у которой через 1 неделю после инъекции на лице появились болезненные малиновые узелки и множественные абсцессы. Последующее гистопатологическое исследование выявило развитие гистиоцитарных гранулем, сопровождающихся инфильтрацией воспалительных клеток, а микробиологические исследования и анализы с использованием ПЦР выявили возбудителя Mycobacterium abscessus.

Клинический случай

У 39-летней женщины в течение 2 недель наблюдались заметные изменения на коже. Примерно через 1 неделю после получения инъекций ботулотоксина для устранения морщин на лбу и "гусиных лапок" в клинике у пациентки в местах инъекций появились болезненные красные узелки, сопровождавшиеся прогрессирующим усилением сыпи. Пациентка по-прежнему не испытывала дополнительного дискомфорта, такого как повышение температуры, кашля, головную боль или боль в грудной клетке. К сожалению, не удалось предоставить подробную информацию о марке ботулотоксина и его дозировке.

При дерматологическом обследовании были обнаружены болезненные темно-красные узелки размером от 1 до 2 см, разбросанные по лбу пациентки и двусторонним периокулярным областям, которые проявлялись в виде выпуклостей на поверхности кожи фото 1. Примечательно, что ни изъязвлений, ни лимфаденопатии обнаружено не было, а остальные физикальные обследования не выявили никаких других аномалий.

Предварительно был поставлен диагноз гранулема, возникшая в результате инъекции. Лабораторное обследование не выявило явных отклонений. Гистопатологический анализ поражений кожи показал, что эпидермис в целом нормальный, в то время как в дерме наблюдалось образование гистиоцитарной гранулемы со смешанной инфильтрацией воспалительными клетками фото 2А, B. Была получена ткань для культивирования микобактерий и определения методом ПЦР фото 2C, D и была идентифицирована Mycobacteria abscessus (M. abscessus).

После назначения 500 мг левофлоксацина один раз в день и 250 мг кларитромицина два раза в день перорально пациентке было рекомендовано длительное лечение. Однако после одной недели лечения пациентка проявила нежелание продолжать антибактериальную терапию и, следовательно, решила прибегнуть к хирургическому удалению образований.

Обсуждение
Появление гранулем, связанных с инъекциями, после процедур с применением ботулотоксина представляет собой нечастое осложнение. Помимо неинфекционных факторов, в развитии гранулем также участвуют патогенные инфекции. Среди них инфекционные гранулемы, вызываемые микобактериями, можно разделить на 2 большие категории: микобактерии вызывающие туберкулез и NТМ. Из примерно 200 видов NTM, идентифицированных на сегодняшний день, почти 95% являются условно-патогенными микроорганизмами. Эта подгруппа микроорганизмов повсеместно присутствует в окружающей среде, занимая ниши, такие как почва и природные источники воды, и часто взаимодействует с человеческими популяциями, что повышает вероятность патогенных взаимодействий. Более того, ухудшение состояния здоровья и подавление иммунитета усугубляют восприимчивость к инфекциям, вызываемым NТМ.

В отличие от средств диагностики, доступных для выявления инфекций, вызванных микобактериями туберкулеза, средства, предназначенные для выявления NТМ, относительно менее сложны и обладают сравнительно более низким уровнем чувствительности и специфичности. Современные молекулярные инструменты и технологии автоматизированного секвенирования повысили точность идентификации. В связи с этим, в данном случае клинический диагноз был поставлен с помощью гистопатологического исследования, которое выявило возможность инфекционной гранулемы. Эта предварительная оценка была дополнена посевом микобактерий и ПЦР-анализом, что привело к окончательной идентификации инфекции M. abscessus.
Продолжение

Миграция рыбной кости из верхних дыхательных путей в кожу шеи: клинический случай.

45-летняя женщина обратилась в нашу клинику с жалобой на то, что она ощущает присутствие острого предмета прямо под кожей с левой стороны шеи. Впервые она заметила это ощущение утром. Пациентка не сообщила о каких-либо травмах в анамнезе. Тщательный опрос показал, что 5 днями ранее она проглотила рыбью кость. Когда изначально кость застряла в горле, она попыталась продвинуть ее при помощи проглатывания твердой пищи. Когда это не удалось, она попыталась избавиться от нее с помощью самоиндуцированной рвоты. Несмотря на то, что она не обращалась за медицинской помощью, ее дискомфорт уменьшился через 2 дня, а через 3 дня почти полностью исчез. При осмотре пациентка не жаловалась на боль, повышение температуры, дисфагию, тошноту или рвоту. Кожа на ее шее была неповрежденной и натянута на острый предмет, выступающий наружу фото 1. Тот факт, что на коже не было внешних повреждений, исключал возможность попадания инородного тела извне. Полость рта пациентки была чистой, а миндалины не увеличены. Непрямая ларингоскопия не выявила никаких отклонений от нормы. Цифровая рентгенография и компьютерная томография (КТ) выявили наличие единственного остроконечного рентгеноконтрастного предмета внутри мягких тканей шеи с левой стороны, непосредственно под кожей фото 2. Сосудистый пучок и другие жизненно важные структуры шеи оказались свободными от поражения. Эзофагоскопию мы не проводили, поскольку расположение инородного тела, очевидно, находилось за пределами просвета пищевода. Пациентка была подготовлена к хирургическому удалению с применением местной анестезии. Инородное тело было легко извлечено через разрез. Было подтверждено, что это была рыбья кость фото 3.
Обсуждение

Аллергия на сперму партнера

Клинический случай
Пациентка 23 лет с атопическим дерматитом поступила в нашу клинику после того, как у нее возникли острый ангионевротический отек, крапивница, одышка и слабость по ночам. Пациентка сообщила, что в течение июля она дважды испытывала похожие симптомы. Один приступ произошел через пять часов после приема пищи дома, а другой - через 20 часов после приема пищи в ресторане. Пациентка объяснила причину приступов приемом бальзамического уксуса, который употреблялся во время каждого из этих приемов пищи. У пациентки в анамнезе не было пищевых аллергий и она не принимала никаких лекарств, в том числе обезболивающих, до приступов. В анамнезе не было случаев непереносимости аспирина или ибупрофена.
Серологические и кожные тесты, ранее проведенные внештатными дерматологами, показали сенсибилизацию к различным ингаляционным аллергенам, хотя клинически пациент оставался бессимптомным. Общая концентрация IgE в сыворотке крови составила 233 кЕ/л. В ответ на дополнительные вопросы, чтобы исключить анафилаксию, вызванную физической нагрузкой, пациентка сообщила о незащищенном половом акте со своим постоянным партнером примерно за час до каждого приступа. После защищенного полового акта никаких симптомов не наблюдалось.
Результаты тестирования на аллергию
Прик-тест (проводится через 20 и 40 минут):
Тест на пищевые аллергены: фундук +++. Белый бальзамический уксус обычный: отрицательный результат. Молочный латекс (Mapa) и фикус Бенджамина обычный: отрицательно.
Сперма партнера в неразбавленном виде: ++++ фото 1.
Анализ на гистамин: +++ 0,9 % физиологический раствор: отрицательный.
Оральный провокационный тест с пищевыми добавками: осложнений нет.
Тестирование на аллергию In vitro: ингибитор эстеразы C1 (количественный) 26,3 мг/дл (диапазон значений 16-33 мг/дл), ингибитор эстеразы C1, функциональный 90 % (диапазон значений 80-130 %), комплемент C4 0,17 г/л (диапазон значений 0,10-0,40 г/л), комплемент C1q 11 мг/дл (контрольный диапазон 13-32 мг/дл). Триптаза - 4 мкг/л (в норме <20 г/л).
Обсуждение
Первое сообщение об аллергии на семенную жидкость было сделано в 1958 году голландским гинекологом Спекеном. В 2004 году Шах и Панджаби опубликовали обзор 80 случаев аллергии на семенную плазму человека, описанных в англоязычных журнальных статьях. Можно с уверенностью предположить, что о значительном количестве случаев неустановленной и нелеченной сенсибилизации не сообщается. За последний год в нашу клинику обратилась еще одна пациентка с местной контактной крапивницей, вызванной спермой ее партнера.
Аллергией на сперму обычно страдают женщины в возрасте от 20 до 30 лет, многие из которых имеют в анамнезе атопические заболевания. Местные симптомы варьируют от зуда, жжения и эритемы до контактной крапивницы. У 20% пациентов крапивница распространяется, приводя к риноконъюнктивиту, бронхиальной астме, генерализованной крапивнице и даже анафилактическому шоку. Эти аллергические реакции вызываются IgE. Также поступали сообщения о хроническом вульвовагините, дерматите вульвы, синдроме жжения спермы, а также об одном случае постоянной экзантемы. Описанные реакции представляют собой аллергические реакции IV типа; комбинированные аллергические реакции I и IV типов, проявляющиеся в виде белкового контактного дерматита; и в одном случае - иммунный ответ III типа с обнаружением циркулирующих антител. Есть также одно сообщение о семейном заболевании аллергией, которым страдали мать и три ее дочери.
В редких случаях у пациентов с тяжелой аллергией на лекарственные препараты (пенициллин, тиоридазин, винбластин), пищевые продукты (грецкие орехи ) или пищевые добавки, принимаемые партнером пациента передача спермы во время полового акта может вызвать анафилактическую реакцию. У нашей пациентки был положительный кожный тест на аллергию на орехи, хотя она может употреблять орехи без каких-либо осложнений. Ни пациентка, ни ее партнер не сообщали о том, что употребляли орехи до появления клинических симптомов.
Продолжение