Уважаемые коллеги, в ординаторской нашего проекта представлена наглядная картина тампонады сердца, которая развилась в результате экссудативного перикардита у 58-летней женщины, больной раком легкого с множественными метастазами.

Долгосрочный риск фибрилляции или трепетания предсердий после транскатетерного закрытия открытого овального окна: общенациональное датское исследование.

Цели.
Транскатетерное закрытие открытого овального окна (ООО) является рекомендованным методом профилактики инсульта у пациентов в возрасте до 60 лет с криптогенным ишемическим инсультом и наличием ООО. Известно, что фибрилляция или трепетание предсердий (ФП) является потенциальным осложнением, связанным с процедурой, однако долгосрочный риск развития ФП остается неизвестным. В данной работе изучался долгосрочный риск развития ФП после закрытия ООО.

Методы и результаты.
Было проведено датское общенациональное когортное исследование. В течение 2008-2020 гг. были выделены когорта пациентов с закрытием ООО, когорта пациентов с диагнозом ООО без закрытия ООО и когорта сравнения из общей популяции, сопоставленная по возрасту и полу 10:1 с когортой пациентов с закрытием ООО. Исходом была впервые диагностированная ФП. Рассчитывались риск возникновения ФП и скорректированное с учетом множественных переменных отношение рисков (ОР) связи между закрытием ООО или диагностикой ООО и ФП. Всего было выявлено 817 пациентов с закрытием ООО, 1224 пациента с диагнозом ООО и 8170 сопоставимых лиц. 5-летний риск ФП составил 7,8% [95% доверительный интервал (ДИ): 5,5-10] в когорте пациентов с закрытием ООО, 3,1% (95% ДИ: 2,0-4,2) в когорте пациентов с диагнозом ООО и 1,2% (95% ДИ: 0,8-1,6) в совпадающей когорте. ОР ФП при сравнении закрытия ООО с диагностикой ООО составил 2,3 (95% ДИ: 1,3-4,0) в течение первых 3 месяцев и 0,7 (95% ДИ: 0,3-1,7) в последующие месяцы. ОР ФП при сравнении закрытия ООО с аналогичной когортой составил 51 (95% ДИ: 21-125) в первые 3 месяца и 2,5 (95% ДИ: 1,2-5,0) в последующие.

Заключение.
Закрытие открытого овального окна не ассоциировалось с каким-либо существенным увеличением долгосрочного риска развития ФП, помимо хорошо известного краткосрочного риска, связанного с процедурой.

По материалам: https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/44/36/3469/7189988?redirectedFrom=fulltext

Бивалирудин в сравнении с гепарином во время ЧКВ при ИМбпST: метаанализ данных отдельных пациентов в крупных рандомизированных исследованиях.

Актуальность.
Профиль соотношения пользы и риска антикоагуляции бивалирудином и гепарином у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ), остается неопределенным. Мета-анализы на уровне исследований не обладают достаточной детализацией, чтобы дать окончательные ответы. Авторы попытались сравнить результаты применения бивалирудина и гепарина у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, подвергшихся ЧКВ.

Методы.
Авторы провели метаанализ индивидуальных данных пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST во всех 5 исследованиях, в которых рандомизировали ≥1000 пациентов с любым инфарктом миокарда, подвергшихся ЧКВ, для сравнения бивалирудина с гепарином (MATRIX, VALIDATE-SWEDEHEART, ISAR-REACT 4, ACUITY [Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy] и BRIGHT). Первичными конечными точками эффективности и безопасности были 30-дневная смертность от всех причин и серьезные кровотечения.

Результаты.
Всего было рандомизировано 12 155 пациентов: 6040 - на бивалирудин (52,3% с инфузией бивалирудина после ЧКВ) и 6115 - на гепарин (53,2% с запланированным применением ингибитора гликопротеина IIb/IIIa). Тридцатидневная смертность не имела существенных различий между бивалирудином и гепарином (1,2% против 1,1%; скорректированное отношение рисков - 1,24 [95% ДИ, 0,86-1,79]; P=0,25). Показатели сердечной смертности, реинфаркта и тромбоза стента также существенно не различались. Бивалирудин снизил частоту серьезных кровотечений (как связанных с местом доступа, так и не связанных с местом доступа) по сравнению с гепарином (3,3% против 5,5%; скорректированное отношение рисков 0,59; 95% ДИ 0,48-0,72; P<0,0001). Исходы были одинаковыми независимо от использования инфузии бивалирудина после ЧКВ или рутинного применения ингибитора гликопротеина IIb/IIIa вместе с гепарином и в течение 1 года наблюдения.

Выводы.
У пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, перенесших ЧКВ, процедурная антикоагуляция бивалирудином и гепарином не привела к достоверно разным показателям смертности или ишемических событий, включая тромбоз стента и реинфаркт. Бивалирудин уменьшил количество серьезных кровотечений по сравнению с гепарином, возникающих как из места доступа, так и из других мест.

По материалам: https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.063946

Антикоагулянтная терапия эдоксабаном у пациентов с предсердными эпизодами высокой частоты.

Актуальность.
Высокочастотные предсердные эпизоды (ВПЭ) - это предсердные аритмии, выявляемые с помощью имплантированных кардиоустройств. ВПЭ похожи на фибрилляцию предсердий, но встречаются редко и непродолжительны. Неизвестно, является ли возникновение ВПЭ у пациентов без фибрилляции предсердий (что подтверждается обычной электрокардиограммой) основанием для начала приема антикоагулянтов.

Методы.
Авторы провели двойное слепое рандомизированное исследование с участием пациентов в возрасте 65 лет и старше, у которых ВПЭ продолжались не менее 6 минут и имелся хотя бы один дополнительный фактор риска развития инсульта. Пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1 для получения эдоксабана или плацебо. Первичным результатом эффективности был комбинированный показатель сердечно-сосудистой смерти, инсульта или системной эмболии, оцененный в анализе "время-событие". Показателем безопасности была смерть от любой причины или крупное кровотечение.

Результаты.
Анализируемая популяция состояла из 2536 пациентов (1270 в группе эдоксабана и 1266 в группе плацебо). Средний возраст составил 78 лет, 37,4% - женщины, средняя продолжительность ВПЭ - 2,8 часа. Исследование было прекращено досрочно, при медиане наблюдения 21 месяц, по соображениям безопасности и по результатам независимой неофициальной оценки бесперспективности эффективности эдоксабана; на момент прекращения исследования запланированный набор участников был завершен. Первичное событие, связанное с эффективностью, произошло у 83 пациентов в группе эдоксабана и у 101 пациента в группе плацебо (отношение рисков 0,81; 95% доверительный интервал [ДИ], 0,60-1,08; P=0,15). Частота возникновения инсульта составила примерно 1% на пациенто-год в обеих группах. Исходное событие, связанное с безопасностью, произошло у 149 пациентов в группе эдоксабана и у 114 пациентов в группе плацебо (отношение рисков 1,31; 95% ДИ от 1,02 до 1,67; P=0,03). Фибрилляция предсердий, диагностированная по ЭКГ, развилась у 462 из 2536 пациентов (18,2% в целом).

Выводы.
Среди пациентов с ВПЭ, выявленными с помощью имплантируемых устройств, антикоагуляция эдоксабаном не привела к значительному снижению частоты комбинированной сердечно-сосудистой смерти, инсульта или системной эмболии по сравнению с плацебо, но привела к более высокой частоте комбинированной смерти или большого кровотечения. Частота инсульта была низкой в обеих группах.

По материалам: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2303062

Медико-экономическая оценка применения сакубитрила-валсартана для лечения сердечной недостаточности.

Актуальность.
Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США расширило маркировку препарата сакубитрил-валсартан с лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) со сниженной фракцией выброса (ФВ) на всех пациентов с ХСН, отметив наибольшую пользу для пациентов с ФВ ниже нормы. Однако верхняя граница "ниже нормы" четко не определена, а определение значений в более широком диапазоне ФВ неизвестно.

Цель.
Оценить экономическую эффективность сакубитрила-валсартана по сравнению с ингибиторами ренин-ангиотензиновой системы (РААС) при различных верхних значениях ФВ.

Дизайн.
В экономическую оценку были включены данные участников исследований PARADIGM-HF и PARAGON-HF. Исследование PARADIGM-HF проводилось в период с 2009 по 2014 год, PARAGON-HF - с 2014 по 2019 год, а данный анализ - в период с 2021 по 2023 год.

Методы.
В пятистадийной марковской модели использовались данные о снижении риска смертности от всех причин и госпитализации по поводу СН, полученные с помощью моделей PARADIGM-HF и PARAGON-HF. Разница в качестве жизни оценивалась по шкале EuroQol-5D. Расходы на госпитализацию и медикаменты были получены из опубликованных национальных источников; оптовая стоимость приобретения сакубитрила-валсартана составляла 7092 долл. в год. Оценки риска и эффекты лечения были получены с последовательным увеличением ФВ на 5% до 60% и применены к распределению ФВ американских пациентов с ГЛЖ по данным регистра Get With the Guidelines-Heart Failure. Базовый случай включал пожизненный горизонт с точки зрения сектора здравоохранения. Инкрементные коэффициенты эффективности затрат (ICER) оценивались при ФВ 60% и менее (базовый вариант) и при различных верхних значениях ФВ.

Результаты.
Среди 13 264 пациентов, данные которых были проанализированы, для пациентов с ФВ 60% и менее сакубитрил-валсартан, по прогнозам, добавит 0,53 года жизни с поправкой на качество (ПКЖ) при инкрементной пожизненной стоимости 40 892 долл. по сравнению с РААС, что дает ICER в 76 852 долл. за ПКЖ. При вероятностном анализе чувствительности 95% значений ICER находились в диапазоне от 71 516 до 82 970 долл. за ПКЖ. Среди пациентов с хронической сердечной недостаточностью и ФВ 60% и менее лечение сакубитрилом-валсартаном по сравнению с РААС будет иметь как минимум промежуточную экономическую ценность (ICER < 180 000 долл. на ПКЖ) при стоимости сакубитрила-валсартана 10 242 долл. или менее в год, высокую экономическую ценность (ICER < 60 000 долл. на ПКЖ) при стоимости 3673 долл. или менее в год и экономию затрат при стоимости 338 долл. или менее в год. ICER составили 67 331 долл. за ПКЖ, 59 614 долл. за ПКЖ и 56 786 долл. за ПКЖ при ФВ 55% и менее, 50% и менее, 45% и менее соответственно. Лечение сакубитрилом-валсартаном только пациентов с ФВ 45% и более (до ≤60%) дало ICER в размере 127 172 долл. на ПКЖ; лечение было более экономически эффективным у пациентов с нижней границей этого диапазона (ICER в размере 100 388 долл. на ПКЖ для пациентов с ФВ 45%-55%; ICER в размере 84 291 долл. на ПКЖ для пациентов с ФВ 45%-50%).

Выводы.
Моделирование экономической эффективности позволило получить ICER для лечения сакубитрилом-валсартаном по сравнению с РААС, соответствующий высокой экономической ценности для пациентов со сниженной и умеренно сниженной ФВ (≤50%) и, по крайней мере, промежуточной ценности при текущей недисконтированной цене оптовых закупок при ФВ 60% и менее. Лечение было более экономически эффективным при более низких значениях ФВ. Полученные результаты могут иметь значение для принятия решений о покрытии и оценки стоимости в современных руководствах по клинической практике.

По материалам: https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2810014

Обновленная информация Американской ассоциации сердца от 2023 года, посвященная ведению пациентов с остановкой сердца или опасной для жизни токсичностью вследствие отравления: Обновление рекомендаций Американской ассоциации сердца по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи.

Аннотация.
В этом специализированном обновлении Американская кардиологическая ассоциация предоставляет обновленные рекомендации по реанимации пациентов с остановкой сердца, остановкой дыхания и рефрактерным шоком из-за отравления. На основе структурированных обзоров фактических данных представлены рекомендации по лечению тяжелых отравлений бензодиазепинами, антагонистами β-адренергических рецепторов (также известными как β-блокаторы), антагонистами кальциевых каналов L-типа (обычно называемыми блокаторами кальциевых каналов), кокаином, цианидом, дигоксин и родственные ему сердечные гликозиды, местные анестетики, метгемоглобинемия, опиоиды, органофосфаты и карбаматы, антагонисты натриевых каналов (также называемые блокаторами натриевых каналов) и симпатомиметики. Также даны рекомендации по использованию веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации. В этих рекомендациях обсуждается роль атропина, бензодиазепинов, кальция, фрагментов дигоксин-специфических иммунных антител, электростимуляции, флумазенила, глюкагона, гемодиализа, гидроксикобаламина, гипербарического кислорода, инсулина, внутривенной липидной эмульсии, лидокаина, метиленового синего, налоксона, пралидоксима, бикарбоната натрия. , нитрит натрия, тиосульфат натрия, вазодилататоры и вазопрессоры для лечения специфических критических отравлений.

По материалам: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001161

Сегодня, уважаемые коллеги, в нашей ординаторской мы опубликовали клинический случай диагностики дилатационной кардиомиопатии с тяжелой систолической дисфункцией у мужчины 56 лет.

Эффективность мониторинга давления в легочной артерии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью: метаанализ трех рандомизированных контролируемых исследований.

Цель.
Корректировка лечения на основе дистанционного мониторинга давления в легочной артерии (ЛА) может снизить риск госпитализации по поводу сердечной недостаточности (СН). Авторы провели мета-анализ крупных рандомизированных исследований, посвященных изучению этого вопроса.

Методы и результаты.
Был проведен систематический поиск рандомизированных клинических исследований с использованием устройств мониторинга давления в ЛА у пациентов с СН. Первичным результатом было общее число госпитализаций по поводу СН. Другими исходами были неотложные визиты, приведшие к лечению внутривенными диуретиками, смертность от всех причин и комбинированные показатели. Эффекты лечения выражены в виде отношения рисков, а объединенные оценки эффектов получены с помощью мета-анализа случайных эффектов. Было выявлено три соответствующих требованиям рандомизированных клинических исследования, в которые были включены 1898 амбулаторных пациентов II-IV функциональных классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца, госпитализированных по поводу СН в течение предшествующих 12 месяцев или с повышенной концентрацией NT-proBNP в плазме крови. Средняя продолжительность наблюдения составила 14,7 месяца, 67,8% пациентов были мужчинами, 65,8% имели фракцию выброса ≤40%. По сравнению с пациентами контрольной группы отношение рисков (95% доверительный интервал) общей госпитализации в связи с СН у пациентов, которым был назначен мониторинг давления в ЛА, составил 0,70 (0,58-0,86) (P = .0005). Соответствующее отношение рисков для совокупности госпитализаций, срочных визитов и смертности от всех причин составило 0,75 (0,61-0,91; P = .0037), а для смертности от всех причин - 0,92 (0,73-1,16). Анализ подгрупп, включая фенотип фракции выброса, не выявил признаков гетерогенности эффекта лечения.

Заключение.
Использование дистанционного мониторинга давления в ЛА для лечения пациентов с СН снижает количество эпизодов ухудшения СН и последующих госпитализаций.

По материалам: https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/37/3658/7175144

Функция почек и противоотечное действие ацетазоламида при острой декомпенсированной сердечной недостаточности: исследование ADVOR.

Актуальность и цели.
В исследовании ADVOR ацетазоламид улучшал устранение застойных явлений при острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ОДСН). Остается неясным, сохраняется ли положительный эффект ацетазоламида во всем диапазоне почечных функций.

Методы.
Это предварительно уточненный анализ исследования ADVOR, в котором 519 пациентов с ОДСН были рандомизированы на внутривенный ацетазоламид или соответствующее плацебо в дополнение к внутривенным петлевым диуретикам. Основные конечные точки – снижение застоя, диуреза, натрийуреза и клинические исходы - оцениваются в зависимости от исходной функции почек. Изменения функции почек оцениваются между группами лечения.

Результаты.
При поступлении медиана расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) составляла 40 (30-52) мл/мин/1,73 м². Ацетазоламид последовательно увеличивал вероятность снижения застоя по всему спектру показателей СКФ (P = .977). В целом натриурез и диурез были выше при использовании ацетазоламида, причем эффект лечения был выше у пациентов с низким уровнем СКФ (оба показателя P- < .007). Ацетазоламид ассоциировался с более высокой частотой ухудшения функции почек (УФП; повышение креатинина ≥ 0,3 мг/дл) в течение периода лечения (40,5% против 18,9%; P < .001), однако через 3 месяца разницы в показателях креатинина не было (P = .565). Это не было связано с более высокой частотой госпитализаций с сердечной недостаточностью и смертностью (P = .467). Однако снижение застойных явлений при выписке было связана с меньшей частотой неблагоприятных клинических исходов независимо от начала УФП (P = .805).

Выводы
Ацетазоламид связан с более высокой частотой успешного устранения застойных явлений во всем диапазоне функции почек с более выраженными эффектами в отношении натрийуреза и диуреза у пациентов с более низкой СКФ. Хотя УФП чаще возникал при приеме ацетазоламида, это не было связано с неблагоприятными клиническими исходами.

По материалам: https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/37/3672/7250469

Онлайн-семинар НМО 🌐 spb.doctor
04.10.2023 СР 20:00 - 22:00 MSK

Артериальная гипертензия и гипотония у пациентов с ХСН: тактика обследования и терапии
https://spb.doctor/i/23100420/
Образовательная программа "Всё о сердечной недостаточности"

Эксперты: Ситникова М.Ю., Коростовцева Л.С., Моисеева О.М.

20:00 – 20:30 Больной ХСН с АГ в анамнезе – как заподозрить симптоматическую АГ и какова тактика терапии?
Коростовцева Людмила Сергеевна

20:30 – 21:00 Гипотония у больного сердечной недостаточностью: алгоритмы решения проблемы на фоне современной терапии.
Ситникова Мария Юрьевна

21:00 – 21:15 Роль глифлозинов в терапии ХСН. Возможна ли бифокальная модуляция АД? (научный доклад при поддержке ООО "АстраЗенека Фармасьютикалз" вне программы НМО).
Ситникова Мария Юрьевна

21:15 – 21:30 Как заподозрить транстиретиновый амилоидоз сердца при ХСН? (научный доклад при поддержке ООО "АстраЗенека Фармасьютикалз" вне программы НМО).
Моисеева Ольга Михайловна

21:30 – 21:45 Диуретики и АМКР у больного ХСН с гипотонией: отменять, титровать, модифицировать? (научный доклад при поддержке АО "АКРИХИН" вне программы НМО).
Ситникова Мария Юрьевна

21:45 – 22:00 Ответы на вопросы

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов с ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера-2 при сердечной недостаточности: метаанализ.

Актуальность и цели.
Изучить сердечно-сосудистые эффекты ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT2i) при одновременном применении антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМР) при сердечной недостаточности (СН) независимо от фракции выброса (ФВ) и исследовать риск развития нежелательных явлений, связанных с АМР, у лиц, рандомизированных на SGLT2i по сравнению с плацебо.

Методы.
В PubMed/MEDLINE, Web of Science, Embase и реестрах клинических исследований проводился поиск рандомизированных контролируемых исследований/пост-специальных анализов, оценивающих SGLT2i при СН с применением или без применения АМР (PROSPERO: CRD42023397129). Основными исходами были совокупность первой госпитализации или срочного визита по поводу СН/сердечно-сосудистой смерти (СН/ССС), СН и ССС. Другими исходами были смертность от всех причин, комбинированные почечные и безопасные исходы. Получены отношения рисков. Проведен мета-анализ с фиксированными эффектами и анализ подгрупп.

Результаты.
В исследование были включены пять приемлемых исследований, объединивших данные 21 947 человек с СН (сахарный диабет 2-го типа, n = 10 805). По сравнению с плацебо рандомизация на SGLT2i показала сходное снижение СН/ССС и СН у людей, как принимавших, так и не принимавших АМР [СН/ССС: отношение рисков (ОР) 0,75; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,68-0,81 против ОР 0,79; 95% ДИ 0,72-0,86; P- = .43; СН: ОР 0,74; 95% ДИ 0,67-0,83 против ОР 0,71; 95% ДИ 0,63-0,80; P = .53], при этом предполагается большее относительное снижение частоты ССС у больных хронической СН, рандомизированных на SGLT2i и использующих АМР, независимо от ФВ (ОР 0,81; 95% ДИ 0,72-0,91 против ОР 0,98; 95% ДИ 0,86-1,13; P = .034). SGLT2i снижал смертность от всех причин (P = .27) и неблагоприятные почечные конечные точки независимо от применения АМР (P = .73), несмотря на более высокий риск истощения объема при одновременном применении АМР (P = .082). SGLT2i снижал риск развития легкой (P < .001) и тяжелой (Р= .051) гиперкалиемии, связанной с применением АМР.

Выводы.
АМР не влияли на эффекты SGLT2i на совокупную смертность от СН/ССС, СН или смертности от всех причин; однако результаты указывают на более выраженное относительное снижение сердечно-сосудистой смерти у пациентов с хронической СН независимо от ФВ, которые были рандомизированы в группу SGLT2i и получали АМР, по сравнению с теми, кто был рандомизирован в группу SGLT2i и не получал АМР. SGLT2i снижал риск развития гиперкалиемии, связанной с применением АМР. Эти результаты требуют дальнейшей проверки в хорошо спланированных рандомизированных контролируемых исследованиях.

По материалам: https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/44/37/3686/7246935?redirectedFrom=fulltext

Скрининг фибрилляции предсердий с помощью смартфона в общей популяции: целесообразность и влияние на медицинскую помощь.

Цель.
Определить целесообразность, частоту выявления и терапевтические последствия широкомасштабного скрининга фибрилляции предсердий (ФП) с помощью смартфонов.

Методы и результаты.
Испытуемые из общей популяции в Бельгии были привлечены с помощью кампании в СМИ для проведения скрининга ФП в течение 8 дней подряд с помощью приложения для смартфонов. Приложение анализирует следы фотоплетизмографии с помощью искусственного интеллекта и автономной проверки предполагаемых сигналов для выявления ФП. Влияние скрининга ФП на медикаментозную терапию оценивалось с помощью опросников. В скрининговой популяции (n=60.629) ФП была выявлена у 791 человека (1,3%). Из этой группы 55% ответили на вопросы анкеты. Клиническая ФП (ФП, подтвержденная на поверхностной электрокардиограмме (ЭКГ)) была впервые диагностирована у 60 человек и послужила основанием для начала антитромботической терапии у 45%, коррекции стратегии контроля частоты или ритма у 62% и управления факторами риска у 17%. У лиц с известной ФП, диагностированной до скрининга, положительный результат скрининга привел к коррекции терапии у 9%, 39% и 11% соответственно. У всех испытуемых с клинической формой ФП и показаниями к ОАК (оральные антикоагулянты) уровень приема ОАК увеличился с 56% до 74% после скрининга ФП. Субъекты с клинической ФП были старше и имели больше сопутствующих заболеваний по сравнению с субклинической ФП (отсутствие поверхностного ЭКГ-подтверждения ФП) (P-value<0,001). У пациентов с субклинической ФП (n=202) коррекция терапии была проведена только в 7% случаев.

Заключение.
Скрининг ФП с помощью смартфона возможен в больших масштабах. Скрининг увеличил использование ОАК и повлиял на терапию как новых, так и ранее диагностированных клинических ФП, но не повлиял на управление факторами риска у пациентов с субклинической ФП.

По материалам: https://academic.oup.com/ehjdh/advance-article/doi/10.1093/ehjdh/ztad054/7286616?searchresult=1

Эффективность и безопасность аспирина в кишечнорастворимой оболочке по сравнению с аспирином без оболочки у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Вторичный анализ рандомизированного клинического исследования ADAPTABLE.

Актуальность.
Клиницисты рекомендуют аспирин в кишечнорастворимой оболочке для уменьшения желудочно-кишечных кровотечений при вторичной профилактике ишемической болезни сердца, хотя исследования показывают, что ингибирование тромбоцитов снижается при приеме аспирина в кишечнорастворимой оболочке по сравнению с аспирином без оболочки.

Цель.
Оценить, насколько прием аспирина в кишечнорастворимой оболочке по сравнению с аспирином без оболочки связан с эффективностью и безопасностью.

Дизайн.
Это вторичный анализ, проведенный в рамках исследования ADAPTABLE (Aspirin Dosing: A Patient-Centric Trial Assessing Benefits and Long-term Effectiveness), прагматического исследования 15 076 пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями, данные которого были включены в Национальную сеть клинических исследований, ориентированных на пациента. Пациенты были включены в исследование с 19 апреля 2016 г. по 30 июня 2020 г. и рандомизированы на прием высоких (325 мг) и низких (81 мг) доз суточного аспирина. В настоящем анализе оценивалась эффективность и безопасность аспирина в кишечнорастворимой оболочке по сравнению с аспирином без оболочки среди участников. Данные анализировались с 11 ноября 2019 года по 3 июля 2023 года. Участники исследования ADAPTABLE были разделены на группы в зависимости от дозировки аспирина, который они сообщили на исходном уровне, а медиана наблюдения составила 26,2 (19,8-35,4) месяца. Первичной конечной точкой эффективности была кумулятивная частота развития инфаркта миокарда, инсульта или смерти по любой причине, а первичной конечной точкой безопасности были случаи крупных кровотечений (госпитализация по поводу кровотечения или внутричерепное кровоизлияние). Кумулятивную заболеваемость при медиане наблюдения по основным конечным точкам эффективности и первичной безопасности сравнивали между участниками, принимавшими аспирин с кишечнорастворимой оболочкой или без нее, с использованием нескорректированных и многовариантных моделей пропорциональных рисков Кокса. Все анализы проводились для популяции, получавшей лечение.

Результаты.
Исходные данные об используемой в ADAPTABLE формуле аспирина были получены от 10 678 участников (средний возраст 68,0 [61,3-73,7] лет; 7285 мужчин [68,2%]), из которых 7366 (69,0%) принимали аспирин в кишечнорастворимой оболочке, а 3312 (31,0%) - аспирин без оболочки. Значимых различий в эффективности (скорректированное отношение рисков [ОР], 0,94; 95% ДИ, 0,80-1,09; P = .40) и безопасности (ОР, 0,82; 95% ДИ, 0,49-1,37; P = .46) между когортами аспирина с кишечнорастворимым покрытием и аспирина без покрытия выявлено не было. В группах аспирина с кишечнорастворимым покрытием и аспирина без покрытия доза аспирина не имела связи с эффективностью (ОР аспирина с кишечнорастворимым покрытием - 1,13; 95% ДИ, 0,88-1,45 и ОР аспирина без покрытия - 0. 99; 95% ДИ, 0,83-1,18; P = .41) или безопасностью (ОР аспирина с кишечнорастворимым покрытием, 2,37; 95% ДИ, 1,02-5,50 и ОР аспирина без покрытия, 0,89; 95% ДИ, 0,49-1,64; P = .07).

Выводы.
В этом вторичном анализе, проведенном по результатам рандомизированного клинического исследования ADAPTABLE, аспирин в кишечнорастворимой оболочке не ассоциировался со значительным повышением риска инфаркта миокарда, инсульта или смерти или снижением риска кровотечения по сравнению с аспирином без оболочки, независимо от дозы, хотя нельзя исключить снижение кровотечения при использовании аспирина в кишечнорастворимой оболочке. Необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить, улучшит ли прием аспирина с кишечнорастворимой покрытием или более новых препаратов исходы в этой популяции.

По материалам: https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2809795

Инвазивное эндотипирование у пациентов со стенокардией без обструктивной ишемической болезни сердца: рандомизированное контролируемое исследование.

Актуальность.
Авторы изучили целесообразность инвазивного коронарного функционального исследования для диагностики причины стенокардии у пациентов с отсутствием обструкции коронарных артерий.

Методы.
Проспективно обследованы амбулаторные пациенты, направленные на коронарную компьютерно-томографическую ангиографию в 3 госпиталя Великобритании. После проведения коронарной компьютерной томографии пациентам с необструктивными коронарными артериями и при наличии согласия проводилось инвазивное эндотипирование. Диагностические исследования включали коронарную ангиографию, определение фракционного резерва кровотока (пациент исключался, если его значение было ≤0,80), а для пациентов без обструктивного поражения коронарных артерий - определение резерва коронарного кровотока (<2,0), индекса микрососудистого сопротивления (≥25) и внутрикоронарное введение ацетилхолина (0,182, 1,82 и 18,2 мкг/мл; 2 мл/мин в течение 2 мин) для оценки микрососудистого и коронарного спазма. Участники были рандомизированы для раскрытия результатов коронарных функциональных тестов инвазивному кардиологу (группа вмешательства) или для неразглашения (контрольная группа, слепая). В контрольной группе диагноз вазомоторной стенокардии устанавливался на основании данных анамнеза, неинвазивных тестов и коронарной ангиографии. Первичным результатом была разница между группами в частоте реклассификации первоначального диагноза на основании коронарной компьютерной томографической ангиографии по сравнению с окончательным диагнозом после инвазивного эндотипирования. В качестве вторичных исходов использовались суммарный балл Сиэтлского опросника по стенокардии и опросник удовлетворенности лечением медикаментами.

Результаты.
Из 322 пациентов, отвечающих критериям отбора, инвазивное эндотипирование было проведено 250 (77,6%); у 19 (7,6%) была выявлена обструктивная коронарная болезнь, у 127 (55,0%) - микроваскулярная стенокардия, у 27 (11,7%) - вазоспастическая стенокардия, у 17 (7,4%) - обе патологии, а у 60 (26,0%) - отсутствие патологии. Всего 231 пациент (средний возраст 55,7 года, 64,5% женщин) был распределен случайным образом и находился под наблюдением (медиана продолжительности 19,9 мес). Вазомоторная стенокардия была диагностирована врачом у 51 (44,3%) пациента в группе вмешательства и у 55 (47,4%) пациентов в контрольной группе. После рандомизации у пациентов в группе вмешательства в 4 раза (отношение рисков 4,05 [95% ДИ 2,32-7,24]; P<0,001) чаще диагностировалась коронарная вазомоторная патология; частота этого диагноза увеличилась до 76,5%. Частота нормальной коронарной функции (т.е. без вазомоторных нарушений) не отличалась между группами до рандомизации (51,3% против 50,9%), но была снижена в группе вмешательства после рандомизации (23,5% против 50,9%, P<0,001).
Через 6 и 12 месяцев суммарный балл по Сиэтлскому опроснику по стенокардии в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой составил 59,2±24,2 (изменение на 2,3±16,2 от исходного уровня) против 60,4±23,9 (изменение на 4,6±16,4) и 63,7±23,5 (изменение на 4,7±14,7). против 66,0±19,3 (изменение на 7,9±17,1) соответственно и не различались между группами (общее P=0,36). По сравнению с контрольной группой общая удовлетворенность лечением была выше в группе вмешательства через 12 месяцев (69,9±22,8 против 61,7±26,9, P=0,013).

Выводы.
У пациентов со стенокардией и отсутствием обструктивных заболеваний коронарных артерий диагноз, подтвержденный инвазивной функциональной оценкой, не оказал влияния на долгосрочную тяжесть стенокардии, в то время как удовлетворенность лечением улучшилась.

По материалам: https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064751

Уважаемые коллеги, сегодня в ординаторской нашего проекта мы рассказываем о пациентке 71 года, которая была госпитализирована с картиной гипертонического криза, осложнившегося отеком легких, нарушениями ритма сердца и повреждением миокарда.

Исследование: соотношение талии и бедер может предсказать смертность лучше, чем ИМТ.
 
Актуальность.
Индекс массы тела (ИМТ) является легко определяемым показателем ожирения. Однако состав тела и распределение жировой ткани у лиц с одинаковым индексом массы тела вариабельны, и существуют разногласия относительно индекса массы тела, связанного с наименьшим риском смертности.
 
Цель.
Оценить, какой из показателей ИМТ, индекса жировой массы (ИЖМ) и отношения объема талии к объему бедер (ОТБ) имеет наиболее сильную и устойчивую связь со смертностью.
 
Дизайн.
В данном когортном исследовании использовались данные о случаях смерти из UK Biobank (UKB; 2006-2022 гг.), включающего данные 22 центров клинической оценки по всей Великобритании. Участники UKB - британцы белого происхождения (N = 387 672) были разделены на когорту обнаружения (n = 337 078) и когорту подтверждения (n = 50 594), причем последняя состояла из 25 297 умерших и 25 297 контрольных групп. Из когорты открытия были получены генетически обусловленные показатели жировой массы, а из когорты валидации был проведен анализ. Анализ ассоциаций "воздействие - результат" проводился с помощью обсервационного анализа и анализа менделевской рандомизации (МР). Основные результаты и показатели: смертность от всех причин и от конкретных причин (рак, сердечно-сосудистые заболевания [ССЗ], респираторные заболевания или другие причины).
 
Результаты.
В обсервационном (средний возраст 56,9 [8,0] лет; 177 340 [45,9%] мужчин, 210 332 [54,2%] женщин) и МР (средний возраст 61,6 [6,2] лет; 30 031 [59,3%] мужчин, 20 563 [40,6%] женщин) анализах приняли участие 387 672 и 50 594 человека соответственно. Связь измеренных ИМТ и ИЖМ со смертностью от всех причин имела J-образную форму, тогда как связь ОТБ со смертностью от всех причин была линейной по шкале отношения рисков (ОР) (ОР на среднее увеличения ОТБ - 1,41 [95% ДИ, 1,38-1,43]). Генетически детерминированный ОТБ имел более сильную связь со смертностью от всех причин, чем ИМТ (отношение рисков [ОР] на среднее увеличение ОТБ - 1,51 [95% ДИ, 1,32-1,72]; ОР на среднее увеличение ИМТ - 1,29 [95% ДИ, 1,20-1,38]; Р = .02). Эта связь была сильнее у мужчин, чем у женщин (ОР, 1,89 [95% ДИ, 1,54-2,32]; Р = .01). В отличие от ИМТ или ИЖМ, генетически обусловленная ассоциация ОТБ со смертностью от всех причин была устойчивой независимо от наблюдаемого ИМТ.
 
Выводы.
В этом когортном исследовании ОТБ имел наиболее сильную и устойчивую ассоциацию со смертностью независимо от ИМТ. В клинических рекомендациях следует обратить внимание на распределение жировой ткани по сравнению с массой тела.
 
По материалам: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2810573
 
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2809724

Онлайн-семинар НМО 🌐 spb.doctor
11.10.2023 СР 20:00 - 22:00 MSK
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в свете новых клинических рекомендаций
https://spb.doctor/i/23101120/

Эксперты: Панов А.В., Гуревич В.С., Мокеев А.Г.

20:00 – 21:00 Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в свете новых клинических рекомендаций.
Панов Алексей Владимирович

21:00 – 21:15 Фенофибрат или статины: когда начинать и что сначала? (научный доклад при поддержке ООО "Эбботт Лэбораториз" вне программы НМО).
Гуревич Виктор Савельевич

21:15 – 21:30 Стабильная ИБС: фокус на триглицериды и бляшку высокого риска (научный доклад при поддержке ООО "Эбботт Лэбораториз" вне программы НМО).
Панов Алексей Владимирович

21:30 – 22:00 Особенности выбора антиангинальной терапии: фокус на пациента (научный д)оклад при поддержке АО "Сервье" вне программы НМО).
Мокеев Андрей Геннадьевич

22:00 – 22:15 Ответы на вопросы

Сравнение антитромбоцитарных монопрепаратов после чрескожного коронарного вмешательства по клиническому, ишемическому риску и риску кровотечений.

Актуальность.
Клопидогрель превосходит монотерапию аспирином в отношении вторичной профилактики после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

Цель.
Целью данного исследования была оценка преимуществ клопидогреля в подгруппах высокого риска.

Методы.
Это был апостериорный анализ исследования HOST-EXAM (Гармонизация оптимальной стратегии лечения заболеваний коронарных артерий – расширенная антитромбоцитарная монотерапия), в котором случайным образом распределялись пациенты, у которых не было событий в течение 6–18 месяцев после ЧКВ на двойной антиагрегантной терапии (ДАТ), рандомизировались на клопидогрель или монотерапию аспирином. Для стратификации риска использовались две шкалы клинического риска: шкала ДАТ (DAPT score) и показатель риска тромболизиса при инфаркте миокарда для вторичной профилактики (TRS 2°P) (сумма возраста ≥75 лет, диабета, гипертонии, курения в настоящее время, заболевания периферических артерий, инсульт, аортокоронарное шунтирование, сердечная недостаточность и почечная дисфункция). Первичная комбинированная конечная точка представляла собой совокупность смерти от всех причин, нефатального инфаркта миокарда, инсульта, повторной госпитализации по причине острого коронарного синдрома и большого кровотечения (тип кровотечения ≥3) через 2 года после рандомизации.

Результаты.
Среди 5 403 пациентов монотерапия клопидогрелем показала более низкую частоту первичной комбинированной конечной точки, чем монотерапия аспирином (ОР: 0,73; 95% ДИ: 0,59-0,90). Преимущество клопидогреля перед аспирином сохранялось вне зависимости от уровня TRS 2°P (группа с высоким уровнем TRS 2°P [≥3]: ОР: 0,65 [95% ДИ: 0,44-0,96]; и группа с низким уровнем TRS 2°P [<3]: ОР: 0,77 [95% ДИ: 0,60-0,99]) (P = 0,454) и независимо от оценки ДАТ (высокая оценка ДАТ [≥2] в группе: ОР: 0,68 [95% ДИ: 0,46-1,00]; и группа с низким баллом ДАТ [<2]: ОР: 0,75 [95% ДИ: 0,59-0,96]) (= 0,662). Ассоциация была аналогичной для отдельных исходов.

Выводы
Положительный эффект клопидогреля по сравнению с монотерапией аспирином был устойчивым независимо от клинического риска или относительного риска ишемии и кровотечения по сравнению с монотерапией аспирином.

По материалам: https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2023.07.031

Коронарная компьютерная томографическая ангиография с фракционным резервом кровотока у больных инфарктом миокарда 2 типа.

Актуальность.
Инфаркт миокарда 2-го типа (ИМ2Т), связанный с нарушением баланса коронарного кровотока, встречается довольно часто и ассоциируется с плохим прогнозом. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) может предрасполагать к развитию ИМ2Т у некоторых лиц и способствовать высокой частоте повторных сердечно-сосудистых событий. О наличии и степени распространенности ИБС в этой популяции известно мало.

Цель.
Целью данного исследования было оценить наличие и характеристики ИБС среди пациентов с ИМ2Т.

Методы.
В это проспективное исследование были включены последовательные лица, отвечающие критериям четвертого универсального определения инфаркта миокарда для ИМ2Т. Участникам были проведены коронарная компьютерная томография (КТА), фракционный резерв кровотока, полученный с помощью КТА коронарных сосудов (ФРКТ), и анализ объема бляшек.

Результаты.
Среди 50 участников 25 (50%) были женщинами, средний возраст составил 68,0 ± 11,4 года. Факторы риска атеросклероза были распространены. Коронарная КТА выявила коронарную бляшку у 46 участников (92%). Умеренный или более значительный стеноз (≥50%) был выявлен у 42% участников, а обструктивная патология (стеноз левой основной артерии ≥50% или стеноз любой другой эпикардиальной коронарной артерии ≥70%) - у 26%. Распространенность обструктивного ИБС не различалась в зависимости от причины ИМ2Т (P = 0,54). Гемодинамически значимый очаговый стеноз, выявленный при ФРКТ, имелся у 13 участников (26%). Среди участников со стенозом ≥50% (n = 21) ФРКТ исключила очаговый гемодинамически значимый стеноз в 8 случаях (38%).

Выводы.
Среди лиц с установленным ИМ2Т распространена ИБС, но у большинства пациентов она необструктивная. Медиаторы ишемии в этой популяции, вероятно, являются многофакторными.

По материалам: https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2023.08.020