Опухоль век и глаз, как признак ВИЧ инфекции - клинический случай

В наше отделение поступил 32-летний белый мужчина с покраснением левого глаза в течение 1 месяца. Он уже наблюдался у врача общей практики, который посоветовал пациенту обратиться за консультацией к офтальмологу, если повреждение не рассосется в течение 3 недель. При первом офтальмологическом обследовании у пациента были обнаружены 2 очага поражения. Лучше всего они были видны при биомикроскопии. На правом верхнем веке было обнаружено увеличенное образование фиолетового цвета, которое развивалось в течение 1 недели фото 1. Также было обнаружено подвижное бульбарное поражение конъюнктивы ярко-красного цвета, размером примерно 5 × 5 мм, в верхнем височном квадранте левого глаза фото 1 и 2. Пациент не упоминал о каких-либо болевых ощущениях или изменениях зрения. Повреждения выглядели как халязион и субконъюнктивальное кровоизлияние соответственно фото 1. Наилучшая скорректированная острота зрения составила 20/20 на обоих глазах (таблица Снеллена) и последующее фундоскопическое исследование показало, что зрение было нормальным. Пациент отрицал наличие в анамнезе травм или злоупотребление наркотиками. Другие системные признаки включали себорейный дерматит лица фото 1, характерный для ВИЧ-СПИДа. История болезни в прошлом была ничем не примечательной, серологическое обследование на ВИЧ не проводилось. Основным дифференциальным диагнозом на момент обращения была дискразия крови, обусловленная множественностью поражений. Количество клеток крови и дифференциальный анализ были в норме, а нарушения свертываемости были исключены. Однако тест на ВИЧ-1 был признан положительным и был установлен предполагаемый диагноз окулярной саркомы капоши (СК). Пациент решил провести эксцизионную биопсию конъюнктивы и инцизионную биопсию правого верхнего века. Кроме того, была проведена диагностика на ВИЧ-СПИД. Количество CD4-клеток составило 23/мм3, а содержание вирусной РНК - 427 000/мл. Патологоанатомическое исследование подтвердило диагноз СК при обоих поражениях. Послеоперационное обследование прошло без осложнений и в течение 6 месяцев не было замечено никаких признаков рецидива. Дальнейшие многочисленные обследования выявили диффузную СК с поражением кожи и надгортанника. Пациенту было предложено лечение как от СПИДа, так и от диффузной СК. Для достижения контроля над заболеванием пациенту была назначена системная антиретровирусная терапия (ВААРТ) и системная химиотерапия под наблюдением врача, что привело к регрессу опухоли.
Обсуждение и выводы
Саркома Капоши является наиболее распространенным новообразованием у больных СПИДом. Однако поражение глаз, приводящее к диагностике ВИЧ-инфекции, является исключительно нетипичным явлением. Насколько нам известно, зарегистрировано всего 3 случая глазной саркомы Капоши как начального проявления ВИЧ-инфекции. Во всех этих отчетах опухоль локализовалась на конъюнктиве. Тем не менее, есть также 4 случая ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых СК глаза была определяющим заболеванием, связанным со СПИДом.
К счастью, после введения ВААРТ в 1997 году пациенты с ВИЧ-СПИДом с СК стали встречаться в западных странах не так часто. Эта уникальная опухоль может быть похожа на субконъюнктивальное кровоизлияние. Таким образом, врачи должны быть осведомлены о глазных проявлениях СПИДа, чтобы не допустить ошибочного диагноза СК.
Этот отчет о случае показывает важность точного определения поражения глаз при СПИДе. Знания о поражениях глаз при СПИДе привели к правильному диагнозу СК и последующему выявлению скрытой ВИЧ-инфекции. Хотя глазная СК как первый клинический признак ВИЧ-СПИДа встречается крайне редко, своевременная диагностика может привести к жизненно важному вмешательству в состояние здоровья пациента и его исключительной социальной значимости.

Определение цинги дерматоскопом: клинический случай

В последние годы дерматоскопия привлекла большое внимание благодаря своей простой технике, быстрой диагностике и неинвазивности. Ее можно использовать на коже, волосах или ногтях. Использование дермоскопа при заболеваниях волосяного покрова называется трихоскопией, термин был введен Лидией Рудницкой и Малгожатой Ольшевской в 2006 году. Здесь мы сообщаем о случае, когда дерматоскопия была проведена на коже, но диагноз был поставлен по характерным признакам волосяного покрова.

Клинический случай:
20-летняя студентка, проживающая в общежитии, сообщила, что в течение шести месяцев у нее периодически возникали эпизоды покраснения кожи. Каждый эпизод продолжался в течение 2-3 недель и поражения исчезали после изменения цвета с красного на темно-синий и черный. Жалоб на кровотечение из какой-либо другой локализации не было. У членов семьи не было подобных поражений в анамнезе, а также каких-либо кожных или медицинских заболеваний в анамнезе. При осмотре были обнаружены множественные малозаметные петехии красного цвета на спине и правом предплечье фото 1а и b. Рядом с правым локтевым суставом было обнаружено малозаметное синюшное пятно фиолетового цвета фото 1с. Дерматоскопия была проведена на отдельной петехиальной области, которая выявила наличие перифолликулярного кровоизлияния наряду с несколькими завитками волос фото 2а. Дерматоскопия кровоподтека показала наличие красноватых геморрагических участков и нескольких скрученных волосков (неполные волоски в форме штопора) фото 2b. Пациентка была тщательно обследована, чтобы исключить любую системную причину пурпуры. Общий анализ крови и мазок периферической крови были в норме и не выявили каких-либо отклонений от количества, размера или формы тромбоцитов. Признаков гемолиза обнаружено не было. Показатели печени и почек были в норме. Протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время свертывания крови и Международное нормализованное отношение были в пределах нормы. Анализ крови на гемолиз, который включал определение лактатдегидрогеназы, количества ретикулоцитов и уровня гаптоглобина, был в пределах нормы. Аутоиммунный профиль, включая АНА и РА-фактор, был отрицательным. Кожный тест с аутологичной сывороткой крови дал отрицательный результат. В связи с наличием волосяного покрова, также был измерен уровень витамина с, который составил 1,5 мг/л (нормальный диапазон 2-14 мг/л). У пациентки был диагностирован дефицит витамина с. Ей давали жевательные таблетки витамина с по 500 мг два раза в день в течение 15 дней, затем один раз в день в течение 15 дней. Пациентке также рекомендовали изменить рацион питания, включив в него цитрусовые и лимон. Ее симптомы улучшились после 15 дней лечения и за последние 6 месяцев не было отмечено ни одного нового эпизода.

Цинга была описана с давних времен, а первое описание датируется 1500 годом до нашей эры в книге Эберса Паперуса. Несмотря на то, что в настоящее время распространенность цинги снизилась благодаря широкому распространению знаний об этом заболевании, она все еще встречается у людей, страдающих от недоедания, алкоголиков, пожилых людей и бездомных. В нашем случае пациентка придерживалась неправильных привычек в питании, в ее рационе было мало цитрусовых и лимона.
Помимо общей усталости, дефицит витамина С обычно отражает нарушение формирования соединительной ткани, а симптомы включают кровоточивость десен и кровоизлияния в кожу, приводящие к появлению петехий, экхимозов и перифолликулярных кровоизлияний.
Как правило, клинические признаки неспецифичны и могут проявляться при различных расстройствах. Наличие перифолликулярных кровоизлияний при завивающихся волосах является дерматоскопическим признаком дефицита витамина с. Завивающиеся волосы - это нормальные пигментированные волосы, которые закручиваются вокруг себя, придавая им вид штопора.
Продолжение

Заражение оспой обезьяны у трансгендерного мужчины после орального секса

Оспа обезьян - это вирусная зоонозная инфекция, эндемичная для стран Центральной и Западной Африки. Впервые об оспе было сообщено в Соединенных Штатах во время вспышки в 2003 году, связанной с прямым контактом со степными собаками, которые содержались вместе с африканскими грызунами. О новой вспышке, начавшейся в мае 2022 года, сообщалось во всех 6 регионах Всемирной организации здравоохранения (регионы Северной и Южной Америки, Африки, Европы, Восточного Средиземноморья и западной части Тихого океана), включая Соединенные Штаты. Мы продолжаем размышлять о том, как передача заболевания и его проявления во время этой вспышки соотносятся с предыдущими вспышками.

У 41-летнего ВИЧ-отрицательного трансгендерного мужчины без серьезных заболеваний в анамнезе появились миалгии, недомогание, легкая головная боль и фарингит после того, как за 2 дня до этого он занимался оральным сексом с трансгендерным партнером-мужчиной. У этого партнера во время встречи была ссадина на губах и он узнал, что у одного из его предыдущих партнеров на момент обращения пациента был положительный результат на оспу обезьян. Пациент сообщил, что в течение последних нескольких месяцев у него не было других сексуальных контактов или продолжительных личных контактов, а также никаких других контактов с положительным результатом на оспу обезьян. Через три дня после полового контакта у пациента развилась эритема подбородка, а на следующий день на подбородке появилось 7 слегка болезненных и зудящих папул, а также шейная лимфаденопатия. Пациент обратился за онлайн консультацией к врачу первичной медицинской помощи и ему было назначено тестирование на оспу обезьян и дополнительное обследование. Пациент прошел повторный осмотр у врача-инфекциониста, который обнаружил легкую эритему миндалин и небольшую язвочку на правой миндалине, а также были взяты мазки из ротоглотки на стрептококк группы А и гонорею. Впоследствии у пациента был выявлен положительный результат на фарингит, вызванный стрептококком группы А, и ему назначили клиндамицин. У него были отрицательные результаты на вирусы ветряной оспы, простого герпеса, гонореи и сифилиса. Через пять дней после заражения у него поднялась температура до 103°F и результаты, полученные в местной лаборатории общественного здравоохранения, подтвердили наличие ортопоксвируса с помощью полимеразной цепной реакции, а Центры по контролю и профилактике заболеваний подтвердили наличие вируса оспы обезьян. Ему был предложен препарат тековиримат, но он отказался от лечения. Через одиннадцать дней после заражения на пораженных участках образовалась медовая корка, что свидетельствует о бактериальной суперинфекции, а также о центральном геморрагическом некрозе. В это время на его руках, груди, ягодицах, ногах и ступнях появились новые эритематозные папулы. Через четырнадцать дней после заражения у него появилось повреждение на пальце. Через семнадцать дней после заражения у него была лихорадка без новых поражений и общее улучшение симптомов. Повреждения на подбородке продолжали прогрессировать в виде некроза и начали покрываться струпьями через 18 дней после полового контакта. Повреждения на всех остальных участках начали заживать без некроза. Через двадцать восемь дней после полового контакта на подбородке образовались рубцы фото.

Продолжение

Черви в глазу

21-летний молодой человек обратился с жалобой на зуд в левом глазу, который продолжался в течение 2 недель. Он сообщил, что “видит червей” в своем глазу. Ему было проведено тщательное промывание конъюнктивального мешка и слезного протока. На видео показано удаление червя.
Фото микро и макроизображение червя.

Опоясывающий лишай на ноге у 19-месячной девочки

У 19-месячной девочки в течение 1 недели наблюдались восходящие линейные эритематозные высыпания на левой голени. У нее не было признаков иммунных нарушений и она была доношенным ребенком со здоровыми темпами увеличения веса и развития. За 7 месяцев до поступления к нам пациентке была сделана прививка от ветряной оспы. При физикальном осмотре была выявлена везикулярная сыпь в дерматоме S1 на левой ноге фото А. Был получен соскоб с основания нескольких пузырьков и проведен прямой иммунофлуоресцентный анализ на антиген; результаты были положительными на вирус ветряной оспы. Пациентке был назначен пероральный ацикловир в дозе 20 мг на килограмм массы тела в сутки в течение 7 дней. В течение недели состояние улучшилось фото В, а через 2 недели кожные покровы были абсолютно чистые. Опоясывающий герпес редко встречается у лиц младше 10 лет и когда он все-таки возникает в этой возрастной группе, поражения обычно локализуются в дерматомах, снабжаемых шейными и крестцовыми нервами. У взрослых поражения чаще встречаются в нижних грудных и верхних поясничных отделах кожи и могут поражать тройничный нерв.

Укус паука, вызвавший некроз

Паукообразные - это многочисленный класс членистоногих, которые обитают по всей Земле. Лишь небольшое число из 46 000 видов пауков могут вызывать серьезные отравления, включая локальный некроз. Локсосцелизм - это отравление, вызванное укусом пауков рода Loxosceles (семейство Sicariidae), также известных как пауки-отшельники. Он может проявляться как в кожной, так и во внутрикожной форме. Согласно последнему обновленному списку, Loxosceles rufescens - единственный вид, описанный в Индии.

45-летняя женщина из Колхапура, штат Махараштра, обратилась с жалобой на зудящее, болезненное некротическое поражение в области левого паха, вызванное укусами насекомых в анамнезе 1 месяц назад. Сначала в течение 2 дней у нее наблюдалась легкая лихорадка, зуд и покраснение, но позже в центре появилась область с почерневшим налетом. Пациентке был назначен курс пероральных антибиотиков и стероидов в течение 15 дней без какого-либо улучшения. В дальнейшем поражение прогрессировало, образовав болезненную некротическую язву. При осмотре была обнаружена болезненная, сочащаяся, неправильной формы язва размером 5 × 6 см с черной некротизированной тканью в центре и расширяющейся фиолетовой каймой и желтоватым налетом у основания фото 1. Паховой лимфаденопатии не было. Исследования показали увеличение количества тромбоцитов до 587,0 × 103/мкл, СОЭ 30 мм/ч, функции печени и почек были в норме. Окрашивание по Граму показало интенсивный рост кишечной палочки. Гистопатологическое исследование выявило псевдоэпителиоматозную гиперплазию и спонгиоз. В утолщенной папиллярной дерме, в средней и глубокой ретикулярной дерме вокруг глубокого и периаднексального сплетений было обнаружено увеличенное количество толстостенных капилляров в виде скоплений. Вокруг этих сосудов также имелся умеренно плотный точечный узелковый инфильтрат лимфоцитов и нейтрофилов. На части дермы наблюдался некроз. В подкожно-жировой клетчатке наблюдался некроз жировой ткани с многочисленными крупными гистиоцитами, включая жировые дольки. Эти насыщенные липидами пенистые макрофаги сопровождались жировыми макроцистами фото 2а и b. Учитывая гистопатологическое исследование и наличие в анамнезе укуса неизвестного насекомого, приведшего к дермонекрозу, можно предположить, что локсосцелизм кожи был вызван укусом паука. После хирургической обработки язвы пациентку лечили пероральными местными антибиотиками, а также ежедневно накладывали повязки в течении 1,5 месяцев с полным заживлением фото 3.

Пауки отшельники - это сидячие пауки-одиночки, которые обычно плетут паутину неправильной формы в защищенных местах. Они часто остаются в помещении и прячутся в сухих и темных местах. Из-за склонности паука вести ночной образ жизни, укусы обычно происходят ночью, в основном на бедрах, туловище и руках, и в ситуациях, когда паук придавлен к телу пациента, как правило, когда пациент одевается или спит, что характерно для нашего случая. Тяжесть реакции также зависит от количества введенного яда. Некротизирующая активность яда связана с фосфолипазами D (ранее называвшимися сфингомиелиназами), которые вызывают активацию системы комплемента, полиморфноядерных клеток и тромбоцитов и тромбоз сосудов. Обычно требуется несколько дней, чтобы место укуса омертвело. Для полного заживления некоторых некротических повреждений требуется несколько месяцев. Острая гемолитическая анемия, диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия, ангионевротический отек, рабдомиолиз, мионекроз, почечная недостаточность, кома и смерть являются редкими осложнениями локсосцелизма.

Роль специфических методов лечения спорна, поскольку большинство поражений заживают самопроизвольно. В случае обширных некротических язв после стабилизации состояния следует рассмотреть возможность пересадки кожи.

Чтобы повысить осведомленность об опасности заражения пауками с тяжелыми формами некроза кожи в Индии, мы освещаем этот конкретный случай.

Цветной пот или случай эккринного хромгидроза:

Эккринный хромгидроз - это редкое заболевание, характеризующееся выделением водорастворимых красителей или пигментов из потовых желез. Здесь мы сообщаем о случае эккринного хромогидроза, вызванного природным пигментом, содержащимся в красной питайе (Hylocereus polyrhizus) фото 1.

27-летний мужчина, продавец автомобилей, обратился в нашу больницу с жалобой на то, что его ногти на руках и ногах, а также обычно белое нижнее белье порозовели за три дня. Физикальное обследование не выявило эритемы, папул, волдырей, чешуек или других первичных высыпаний, а также царапин, кровяных струпьев или других вторичных высыпаний. Его ногти на руках и ногах были окрашены в розовый цвет, а одежда, надетая непосредственно на кожу, порозовела фото 2. Краска была растворима в воде, так как испачканную одежду пациента было легко отстирать. Кроме того, когда руки и ноги пациента были погружены в воду, цвет кожи поблек. У него не было изменения цвета мочи или слюны, и пациент не жаловался на зуд или боль, лихорадку, стеснение в груди, кашель, боли в животе, диарею, боли в суставах или другие симптомы. Он отрицал какой-либо контакт с красителями и тяжелыми металлами, был в добром здравии и не принимал никаких лекарств. Ни у кого в его семье не было подобных симптомов.
Результаты обычных анализов крови, показателей свертываемости крови, а также функциональных тестов печени и почек были в пределах нормы. Однако дерматоскопия выявила светло-розовый пигмент, прилипший к поверхности ногтя. Пациент сказал, что он регулярно ел красную питайю в течение более 10 дней и отрицал, что употреблял какие-либо другие красные пигменты. Чтобы подтвердить наш диагноз, было проведено элиминационное исследование, в ходе которого мы рекомендовали пациенту прекратить употребление красной питайи. В течение трех недель розовый пигмент постепенно исчез. Поскольку мы не смогли с помощью спектрофотометрии или масс-спектрометрии подтвердить, что пятна от пота были вызваны красным пигментом питайи, пациенту было рекомендовано возобновить употребление красной питайи, но не употреблять другие красные или фиолетовые вещества. Примерно через 15 дней ногти на руках, ногах и нижнее белье пациента снова окрасились в розовый цвет. На основании истории болезни пациента, клинических проявлений, элиминационной пробы и провокационного теста был поставлен диагноз истинного эккринного хромогидроза, вызванного естественными пигментами красной питайи.
Обсуждение
Было описано три типа хромгидроза: истинный эккринный хромгидроз, псевдоэккринный хромгидроз и апокринный хромгидроз. В своем обзоре Jaiswal и соавт. пришли к выводу, что сообщения об истинном эккринном хромогидрозе крайне ограничены и могут быть дополнительно разделены на две категории: эндогенный, обусловленный гипербилирубинемией, связанной с заболеваниями печени, также наблюдаемой при серповидноклеточной анемии ; и экзогенный, обусловленный приемом внутрь лекарственных препаратов, содержащих хинин, красителей, таких как тартразин, красителей/ароматизаторов, присутствующих в пищевых продуктах, и тяжелых металлов, таких как медь. Основным пигментом, содержащимся в мякоти и кожуре красной питайи, является беталаин , который растворим в воде. Это свойство является необходимым условием выделения пигмента с выделением пота. Таким образом, в нашем случае изменение цвета пота в розовый цвет, вероятно, было вызвано выделением беталаина из внеклеточных желез. Насколько нам известно, это первый случай, когда сообщается, что натуральные пигменты, содержащиеся во фруктах, могут вызывать истинный внеклеточный хромогидроз.

Туберкулез кожи от контакта с животными

59-летний ветеринар обратился в дерматологическую клинику с жалобой на болезненное образование на правой руке, которое появлялось у него в течение 1 года. Других симптомов у него не было. При физикальном осмотре на тыльной стороне правой кисти фото А и медиальной стороне указательного пальца правой руки фото В были обнаружены бородавчатые бляшки с толстым желто-коричневым налетом. Биопсия очага поражения на тыльной стороне кисти выявила псевдоэпителиоматозную гиперплазию и туберкулоидные гранулемы в дерме фото С (стрелка; окрашивание гематоксилином и эозином). Результаты посева тканей были отрицательными, но метагеномное секвенирование ткани нового поколения выявило микобактерию туберкулеза. Анализ на высвобождение интерферона γ был положительным, а компьютерная томография грудной клетки - нормальной. Был поставлен диагноз "бородавчатый туберкулез кожи". Бородавчатый туберкулез кожи - это разновидность кожного туберкулеза, которая возникает в результате прямого заражения организма ранее сенсибилизированных лиц. Профессиональное воздействие микобактерий, особенно среди лиц, часто контактирующих с домашним скотом, является фактором риска. Был начат 6-месячный курс изониазида, рифампицина и этамбутола. Через 2 месяца наблюдения после начала противотуберкулезной терапии образование уменьшилась.

Диссеминированный опоясывающий лишай

57-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на боль в левой половине лица, ощущение жжения в языке и диффузную везикуло-папулезную сыпь на груди, спине и конечностях с обеих сторон. Он сообщил, что в течение 2 дней у него наблюдались изолированные лицевые боли и поражение кожи возле уха, в связи с чем его лечащий врач накануне назначил ему валацикловир, предположительно от опоясывающего герпеса тройничного нерва. Он сообщил, что в детстве переболел ветряной оспой. Физикальное обследование выявило везикулярные высыпания вдоль дерматома тройничного нерва V3, включая левую сторону языка и нижнюю челюсть, с аналогичными везикулярными поражениями на туловище. У него не было паралича лицевого нерва или других неврологических симптомов и он не жаловался на головокружение, боль в ушах или глазах. При осмотре не было обнаружено повреждений слухового прохода или роговицы. Рентгенограмма грудной клетки и результаты функциональных тестов печени были в пределах нормы. Из-за опасений по поводу распространенного опоясывающего лишая пациенту было назначено внутривенное введение ацикловира. В течение 24 часов состояние пациента улучшилось. Анализ образцов, полученных с поражений нижней челюсти, языка и грудной клетки, методом полимеразной цепной реакции показал положительный результат на вирус ветряной оспы. Анализ на антитела к вирусам иммунодефицита человека 1 и 2 был отрицательным; никаких других тестов на иммуносупрессию не проводилось. Ему был назначен 2-недельный курс перорального приема валацикловира.

Сифилитическая кондилома во рту у мужчины

Широкая кондилома - это форма вторичного сифилиса, которая имеет тенденцию развиваться в аногенитальной области. В этой статье сообщается о необычном случае широкой кондиломы полости рта.

У 56-летнего женатого мужчины в течение 2 месяцев в анамнезе было ощущение инородного тела и боль в горле. Системные симптомы отсутствовали. Физикальное обследование выявило гипертрофированную, розовую, плоскую, гладкую, неправильной формы, влажную бляшку в правой миндалевидной ямке. Это вызвало клиническое подозрение на лимфому. Однако дальнейшее изучение анамнеза показало, что за 4 месяца до этого у пациента были внебрачные сексуальные отношения с работницей секс-бизнеса. Несмотря на то, что пациент не сообщил о поражении гениталий, оба теста на RPR и TPPA были положительными. Тест на RPR был реактивным при титре 1:128. Образцы, полученные с пораженного участка, дали положительный результат на ДНК T. pallidum tpp47, что подтвердило наличие широкой кондиломы при вторичном сифилисе. Дальнейшее гистопатологическое исследование не проводилось, поскольку диагноз считался ясным.

У жены пациента также были положительные результаты тестов на RPR и TPPA. Анализы на вирус иммунодефицита человека у обоих пациентов были отрицательными. И пациент и его жена получали внутримышечное введение пенициллина G бензатина по 2,4 миллиона единиц в неделю в течение 2 недель, после чего очаг поражения у пациента полностью исчез. Титр RPR снизился до 1:8 через 3 месяца и стал отрицательным через 6 месяцев.
Вторичный сифилис может принимать различные формы. Когда гипертрофированные папулы сливаются в теплых, влажных местах, они могут привести к образованию широких кондилом. Авторы настоящего исследования смогли идентифицировать только одно другое сообщение об одиночной широкой кондиломе полости рта (de Swaan et al., 1985), и, насколько известно авторам, ранее не сообщалось об одиночной широкой кондиломе в миндалевидной ямке, имитирующей лимфому. Осведомленность о таких типичных проявлениях может помочь избежать ненужной биопсии. Следует отметить, что даже без лечения широкие кондиломы могут самопроизвольно исчезать и переходить в латентный сифилис. Сифилис на ранней стадии легко поддается лечению, но если его не лечить, сифилис может прогрессировать до третичной стадии. Среди различных типов сифилитических поражений широкие кондиломы являются наиболее заразными. Информирование партнера очень важно для снижения риска передачи инфекции.

Клинический случай молитвенных знаков, ошибочно принятых за лекарственную реакцию

Молитвенные знаки - это бессимптомные мозоли, возникающие в результате многократного, продолжительного надавливания и трения на костные выступы при молитве на твердой земле. В мусульманской общине эти знаки могут рассматриваться как признаки религиозной преданности и благочестия, поскольку молитва пять раз в день является вторым по важности из пяти столпов ислама (Абанми, Аль-Зуман, Аль-Хуссейни и Аль-Асмари, 2002). У мусульман расположение молитвенных знаков варьируется в зависимости от четырех поз для молитвы: «Вакуф» (стоя), «Руку» (кланяясь), «Сайда» (простираясь ниц) и «Джулус» фото 1а и b. Эти отметины могут быть расположены на голове (zebibah zabība, «изюминка», «Молитвенная шишка»), коленях или тыльной стороне ступней (таранная мозоль, «молитвенная ступня», как в нашем случае) — особенно на левой ноге, характерной для типичной позы для молитвы. Обычно молитвенные отметины представляют собой незначительные и безболезненные мозоли, однако сообщалось, что они указывают на обострение основного хронического заболевания, такого как сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких или оссифицирующий миозит. Как показал наш случай, когда молитвенные знаки были ошибочно приняты за “лекарственные высыпания”, врачи, не знающие о происхождении такого рода изменений кожи, могут не распознать их. В дополнение к нашему описанию случая, мы изучили нашу собственную фотобиблиотеку в поисках дополнительных примеров и провели обзор литературы о молитвенных знаках, уделив особое внимание их локализации и клиническому применению в качестве возможных индикаторов сопутствующих заболеваний.

41-летняя женщина с язвенным колитом, получавшая инфликсимаб, была направлена в наше отделение из-за изменений кожи на ногах, которые можно было заподозрить как «лекарственную сыпь». У нее было несколько бессимптомных, гиперпигментированных и гиперкератотических бляшек на лодыжках, которые свидетельствовали о том, что повреждения были вызваны механическим воздействием фото 2. Дальнейшее исследование показало, что пациентка молится в сидячем положении, называемом «Джулус», несколько раз в день. После нанесения цветной маркировки на повреждения боковые поверхности стоп оставляли четкий отпечаток на подкладке, когда пациентку просили изобразить позу для молитвы, что доказывало происхождение повреждений кожи. Пациентке наносили кератолитический крем, содержащий 10% мочевины, два раза в день в течение 4 недель. В дальнейшем пациентка не применяла крем регулярно и продолжала молиться, поэтому повреждения не исчезли и спустя 2 года.
Поиск в нашей фототеке дал еще один результат, четыре пациента с молитвенными знаками, два из которых изображены на фото 3.

Кожа и ее придатки с древних времен обладали духовными аспектами, что выражалось в особых правилах ношения одежды или в покрытии, укладке, окраске и украшении кожи на религиозных или духовных церемониях. Молитвенные знаки могут дополнительно подчеркнуть эту особую связь между кожей и религией. Мы сообщаем о случае с мусульманкой, у которой на ступнях были молитвенные знаки, которые первоначально были ошибочно диагностированы как “высыпания от лекарств”. Согласно нашему обзору, неправильное толкование молитвенных знаков, по-видимому, возможно. Осведомленность клиницистов западных стран о молитвенных знаках может быть низкой, что может удивить, учитывая, что число мусульман во всем мире оценивается в 1,57 миллиарда, что делает их вторыми по величине религиозной общины "после христиан". Даже если предположить, что только меньшинство мусульман регулярно молится в описанных выше положениях, небольшое количество публикаций о молитвенных знаках может быть примечательным и частично объясняет, почему клиницисты из западных стран могут быть с ними не знакомы. Однако из-за глобализации и иммиграции беженцев из мусульманских стран молитвенные знаки, вероятно, чаще можно увидеть в регионах, где преобладают другие религии. Поэтому важно распознавать молитвенные знаки и относиться к ним с должным уважением.
Продолжение

Липодистрофия, вызванная антиретровирусной терапией

У 51-летнего мужчины, у которого был выявлен положительный результат на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и который в течение четырех лет получал традиционную антиретровирусную терапию на основе ингибиторов протеазы, наблюдалось истощение жировой ткани конечностей и лица (особенно жировые комки Биша), аномальное отложение жира в области живота, шеи и туловища (“бычья шея”; фото А и В), резистентность к инсулину и гипертриглицеридемия. Общий анализ крови, печеночный профиль и уровни тиреотропного гормона, фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона и пролактина были в норме. Результаты теста на прием дексаметазона и уровень кортизола в моче за 24 часа также были в норме.
У значительной части ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих ингибиторы протеазы, изменения в липидном обмене и распределении жира в организме могут развиться в среднем через 10-12 месяцев терапии.

Мультицентрический ретикулогистиоцитоз

32-летний мужчина обратился в ревматологическую клинику с жалобами на кожные узелки в течение 7 лет, а также отек, боль и утреннюю скованность в пальцах и суставах. При физикальном осмотре были обнаружены гладкие узелки на грудной стенке, ушных раковинах (фото А) и тыльной поверхности дистальных отделов пальцев (фото В). Также был выявлен синовит проксимальных и дистальных межфаланговых суставов и пястно-фаланговых сочленений. Лабораторные исследования выявили нормальные маркеры воспаления и отрицательные результаты на ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду. На рентгенограммах кистей рук были обнаружены краевые эрозии множественных межфаланговых суставов (фото С, стрелки). При гистопатологическом исследовании биоптата кожи, взятого из узелка на груди, были обнаружены гистиоциты и многоядерные гигантские клетки с обильной эозинофильной зернистой цитоплазмой, напоминающей матовое стекло, в дерме, гиперплазия фиброзной ткани и острая и хроническая воспалительно-клеточная инфильтрация. Был поставлен диагноз мультицентрический ретикулогистиоцитоз. Это заболевание является редкой системной формой неклеточного гистиоцитоза Лангерганса, которая характеризуется эрозивным артритом и поражениями кожи. Это заболевание может быть ошибочно диагностировано как ревматоидный артрит из-за наличия воспалительного процесса и околосуставных узелков на коже. Было начато лечение с уменьшением дозы преднизолона, гидроксихлорохина и метотрексата. Через 1 год наблюдения боль в суставах и поражения кожи у пациента уменьшились.

Постгерпетическая псевдогрыжа живота

78-летний мужчина обратился в клинику первичной медицинской помощи с жалобами на запор и выпячивание бока в течение 5 дней. За восемь дней до обращения ему был поставлен диагноз "опоясывающий герпес на левом боку" и он начал принимать валацикловир. При физикальном осмотре вдоль дерматома Т12 были обнаружены очаги опоясывающего герпеса (фото А). Также наблюдалось выступание левой нижней части брюшной стенки без каких-либо подлежащих образований или фасциальных дефектов (фото А и В). На компьютерной томографии брюшной полости было обнаружено только выпячивание левой нижней части брюшной стенки (фото С, вид сбоку, стрелка). Электромиография левой прямой мышцы живота показала очаговую аксональную нейропатию. Был поставлен диагноз постгерпетической абдоминальной псевдогрыжи. У пациентов с опоясывающим герпесом могут возникнуть двигательные осложнения, если вирус распространяется от своего типичного места локализации в чувствительных ганглиях дорсальных корешков к двигательным аксонам вентральных корешков. Абдоминальная псевдогрыжа является одним из таких двигательных осложнений, возникающих в результате паралича мышц брюшной стенки в пораженном дерматоме. Также была описана постгерпетическая висцеральная невропатия, которая, как предполагалось, была причиной запора у этого пациента. Были даны заверения в благоприятном прогнозе этого состояния. Через 5 месяцев у пациента исчезли кожные изменения, запоры и псевдогрыжа.

Матрасная чесотка

30-летние мужчина и женщина обратились в инфекционную клинику с жалобами на кожный зуд в течение 3 дней. Они сообщили, что около недели не выходили на улицу. При медицинском осмотре у мужчины были обнаружены зудящие папулы на туловище и животе (фото А). На животе женщины было обнаружено несколько эритематозных пятен, некоторые из них имели точки в центре и отходящие от них змеевидные каналы, что придавало им вид кометы (фото В). Из-за опасений заражения в доме была осмотрена мебель супругов. Были обнаружены обычные мебельные жуки, также известные как Anobium punctatum, разновидность жуков, сверлящих дерево. Поскольку было известно, что обычные мебельные жуки могут быть переносчиками микроскопического клеща Pyemotes ventricosus, также известного как европейский соломенный чесоточный клещ, был поставлен клинический диагноз - дерматит P. ventricosus. В этом случае поражения кожи развиваются в течение 24 часов после безболезненных укусов клещей и могут иметь форму кометы, как это было замечено в данном случае. Зараженная мебель супружеской пары была убрана. Было проведено лечение местными глюкокортикоидами и антигистаминными препаратами, повреждения кожи рассосались через 8 дней.

Синдром желтых ногтей

67-летняя женщина с хроническим риносинуситом в анамнезе поступила в отделение неотложной помощи с одышкой и кашлем в течение 1 недели. При физикальном осмотре все 10 ногтей были желтыми и утолщенными (фото А). Точечный отек также наблюдался на ногах (фото В) и у основания левого легкого было обнаружено снижение шума дыхания. Рентгенограмма грудной клетки показала плевральный выпот с левой стороны. Был проведен торакоцентез и было удалено 1,1 литра жидкости молочно-желтого цвета (фото С). Результаты анализа плевральной жидкости подтвердили наличие хилезного выпота. Был поставлен диагноз "синдром желтого ногтя". Синдром желтых ногтей - это редкое заболевание, характеризующееся ксантонихией (желтыми ногтями), лимфедемой и заболеваниями верхних или нижних дыхательных путей, такими как бронхоэктазы, плевральный выпот или хронический синусит. Клинические проявления могут проявляться асинхронно и спонтанно исчезать, что затрудняет постановку диагноза. Считается, что синдром желтых ногтей является заболеванием лимфатической системы, хотя его патогенез остается неизвестным. Пациентов с подозрением на синдром желтых ногтей следует направлять на обследование органов дыхания и лимфатической системы, включая возможную лимфосцинтиграфию. Лечение синдрома желтых ногтей является поддерживающим. В конечном итоге эта пациентка получила длительное лечение плевральными катетерами для устранения стойкого хилезного выпота. Она остается под присмотром междисциплинарной команды.

Черный точечный стригущий лишай

2-летний мальчик поступил в дерматологическое отделение с 4-недельным безболезненным выпадением волос и черными точками на коже головы. При физикальном осмотре на затылочной части головы были обнаружены многочисленные черные точки в виде очагов облысения. Вышележащих чешуек не было. Исследование области под лампой Вуда не выявило флуоресценции. При непосредственном микроскопическом исследовании в стержнях волос были обнаружены споры грибов, что свидетельствует об эндотриксной инфекции (в отличие от эктотриксной инфекции, при которой споры грибов располагаются снаружи стержней волос). В культуре грибов был идентифицирован Trichophyton tonsurans — дерматофит, который не флуоресцирует под лампой Вуда. Был поставлен диагноз “Стригущий лишай в виде черных точек”. Черный точечный стригущий лишай - это эндотелиальная инфекция, при которой споры грибка ослабляют волосяные стержни, в результате чего волоски обламываются на уровне волосистой части головы. Это приводит к облысению с черными точками у входа в волосяные фолликулы. Было назначено лечение тербинафином перорально и нафтифином для местного применения. Через 8 недель наблюдения волосы пациента отросли, а результаты прямой микроскопии и посева на грибы были отрицательными.

Первичный амилоидоз

В дерматологическую клинику обратился 58-летний мужчина с двухлетней историей поражений век, а также с потерей веса и повышенной утомляемостью за последние несколько месяцев. При физикальном осмотре были отмечены рассеянные периорбитальные петехии и пурпура, а также восковидные папулы на веках (фото А). Также наблюдалась макроглоссия. Анализы на свертываемость крови были в норме. Биопсия левого верхнего века привела к появлению экхимоза (фото В). Гистопатологическое исследование биоптата показало наличие аморфного внеклеточного материала в субэпителиальной и периваскулярной областях, с положительным окрашиванием Конго-красным (фото С) и яблочно-зеленым двулучепреломлением при микроскопии в поляризованном свете (фото D). Прямая иммунофлуоресценция биоптата также показала преобладающее отложение легких лямбда-цепей. Затем были проведены анализы на свободные легкие цепи в сыворотке крови, электрофорез белков мочи и биопсия костного мозга. Был поставлен окончательный диагноз - AL-амилоидоз, ассоциированный с лямбда-миеломой легких цепей. При амилоидозе легких цепей (также называемом первичным амилоидозом) инфильтрация стенок сосудов амилоидом приводит к их хрупкости. Могут появиться легкие кровоподтеки, в том числе в виде периорбитальных “енотовидных глаз”, которые могут усиливаться в ответ на травму, как это произошло после биопсии у этого пациента. Было начато лечение даратумумабом, бортезомибом, циклофосфамидом и дексаметазоном. После трех циклов терапии наблюдался частичный ответ и была запланирована трансплантация аутологичных стволовых клеток.

Меланома полости рта

В отделение поступил 44-летний мужчина с основной жалобой на дискомфорт из-за припухлости в области правой нижней десны в течение 1 месяца. Припухлость была безболезненной и прогрессировала без сопутствующих выделений. Других системных заболеваний в анамнезе не было. При внутриротовом осмотре было обнаружено черно-синее пигментированное пролиферативное образование размером 2 см × 2 см, распространяющееся от правого ретромолярного отростка к первому моляру правой нижней челюсти, включая правую деснево-щечную борозду фото 1. Границы новообразования были отграничены от окружающей слизистой оболочки, неровные и приподнятые. При пальпации новообразование было плотным, фиброзным, без кровотечений. Ортопантомограмма не выявила потери кости или смещения зуба в пораженной области фото 2. На основании клинических и рентгенологических данных был поставлен дифференциальный диагноз невуса слизистой оболочки, меланоакантомы и меланомы полости рта. Обычные исследования крови были в норме. При гистологическом исследовании были обнаружены плеоморфные опухолевые клетки с умеренно эозинофильной или вакуолизированной цитоплазмой, периваскулярным ядром и выраженными эозинофильными ядрышками. В опухолевых клетках был обнаружен пигмент меланин фото 3. Иммуногистохимический анализ показал, что опухолевые клетки позитивны на мелан-А. Гистопатологические и иммуногистохимические исследования подтвердили диагноз злокачественной меланомы полости рта. Было рекомендовано проведение позитронно-эмиссионной томографии, которая не выявила никаких других первичных очагов в организме. Пациент был направлен в региональный онкологический центр, где ему была выполнена сегментарная мандибулэктомия и лучевая терапия. Пациент хорошо отреагировал на лечение и до сих пор сообщений о рецидивах не поступало.

Обсуждение авторов

Первичная кожная инфекция щеки, вызванная вирусом простого герпеса

В дерматологическое отделение поступила 9-летняя девочка с 7-дневным поражением левой щеки и 4-дневным повышением температуры. За четыре дня до обращения было начато лечение от возможного импетиго, но симптомы не уменьшились. При физикальном осмотре на левой щеке пациентки была обнаружена круглая бляшка диаметром 3 см на эритематозной основе с покрывающей ее коркой и единственным неповрежденным пузырьком. Также были обнаружены пузырьки-сателлиты (стрелки) и ипсилатеральная шейная лимфаденопатия. Повреждений слизистой оболочки обнаружено не было. У отца пациентки, который сопровождал ее на прием, было отмечено образование корочки на нижней губе, которое началось 10 дней назад, что является симптомом, характерным для излечивающегося лабиального герпеса. Анализ полимеразной цепной реакции пузырька без крышки на щеке пациента показал положительный результат на вирус простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1). Был поставлен диагноз первичной кожной инфекции ВПГ-1. Вирус ВПГ-1 передается при прямом контакте с герпетическими поражениями или инфицированными выделениями слизистых оболочек. В данном случае не было никаких опасений по поводу сексуального насилия. Когда инфекция ВПГ-1 проявляется у детей в виде кожных поражений без вовлечения слизистых оболочек, это может быть спутано с импетиго, похожим на медовую корочку. Было проведено лечение ацикловиром перорально и поражение прошло без образования рубцов.

Тяжелый рефрактерный воспалительный дерматоз у девушки с диагнозом наследственная альфа-триптаземия

Наша пациентка в возрасте 4 лет впервые обратилась с эритематозной зудящей сыпью в промежности и на ногах фото 1. На основании клинической картины, а также данных о пищевой аллергии, аллергическом рините и астме в личном анамнезе был поставлен диагноз «атопический дерматит». В возрасте 8 лет она вернулась с аналогичными симптомами и начала лечение стероидами местного действия высокой и средней эффективности, которые на начальном этапе помогли облегчить симптомы.
В возрасте 13 лет она вернулась с постоянными, усиливающимися экзематозными бляшками на локтевых ямках и новым обнаружением четко выраженных бляшек на кистях рук и стопах фото 2. Примерно в это же время у нее начались боли в суставах и у нее был обнаружен положительный результат на HLA-B27. Учитывая наличие четко выраженных ладонно-подошвенных бляшек, впервые появившуюся боль в суставах и положительный результат теста на HLA-B27, была начата терапия ультрафиолетовым излучением для лечения предполагаемого псориаза и псориатического артрита в условиях вероятного совпадения атопического и псориазоподобного симптомов. После отсутствия реакции на UVB-терапию был назначен этанерцепт. На фоне приема этанерцепта ее артралгия не проходила, дерматит усилился и она начала испытывать периодический мигрирующий отек, сопровождающийся сильным, не поддающимся лечению зудом и гипералгезией, которые проявляются только при системном приеме стероидов.

Учитывая, что псориатическая болезнь накладывалась друг на друга, устекинумаб затем был использован в качестве стероидосберегающего средства, но она продолжала развиваться, становясь эритродермической с диффузным образованием мелких чешуек фото 3. Когда у пациентки наблюдалась эта эритродермия, была проведена пункционная биопсия правого предплечья, которая показала подострый спонгиотический дерматит, более соответствующий экзематозному процессу. Таким образом, прием устекинумаба был прекращен и в течение нескольких месяцев она безуспешно лечилась метотрексатом и UVB. Ей назначили дупилумаб, затем омализумаб, состояние продолжало ухудшаться, а также появились рецидивирующие болезненные красные волдыри, для купирования которых потребовался валацикловир. По мере того как кожное заболевание этой пациентки продолжало прогрессировать фото 4, у нее появились симптомы, касающиеся поражения других органов, включая сильную периодическую боль в животе, дисфагию, вегетативные симптомы, включая сердцебиение и головокружение, гипермобильность и артралгии. По мере прогрессирования этих симптомов пациентке была проведена эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта с биопсией, которая выявила повышенное количество тучных клеток (33 в поле высокой мощности; норма <20), но без признаков эозинофильного воспаления в двенадцатиперстной кишке. Кардиологическое обследование привело к диагнозу "дизавтономия".

В возрасте 14 лет у нее был обнаружен устойчиво повышенный уровень триптазы (13,2 нг/мл, норма <11 нг/мл) с повышенным уровнем IgE (1229 кЕ/л, норма ≤114 кЕ/л) и периодическая периферическая эозинофилия (максимальное абсолютное количество эозинофилов составляло 2200 клеток/мкл). Другие показатели периферических лейкоцитов и маркеров воспаления были в норме. Была проведена биопсия костного мозга для выявления злокачественных новообразований, системного мастоцитоза и гиперэозинофильного синдрома. В костном мозге были обнаружены нормальные клетки костного мозга без атипичных или повышенных популяций тучных клеток. Лабораторные исследования не выявили гиперэозинофильного синдрома или первичного иммунодефицита, такого как аутосомно-доминантный синдром гипериндексации IgE. Ей провели полное секвенирование экзома для оценки моногенетического нарушения иммунной системы, которое не выявило ни причинных вариантов, ни вариантов с неопределенной значимостью.
Продолжение