4) Очень простой и одновременно дельный совет: ЛПУ должны предоставлять для работы все необходимое, так что сразу затариваемся там бахилами, перчатками, шпателями, черными гелевыми ручками и прочими снастями. Даже не думайте сливать на это свои кровные, минздрав надо раскошеливать.
5) Отталкиваемся от 4-го совета и сразу переходим к тактической составляющей: входя в дом к пациенту, сразу надевайте бахилы. Делают это, прямо скажем, немногие. Посему врач, натянувший бахилы без просьбы самого хозяина дома, при том доставший их из кармана при нем, сразу кажется ему человеком воспитанным и понимающим. Ваши взаимоотношения уже на порядок лучше, чем с тем, кто этого не сделает. Психологическая взаимосвязь решает в этой работе много. Такая вот мелочь.
6) В случае, когда совсем нихуя непонятно, что с человеком происходит, что с ним делать и как лечить, нужно выдавить из себя сострадание. Понимающе и терпеливо выслушиваем все, что будет сказано. Нужно дать максимум теоретического объяснения того, что мы там видим, какие причины могут к этому привести, что вероятнее. Разумеется, от этого озарения на вас не снизойдет, но в процессе рассуждений иногда сам допираешь до чего-то полезного. Рекомендуем все, что можно, для данной ситуации.
7) Юзаем узких специалистов, сдруживаемся с ними, насколько это возможно. В обязательном порядке. Нужно пообщаться и выведать хотя бы самые частые схемы лечения у людей, которые имею в этом реальный опыт. Это в обязательном порядке инфекционист, ЛОР, пульмонолог (если есть), хирург и невролог. Чтобы не было хуйни типа дать Кавинтон с целью лечения ЦВБ у чувака с ИБС и аритмиями.
8) Конфликтные ситуации так или иначе будут, от вас будут требовать какую-нибудь хуйню. Если вы чувствуете, что пахнет жареным, такого пациента нужно показать как можно большему количеству специалистов, чтобы разделить ответственность. Ведь, как говорится, коллективная ответственность равна личной безопасности.

Только что всплыл в бошке совет № 9, который почему-то сразу не вошел в этот минигайд: Время от времени мутность ситуации или ее абсурдность обязывает здравомыслящего человека брать отказ от госпитализации. Например, есть бабка, у которой мелена или лютая пневмония, да что угодно, что грозит ей медным тазом - берем отказ, если она против того, чтобы ехать в стационар - в отказе заставляем написать фразу "О возможных последствиях предупрежден/а, включая летальный исход". Как правило, на этом моменте большинство задумывается, начинает подспускать в трусы и соглашаются с вами. Но, если все же нет - пусть ставит подпись. Эту бумажку нужно положить в отдельную папочку и хранить лично у себя. В ИБ вкладывать ТОЛЬКО КСЕРОКОПИИ отказов, оригиналы вседа храните при себе, ибо в 100% ИБ скандальные в поликлинике исчезают в самой бездне, а там их сжирает Сатана.
Вариабельность идиотских ситуаций достигает количества звезд в галактике, так что лучше быть готовыми.

Сегодня на вызове: бабушка 95 лет - опять же, мой профиль. Изначально жалобы характерны для типичного цистита: рези при мочеиспускании, само оно учащено, но объем при этом снижен (Норфлоксацин 400 мг - 2 раза в день - 7 дней, Канефрон 2 драже 3 раза в день - 2 недели. Админь ПЗМ меня за такое бы засрал, как уролог, хех.). По сути-то говно-вопрос, но бабуля лежачая, черт меня дернул послушать легкие, где крепитация в нижних отделах. Пощупал живот - перитонит-не перитонит - хуй его пойми. Местами Щеткина-Блюмберга положительный, живот няпряжен. Но ходит она в туалет по самым грязным делам раз в трое суток - имеет право и поболеть в подвздошных областях.

Я засомневался, вернулся к себе в поликлинику, перетер с врачом неотлоги. Он, будучи мужиком воистину пиздатым, согласился ее со мной вместе посмотреть. Приехали обратно на машинке: долго он ее пузо теребил, заключил, что это есть перитонизм (нечто схожее с перитонитом, но без воспаления брюшины). Я довольно негативно отношусь к этому неофициальному понятию, хоть и произнесли его впервые за последние года три. Порешили, что оптимальным будет динамическое наблюдение, термометрия. Потом он посмотрел кардиотропную терапию, что я назначил, и принялся обсирать меня - мол, то не надо, это не надо. А потом обозначил два главных вопроса, которые должен задавать себе врач, что-либо делая: 1) Надо это делать? 2) А нахуя?

Думаю, эти вопросы и впрямь позволят меньше косячить. Ибо реально надобно думать головой, а не слепо следовать стандартам.

Работая в поликлинике, зачастую можно столкнуться с проблемой динамического наблюдения. Это касается как вопроса о том, что нужно самому видеть изменение общего состония отказавшихся от госпитализации персонажей, так и контроля их анализов. Даже если преодолеть лень, ходить к одному и тому же человеку много раз, вторая составляющая - проблема. От момента назначения взятия крови на дому, до момента получения ответа проходит около семи дней. За это время вполне успеваешь вообще забыть о том, что нужно ответ посмотреть. Кроме того все всегда идет через жопу: ругаются медсестры - им лень ходить и брать эту самую кровь по сто раз, ругаются верхи - нехуй превышать лимит 1-2 раза в месяц.

В моей практике это часто люди с ХПН, там мне приходится контролить креатинин и мочевину в крови. По сути своей получается, что делается это в идеальном случае 1 раз в неделю, самое гадкое - назначение препаратов вслепую в какой-то невнятной надежде, что калий в крови не скакнет, что не будет избытка или недостатка. И в том и в другом случае мы получаем аритмии и в худшем случае остановку сердца. В свое время, а кое-где и поныне кардиохирурги используют убойные дозы калия в/в с целью остановки сердца, ведь ковырять в бьющемся - то еще удовольствие. Когда есть динамика - дело проще, конечно, в основном, это касается дебюта терапии пациентов с ХПН, о которой никто в душе не ебет, а она есть.

Таким образом мы получаем простую аксиому: самые верующие люди на планете - российские врачи.

Но то похуй, как бе. Можно пережить. Почитал пост одного ведущего питерского терапевта, он в расцвете сил, решил заняться самопиаром (а заодно, если повезет, тоже урвать кусок госбюджета, который, возможно, выделят на его проект). Он написал воодушевляющий текст, в котором говорится о том, что вчерашние шестекурсники нихуя не готовы к реальной практике, тут он прав. Так вот, как и все наши верхи, он, разумеется, предлагает поддержку молодым кадрам, которые обосрутся на моменте поступления в орду. Сразу отсылка к тому, что не поступает в ординатуру только дно, которое не проходит по баллам, малоимущих толерантно обошел.

Поддержка заключается в том, что каждый выпускник ПСПбГМУ в сложной непонятной ситуации может обратиться в специальную службу поддержки за консультацией по скайпу или по телефону, контакты не оставлены. Кроме того, каждый месяц будет организовываться специальная конференция для молодых врачей, где будут обсуждаться наиболее актуальные вопросы практической амбулаторной медицины.

Казалось бы, все заебись. О нас заботятся, будет большой брат, который за нами приглядывает. *НО*, вот вопрос: Что делать тем, кто не оканчивал Павловку? Что делать тем, кто оказался не в северной столице (даже не в МСК, а в лютой периферии, претендуя на обещанный 1 000 000 капитал и задрипанную халупу)? Как будет работать система поддержки, сколько там будет операторов-практикующих врачей, готовых дать совет - то есть, какое время ожидания в очереди из звонящих? Будет ли эта программа реально запущена? Снизит ли это уровень ответственности за косяки молодых врачей? Какого хуя прошел целый ебаный год с момента допуска к врачебной практике сырых выпускников, а разговоры об этом затеялись только сейчас?

Что же, наметки на светлое будущее имеются, это греет. Но я, не будучи тотальным оптимистом, по крайней мере в сфере медицины в России, вижу это весьма убогим проявлением заботы. Пока что видится мне старая маразматичка-терапевт, которая уже не может контактировать с пациентами, потому что срывается на обсуждение своих личных проблем и своего кота - именно она (ОДНА) будет сидеть у компа, которым не умеет пользоваться, и будет давать советы по поводу того, что гипертония лечится кровопусканием.

Этими скриншотами я запечатлил для себя наиболее ободряющие отзывы лично для меня. Они - свет в темноте, друзья.
Прямое доказательство того, что хоть нас и зазомбировали в сторону безразличия к окружающему, хоть и пытаются искоренить добродетель, мы те - кто светит.
Это, разумеется, не про всех, но чем нас больше, тем лучше.

Я вспоминал о том, как начинал этот канал, и мне стало так гадко на душе. Вести дневник - лучшее средство понять, в какую сторону, по какой причине и как меняется твоя жизнь. Мало того, что я перечитал все свои посты, начиная с самого первого, который я и правда прочел запойно, я перечитал отзывы публики со словами поддержки. И на финальном моменте я четко осознал, что предал вас, а заодно и самого себя. Раньше посты выходили раз в сутки (мало того, они выходили вообще в никуда, для меня и пары близких друзей. Если бы админ ПЗМ, который был в их числе, не репостнул мои каракули у себя на канале, их бы так никто и не увидел. К слову, я его даже об этом не просил, просто хотелось поделиться сложностями, как это подобает среднестатистическому экстраверту). Посты эти содержали мини-отчет за проделанную работу. Но я поддался слабости и немного выгорел.

Черт с ним, я всего лишь человек. И все это не ради хайпа. Это только для того, чтобы вы поняли одну простую штуку: добро порождает добро. Если бы каждый из вас оказался на моем месте и делал бы то же самое так же, как и я, (тут оговорка: это не всегда первоклассная помощь, просто я был человеком) каждый бы принимал в свой адрес подобные высказывания. Это лишь позыв понять, что мораль в социуме не мертва, как бы ни старались нас извратить СМИ и интернетики.

Что бы там ни было, я свято верю в то, что мы живем во тьме, а свет - достояние каждого из нас по отдельности до тех пор, пока мы сами его в себе не потушим. Какую сторону выбрать - решать вам. И мы неминуемо становимся циниками перед лицом смерто-жизненного цикла, но каждый лицемер время от времени оказывается у зеркала - там я советую вам видеть себя настоящего. А этого настоящего призываю делать мир лучше для всех.

Всем привет! Да, я пропал, решаю один нерешаемый вопрос (это не так), но не поздравить с 1-м сентября товарищей - значит быть последним говноедом. И не важно, учитесь ли вы или давно окончили, или вы вообще дети наших высокопоставленных господ, которым на все похуй - день значимый, символический. Сегодня во многих медах прошли первые лекции для первокурсников, которые по незнанке всем своим белохалатным роем в сменной обуви заполонили аудитории и лишний раз улыбнули лекторов. Я уже не помню, что и как было на мой первый день учебы в меде, но точно мне помнится только одно: народу в громадной аудитории было столько, что те, кому не хватило мест сидели внизу на полу в позе лотоса или на ступеньках или даже на коленях у друзей. Записывали диктуемое все без исключения. Диктовка быстрая, непривычная, материала дохуя - где-то на 30-ю страницу писанины от руки меня стали терзать смутные сомнения (а не съебаться ли?!?!?).

Но я не съебался. Гордиться тут особо нечем, но за неимением иных предметов для бахвальства я горжусь. Был я студентом откровенно нерадивым, увы. Все всегда, кто постарше, говорят, что потом пробелы будет заполнить все сложнее и сложнее (нет времени, сил - семья, работа, понос и рвота), и они правы. Учитесъ, друзья, и еще раз учитесъ, представьте, что вы губка, и впитывайте. В конце концов теперь, стало быть, именно эти первые 6 лет определяют качество участкового терапевта или педиатра на выходе. На этом моменте меня постиг порыв быть точным и кратким, не пиздеть попусту: с праздником, братья/сестры (мед)!!!

Прошло 13 дней с момента выхода последнего поста. 13 - сакраментальное число, если кто не знает. И мб это все пиздежь, но меня оно преследует всю жизнь. В нем нет ничего плохого, черт к нему не привязан в придачу. По совместительству это последний день моего отпуска, разумеется, чтобы его посмаковать, я проснулся ни свет, ни заря - сижу, предаваясь смешанным чувствам, потягивая кальян. И мне хочется порадовать вас чем-то годным, но, увы, не знаю, как зайдет. Дерзну, даже если все и отпишутся.

Итак, как для меня закончилось лето: с работы, которая стала поводом для создания данного канала я уволился. Ровно через неделю после меня ушел с поста и мой любимый заведующий. Совпадение ли? - Не думаю.

Почему уволился? Причины раскрывать не буду, но они есть. Уходя, я услышал много приятного из уст своих старших коллег, что лестно, конечно, но на душе было так себе из-за чувства своего рода предательства коллектива и своей семьи с участка №13. Я много где работал до этого, но ни разу до этих пор я не испытывал чувства сожаления в конце (во многом благодаря вашему участию). При уходе из поликлиники нужно было от руки написать своего рода обходной лист, как было бы это при выпуске с учебы в ВУЗе или в орде: нужно сдать все рецептурные бланки, справки, больничные листы (строго подотчетный документ), рабочий (нерабочий) планшет и тому подобное под роспись принимающих, после чего двигать в отдел кадров за справкой о стаже работы и трудовой книжкой.

Увольнение произошло впритык с отъездом в алко-развратный круиз по матушке-России, где я увидел своих близких, родных и прекрасных друзей (некоторые из них слишком хороши, чтобы вообще быть правдой). Побывал на свадьбе, где довелось пообщаться с представителями прокуратуры в неформальной (до рвоты в перерывах между матерными шутками) обстановке и задать интересующие меня вопросы без опасений, что меня начнут подозревать в какой-нибудь лаже. По понятным причинам я плохо помню, что сами вопросы, что ответы на них, но суть примерно такова: все не так плохо, медицина пока что очень даже защищена от посягательств на нее. Хорошо бы еще вспомнить мои советы - тогда все будет совсем хорошо.

Позволил, короче, себе отдохнуть до самого ахуения, хотя вышло все равно боком в некоторых местах. Судьба канала осталась спорной: люди утверждают, что даже если основная тематика и исчезнет - я сам по себе не так уж и плох, что просто можно немного изменить суть контента, и это останется интересным. Я же не такой лютый оптимист, но надеюсь на понимание с вашей стороны. Попытки же выдумывать истории, чтобы все думали, что я все еще участковый терапевт - дно и враки (хотя на самом деле, если придаться воспоминаниям, осталось еще очень много материала). Теперь я буду писать о том, что вспомню и о том, что происходит на учебе или новой работе, если таковую найду. Так или иначе, театр абсурда и тупости - он повсюду. Задорнову хватало, и мне хватит.

В конце-концов, друзья, я решил основательно придаться учебе. Ибо если делать два дела одновременно - херово выйдет и то и другое, я же не Цезарь. Почти пол года я просыпался в 6 утра, на учебе все далал наспех, лишь бы вовремя освободиться, чтобы побежать на работу, а возвращался домой после 18:00-19:00 при удачном раскладе, принимал пищу раз в день, впитывать новую информацию просто не было сил и времени, особенно с учетом суточных дежурств на базе в выходные.

Так или иначе Сектор №13 тоже стал своего рода семьей. Надеюсь, так оно и останется и будет развиваться. Мне еще есть, что рассказать, пока помирать не собираюсь. Теперь основной упор я хочу сделать на образование себя и вас одновременно - что-то типа записи лекций, я лучше запомню прочтенное, а вы прочтете что-то новое и, может быть, тоже запомните. Не думаю, что теперь останется хоть какая-то тема без клинического примера, ведь насмотрелся я всякого. Если получится найти более лафовую работу, это будет ахуитительным плюсом, но пока что голяк. Так же посты не будут лишены ебанутых метафор и больной иронии, если кто-то это рассмотрел в предыдущих.

Я тут присел, чтобы подумать над новым постом. Подумал-подумал, подумал-придумал.
Взвесил частоту тех или иных патологий, которые встречались мне за время практики (до сих пор мне порой снится, что на меня надевают наручники и ведут в камеру со здоровенными урками), и чаще всего мне встречались мальчишки и девчонки за 60 с ГБ.

Сразу стоит оговориться: я не опишу рекомендации, как богоподобные члены ВОЗ, я опишу общий поликлинический подход к данной проблеме в амбулаторных условиях.
Итак, я в курсе, что есть на свете очень много причин, которые приводят к артериальной гипертензии, это как патологии эндокринного харатера, так и неврологического или вопрос нарушения самой гемодинамики. Так же, разумеется, мы обойдем тему физических гемодинамических параметров. Итого: сейчас будет первый пост за то, как оно, думаю, воспринимается в поликлинике в целом (может даже более обширно), а следующим постом будет то, как надо бы понимать все эти дела.

Прежде всего классификация для даунов: 1) Причина нас сильно не интересует, если это не четкая клиника, например, феохромацитомы, которую можно разглядеть невооруженным глазом. 2) Степени ГБ: диастолическое АД игнорируется. Систолическое АД 140-160 - 1 ст., 160-180 - 2 ст, > 180 мм Hg - 3 степень (3 степень существует только в матушке-России, если что, всему миру хватает и двух). 3) Стадии: 1 стадия - не ебет. 2 стадия - до ОНМК, ОИМ. 3 стадия - после. Всё.

Классификация нужна была для постановки диагноза, если что. Короче: есть бабка, у которой цифры АД нестабильны. Порой они зашкаливают, скажем, за 160 мм Hg, от этого у нее, допустим, болит бошка и при виде привычного фона своей коммуналки она видит звездочки. В общем - она этим недовольна - это и есть повод для вызова врача.

Ты - участковый, котому надо бабку полечить. Ну, хуле, полечи, раз пришел: юзаем ингибиторы АПФ/сартаны в качестве первой линии (иАПФ более предпочтительны в силу того, что они замедляют ремоделирование миокарда, это сложные высокие материи, но пока что просто принимаем это на веру - в конце концов иАПФ тупо дают больший процент по выживаемости после внесения коррективов в жизнь бабки нашими кривыми ручками). Итого, используется из всего изобилия: Эналаприл 5/10 мг дважды в день, кто поумнее, тот знает названия еще и других препаратов данной группы. Если вдруг побочкой мы имеем сухой кашель, надо думать о том, что взбунтовался брадикинин, а следовательно бабку надо пересадить на сартаны (БРА - блокаторы ангиотензиновых рецепторов) - Лозартан 50/100 мг в сутки разово (так же имеет опосредованный положительный эффект, когда целью мы имеем снизить уровень мочевой кислоты у подагрических пациентов), Валсартан 80/160 мг так же разово в сутки (сартанов аналогично иАПФ в мире существует побольше, но нахуй они кому нужны, правда?)

Ингибиторы кальциевых каналов: Амлодипин 5/10 мг разово в сутки, а если он дает отеки - Леркандипин по той же схеме. Ну, как по мне, астрономия будет посложнее.

В силу сопутствующей патологии, типа ИБС, или даже просто от нехуй делать, бета-блокаторы (снижают АД опосредованно в силу снижения минутного выброса крови, изначально нужны для контроля ЧСС): Бисопролол до 10 мг в зависимости от ЧСС - доза определяется тычком в небо. Эгилок до 200 мг/сутки - так же тычком, но прием необходимо поделить на два раза в сутки. В случае наличия обструктивного синдрома в легких - Небиволол по схеме Бисопролола.
Теперь диуретики, которыми ГБ не лечится, но лечение ими "оговаривается" (механизм в снижении объема циркулирующей крови - опять же для даунов: если в замкнутой системе труб больше воды, чем там может быть, давление там выше). Итого: Из калий-сберегающих это Верошпирон, обычно в дозировке 25 мг в сутки натощак. Из несберегающих это Фуросемид 20/40 мг, Торасемид 5/10 мг, Гипотиазид 12.5/25 мг - все тоже натощак. Тут надо учитывать, что Верошпирон можно дать в качестве монотерапии, если вывозят почки, а вот все остальное без Верошпирона дать нельзя, так как из крови вымоется весь калий и сердце остановится, а мы в следующие 5-10 лет будем смотреть на небо через решеточку.