🟡Абдоминальный туберкулез — инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями (Mycobacterium tuberculosis или Mycobacterium bovis), относящееся к внелегочным формам туберкулеза и характеризующееся специфическим воспалительным процессом в органах брюшной полости.
 
➡️Согласно эпидемиологическим данным, из внелегочных форм туберкулеза на долю абдоминального туберкулеза приходится от 4 до 21% случаев.
Классификация абдоминального туберкулеза включает в себя туберкулез кишечника, брюшины, мезентериальных лимфатических узлов и прочие формы.
 
💭Наиболее часто поражаемой частью кишечника является илеоцекальная зона (70–89,5% случаев), за ней следуют подвздошная и тощая кишка. Это может быть обусловлено обилием лимфоидной ткани и наличием физиологического стаза лимфы в этой зоне.
 
⬇️Выделяют три формы туберкулёза кишечника:
1. Инфильтративный.
2. Инфильтративно-язвенный.
3. Рубцово-стенотический.

✅Характерны следующие диагностические признаки:
—сегментарное поражение, возможно прерывистого характера (наиболее часто поражается илеоцекальная область);
—изолированные язвы, как правило, с возвышающимися краями;
—поперечные (опоясывающие) язвы или стенозы;
—рубцовые зоны с изменением окраски (обесцвечиванием);
—наличие одновременного участков активного воспаления и неизменных.
 
🧷Осложнения кишечного туберкулеза могут быть: —перфорация язв с развитием перитонита или абсцессов брюшной полости;
—кишечное кровотечение;
—рубцово-язвенные стриктуры кишки с развитием полной или частичной кишечной непроходимости.

🧷Микроскопические признаки:
—утолщение кишечной стенки и наличие специфических гранулём. Туберкулёзные гранулёмы состоят из эпителиоидных клеток и гигантских клеток Ланганса, окружённых венчиком из лимфоцитов. —Наличие казеоза является патогномоничным признаком туберкулёза.

🧷Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями: болезнь Крона, язвенный колит, ишемический колит, инфекционные колиты, болезнь Бехчета, колитыассоциированные с прием лекарственных средств и тд.

Варданян А.В., Меркулова Е.С., Белинская В.А., Фролова К.С., Майновская О.А. Гранулематозные заболевания кишечника: болезнь Крона и туберкулез. Сложности дифференциальной
диагностики (клиническое наблюдение и обзор литературы). Колопроктология. 2023; т. 22, No 1, с. 117–127. https://doi.org/10.33878/2073-7556-2023-22-1-117-127
 
#нмиц_эндоскописты

Эндоскопические инструменты для выполнения оперативных вмешательств

📎Для выполнения эндоскопических оперативных вмешательств применяется большой арсенал инструментов, которые позволяют удалить выявленные в процессе колоноскопии новообразования эффективно и безопасно.
Инструменты выбираются в зависимости от оперативного вмешательства (полипэктомия, мукозэктомия, диссекция в подслизистом слое), которое в свою очередь определяется размером, макроскопическим типом, а также характеристиками структуры поверхности новообразований.
 
1) Эндоскопические петли (рис.1) предназначены для удаления новообразований толстой кишки в процессе выполнения “горячей” и “холодной” полипэктомии, то есть с применением электрического тока или без него.
 
➡️Петли различаются по: форме самой петли (овальные, гексагональные, серповидные); толщине нити (монофиламентная, полифиламентная); ширине раскрытия/диаметру петли (от 6 до 30 мм); по длине рабочей части.
 
2) Эндоскопические щипцы (рис.2) предназначены для выполнения биопсии для патоморфологического исследования. Существуют щипцы для «холодной» и «горячей» биопсии.

➡️Биопсийные щипцы состоят из рукоятки (с помощью которой контролируется раскрытие браншей); гибкого тубуса (в некоторых моделях тубус покрыт тефлоном для предотвращения повреждения внутренней поверхности эндоскопа); захватывающей части с браншами(существует несколько форм браншей: овальные, овальные с иглой, аллигатор, аллигатор с иглой).

3) Эндоскопические лигатуры (рис.3) состоят их нейлоновой петли и доставляющего устройства, предназначены для лигирования ножки полипа перед полипэктомией, а также для профилактики кровотечения.
 
4) Эндоскопические щипцы для коагуляции – коаграспер (рис.4) применяются для выполнения гемостаза путем захвата и направленной монополярной коагуляции кровеносного сосуда, что способствует остановке кровотечения.
 
5) Эндоскопические клипсы (рис.5) предназначены для: ➡️гемостаза, в случае кровотечения из дефектов слизистой оболочки и подслизистого слоя;
➡️в качестве вспомогательного метода закрытия перфораций стенки кишки, которые можно лечить консервативно.
 
6) Эндоскопические ножи (рис.6) используются для выполнения «рассечения» слизистой оболочки и подслизистого слоя при таких оперативных вмешательствах, как диссекция в подслизистом слое, также нож может применяться для выполнения гемостаза.

#нмиц_эндоскописты

Эндоскопическое удаление крупных эпителиальных новообразований толстой кишки

✅Крупными эпителиальными новообразованиями толстой кишки являются новообразования размером 2 и более сантиметров. Чем больше размер новообразований, тем выше вероятность развития в них малигнизации и выше риск рецидивирования после их эндоскопического удаления.

—Задачей врача-эндоскописта при удалении крупных эпителиальных новообразований толстой кишки является выбор и применение методики, которая позволит удалить новообразование радикально (единым блоком, с соблюдением вертикального и горизонтального краев резекции).

➡️У каждой методики есть свои преимущества и недостатки, но все они сложнее, чем выполнение классической петлевой полипэктомии. Способ удаления выбирается в зависимости от клинической ситуации, от макроскопического типа новообразования, характеристик его структуры поверхности, локализации, была ли выполнена ранее биопсия из новообразования или предпринята попытка его удаления, что привело к формированию рубцов.

Для эндоскопического удаления крупных (более 20 мм)эпителиальных новообразований толстой кишки применяются следующие методики:
⭐️Классическая эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) - мукозэктомия – удаления новообразования методом электроэксцизии с предварительной инъекцией раствора гелофузина с индигокармином в подслизистый слой.

⭐️Эндоскопическая резекция слизистой оболочки с циркулярным разрезом (C-EMR) – метод схожий с вышеописанным, только, предварительно вокруг новообразования выполняют циркулярный разрез эндоскопическим ножом, затем в него устанавливают петлю и удаляют новообразование методом электроэксцизии.

⭐️Подводная мукозэктомия (UEMR) выполняется при заполнении просвета кишки водой, что частично замещает введение в подслизистый слой раствора гелофузина с индигокармином, новообразование удаляется методом электроэксцизии.

⭐️Методика пофрагментарной эндоскопической резекции(EPMR) доброкачественных новообразований размерами более 20 мм, если удаление единым блоком невозможно или небезопасно. Наиболее часто применяется при удалении зубчатых новообразований без признаков диспластических изменений.

⭐️И наиболее сложной из всех перечисленных методик, является диссекция в подслизистом слое (ESD) -  методика послойной отсепаровки новообразования в подслизистом слое единым блоком.
 
❤️В нашем Центре накоплен большой опыт выполнения всех вышеперечисленных вмешательств, а также был запатентован и введен в хирургическую практику новый способ удаления крупных эпителиальных новообразований толстой кишки окаймляющим циркулярным разрезом слизистой оболочки с фрагментарной мукозэктомией (Ц-ЭФМ).

#нмиц_эндоскописты

Показания и противопоказания к выполнению колоноскопии.
Часть 1

✅Колоноскопия является эндоскопическим (инвазивным) методом диагностики, у которого есть показания и противопоказания.

➡️Показания к плановой диагностической колоноскопии
1️⃣Выявленные по результатам лучевых методов диагностики изменения: любого характера новообразования толстой кишки (доброкачественные и злокачественные, эпителиальные и неэпителиальные), стриктуры, воспалительные заболевания толстой кишки, несоответствие между данными лучевых методов диагностики и клинической картиной заболевания, неясный или сомнительный диагноз.

2️⃣Дигностическая колоноскопия с целью скриннинга эпителиальных новообразований (полипов) и колоректального рака у пациентов повышенного риска.

3️⃣Проведение колоноскопии для установления сопутствующей или вторичной патологии толстой кишки: полипы верхних отделов пищеварительного тракта, полипы дистального отдела толстой кишки, выявленные при ректороманоскопии, патология смежных органов (эндометриоз, опухоли органов малого таза, забрюшинного пространства и органов брюшной полости), системные заболевания (коллагенозы, амилоидоз, васкулиты, лимфопролиферативные заболевания), сопровождаемые поражением толстой кишки.

4️⃣Жалобы и клинические признаки, характерные для поражения толстой кишки (нарушение акта дефекации — запоры, поносы, неустойчивый стул); выделение крови при акте дефекации, патологические примеси в кале (слизь, гной), положительный анализ кала на скрытую кровь, анемия неясного генеза.

5️⃣Исследование пациентов, относящихся к группам риска (с неспецифическими воспалительными заболеваниями толстой кишки, семейным аденоматозом, с ранее диагностированными мелкими полипами, перенесшие удаление эпителиальных и неэпителиальных образований толстой кишки), перенесшие хирургические вмешательства на толстой кишке по поводу злокачественных новообразований, неспецифических колитов, пациенты с отягощенным онкологическим анамнезом у родственников и т. д.

6️⃣Наличие колостомы перед планируемой реконструктивно-восстановительной операцией.

⏺О противопоказаниях к проведению плановой диагностической колоноскопии мы расскажем в следующих постах.

#нмиц_эндоскописты

Противопоказания к плановой диагностической колоноскопии

❗️К абсолютным противопоказаниям к эндоскопическому исследованию толстой кишки относятся все патологические состояния, при которых риск проведения осмотра превышает его диагностическую ценность, результаты исследования не имеют принципиального значения для выбора тактики лечения пациента.

➡️Абсолютные противопоказания
1. Отказ пациента от выполнения исследования.
2. Острая фаза нарушения мозгового кровообращения.
3. Острая фаза инфаркта миокарда.
4. Тяжелые степени сердечно-сосудистой, легочной и смешанной недостаточности при ишемической болезни сердца и пороках сердца в стадии декомпенсации, при массивных эмболиях легочной артерии.
5. Нарушения ритма сердечной деятельности —пароксизмальная брадиаритмия, мерцательная аритмия с мерцанием предсердий или пароксизмы мерцательной аритмии, групповые желудочковые экстрасистолы в виде бигемении или тригемении, тяжелые степени поперечной блокады сердца.
6. Расслаивающаяся аневризма аорты или сердца.
7. Острые воспалительные инфильтраты брюшной полости, включая дивертикулит.
8. Перитонит в терминальной стадии.
9. Тяжелое течение острых инфекционных заболеваний.

➡️Относительные противопоказания
Заболевания, при которых, несмотря на тяжесть состояния пациента, исследование выполняется по жизненным показаниям, так как его результаты играют важную роль в установлении правильного диагноза и выборе оптимальной тактики лечения:
1. Острые воспалительные заболевания аноректальной зоны— анальная трещина, геморрой в стадии обострения, тромбоз геморроидальных узлов, парапроктит.
2. Тяжелые клинические формы, молниеносные, фульминантные воспалительные заболевания толстой кишки — язвенный колит, болезнь Крона, ишемический колит, радиационный колит, дивертикулит.
3. Ранний послеоперационный период по поводу хирургического вмешательства на органах брюшной полости и малого таза.
4. Беременность на Il и III триместрах.
5. Гепатоспленомегалия.
6. Напряженный асцит.
7. Гидроторакс, гидроперикард.
8. Тяжелые нарушения свертывающей системы крови.
9. Геморрагические васкулиты.
10. Установленный диагноз психического заболевания.
 
⏺Ограничения проведения плановой диагностической колоноскопии могут быть связаны с техническими моментами, например, плохая подготовка к исследованию или с особенностями имеющейся патологии.

⏺К возможным ограничениям колоноскопии можно отнести:
—спаечную болезнь или процесс с фиксацией петель и формированием резких, несмещаемых перегибов кишки;
—выявленные макроскопические признаки дивертикулита при стертой клинической картине. Клиническая картина дивертикулита явялется абсолютным противопоказанием к проведению колоноскопии;
—крупные вентральные грыжи, если при инсуффляции при колоноскопии происходит увеличение грыжевого выпячивания или в процессе введения эндоскоп оказывается в грыжевом мешке;
—болезнь Гиршпрунга в стадии субкомпенсации и декомпенсации.

В следующей публикации мы расскажем о противопоказаниях к выполнению колоноскопии под наркозом в
амбулаторных условиях.

https://yangx.top/Ryzhikh_coloproctology/2753

#нмиц_эндоскописты

Эндоскопическая тактика лечения доброкачественных эпителиальных новообразований толстой кишки размером до 1,0 см в Д
 
➡️К эпителиальным новообразованиям толстой кишки до 1,0 см в Д относятся миниатюрные полипы – размером до 5 мм включительно и мелкие – размером 6-9 мм.

🔗Согласно Парижской классификации, большинство новообразований такого размера:
•на широких основаниях (полиповидные (Is тип);
•плоско-приподнятые (IIa тип);
•плоские (IIb тип));
•реже на ножках (Ip тип).
 
✅В зависимости от характеристик структуры поверхности к доброкачественным эпителиальным новообразованиям толстой кишки относятся гиперпластические, зубчатые и аденоматозные.
Тактика лечения определяется в зависимости не только от таких эндоскопических характеристик, как макроскопический тип, ямочный и сосудистый рисунок, но и от локализации новообразования.
 
➡️Так, консервативное ведение, а именно наблюдение, рекомендуется пациентам при обнаружении миниатюрных (1-5 мм) гиперпластических полипов прямой кишки и ректосигмоидного перехода. Такая тактика оправдана если гиперпластический характер этих полипов определен по данным эндоскопического осмотра с использованием увеличения в комбинации с виртуальной хромоскопией.
 
❗️Рекомендуется эндоскопическое удаление всех других доброкачественных эпителиальных новообразований толстой кишки.  
 
🏷Методику «холодной» щипцовой биопсии можно применять для удаления эпителиальных доброкачественных новообразований толстой кишки размером до 2 мм (включительно).
 
🏷Методику «горячей» щипцовой биопсии для удаления эпителиальных новообразований толстой кишки любых размеров не рекомендуется.
 
✅Наиболее часто применяемая методика при удалении новообразований до 1,0 см в Д – «холодная» полипэктомия. Ее рекомендуется использовать при удалении плоских (IIтип) и полиповидных на широком основании (Is тип) эпителиальных новообразований.
 
🏷При удалении новообразований на ножках (Ip тип) рекомендуется применять методику горячей полипэктомии.

#нмиц_эндоскописты

Классификация ямочного рисунка эпителиальных новообразований S.Kudo

🔗Классификация Kudo (или "Kudo pit pattern classification") – это система для описания и классификации ямочного рисунка слизистой оболочки и эпителиальных новообразований толстой кишки, используемая при выполнении колоноскопии. 
 
✅Эта классификация помогает оценить структуру поверхности и предположить морфологическую структуру новообразований толстой кишки, основываясь на видах ямок:
•регулярные;
•нерегулярные;
•бесструктурные. 
 
Изначально для данной классификации было необходимо примененять окрашивание красителем и увеличение, но на сегодняшний день достаточно применения виртуальной хромоскопии - узкого спектра света, дополнительно к увеличению. 
 
Основные типы ямочного рисунка по Kudo
➡️Тип I (нормальные, округлые ямки): представляет собой нормальную структуру крипт.
➡️Тип II (малые округлые ямки): небольшие округлые ямки, могут быть при гиперпластических новообразованиях.
➡️Типы IIIs-IIIl-IV (овальные, извилистые ямки): более вытянутые, овальные или извилистые ямки, чаще всего встречаются при аденоматозных новообразованиях с low-grade дисплазией . 
➡️Тип Vi (нерегулярные ямки) встречается при эпителиальных новообразованиях с признаками поверхностной инвазии, а также при тяжелой дисплазии эпителия
➡️Тип Vn (бесструктурные ямки): встречается при эпителиальных новообразованиях с признаками глубокой инвазии (раке толстой кишки)
 
❗️Значение классификации Kudo
➡️Помогает эндоскопистам более точно определить вид новообразований в толстой кишке.
➡️Позволяет предположить морфологическую структуру и принять решение о необходимости дальнейших действий (например, биопсии, тактике удаления). 
➡️Способствует стандартизации описания эндоскопической картины и улучшает коммуникацию между врачами.

#нмиц_эндоскописты

Классификация сосудистого рисунка эпителиальных новообразований Y.Sanо

➡️Классификация Y.Sanо используется для описания сосудистого рисунка слизистой оболочки и эпителиальных новообразований толстой кишки в процессе выполнения колоноскопии. Классификация сосудистого рисунка используется в сочетании с оценкой ямочного рисунка по классификации S.Kudo. Изначально для применения данной классификации было необходимо окрашивание новообразования красителем и увеличение, но на сегодняшний день достаточно применения виртуальной хромоскопии (узкий спектр света) дополнительно к увеличению. 
 
✅Эта классификация позволяет оценить капиллярный рисунок поверхности и предположить морфологическую структуру новообразований толстой кишки.

📃Классификация Sano включает в себя следующие типы капиллярного рисунка (регулярный, нерегулярный и бесструктурный):
➡️Тип I
Сосуды не изменены, соединены между собой, имеют неинтенсивную окраску. Соответствует неизмененной слизистой оболочке. 

➡️Тип II
Капилляры окружают железистые клетки, окраска более интенсивная. Может указывать на наличие low-grade дисплазии. 

➡️Тип IIIA
Капилляры не соединены между собой, окраска интенсивная. Могут быть нерегулярно распределены. Может определяться при эпителиальных новообразованиях с признаками поверхностной инвазии, а также в новообразованиях с high-grade дисплазией. 

➡️Тип IIIB:
Имеются отдельные скопления сосудов и обширные бессосудистые участки. Может определяться при эпителиальных новообразованиях с признаками глубокой инвазии (раке толстой кишки).

#нмиц_эндоскописты