Результаты SOLIDARITY: окончательный приговор трём препаратам
Не прошло и полутора лет, как в журнале The Lancet наконец-то опубликовали результаты ВОЗовского исследования Solidarity. Напомню, оно проводится для оценки эффективности лекарств против COVID-19. В очередной его инкарнации изучались лопинавир, гидроксихлорохин, интерферон (IFN)-β1a и ремдесивир, причём по первым трём исследование было прекращено досрочно «из-за бесполезности». Единственный, по кому продолжалась рандомизация - ремдесивир.
Участников набирали в 35 странах во всех шести регионах ВОЗ, так что это действительно самое представительное РКИ на сегодня. В итоге с 22 марта 2020 года по 29 января 2021 года набрали 14304 потенциально подходящих участника в 454 стационарах. Почему стационарах? Потому что оценивалась именно стационарная эффективность всех четырёх перечисленных лекарств. Плацебо не было, контроль - стандартное лечение.
Первичной конечной точкой, указанной в протоколе, была внутрибольничная смертность, разделенная по степени тяжести заболевания. Вторичными конечными точками были переход на искусственную вентиляцию легких, если она ещё не проводилась, и время до выписки из больницы.
В итоге в РКИ по внутривенному ремдесивиру остались 8257 участников (рандомизация 1:1). В целом, 602 (14,5%) из 4146 пациентов, получавших ремдесивир, умерли по сравнению с 643 (15,6%) из 4129 пациентов из контрольной группы группу (коэффициент смертности 0,91, 95% ДИ 0,82–1,02, р=0,12).
В целом ремдесивир показал себя неплохо по всем подгруппам. Исключение - ситуация, когда пациенты уже находились на ИВЛ на момент назначения препарата. Вот тогда различий не нашли. Во всех остальных случаях различия, пусть и небольшие, найти удалось (см.рис. по первичной конечной точке и рис. по вторичной конечной точке). Про три первых препарата забываем как про страшный сон, считаем, что их вообще не было. Интересный нюанс: ежедневные инфузии ремдесивира могут немного задержать выписку из стационара, поскольку пациентов оставляют для завершения десятидневного курса препарата, хотя по остальным параметрам их уже можно отпускать на волю.
При сложении результатов Solidarity с результатами двух других РКИ можно увидеть, что фармакологический эффект ремдесивира заключался в ускорении выздоровления у пациентов с более низким риском (т. е. у тех, кто не получал кислород или находился на низкопоточном кислороде), с незначительным влиянием на время до выздоровления у пациентов с более высоким риском. Что, в общем-то, поддерживает идею выпуска таблетированной его формы и отказа от использования внутривенно в госпитальной практике в пользу амбулаторной.
Ограничения:
Не прошло и полутора лет, как в журнале The Lancet наконец-то опубликовали результаты ВОЗовского исследования Solidarity. Напомню, оно проводится для оценки эффективности лекарств против COVID-19. В очередной его инкарнации изучались лопинавир, гидроксихлорохин, интерферон (IFN)-β1a и ремдесивир, причём по первым трём исследование было прекращено досрочно «из-за бесполезности». Единственный, по кому продолжалась рандомизация - ремдесивир.
Участников набирали в 35 странах во всех шести регионах ВОЗ, так что это действительно самое представительное РКИ на сегодня. В итоге с 22 марта 2020 года по 29 января 2021 года набрали 14304 потенциально подходящих участника в 454 стационарах. Почему стационарах? Потому что оценивалась именно стационарная эффективность всех четырёх перечисленных лекарств. Плацебо не было, контроль - стандартное лечение.
Первичной конечной точкой, указанной в протоколе, была внутрибольничная смертность, разделенная по степени тяжести заболевания. Вторичными конечными точками были переход на искусственную вентиляцию легких, если она ещё не проводилась, и время до выписки из больницы.
В итоге в РКИ по внутривенному ремдесивиру остались 8257 участников (рандомизация 1:1). В целом, 602 (14,5%) из 4146 пациентов, получавших ремдесивир, умерли по сравнению с 643 (15,6%) из 4129 пациентов из контрольной группы группу (коэффициент смертности 0,91, 95% ДИ 0,82–1,02, р=0,12).
В целом ремдесивир показал себя неплохо по всем подгруппам. Исключение - ситуация, когда пациенты уже находились на ИВЛ на момент назначения препарата. Вот тогда различий не нашли. Во всех остальных случаях различия, пусть и небольшие, найти удалось (см.рис. по первичной конечной точке и рис. по вторичной конечной точке). Про три первых препарата забываем как про страшный сон, считаем, что их вообще не было. Интересный нюанс: ежедневные инфузии ремдесивира могут немного задержать выписку из стационара, поскольку пациентов оставляют для завершения десятидневного курса препарата, хотя по остальным параметрам их уже можно отпускать на волю.
При сложении результатов Solidarity с результатами двух других РКИ можно увидеть, что фармакологический эффект ремдесивира заключался в ускорении выздоровления у пациентов с более низким риском (т. е. у тех, кто не получал кислород или находился на низкопоточном кислороде), с незначительным влиянием на время до выздоровления у пациентов с более высоким риском. Что, в общем-то, поддерживает идею выпуска таблетированной его формы и отказа от использования внутривенно в госпитальной практике в пользу амбулаторной.
Ограничения:
✍️ При поступлении собиралась только простая информация о респираторной поддержке, а причины потребности в кислороде не фиксировались.
✍️ В одних странах или больницах ресурсы ИВЛ были более ограничены, чем в других, и некоторые пациенты, которые не находились на ИВЛ, не получали эту поддержку по вполне объективным причинам. Их бы перевели на ИВЛ, если бы такая возможность существовала.
✍️ Не учитывался не только омикрон, но и даже дельта. Так что полученные результаты интересны исключительно ретроспективно.
✍️ Чтобы максимизировать размер исследования, контрольная группа не получала инфузии плацебо, поэтому результаты объединяют фармакологические и нефармакологические эффекты распределения участников на ежедневный прием ремдесивира.
✍️ Размер выборки. Во всем мире более 10 тысяч стационарных пациентов были случайным образом распределены для получения либо ремдесивира, либо лечения в контрольной группе, в том числе около 8 тысяч — в рамках Solidarity. Хотя существенное влияние на смертность теперь можно исключить, трудно продемонстрировать или опровергнуть умеренные эффекты, особенно если они касаются только определенных подгрупп. Если бы можно было рандомизировать еще 10 тысяч пациентов, то теперь было бы больше данных о том, как лечить следующие 10 миллионов.
✍️ В настоящее время появляются пероральные противовирусные препараты, различные иммуномодуляторы в хорошем смысле слова и моноклональные антитела против актуальных генетических вариантов коронавируса, которые могут оказаться более эффективными, более удобными или менее дорогими, чем ежедневные инфузии ремдесивира. Для их оценки и сравнения потребуются дополнительные крупномасштабные рандомизированные исследования, но пока их результаты опубликуют - Земля уже налетит на небесную ось при активном содействии окончательно рехнувшегося человечества.
✍️ В одних странах или больницах ресурсы ИВЛ были более ограничены, чем в других, и некоторые пациенты, которые не находились на ИВЛ, не получали эту поддержку по вполне объективным причинам. Их бы перевели на ИВЛ, если бы такая возможность существовала.
✍️ Не учитывался не только омикрон, но и даже дельта. Так что полученные результаты интересны исключительно ретроспективно.
✍️ Чтобы максимизировать размер исследования, контрольная группа не получала инфузии плацебо, поэтому результаты объединяют фармакологические и нефармакологические эффекты распределения участников на ежедневный прием ремдесивира.
✍️ Размер выборки. Во всем мире более 10 тысяч стационарных пациентов были случайным образом распределены для получения либо ремдесивира, либо лечения в контрольной группе, в том числе около 8 тысяч — в рамках Solidarity. Хотя существенное влияние на смертность теперь можно исключить, трудно продемонстрировать или опровергнуть умеренные эффекты, особенно если они касаются только определенных подгрупп. Если бы можно было рандомизировать еще 10 тысяч пациентов, то теперь было бы больше данных о том, как лечить следующие 10 миллионов.
✍️ В настоящее время появляются пероральные противовирусные препараты, различные иммуномодуляторы в хорошем смысле слова и моноклональные антитела против актуальных генетических вариантов коронавируса, которые могут оказаться более эффективными, более удобными или менее дорогими, чем ежедневные инфузии ремдесивира. Для их оценки и сравнения потребуются дополнительные крупномасштабные рандомизированные исследования, но пока их результаты опубликуют - Земля уже налетит на небесную ось при активном содействии окончательно рехнувшегося человечества.
Следующая остановка - Тольятти. 13 мая в ДК «Тольяттиазот» в 19 часов. Вход свободный, но нужна регистрация.
dk-tolyattiazot.timepad.ru
Что нас не убивает, но это не точно (реальные и надуманные угрозы здоровью) / События на TimePad.ru
Реальные и надуманные страхи, связанные со здоровьем: радиация, канцерогены, микотоксины в кофе и опасные игрушки