Черви в глазу и ноге (дирофиляриоз): два клинических случая

Случай 1
Больной М., 43 лет, житель среднего региона Красноярского края, в течение 2 лет предъявлял жалобы на чувство движения инородного тела под кожей. Периодически обращался к дерматологам. При осмотре поражения кожи не были выявлены. Диагностирован синдром Экбома — вариант дерматозойного бреда. Лечение не получал. Из анамнеза известно, что за пределы края пациент не выезжал. Спустя 2 года после появления данных жалоб больной вновь обратился к дерматологу.
Локальный статус на момент осмотра: в области нижнего века левого глаза на фоне нормальной кожи видна элевирующая (возвышающаяся) извитая полоса красного цвета фото 1а. Был заподозрен диагноз «Larva migrans» (мигрирующая личинка).
В связи с локализацией образования в области нижнего века больной был направлен в глазной центр, где после вскрытия канала был извлечен длинный тонкий червь длиной 11 см, шириной 0,5 мм фото 1б. Диагноз: дирофиляриоз.
Случай 2
Больная К., 36 лет, жительница Красноярска, обратилась в институт медицинской косметологии с жалобой на наличие безболезненного узла в подколенной впадине в течение 2 лет. За медицинской помощью не обращалась. На протяжении последних нескольких недель пациентка отметила чувство вибрации узла. Из анамнеза стало известно, что 4 года назад она отдыхала в Таиланде, а 2 года назад — в Индии. Соматически здорова.
Локальный статус: в подколенной впадине левой ноги визуализируется узел диаметром 2 см эластической консистенции. Кожа над узлом застойно-синюшной окраски фото 2а. Был поставлен клинический диагноз: атерома. Однако при вскрытии узла обнаружено средней густоты содержимое желтоватого цвета, в котором находился подвижный червь длиной 12 см фото 2б. При осмотре отчетливо видно нитевидное тело, суженное к концам; передний конец округлой формы, несколько больше в диаметре, чем задний, кутикула белого цвета, плотной хрустящей консистенции. При микроскопическом исследовании на наружной кутикуле определялись мелкие нежные поперечные бороздки, четкие продольные гребни, под кутикулой хорошо развитый мышечный слой фото 2в,г. В полости тела гельминта видны контуры матки, заполненные ооцитами. Заключение: самка Dirofilaria repens. Окончательный диагноз: дирофиляриоз.
Обсуждение
Источник

Мать, сжигающая 15-месячную дочь или синдром Мюнхгаузена

Синдром Мюнхгаузена по доверенности (СМПД) - это редкое психическое расстройство, при котором лицо, осуществляющее уход (обычно мать), причиняет травму или вызывает симптомы у жертвы из-за его или ее психиатрического заболевания. Жертвами, как правило, становятся дети в возрасте до 6 лет, которые не могут пожаловаться на причиненный ущерб. Постановка диагноза является сложной задачей для врача.
Мы сообщаем о кожном поражении у 15-месячной девочки, у которой различные врачи ошибочно диагностировали буллезный эпидермолиз, начиная с 7 месяцев.
У 15-месячной девочки в анамнезе были рецидивы пузырей и эрозий и язв по всему телу, начиная с 6-месячного возраста. Родители сообщили о внезапном появлении пузырей с интервалом в 3-4 дня, которые лопались и образовывали эрозии, заживавшие через 1-2 недели. Ребенок был осмотрен несколькими врачами, у которых был диагностирован буллезный эпидермолиз и назначено консервативное лечение. При осмотре у ребенка были обнаружены две линейные эрозии на волосистой части головы и правой щеке, из которых слабо сочилась жидкость. Имелись множественные гипопигментированные, гиперпигментированные, гипертрофические и атрофические рубцы на различных стадиях фото 1а и b. На волосистой части головы наблюдалась пятнистая рубцовая алопеция и эктропион левого верхнего века фото 1c и d. В первый момент возникло подозрение, что у ребенка буллезный эпидермолиз. Однако при тщательном осмотре живота, гениталий, спины и бедер (как на травмированных, так и на нетравматизированных участках) у ребенка были обнаружены шрамы причудливой формы, большинство из которых имели отпечаток листьев фото 2а-с. Морфология повреждений наводит на подозрение о некоторых нанесенных травмах. На очередной консультации отец рассказал, что стал часто чувствовать запах различных масел, таких как горчичное масло, керосиновые масла, кокосовые масла, а иногда и горячее масло, на коже головы ребенка, это происходило чаще в течение последних 4 месяцев. Новые повреждения появлялись днем, во время сна в отсутствие отца, а также когда ребенок обычно погружался в глубокий сон. Мать всегда была первым человеком, который замечал повреждения. Из приведенного выше анамнеза следует, что мать подозревалась в причинении таких повреждений ребенку. Была проведена консультация психиатра и у ребенка был подтвержден диагноз СМПД. Ребенок был госпитализирован в условиях строгого разлучения с матерью. За 20 дней пребывания в больнице новых пузырей не появилось. Психиатр консультировал обоих родителей по отдельности. Отца убедили оставить ребенка в доме дяди по отцовской линии подальше от матери и матери начали назначать эсциталопрам в дозе 20 мг/сут. Была предложена семейная терапия. Сейчас у ребенка все хорошо и никаких кожных поражений у него нет.
Обсуждение
СМПД определяется как “намеренное воспроизведение или симуляция физических или психологических признаков или симптомов у другого человека, находящегося под его опекой, с целью косвенного принятия на себя роли больного”.
В 85% случаев виновником является мать, реже отец или другие лица, осуществляющие уход. Американская классификация психических расстройств, Руководство по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV), утверждает, что целью преступника является сохранение роли больного с помощью доверенного лица, т.е. ребенок.
Диагностические критерии DSM-IV включают:
Намеренное создание или воспроизведение соматических или психологических симптомов у других людей, за которыми преступник непосредственно ухаживает;
Целью такого поведения является вызвать симптомы заболевания у этого человека (доверенного лица).;
При этом отсутствуют внешние мотивы (например, материальная выгода);
Вышеупомянутое поведение нельзя квалифицировать как другие психические расстройства.
Однако вышеуказанные критерии не являются специфическими для диагностики СМПД. Кожный СМПД редко описывается в литературе. В большинстве случаев клиническая картина имитирует другие заболевания, что приводит к ошибочному диагнозу и лечению.
Продолжение

Инфекционная гранулема из микобактерий после ботулотоксина в лицо: Клинический случай.

Инъекции ботулинического токсина все чаще используются при лицевой ретидэктомии благодаря их очевидной эффективности и безопасности. В этом исследовании авторы представляют случай 39-летней женщины, у которой через 1 неделю после инъекции на лице появились болезненные малиновые узелки и множественные абсцессы. Последующее гистопатологическое исследование выявило развитие гистиоцитарных гранулем, сопровождающихся инфильтрацией воспалительных клеток, а микробиологические исследования и анализы с использованием ПЦР выявили возбудителя Mycobacterium abscessus.

Клинический случай

У 39-летней женщины в течение 2 недель наблюдались заметные изменения на коже. Примерно через 1 неделю после получения инъекций ботулотоксина для устранения морщин на лбу и "гусиных лапок" в клинике у пациентки в местах инъекций появились болезненные красные узелки, сопровождавшиеся прогрессирующим усилением сыпи. Пациентка по-прежнему не испытывала дополнительного дискомфорта, такого как повышение температуры, кашля, головную боль или боль в грудной клетке. К сожалению, не удалось предоставить подробную информацию о марке ботулотоксина и его дозировке.

При дерматологическом обследовании были обнаружены болезненные темно-красные узелки размером от 1 до 2 см, разбросанные по лбу пациентки и двусторонним периокулярным областям, которые проявлялись в виде выпуклостей на поверхности кожи фото 1. Примечательно, что ни изъязвлений, ни лимфаденопатии обнаружено не было, а остальные физикальные обследования не выявили никаких других аномалий.

Предварительно был поставлен диагноз гранулема, возникшая в результате инъекции. Лабораторное обследование не выявило явных отклонений. Гистопатологический анализ поражений кожи показал, что эпидермис в целом нормальный, в то время как в дерме наблюдалось образование гистиоцитарной гранулемы со смешанной инфильтрацией воспалительными клетками фото 2А, B. Была получена ткань для культивирования микобактерий и определения методом ПЦР фото 2C, D и была идентифицирована Mycobacteria abscessus (M. abscessus).

После назначения 500 мг левофлоксацина один раз в день и 250 мг кларитромицина два раза в день перорально пациентке было рекомендовано длительное лечение. Однако после одной недели лечения пациентка проявила нежелание продолжать антибактериальную терапию и, следовательно, решила прибегнуть к хирургическому удалению образований.

Обсуждение
Появление гранулем, связанных с инъекциями, после процедур с применением ботулотоксина представляет собой нечастое осложнение. Помимо неинфекционных факторов, в развитии гранулем также участвуют патогенные инфекции. Среди них инфекционные гранулемы, вызываемые микобактериями, можно разделить на 2 большие категории: микобактерии вызывающие туберкулез и NТМ. Из примерно 200 видов NTM, идентифицированных на сегодняшний день, почти 95% являются условно-патогенными микроорганизмами. Эта подгруппа микроорганизмов повсеместно присутствует в окружающей среде, занимая ниши, такие как почва и природные источники воды, и часто взаимодействует с человеческими популяциями, что повышает вероятность патогенных взаимодействий. Более того, ухудшение состояния здоровья и подавление иммунитета усугубляют восприимчивость к инфекциям, вызываемым NТМ.

В отличие от средств диагностики, доступных для выявления инфекций, вызванных микобактериями туберкулеза, средства, предназначенные для выявления NТМ, относительно менее сложны и обладают сравнительно более низким уровнем чувствительности и специфичности. Современные молекулярные инструменты и технологии автоматизированного секвенирования повысили точность идентификации. В связи с этим, в данном случае клинический диагноз был поставлен с помощью гистопатологического исследования, которое выявило возможность инфекционной гранулемы. Эта предварительная оценка была дополнена посевом микобактерий и ПЦР-анализом, что привело к окончательной идентификации инфекции M. abscessus.
Продолжение

Миграция рыбной кости из верхних дыхательных путей в кожу шеи: клинический случай.

45-летняя женщина обратилась в нашу клинику с жалобой на то, что она ощущает присутствие острого предмета прямо под кожей с левой стороны шеи. Впервые она заметила это ощущение утром. Пациентка не сообщила о каких-либо травмах в анамнезе. Тщательный опрос показал, что 5 днями ранее она проглотила рыбью кость. Когда изначально кость застряла в горле, она попыталась продвинуть ее при помощи проглатывания твердой пищи. Когда это не удалось, она попыталась избавиться от нее с помощью самоиндуцированной рвоты. Несмотря на то, что она не обращалась за медицинской помощью, ее дискомфорт уменьшился через 2 дня, а через 3 дня почти полностью исчез. При осмотре пациентка не жаловалась на боль, повышение температуры, дисфагию, тошноту или рвоту. Кожа на ее шее была неповрежденной и натянута на острый предмет, выступающий наружу фото 1. Тот факт, что на коже не было внешних повреждений, исключал возможность попадания инородного тела извне. Полость рта пациентки была чистой, а миндалины не увеличены. Непрямая ларингоскопия не выявила никаких отклонений от нормы. Цифровая рентгенография и компьютерная томография (КТ) выявили наличие единственного остроконечного рентгеноконтрастного предмета внутри мягких тканей шеи с левой стороны, непосредственно под кожей фото 2. Сосудистый пучок и другие жизненно важные структуры шеи оказались свободными от поражения. Эзофагоскопию мы не проводили, поскольку расположение инородного тела, очевидно, находилось за пределами просвета пищевода. Пациентка была подготовлена к хирургическому удалению с применением местной анестезии. Инородное тело было легко извлечено через разрез. Было подтверждено, что это была рыбья кость фото 3.
Обсуждение

Аллергия на сперму партнера

Клинический случай
Пациентка 23 лет с атопическим дерматитом поступила в нашу клинику после того, как у нее возникли острый ангионевротический отек, крапивница, одышка и слабость по ночам. Пациентка сообщила, что в течение июля она дважды испытывала похожие симптомы. Один приступ произошел через пять часов после приема пищи дома, а другой - через 20 часов после приема пищи в ресторане. Пациентка объяснила причину приступов приемом бальзамического уксуса, который употреблялся во время каждого из этих приемов пищи. У пациентки в анамнезе не было пищевых аллергий и она не принимала никаких лекарств, в том числе обезболивающих, до приступов. В анамнезе не было случаев непереносимости аспирина или ибупрофена.
Серологические и кожные тесты, ранее проведенные внештатными дерматологами, показали сенсибилизацию к различным ингаляционным аллергенам, хотя клинически пациент оставался бессимптомным. Общая концентрация IgE в сыворотке крови составила 233 кЕ/л. В ответ на дополнительные вопросы, чтобы исключить анафилаксию, вызванную физической нагрузкой, пациентка сообщила о незащищенном половом акте со своим постоянным партнером примерно за час до каждого приступа. После защищенного полового акта никаких симптомов не наблюдалось.
Результаты тестирования на аллергию
Прик-тест (проводится через 20 и 40 минут):
Тест на пищевые аллергены: фундук +++. Белый бальзамический уксус обычный: отрицательный результат. Молочный латекс (Mapa) и фикус Бенджамина обычный: отрицательно.
Сперма партнера в неразбавленном виде: ++++ фото 1.
Анализ на гистамин: +++ 0,9 % физиологический раствор: отрицательный.
Оральный провокационный тест с пищевыми добавками: осложнений нет.
Тестирование на аллергию In vitro: ингибитор эстеразы C1 (количественный) 26,3 мг/дл (диапазон значений 16-33 мг/дл), ингибитор эстеразы C1, функциональный 90 % (диапазон значений 80-130 %), комплемент C4 0,17 г/л (диапазон значений 0,10-0,40 г/л), комплемент C1q 11 мг/дл (контрольный диапазон 13-32 мг/дл). Триптаза - 4 мкг/л (в норме <20 г/л).
Обсуждение
Первое сообщение об аллергии на семенную жидкость было сделано в 1958 году голландским гинекологом Спекеном. В 2004 году Шах и Панджаби опубликовали обзор 80 случаев аллергии на семенную плазму человека, описанных в англоязычных журнальных статьях. Можно с уверенностью предположить, что о значительном количестве случаев неустановленной и нелеченной сенсибилизации не сообщается. За последний год в нашу клинику обратилась еще одна пациентка с местной контактной крапивницей, вызванной спермой ее партнера.
Аллергией на сперму обычно страдают женщины в возрасте от 20 до 30 лет, многие из которых имеют в анамнезе атопические заболевания. Местные симптомы варьируют от зуда, жжения и эритемы до контактной крапивницы. У 20% пациентов крапивница распространяется, приводя к риноконъюнктивиту, бронхиальной астме, генерализованной крапивнице и даже анафилактическому шоку. Эти аллергические реакции вызываются IgE. Также поступали сообщения о хроническом вульвовагините, дерматите вульвы, синдроме жжения спермы, а также об одном случае постоянной экзантемы. Описанные реакции представляют собой аллергические реакции IV типа; комбинированные аллергические реакции I и IV типов, проявляющиеся в виде белкового контактного дерматита; и в одном случае - иммунный ответ III типа с обнаружением циркулирующих антител. Есть также одно сообщение о семейном заболевании аллергией, которым страдали мать и три ее дочери.
В редких случаях у пациентов с тяжелой аллергией на лекарственные препараты (пенициллин, тиоридазин, винбластин), пищевые продукты (грецкие орехи ) или пищевые добавки, принимаемые партнером пациента передача спермы во время полового акта может вызвать анафилактическую реакцию. У нашей пациентки был положительный кожный тест на аллергию на орехи, хотя она может употреблять орехи без каких-либо осложнений. Ни пациентка, ни ее партнер не сообщали о том, что употребляли орехи до появления клинических симптомов.
Продолжение

Целлюлит лица от филлера, введенного 2,5 года назад

Пациент 46-летний мужчина с артериальной гипертензией в анамнезе, от которой он принимал лизиноприл. У него не было ни диабета, ни нарушений иммунитета. За две недели до поступления к нам у него поднялась температура до 39 °C, появились боль в горле и ринорея. Амбулаторный тест на COVID оказался отрицательным. За пять дней до обращения у него появилась зудящая сыпь на левой стороне волосистой части головы и на лбу, которая постепенно проходила. За день до обращения у него быстро прогрессировал отек левой половины лица фото 1а. При осмотре у него была отмечена медиализация левой миндалины. Он отрицал наличие какой-либо субъективной одышки, хотя бригада скорой медицинской помощи в профилактических целях доставляла кислород через носовой канал. Его лабораторный показатель риска развития некротического фасцита (LRINEC) на тот момент составлял 6 баллов. Был начат протокол лечения сепсиса, взяты образцы крови и проведена компьютерная томография (КТ) лица.
Компьютерная томография продемонстрировала целлюлит без скопления жидкости, хотя имелись признаки легкого ипсилатерального синусита. Он был госпитализирован службой внутренних болезней для тщательного наблюдения и внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия, которые были рекомендованы инфекционистами и включали цефтриаксон, метронидазол и линезолид. Клиндамицин был добавлен из-за его антитоксического действия. Поскольку ангионевротический отек был включен в дифференциальный диагноз, ему назначили лизиноприл и гистаминовую блокаду.
В течение первых трех дней пребывания в больнице его физическое состояние оставалось стабильным, а в посевах крови не было обнаружено каких-либо микроорганизмов, хотя уровень СРБ продолжал повышаться. На третий день пребывания в больнице его уровень СРБ достиг максимума в 296 и была проведена повторная компьютерная томография. И снова не было скоплений жидкости, которые можно было бы дренировать, хотя появились новые признаки ипсилатерального отека гортани. Была проведена гибкая ларингоскопия у постели больного, на которой визуализировался умеренный отек левого черпаловидного хряща и черпало-гортанной складки фото 1b. У пациента по-прежнему не было симптомов одышки.
В течение последующих 3 дней состояние пациента начало улучшаться, уменьшились отек лица и боль. Клиндамицин и линезолид были отменены и он продолжал принимать цефтриаксон и метронидазол. Был начат курс лечения пазух носа с промывания физиологическим раствором, за которым последовал прием назальных стероидов. На шестой день пребывания в больнице пациенту было назначено пероральное лечение цефподоксимом и метронидазолом.
На следующий день он вернулся в отделение неотложной помощи с легким усилением отека лица и новой тошнотой и рвотой. Показатели воспаления у него были обнадеживающими, но из-за сложного клинического течения, медленного улучшения состояния и появления новых симптомов пациенту было сделано магнитно-резонансное изображение (МРТ) лица фото 2.
В дополнение к ожидаемому обнаружению целлюлита в средней части лица МРТ продемонстрировала наличие гиперинтенсивных очагов в контралатеральной средней части лица на Т2-взвешенных аксиальных срезах, предварительно подвергнутых контрастированию. После дальнейшего обсуждения с пациентом выяснилось, что за 3,5 и 2,5 года до заражения он перенес косметическую операцию по увеличению средней части лица над скулами с двух сторон с помощью Voluma. В обоих случаях ему вводили по 0,45 куб.см с каждой стороны острой иглой в трех положениях, расположенных на кости, все латеральнее средней зрачковой линии (0,1 куб. см в самом боковом месте, 0,15 куб. см в среднем месте и 0,2 куб. см в медиальном месте). Предполагалось, что отсутствие идентифицируемого наполнителя на пораженной стороне связано с изменениями целлюлита, которые превышают плотность наполнителя, поскольку пациент сообщил о симметричных инъекциях наполнителя.
Продолжение

Ожоги на шее от замыкания цепочки с крестиком и зарядного устройства

38-летняя Дэвис, живущая в Юконе, считает, что ей повезло, что она не потеряла своего сына в ту ночь и призывает других сохранять бдительность в отношении электрических шнуров, проводов и вилок.

"Это была обычная ночь и мы проспали всего около часа, когда услышали шум, а затем крики из комнаты Рэйса", - сказала она.
"Мы подумали, что, возможно, он играет в видеоигру и расстраивается.
Потом я услышала, как он крикнул "мама", и выбежал в коридор.
Он сказал: "Меня ударило током. Это былая моя цепочка". На его шее были следы ожогов фото 1. И запах был ужасный. Весь дом пропах палеными волосами, кожей и электрическими ожогами. Мы начали вызывать скорую помощь.
Он объяснил нам, что лежал в постели, перевернулся, чтобы устроиться поудобнее, когда услышал, как что-то упало с кровати", - вспоминает она. - Он хотел убедиться, что его телефон все еще заряжается, чтобы на следующий день сработал будильник.
Он наклонился с кровати и в этот момент крестик, висевший у него на шее, соприкоснулся с зубцами вилки аккумулятора, которые слегка торчали из розетки и его ударило током. Все это время был в полном сознании и понимал, что его бьет током. Из-за того, что все было металлическим, оно замкнуло кольцо вокруг его шеи.
Мать продолжила: "У него ожоги на руках от попыток сорвать цепь с шеи. Это была толстая, тяжелая цепь. Самое странное, что во время удара током часть его цепочки приварилась к зарядному устройству. А подвеска в виде креста на цепочке на три дюйма вплавилась в матрас сквозь простыни на его кровати фото 2.
Все это произошло в течение нескольких секунд и он отчетливо видел искры, исходящие из его шеи. Он сказал мне, что все его тело болело и он думал, что умрет".

После инцидента Огдал был срочно доставлен в больницу, где врачи сказали семье, что он перенес "достаточное количество ампер, чтобы умереть" - они следили за работой его сердца в течение следующих нескольких дней.
Подросток получил ожоги второй, третьей и четвертой степени и в результате несчастного случая у него на всю жизнь останутся шрамы фото 3.
"Мы так благодарны, что с ним все в порядке. Он легко мог умереть той ночью. Было удивительно, что он все еще был в сознании и мог предупредить нас. Это была бы совсем другая история.Когда дело касается вашего телефона, ни одно текстовое сообщение или уведомление не является настолько важным, чтобы держать телефон на кровати. Случиться может все, что угодно, и Рэйс тому доказательство", - добавила она.

Обращайте внимание на свои шнуры, оголенный конец, отсоединенный от телефона может нанести серьезный вред, особенно при соприкосновении с влажными поверхностями или металлами.
Никогда не оставляйте отсоединенный шнур питания на открытом воздухе, если в вашем доме живут маленькие дети.

Филлер для увеличения груди мигрировал в лимфатический узел

Увеличение груди - очень востребованная и частая процедура, выполняемая пластическими хирургами для достижения желаемого объема груди или исправления возможной асимметрии. Были описаны различные методы увеличения груди: имплантаты, жировая пластика, лоскутная хирургия и филлеры. В соответствии с современной тенденцией к проведению малоинвазивных процедур, использование филлеров становится все более популярным в косметической хирургии. Со временем стали использоваться различные типы филлеров: полиалкилимидный гель, полиакриламидный гель, полиметилметакрилат и гиалуроновая кислота. Последняя является наиболее часто используемым синтетическим филлером во всем мире.

Это биополимер гликозаминогликанов, который организм человека способен синтезировать самостоятельно. На рынке представлено множество филлеров на основе гиалуроновой кислоты, отличающихся друг от друга уровнем концентрации гиалуроновой кислоты, степенью сшивки, размером частиц и модулем упругости. Поскольку эти характеристики меняются, показания к применению и места инъекций также меняются.

В данной статье речь пойдет об использовании Макролана, специально разработанного для минимально инвазивного увеличения объема груди.

Macrolane - это медицинский имплантат на основе NASHA (стабилизированная гиалуроновая кислота неживотного происхождения), разработанный и одобренный в Европе в 2006 году, но изъятый с рынка в 2011 году из-за ряда выявленных проблем.
Несмотря на его одобрение в Европе, он никогда не был одобрен Федеральным управлением по лекарственным средствам США (FDA) и, следовательно, не поступал в продажу в США.
Цель этой статьи - рассказать о первом и уникальном случае с женщиной, у которой после инъекции Макролана для увеличения груди в подмышечном лимфатическом узле был обнаружен макролан.

Клинический случай
45-летняя женщина обратилась за консультацией к пластическому хирургу по поводу увеличения груди. Оценив различные варианты лечения, она остановила свой выбор на временном увеличении груди с помощью гиалуроновой кислоты, поэтому в том же году ей была проведена двусторонняя операция по увеличению груди с использованием 500 мл гиалуроновой кислоты (по 250 мл на каждую грудь) (Macrolane; Q-Med AB, Уппсала, Швеция).

Через 6 месяцев пациентка обратилась в нашу клинику с жалобами на быструю и асимметричную потерю объема, а также на образование уплотнений в обеих молочных железах. Визуально грудь казалась уменьшенной в объеме и уплотнения были заметны как при осмотре, так и при пальпации.

Через 12 месяцев после инъекций Макролана, поскольку клиническое состояние молочных желез не улучшилось, образования с гиалуроновой кислотой были удалены хирургическим путем и проведена аугментационная маммопластика на основе имплантатов через нижний полупериареолярный разрез. При увеличении груди были использованы круглые имплантаты с силиконовым наполнителем объемом 345 куб. см (Natrelle Inspira TRM; Allergan, Маркхэм, Онтарио, Канада), которые были установлены под мышцами. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Через три года после операции пациентка обратилась с жалобами на боль в правой подмышечной впадине, сопровождавшуюся клиническим проявлением отека. По этой причине она прошла ультразвуковое обследование и магнитно-резонансную томографию молочных желез. Один лимфатический узел в правой подмышечной впадине был увеличен (6 см в диаметре) и имел измененную структуру. Мы приняли решение о хирургическом удалении узла и пациентке была назначена операция через 20 дней. Подмышечная впадина была исследована хирургическим путем фото 1, узел был обнаружен фото 2 и направлен на гистологическое исследование фото 3. Осложнений в левой подмышечной впадине не возникло. Послеоперационный период протекал также без осложнений. Гистологическое исследование лимфатического узла показало высокую концентрацию гиалуроновой кислоты, которая и меняла структуру лимфатического узла. Через месяц после операции пациентка больше не жаловалась на боль.

Обсуждение

Грибок ногтя, как признак ВИЧ

48-летний мужчина обратился в дерматологическую клинику с жалобой на изменение окраски и гиперкератоз первого ногтя на большом пальце ноги, которые распространились от проксимальной части ногтя к дистальной в течение последнего месяца (фото А). Пациент не сообщал о травмах ногтя в анамнезе. У него не было лихорадки, потери веса, недомогания, лимфаденопатии или сыпи. При непосредственном микроскопическом исследовании поверхностных соскобов с ногтей, приготовленных с помощью гидроксида калия, были обнаружены многочисленные перегородчатые гифы. Trichophyton rubrum был выделен из соскобов ногтей на картофельно-декстрозном агаре и имел характерный цвет красного вина. При микроскопическом исследовании изолята, окрашенного cotton blue, были обнаружены грушевидные микроконидии, которые имели вид “птички на проволоке” по бокам гиф (фото В). Хотя онихомикоз является распространенной грибковой инфекцией, обычно он начинается в дистальном отделе ногтя. Проксимальный белый онихомикоз с быстрым распространением от проксимальной части ногтя к дистальной является более необычным заболеванием и может свидетельствовать об инфицировании вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) или других состояниях с ослабленным иммунитетом. Серологический анализ на антитела к ВИЧ был положительным, вирусная нагрузка составила 17 510 копий на миллилитр, а количество CD4+ клеток - 40 на кубический миллиметр. Было начато лечение антиретровирусной терапией, а также противогрибковой терапией. При последующем наблюдении через 9 месяцев у пациента наблюдался хороший клинический ответ и исчезновение онихомикоза.

Опухоль век и глаз, как признак ВИЧ инфекции - клинический случай

В наше отделение поступил 32-летний белый мужчина с покраснением левого глаза в течение 1 месяца. Он уже наблюдался у врача общей практики, который посоветовал пациенту обратиться за консультацией к офтальмологу, если повреждение не рассосется в течение 3 недель. При первом офтальмологическом обследовании у пациента были обнаружены 2 очага поражения. Лучше всего они были видны при биомикроскопии. На правом верхнем веке было обнаружено увеличенное образование фиолетового цвета, которое развивалось в течение 1 недели фото 1. Также было обнаружено подвижное бульбарное поражение конъюнктивы ярко-красного цвета, размером примерно 5 × 5 мм, в верхнем височном квадранте левого глаза фото 1 и 2. Пациент не упоминал о каких-либо болевых ощущениях или изменениях зрения. Повреждения выглядели как халязион и субконъюнктивальное кровоизлияние соответственно фото 1. Наилучшая скорректированная острота зрения составила 20/20 на обоих глазах (таблица Снеллена) и последующее фундоскопическое исследование показало, что зрение было нормальным. Пациент отрицал наличие в анамнезе травм или злоупотребление наркотиками. Другие системные признаки включали себорейный дерматит лица фото 1, характерный для ВИЧ-СПИДа. История болезни в прошлом была ничем не примечательной, серологическое обследование на ВИЧ не проводилось. Основным дифференциальным диагнозом на момент обращения была дискразия крови, обусловленная множественностью поражений. Количество клеток крови и дифференциальный анализ были в норме, а нарушения свертываемости были исключены. Однако тест на ВИЧ-1 был признан положительным и был установлен предполагаемый диагноз окулярной саркомы капоши (СК). Пациент решил провести эксцизионную биопсию конъюнктивы и инцизионную биопсию правого верхнего века. Кроме того, была проведена диагностика на ВИЧ-СПИД. Количество CD4-клеток составило 23/мм3, а содержание вирусной РНК - 427 000/мл. Патологоанатомическое исследование подтвердило диагноз СК при обоих поражениях. Послеоперационное обследование прошло без осложнений и в течение 6 месяцев не было замечено никаких признаков рецидива. Дальнейшие многочисленные обследования выявили диффузную СК с поражением кожи и надгортанника. Пациенту было предложено лечение как от СПИДа, так и от диффузной СК. Для достижения контроля над заболеванием пациенту была назначена системная антиретровирусная терапия (ВААРТ) и системная химиотерапия под наблюдением врача, что привело к регрессу опухоли.
Обсуждение и выводы
Саркома Капоши является наиболее распространенным новообразованием у больных СПИДом. Однако поражение глаз, приводящее к диагностике ВИЧ-инфекции, является исключительно нетипичным явлением. Насколько нам известно, зарегистрировано всего 3 случая глазной саркомы Капоши как начального проявления ВИЧ-инфекции. Во всех этих отчетах опухоль локализовалась на конъюнктиве. Тем не менее, есть также 4 случая ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых СК глаза была определяющим заболеванием, связанным со СПИДом.
К счастью, после введения ВААРТ в 1997 году пациенты с ВИЧ-СПИДом с СК стали встречаться в западных странах не так часто. Эта уникальная опухоль может быть похожа на субконъюнктивальное кровоизлияние. Таким образом, врачи должны быть осведомлены о глазных проявлениях СПИДа, чтобы не допустить ошибочного диагноза СК.
Этот отчет о случае показывает важность точного определения поражения глаз при СПИДе. Знания о поражениях глаз при СПИДе привели к правильному диагнозу СК и последующему выявлению скрытой ВИЧ-инфекции. Хотя глазная СК как первый клинический признак ВИЧ-СПИДа встречается крайне редко, своевременная диагностика может привести к жизненно важному вмешательству в состояние здоровья пациента и его исключительной социальной значимости.

Определение цинги дерматоскопом: клинический случай

В последние годы дерматоскопия привлекла большое внимание благодаря своей простой технике, быстрой диагностике и неинвазивности. Ее можно использовать на коже, волосах или ногтях. Использование дермоскопа при заболеваниях волосяного покрова называется трихоскопией, термин был введен Лидией Рудницкой и Малгожатой Ольшевской в 2006 году. Здесь мы сообщаем о случае, когда дерматоскопия была проведена на коже, но диагноз был поставлен по характерным признакам волосяного покрова.

Клинический случай:
20-летняя студентка, проживающая в общежитии, сообщила, что в течение шести месяцев у нее периодически возникали эпизоды покраснения кожи. Каждый эпизод продолжался в течение 2-3 недель и поражения исчезали после изменения цвета с красного на темно-синий и черный. Жалоб на кровотечение из какой-либо другой локализации не было. У членов семьи не было подобных поражений в анамнезе, а также каких-либо кожных или медицинских заболеваний в анамнезе. При осмотре были обнаружены множественные малозаметные петехии красного цвета на спине и правом предплечье фото 1а и b. Рядом с правым локтевым суставом было обнаружено малозаметное синюшное пятно фиолетового цвета фото 1с. Дерматоскопия была проведена на отдельной петехиальной области, которая выявила наличие перифолликулярного кровоизлияния наряду с несколькими завитками волос фото 2а. Дерматоскопия кровоподтека показала наличие красноватых геморрагических участков и нескольких скрученных волосков (неполные волоски в форме штопора) фото 2b. Пациентка была тщательно обследована, чтобы исключить любую системную причину пурпуры. Общий анализ крови и мазок периферической крови были в норме и не выявили каких-либо отклонений от количества, размера или формы тромбоцитов. Признаков гемолиза обнаружено не было. Показатели печени и почек были в норме. Протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время свертывания крови и Международное нормализованное отношение были в пределах нормы. Анализ крови на гемолиз, который включал определение лактатдегидрогеназы, количества ретикулоцитов и уровня гаптоглобина, был в пределах нормы. Аутоиммунный профиль, включая АНА и РА-фактор, был отрицательным. Кожный тест с аутологичной сывороткой крови дал отрицательный результат. В связи с наличием волосяного покрова, также был измерен уровень витамина с, который составил 1,5 мг/л (нормальный диапазон 2-14 мг/л). У пациентки был диагностирован дефицит витамина с. Ей давали жевательные таблетки витамина с по 500 мг два раза в день в течение 15 дней, затем один раз в день в течение 15 дней. Пациентке также рекомендовали изменить рацион питания, включив в него цитрусовые и лимон. Ее симптомы улучшились после 15 дней лечения и за последние 6 месяцев не было отмечено ни одного нового эпизода.

Цинга была описана с давних времен, а первое описание датируется 1500 годом до нашей эры в книге Эберса Паперуса. Несмотря на то, что в настоящее время распространенность цинги снизилась благодаря широкому распространению знаний об этом заболевании, она все еще встречается у людей, страдающих от недоедания, алкоголиков, пожилых людей и бездомных. В нашем случае пациентка придерживалась неправильных привычек в питании, в ее рационе было мало цитрусовых и лимона.
Помимо общей усталости, дефицит витамина С обычно отражает нарушение формирования соединительной ткани, а симптомы включают кровоточивость десен и кровоизлияния в кожу, приводящие к появлению петехий, экхимозов и перифолликулярных кровоизлияний.
Как правило, клинические признаки неспецифичны и могут проявляться при различных расстройствах. Наличие перифолликулярных кровоизлияний при завивающихся волосах является дерматоскопическим признаком дефицита витамина с. Завивающиеся волосы - это нормальные пигментированные волосы, которые закручиваются вокруг себя, придавая им вид штопора.
Продолжение

Заражение оспой обезьяны у трансгендерного мужчины после орального секса

Оспа обезьян - это вирусная зоонозная инфекция, эндемичная для стран Центральной и Западной Африки. Впервые об оспе было сообщено в Соединенных Штатах во время вспышки в 2003 году, связанной с прямым контактом со степными собаками, которые содержались вместе с африканскими грызунами. О новой вспышке, начавшейся в мае 2022 года, сообщалось во всех 6 регионах Всемирной организации здравоохранения (регионы Северной и Южной Америки, Африки, Европы, Восточного Средиземноморья и западной части Тихого океана), включая Соединенные Штаты. Мы продолжаем размышлять о том, как передача заболевания и его проявления во время этой вспышки соотносятся с предыдущими вспышками.

У 41-летнего ВИЧ-отрицательного трансгендерного мужчины без серьезных заболеваний в анамнезе появились миалгии, недомогание, легкая головная боль и фарингит после того, как за 2 дня до этого он занимался оральным сексом с трансгендерным партнером-мужчиной. У этого партнера во время встречи была ссадина на губах и он узнал, что у одного из его предыдущих партнеров на момент обращения пациента был положительный результат на оспу обезьян. Пациент сообщил, что в течение последних нескольких месяцев у него не было других сексуальных контактов или продолжительных личных контактов, а также никаких других контактов с положительным результатом на оспу обезьян. Через три дня после полового контакта у пациента развилась эритема подбородка, а на следующий день на подбородке появилось 7 слегка болезненных и зудящих папул, а также шейная лимфаденопатия. Пациент обратился за онлайн консультацией к врачу первичной медицинской помощи и ему было назначено тестирование на оспу обезьян и дополнительное обследование. Пациент прошел повторный осмотр у врача-инфекциониста, который обнаружил легкую эритему миндалин и небольшую язвочку на правой миндалине, а также были взяты мазки из ротоглотки на стрептококк группы А и гонорею. Впоследствии у пациента был выявлен положительный результат на фарингит, вызванный стрептококком группы А, и ему назначили клиндамицин. У него были отрицательные результаты на вирусы ветряной оспы, простого герпеса, гонореи и сифилиса. Через пять дней после заражения у него поднялась температура до 103°F и результаты, полученные в местной лаборатории общественного здравоохранения, подтвердили наличие ортопоксвируса с помощью полимеразной цепной реакции, а Центры по контролю и профилактике заболеваний подтвердили наличие вируса оспы обезьян. Ему был предложен препарат тековиримат, но он отказался от лечения. Через одиннадцать дней после заражения на пораженных участках образовалась медовая корка, что свидетельствует о бактериальной суперинфекции, а также о центральном геморрагическом некрозе. В это время на его руках, груди, ягодицах, ногах и ступнях появились новые эритематозные папулы. Через четырнадцать дней после заражения у него появилось повреждение на пальце. Через семнадцать дней после заражения у него была лихорадка без новых поражений и общее улучшение симптомов. Повреждения на подбородке продолжали прогрессировать в виде некроза и начали покрываться струпьями через 18 дней после полового контакта. Повреждения на всех остальных участках начали заживать без некроза. Через двадцать восемь дней после полового контакта на подбородке образовались рубцы фото.

Продолжение

Черви в глазу

21-летний молодой человек обратился с жалобой на зуд в левом глазу, который продолжался в течение 2 недель. Он сообщил, что “видит червей” в своем глазу. Ему было проведено тщательное промывание конъюнктивального мешка и слезного протока. На видео показано удаление червя.
Фото микро и макроизображение червя.

Опоясывающий лишай на ноге у 19-месячной девочки

У 19-месячной девочки в течение 1 недели наблюдались восходящие линейные эритематозные высыпания на левой голени. У нее не было признаков иммунных нарушений и она была доношенным ребенком со здоровыми темпами увеличения веса и развития. За 7 месяцев до поступления к нам пациентке была сделана прививка от ветряной оспы. При физикальном осмотре была выявлена везикулярная сыпь в дерматоме S1 на левой ноге фото А. Был получен соскоб с основания нескольких пузырьков и проведен прямой иммунофлуоресцентный анализ на антиген; результаты были положительными на вирус ветряной оспы. Пациентке был назначен пероральный ацикловир в дозе 20 мг на килограмм массы тела в сутки в течение 7 дней. В течение недели состояние улучшилось фото В, а через 2 недели кожные покровы были абсолютно чистые. Опоясывающий герпес редко встречается у лиц младше 10 лет и когда он все-таки возникает в этой возрастной группе, поражения обычно локализуются в дерматомах, снабжаемых шейными и крестцовыми нервами. У взрослых поражения чаще встречаются в нижних грудных и верхних поясничных отделах кожи и могут поражать тройничный нерв.

Укус паука, вызвавший некроз

Паукообразные - это многочисленный класс членистоногих, которые обитают по всей Земле. Лишь небольшое число из 46 000 видов пауков могут вызывать серьезные отравления, включая локальный некроз. Локсосцелизм - это отравление, вызванное укусом пауков рода Loxosceles (семейство Sicariidae), также известных как пауки-отшельники. Он может проявляться как в кожной, так и во внутрикожной форме. Согласно последнему обновленному списку, Loxosceles rufescens - единственный вид, описанный в Индии.

45-летняя женщина из Колхапура, штат Махараштра, обратилась с жалобой на зудящее, болезненное некротическое поражение в области левого паха, вызванное укусами насекомых в анамнезе 1 месяц назад. Сначала в течение 2 дней у нее наблюдалась легкая лихорадка, зуд и покраснение, но позже в центре появилась область с почерневшим налетом. Пациентке был назначен курс пероральных антибиотиков и стероидов в течение 15 дней без какого-либо улучшения. В дальнейшем поражение прогрессировало, образовав болезненную некротическую язву. При осмотре была обнаружена болезненная, сочащаяся, неправильной формы язва размером 5 × 6 см с черной некротизированной тканью в центре и расширяющейся фиолетовой каймой и желтоватым налетом у основания фото 1. Паховой лимфаденопатии не было. Исследования показали увеличение количества тромбоцитов до 587,0 × 103/мкл, СОЭ 30 мм/ч, функции печени и почек были в норме. Окрашивание по Граму показало интенсивный рост кишечной палочки. Гистопатологическое исследование выявило псевдоэпителиоматозную гиперплазию и спонгиоз. В утолщенной папиллярной дерме, в средней и глубокой ретикулярной дерме вокруг глубокого и периаднексального сплетений было обнаружено увеличенное количество толстостенных капилляров в виде скоплений. Вокруг этих сосудов также имелся умеренно плотный точечный узелковый инфильтрат лимфоцитов и нейтрофилов. На части дермы наблюдался некроз. В подкожно-жировой клетчатке наблюдался некроз жировой ткани с многочисленными крупными гистиоцитами, включая жировые дольки. Эти насыщенные липидами пенистые макрофаги сопровождались жировыми макроцистами фото 2а и b. Учитывая гистопатологическое исследование и наличие в анамнезе укуса неизвестного насекомого, приведшего к дермонекрозу, можно предположить, что локсосцелизм кожи был вызван укусом паука. После хирургической обработки язвы пациентку лечили пероральными местными антибиотиками, а также ежедневно накладывали повязки в течении 1,5 месяцев с полным заживлением фото 3.

Пауки отшельники - это сидячие пауки-одиночки, которые обычно плетут паутину неправильной формы в защищенных местах. Они часто остаются в помещении и прячутся в сухих и темных местах. Из-за склонности паука вести ночной образ жизни, укусы обычно происходят ночью, в основном на бедрах, туловище и руках, и в ситуациях, когда паук придавлен к телу пациента, как правило, когда пациент одевается или спит, что характерно для нашего случая. Тяжесть реакции также зависит от количества введенного яда. Некротизирующая активность яда связана с фосфолипазами D (ранее называвшимися сфингомиелиназами), которые вызывают активацию системы комплемента, полиморфноядерных клеток и тромбоцитов и тромбоз сосудов. Обычно требуется несколько дней, чтобы место укуса омертвело. Для полного заживления некоторых некротических повреждений требуется несколько месяцев. Острая гемолитическая анемия, диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия, ангионевротический отек, рабдомиолиз, мионекроз, почечная недостаточность, кома и смерть являются редкими осложнениями локсосцелизма.

Роль специфических методов лечения спорна, поскольку большинство поражений заживают самопроизвольно. В случае обширных некротических язв после стабилизации состояния следует рассмотреть возможность пересадки кожи.

Чтобы повысить осведомленность об опасности заражения пауками с тяжелыми формами некроза кожи в Индии, мы освещаем этот конкретный случай.

Цветной пот или случай эккринного хромгидроза:

Эккринный хромгидроз - это редкое заболевание, характеризующееся выделением водорастворимых красителей или пигментов из потовых желез. Здесь мы сообщаем о случае эккринного хромогидроза, вызванного природным пигментом, содержащимся в красной питайе (Hylocereus polyrhizus) фото 1.

27-летний мужчина, продавец автомобилей, обратился в нашу больницу с жалобой на то, что его ногти на руках и ногах, а также обычно белое нижнее белье порозовели за три дня. Физикальное обследование не выявило эритемы, папул, волдырей, чешуек или других первичных высыпаний, а также царапин, кровяных струпьев или других вторичных высыпаний. Его ногти на руках и ногах были окрашены в розовый цвет, а одежда, надетая непосредственно на кожу, порозовела фото 2. Краска была растворима в воде, так как испачканную одежду пациента было легко отстирать. Кроме того, когда руки и ноги пациента были погружены в воду, цвет кожи поблек. У него не было изменения цвета мочи или слюны, и пациент не жаловался на зуд или боль, лихорадку, стеснение в груди, кашель, боли в животе, диарею, боли в суставах или другие симптомы. Он отрицал какой-либо контакт с красителями и тяжелыми металлами, был в добром здравии и не принимал никаких лекарств. Ни у кого в его семье не было подобных симптомов.
Результаты обычных анализов крови, показателей свертываемости крови, а также функциональных тестов печени и почек были в пределах нормы. Однако дерматоскопия выявила светло-розовый пигмент, прилипший к поверхности ногтя. Пациент сказал, что он регулярно ел красную питайю в течение более 10 дней и отрицал, что употреблял какие-либо другие красные пигменты. Чтобы подтвердить наш диагноз, было проведено элиминационное исследование, в ходе которого мы рекомендовали пациенту прекратить употребление красной питайи. В течение трех недель розовый пигмент постепенно исчез. Поскольку мы не смогли с помощью спектрофотометрии или масс-спектрометрии подтвердить, что пятна от пота были вызваны красным пигментом питайи, пациенту было рекомендовано возобновить употребление красной питайи, но не употреблять другие красные или фиолетовые вещества. Примерно через 15 дней ногти на руках, ногах и нижнее белье пациента снова окрасились в розовый цвет. На основании истории болезни пациента, клинических проявлений, элиминационной пробы и провокационного теста был поставлен диагноз истинного эккринного хромогидроза, вызванного естественными пигментами красной питайи.
Обсуждение
Было описано три типа хромгидроза: истинный эккринный хромгидроз, псевдоэккринный хромгидроз и апокринный хромгидроз. В своем обзоре Jaiswal и соавт. пришли к выводу, что сообщения об истинном эккринном хромогидрозе крайне ограничены и могут быть дополнительно разделены на две категории: эндогенный, обусловленный гипербилирубинемией, связанной с заболеваниями печени, также наблюдаемой при серповидноклеточной анемии ; и экзогенный, обусловленный приемом внутрь лекарственных препаратов, содержащих хинин, красителей, таких как тартразин, красителей/ароматизаторов, присутствующих в пищевых продуктах, и тяжелых металлов, таких как медь. Основным пигментом, содержащимся в мякоти и кожуре красной питайи, является беталаин , который растворим в воде. Это свойство является необходимым условием выделения пигмента с выделением пота. Таким образом, в нашем случае изменение цвета пота в розовый цвет, вероятно, было вызвано выделением беталаина из внеклеточных желез. Насколько нам известно, это первый случай, когда сообщается, что натуральные пигменты, содержащиеся во фруктах, могут вызывать истинный внеклеточный хромогидроз.

Туберкулез кожи от контакта с животными

59-летний ветеринар обратился в дерматологическую клинику с жалобой на болезненное образование на правой руке, которое появлялось у него в течение 1 года. Других симптомов у него не было. При физикальном осмотре на тыльной стороне правой кисти фото А и медиальной стороне указательного пальца правой руки фото В были обнаружены бородавчатые бляшки с толстым желто-коричневым налетом. Биопсия очага поражения на тыльной стороне кисти выявила псевдоэпителиоматозную гиперплазию и туберкулоидные гранулемы в дерме фото С (стрелка; окрашивание гематоксилином и эозином). Результаты посева тканей были отрицательными, но метагеномное секвенирование ткани нового поколения выявило микобактерию туберкулеза. Анализ на высвобождение интерферона γ был положительным, а компьютерная томография грудной клетки - нормальной. Был поставлен диагноз "бородавчатый туберкулез кожи". Бородавчатый туберкулез кожи - это разновидность кожного туберкулеза, которая возникает в результате прямого заражения организма ранее сенсибилизированных лиц. Профессиональное воздействие микобактерий, особенно среди лиц, часто контактирующих с домашним скотом, является фактором риска. Был начат 6-месячный курс изониазида, рифампицина и этамбутола. Через 2 месяца наблюдения после начала противотуберкулезной терапии образование уменьшилась.

Диссеминированный опоясывающий лишай

57-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на боль в левой половине лица, ощущение жжения в языке и диффузную везикуло-папулезную сыпь на груди, спине и конечностях с обеих сторон. Он сообщил, что в течение 2 дней у него наблюдались изолированные лицевые боли и поражение кожи возле уха, в связи с чем его лечащий врач накануне назначил ему валацикловир, предположительно от опоясывающего герпеса тройничного нерва. Он сообщил, что в детстве переболел ветряной оспой. Физикальное обследование выявило везикулярные высыпания вдоль дерматома тройничного нерва V3, включая левую сторону языка и нижнюю челюсть, с аналогичными везикулярными поражениями на туловище. У него не было паралича лицевого нерва или других неврологических симптомов и он не жаловался на головокружение, боль в ушах или глазах. При осмотре не было обнаружено повреждений слухового прохода или роговицы. Рентгенограмма грудной клетки и результаты функциональных тестов печени были в пределах нормы. Из-за опасений по поводу распространенного опоясывающего лишая пациенту было назначено внутривенное введение ацикловира. В течение 24 часов состояние пациента улучшилось. Анализ образцов, полученных с поражений нижней челюсти, языка и грудной клетки, методом полимеразной цепной реакции показал положительный результат на вирус ветряной оспы. Анализ на антитела к вирусам иммунодефицита человека 1 и 2 был отрицательным; никаких других тестов на иммуносупрессию не проводилось. Ему был назначен 2-недельный курс перорального приема валацикловира.

Сифилитическая кондилома во рту у мужчины

Широкая кондилома - это форма вторичного сифилиса, которая имеет тенденцию развиваться в аногенитальной области. В этой статье сообщается о необычном случае широкой кондиломы полости рта.

У 56-летнего женатого мужчины в течение 2 месяцев в анамнезе было ощущение инородного тела и боль в горле. Системные симптомы отсутствовали. Физикальное обследование выявило гипертрофированную, розовую, плоскую, гладкую, неправильной формы, влажную бляшку в правой миндалевидной ямке. Это вызвало клиническое подозрение на лимфому. Однако дальнейшее изучение анамнеза показало, что за 4 месяца до этого у пациента были внебрачные сексуальные отношения с работницей секс-бизнеса. Несмотря на то, что пациент не сообщил о поражении гениталий, оба теста на RPR и TPPA были положительными. Тест на RPR был реактивным при титре 1:128. Образцы, полученные с пораженного участка, дали положительный результат на ДНК T. pallidum tpp47, что подтвердило наличие широкой кондиломы при вторичном сифилисе. Дальнейшее гистопатологическое исследование не проводилось, поскольку диагноз считался ясным.

У жены пациента также были положительные результаты тестов на RPR и TPPA. Анализы на вирус иммунодефицита человека у обоих пациентов были отрицательными. И пациент и его жена получали внутримышечное введение пенициллина G бензатина по 2,4 миллиона единиц в неделю в течение 2 недель, после чего очаг поражения у пациента полностью исчез. Титр RPR снизился до 1:8 через 3 месяца и стал отрицательным через 6 месяцев.
Вторичный сифилис может принимать различные формы. Когда гипертрофированные папулы сливаются в теплых, влажных местах, они могут привести к образованию широких кондилом. Авторы настоящего исследования смогли идентифицировать только одно другое сообщение об одиночной широкой кондиломе полости рта (de Swaan et al., 1985), и, насколько известно авторам, ранее не сообщалось об одиночной широкой кондиломе в миндалевидной ямке, имитирующей лимфому. Осведомленность о таких типичных проявлениях может помочь избежать ненужной биопсии. Следует отметить, что даже без лечения широкие кондиломы могут самопроизвольно исчезать и переходить в латентный сифилис. Сифилис на ранней стадии легко поддается лечению, но если его не лечить, сифилис может прогрессировать до третичной стадии. Среди различных типов сифилитических поражений широкие кондиломы являются наиболее заразными. Информирование партнера очень важно для снижения риска передачи инфекции.

Клинический случай молитвенных знаков, ошибочно принятых за лекарственную реакцию

Молитвенные знаки - это бессимптомные мозоли, возникающие в результате многократного, продолжительного надавливания и трения на костные выступы при молитве на твердой земле. В мусульманской общине эти знаки могут рассматриваться как признаки религиозной преданности и благочестия, поскольку молитва пять раз в день является вторым по важности из пяти столпов ислама (Абанми, Аль-Зуман, Аль-Хуссейни и Аль-Асмари, 2002). У мусульман расположение молитвенных знаков варьируется в зависимости от четырех поз для молитвы: «Вакуф» (стоя), «Руку» (кланяясь), «Сайда» (простираясь ниц) и «Джулус» фото 1а и b. Эти отметины могут быть расположены на голове (zebibah zabība, «изюминка», «Молитвенная шишка»), коленях или тыльной стороне ступней (таранная мозоль, «молитвенная ступня», как в нашем случае) — особенно на левой ноге, характерной для типичной позы для молитвы. Обычно молитвенные отметины представляют собой незначительные и безболезненные мозоли, однако сообщалось, что они указывают на обострение основного хронического заболевания, такого как сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких или оссифицирующий миозит. Как показал наш случай, когда молитвенные знаки были ошибочно приняты за “лекарственные высыпания”, врачи, не знающие о происхождении такого рода изменений кожи, могут не распознать их. В дополнение к нашему описанию случая, мы изучили нашу собственную фотобиблиотеку в поисках дополнительных примеров и провели обзор литературы о молитвенных знаках, уделив особое внимание их локализации и клиническому применению в качестве возможных индикаторов сопутствующих заболеваний.

41-летняя женщина с язвенным колитом, получавшая инфликсимаб, была направлена в наше отделение из-за изменений кожи на ногах, которые можно было заподозрить как «лекарственную сыпь». У нее было несколько бессимптомных, гиперпигментированных и гиперкератотических бляшек на лодыжках, которые свидетельствовали о том, что повреждения были вызваны механическим воздействием фото 2. Дальнейшее исследование показало, что пациентка молится в сидячем положении, называемом «Джулус», несколько раз в день. После нанесения цветной маркировки на повреждения боковые поверхности стоп оставляли четкий отпечаток на подкладке, когда пациентку просили изобразить позу для молитвы, что доказывало происхождение повреждений кожи. Пациентке наносили кератолитический крем, содержащий 10% мочевины, два раза в день в течение 4 недель. В дальнейшем пациентка не применяла крем регулярно и продолжала молиться, поэтому повреждения не исчезли и спустя 2 года.
Поиск в нашей фототеке дал еще один результат, четыре пациента с молитвенными знаками, два из которых изображены на фото 3.

Кожа и ее придатки с древних времен обладали духовными аспектами, что выражалось в особых правилах ношения одежды или в покрытии, укладке, окраске и украшении кожи на религиозных или духовных церемониях. Молитвенные знаки могут дополнительно подчеркнуть эту особую связь между кожей и религией. Мы сообщаем о случае с мусульманкой, у которой на ступнях были молитвенные знаки, которые первоначально были ошибочно диагностированы как “высыпания от лекарств”. Согласно нашему обзору, неправильное толкование молитвенных знаков, по-видимому, возможно. Осведомленность клиницистов западных стран о молитвенных знаках может быть низкой, что может удивить, учитывая, что число мусульман во всем мире оценивается в 1,57 миллиарда, что делает их вторыми по величине религиозной общины "после христиан". Даже если предположить, что только меньшинство мусульман регулярно молится в описанных выше положениях, небольшое количество публикаций о молитвенных знаках может быть примечательным и частично объясняет, почему клиницисты из западных стран могут быть с ними не знакомы. Однако из-за глобализации и иммиграции беженцев из мусульманских стран молитвенные знаки, вероятно, чаще можно увидеть в регионах, где преобладают другие религии. Поэтому важно распознавать молитвенные знаки и относиться к ним с должным уважением.
Продолжение

Липодистрофия, вызванная антиретровирусной терапией

У 51-летнего мужчины, у которого был выявлен положительный результат на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и который в течение четырех лет получал традиционную антиретровирусную терапию на основе ингибиторов протеазы, наблюдалось истощение жировой ткани конечностей и лица (особенно жировые комки Биша), аномальное отложение жира в области живота, шеи и туловища (“бычья шея”; фото А и В), резистентность к инсулину и гипертриглицеридемия. Общий анализ крови, печеночный профиль и уровни тиреотропного гормона, фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона и пролактина были в норме. Результаты теста на прием дексаметазона и уровень кортизола в моче за 24 часа также были в норме.
У значительной части ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих ингибиторы протеазы, изменения в липидном обмене и распределении жира в организме могут развиться в среднем через 10-12 месяцев терапии.